1 Neodkladná resuscitace (NR) metodický pokyn odborné společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof (2004) Tento materiál vznikl na základě potřeby zdravotnických pracovníků poskytujících odbornou přednemocniční neodkladnou péči (dále PNP) v České republice (ČR), lékařů a zdravotníků zdravotnických záchranných služeb (dále jen ZZS) a event.dalších lékařů a zdravotníků primární péče. Materiál vychází z doporučených postupů a standardů ILCOR Guidelines 2000, které nezpochybňuje, ale zohledňuje specifické české zkušenosti se snahou o jednoduchost, jednoznačnost a stručnost. Předpokládá se přidávání dalších kapitol dle aktuálních potřeb. Cíl: 1.sjednotit českou terminologii 2.stanovit jednoznačné definice v češtině 3.aplikovat obecně doporučované postupy na specifické české podmínky
2 Metodický pokyn NR Část I.: vymezení pojmů, definice, poskytovatelé (Odborná společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLSJEP, leden 2004) Neodkladná resuscitace (NR ) je souborem na sebe navazujících léčebných postupů sloužících k neprodlenému obnovení oběhu okysličené krve u osoby postižené náhlou zástavou krevního oběhu (NZO) s cílem uchránit před nezvratným poškozením zejména mozek a myokard. Další použitelné zkratky pro NR: KPCR kardio-pulmo-cerebrální resuscitace, anglický ekvivalent CPCR cardio-pulmonarycerebral resuscitation KPR kardio-pulmonální resuscitace, anglický ekvivalent CPR cardio-pulmonary resuscitation Základní životní (vitální)funkce jsou vědomí, dýchání a krevní oběh. Selhání jedné základní životní funkce vede dříve nebo později ke zhroucení životních funkcí ostatních, přičemž nejmarkantnější je tato skutečnost u NZO, kdy k bezvědomí dojde do 10-15 sekund. Základní NR - v angličtině ekvivalent BLS - Basic Life Support Poskytovatelé: všichni občané mají být schopni poskytovat základní NR bez speciálního vybavení a pomůcek podle zásady: " vše, co je potřeba, jsou dvě ruce". Poskytují ji i vycvičení lékaři a zdravotničtí pracovníci, nejsou-li vybaveni žádnými pomůckami. Absence pomůcek určených k poskytování základní NR (například resuscitační rouška) neopravňuje k nezahájení NR. Základní NR zahrnuje tyto úkony a je poskytována v tomto pořadí: A - airway zhodnocení vědomí a obnovení a zajištění průchodnosti dýchacích cest (dále DC) B - breathing zhodnocení a zajištění základní životní funkce dýchání C - circulation zhodnocení a zajištění základní životní funkce krevního oběhu Pokytování základní NR vyžaduje výcvik laiků, potenciálních záchranářů, který musí být celospolečenský. Tento výcvik musí zahrnovat proškolení v diagnóze bezdeší, zajištění průchodnosti DC včetně nácviku trojitého hmatu, zajištění umělého dýchaní z plic do plic, diagnózu NZO a nácvik nepřímé srdeční masáže. Metodika základní NR pro neškolené záchranáře: V případě, že laik není dobře školený v postupech základní NR (což je častá situace), je vhodné po zavolání na tísňovou linku 155 zabezpečit do příjezdu výjezdové skupiny zdravotnické záchranné služby (ZZS) alespoň tyto výkony: zajištění průchodnosti DC prostým záklonem hlavy, vyčištění úst a zahájení nepřímé srdeční masáže, tedy postup A a C. Velkou roli v těchto případech hraje operátor přijímající tísňové volání. Jeho úkolem je: 1.vyhodnotit tísňové volání 2.aktivovat vhodnou výjezdovou skupinu 3.vést laického záchranáře.- telefonicky asistovaná NR (TANR) Zdůvodnění: Vždy platí, že kompletní postup A-B-C je pro pacienta nejlepší. Avšak u nevycvičených laiků vede snaha o naučení adekvátního umělého dýchání po telefonu v kritické situaci k zbytečné prodlevě v nepřímé srdeční masáži. Tedy do příjezdu ZZS je lepší postup A-C, než nic.
