Anestezie u akutního polytraumatu - hlavní zásady 3.10.2018, XXV. Kongres ČSARIM 2018 Kamil Vrbica
1. Polytrauma Polytrauma - poranění více tělesných systémů, z nichž je alespoň jeden (nebo jejich kombinace) potenciálně život ohrožující, (ISS 16)
2. Traumatizovaný pacient Neznámá totožnost a věk Neznámá anamnéza Neznámý rozsah poranění Podchlazený Vykrvácený Acidotický Koagulopatický Přijíždí kdykoliv ARO tým sestaven dle aktuální personální situace Nemusí být okamžitě volný žádný sál
2. Traumatizovaný pacient Neznámá totožnost a věk Neznámá anamnéza Neznámý rozsah poranění Podchlazený Vykrvácený Acidotický Koagulopatický Přijíždí kdykoliv ARO tým sestaven dle aktuální personální situace Nemusí být okamžitě volný žádný sál Prostě všechno špatně
2.1 Demografické složení Není to skupina mladých zdravých lidí Často pacienti s mnoha komorbiditami Při/po traumatu dochází k dekompenzaci chronického onemocnění Polytraumatizovaní pacienti ve FN Brno dle věku za období 2016-2017 13% 16% 34% 37% 18-29 30-49 50-69 70 a více Zdroj: Novotný Z., Polytrauma na urgentním příjmu