3 Automatické externí defibrilátory (AED) a jejich případné zavedení pro základní NR nezprošťuje laiky nutnosti vzdělávání v postupech A-B-C. Výuka postupů A-B-C musí být prioritou. Rozšířená NR - v angličtině ekvivalent ACLS- Advanced Cardiac Life Support Poskytovatelé v PNP: vycvičený a sehraný tým zdravotníků ZZS na místě selhání základních životních funkcí. Vedoucím týmu je lékař- odborník oboru urgentní medicína (UM), či lékař proškolený v postupech NR. Odborným garantem každé ZZS musí být vždy lékař s atestací v oboru UM. Úkolem týmu na místě je navázat na základní NR poskytovanou svědky kolapsu pacienta, poskytování rozšířené NR s cílem obnovy spontánní cirkulace (Restore of Spontaneous Circulation- ROSC), stabilizace základních životních funkcí a transport pacienta do nejbližšího zdravotnického zařízení schopného se o pacienta po resuscitaci postarat- na ARO nebo oddělení s adekvátní intenzívní péčí. K poskytování rozšířené NR v PNP nejsou komplexně vybaveni ani vycvičeni praktičtí lékaři, ambulantní specialisté či další lékaři prvního kontaktu v terénu. Tito lékaři však musí být schopni kromě postupů základní NR zajistit intravenózní vstup s podáváním léků a umělé dýchání pomocí ručního křísícího přístroje (RKP)-viz dále. Rozšířená NR zahrnuje: -------------------------------------------------------------------------------------- D - defibrillation - elektrická defibrilace E - ECG - monitorace elektrické aktivity myokardu F fluids and drugs - podání léků a infuzních roztoků --------------------------------------------------------------------------------------- G - gauging - rozvaha, stanovení příčiny náhlé zástavy oběhu (NZO) H - human mentation - zachování mozkových funkcí I - intensive care šetrný transport včetně zajištění dlouhodobé intenzívní péče Využití speciálních pomůcek, přístrojů, farmak je charakterizována těmito výkony: 1.zajištění průchodnosti dýchacích cest (DC) pomocí endotracheální intubace (ETI) s následnou umělou plicní ventilací s přívodem kyslíku (O2) včetně přístrojové ventilace pacienta 2.elektroimpulzoterapie, tj.defibrilace (DF) v případě komorové fibrilace(kf) či komorové tachykardie(kt) bez hmatného pulzu 3.monitorace elektrické činnosti srdce (EKG) 4.podání léků a infúzních roztoků Tyto úkony musí být provedeny v prvních minutách od zahájení rozšířené NR! (viz část II.)
4 Metodický pokyn NR Část II.: činnost výjezdové skupiny ZZS na místě náhlé zástavy krevního oběhu (NZO) pro komorovou fibrilaci (KF) (Odborná společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLSJEP, leden 2004) Cíl: navázat na základní NR a provést všechny výkony rozšířené NR bez zbytečného prodlení v nepřímé srdeční masáži, která je nejslabším článkem NR, a jejíž zbytečné přerušení či opoždění zhoršuje hypoxickou zátěž mozku a tím i prognózu pacienta. Metodika rozšířené NR je vybrána a uvedena pro posádky rychlé lékařské pomoci (RLP) v rámci setkávacího systému či posádky letecké záchranné služby (LZS), které jsou dvoučlenné, a to pro případ komorové fibrilace jako příčiny NZO. Rozšířená NR ve 2 lidech je náročná na maximální efektivitu jednotlivých činností, tak aby nedocházelo ke zbytečným prodlením a zanedbáním. Poskytování rozšířené NR dvoučlennou posádkou předpokládá příjezd dalšího týmu ZZS do 10 minut od zahájení rozšířené NR (nejčastěji dvoučlenné posádky rychlé zdravotnické pomoci- RZP). Ve vícečlenné posádce a při jiných příčinách NZO je rozšířešná NR prováděna ekvivalentně, úloha lékaře i ostatních členů týmu je jednodušší. Poskytovatelé: dvoučlenné posádky RLP či LZS ve složení lékař ZZS a řidič- zdravotnický záchranář. Vybavení: pomůcky, přístroje a léky nutné pro rozšířenou NR. Výcvik: všichni lékaři jako vedoucí výjezdové skupiny RLP musí projít výcvikem provádění život zachraňujících výkonů nezbytných při rozšířené NR- tedy defibrilace, endotracheální intubace bez asistence, podání adrenalinu endotracheálně, zajištění periferního žilního vstupu, alternativních vstupů do cévního řečiště, DC a dalších neodkladných úkonů. Kvalitu výcviku garantuje vedoucí lékař ZZS, který musí mít atestaci UM. Tyto dovednosti je třeba nacvičovat týmově s nutností pravidelného opakování. Postup A: 1.Včasná diagnostika a léčebné postupy: Lékař provádí: kontrola vědomí- pacient nereaguje kontrola dýchání- kontrola dlaní před ústy pacienta a pohyby hrudníku- dva rychlé dechy RKP kontrola oběhu- kontrola pulzu na karotidě- provede první sekvenci stlačení hrudníku a dále opakuje cyklus dýchání- masáž 2:15. Záchranář provádí zároveň: stanovení rytmu- po zjištění fibrilace dle protokolu 200, 200, 360J defibrilace u monofázického přístroje nebo s ekvivalentními výboji u bifázického defibrilátoru (120-150J). Co je třeba dodržet 1.lékař klečí má hlavu pacienta mezi koleny 2.kufr(batoh) s vybavením je připraven nejlépe v dosahu dominantní horní končetiny lékaře, všechny věci z kufru jsou dostupné, bez nutnosti přemísťování lékaře
5 3.masáž lékař provádí nejlépe bez přemístění, tedy nakloněním přes hlavu pacienta, jinak je postup stejný jako u standardů 2.Po neúspěchu prvních 3 defibrilací: Záchranář přebírá masáž srdce, lékař dále provádí umělou plicní ventilaci. Cykly jsou stále 15:2 (s frekvencí 80-100 stlačení hrudníku/minutu). Lékař si v intervalech, kdy záchranář provádí masáž, připravuje ET rourku a laryngoskop(event. další pomůcky), po dalším cyklu masáže lze provést ETI. Rourku fixuje lékař nafouknutím vniřního balónku rourky a náplastí. 3.Po intubaci a zajištění polohy rourky: Lékař opět přebírá masáž i prodýchávání, záchranář přináší automatický dýchací přístroj s možností FiO2 1,0. Lékař připojuje ventilátor, zatímco záchranář opět přebírá masáž (dýchá přístroj), lékař ředí adrenalin 2-3mg do 10ml hypotonického roztoku (aqua destilata- AD). Lékař podává připravený adrenalin. 4.Pokud je na monitoru stále KF: Provádí se další výboj- záchranář, lékař tak opět přebírá masáž srdce. Zajištění žilního vstupu lze provést až po tomto výboji při stálém provádění masáže srdce. Další sled úkonů je již dle obecně známých standardů. Postup B: V případě dlouhého dojezdového času, kdy předpokládáme jemnovlnnou KF a je třeba tonizovat myokard, je přípustné po včasné diagnostice provést ETI. Od začátku tedy provádí masáž srdce záchranář, lékař prodýchává RKP (15:2). ETI se provede co nejdříve podobným způsobem, jak je uvedeno výše (lékař si podává rourku, RKP, fixuje rourku), tedy před defibrilací. Po ETI, podání Adrenalinu a oxygenoterapii se provede sekvence defibrilací 200-200- 360J (ekvivalentně u bifázického přístroje) a dále standardní postup. Důležité aspekty: 1.Jednotnost postupu (různí lékaři a různí záchranáři musí postupovat univerzálně v rámci organizace). 2.Jasné vymezení činností (je nutné vědět co kdo bude dělat předem). 3.Dlouhá doba přerušení nepřímé masáže srdce je nepřípustná! Chyba, ke které nesmí docházet. U nekomplikované ETI je přípustné přerušení nepřímé srdeční masáže maximálně na 10 sekund, stejně tak u defibrilace- masáž je nutno přerušit až když je defibrilátor nabitý, a to včetně prvních výbojů dle postupu A! První výboje bez interponovaných cyklů nepřímé srdeční masáže jsou přípustné pouze jsme-li bezprostředními svědky NZO! 4.Použití kardiopumpy je vhodné co nejdříve, náleží do výbavy výjezdových skupin RLP, LZS a RZP. 5.Vhodné je včasné použití kapnometru a jeho zařazení do dýchacího okruhu. 6.Stále akcentujeme nepřímou srdeční masáž jako nejzranitelnější část NR!
6 Metodický pokyn NR Část III.:zásady zahájení a ukončení NR NR zahájíme vždy: 1.U akutního stavu, je-li zástava krevního oběhu zastižena včas, a nejedná-li se o terminální stav nevyléčitelně nemocného. 2.Jestliže nejsou přítomny jisté známky smrti, není jistota o době trvání zástavy oběhu nebo chybí informace o základním onemocnění. NR nezahájíme, jestliže: 1.Prokazatelně uplynul od zástavy krevního oběhu časový interval delší než 15 minut u dospělých a delší než 20 minut u dětí za podmínek normotermie (při hypotermii se interval prodlužuje až na 40 minut). 2.Nevyléčitelně nemocný je v terminálním stavu. 3.Jsou přítomny jisté známky smrti. NR lze ukončit, jestliže: 1.Došlo k úspěšnému obnovení základních životních funkcí. 2.NR trvající nejméně 30 minut (např.u komorové fibrilace- KF- však NR často trvá i více než 60 minut) nevedla k obnově základních životních funkcí. 3.Během NR nedošlo nejméně 20 minut k známkám okysličení organizmu (těmito známkami jsou například zúžení zornic, obnovení laryngeálních reflexů, měřitelná SaO2). 4.Při naprostém vyčerpání zachránců v průběhu základní NR. 5.Ukončit rozšířenou NR může pouze lékař. 6.Objektivními vodítky pro zhodnocení stavu pacienta a prognózování NR jsou EKG a monitorování tenze CO2 na knci výdechu (petco2). Protrahovaná jemnovlná fibrilace, izoelektrická linie a nízká tenze petco2 jsou prognosticky nepříznivými známkami. Komentář: Limitem pro úspěšnost NR je obnova hemodynamicky významné akce srdeční, neboť tuto funkci neumíme dlouhodobě nahrazovat. I při kvalitně prováděné NR je organizmus a zejména mozek oxygenován pouze bazálně. V drtivé většině případů je pacient po resuscitaci v bezvědomí, v respirační insuficienc a s nestabilním krevním oběhem, vyžaduje umělou plicní ventilaci a podporu oběhu inotropiky. Časová vodítka jsou pouze orientační! Vždy doporučujeme zaznamenat křivku EKG při ukončení neúspěšné NR. Zpracoval Jiří Knor 22.1.2004
7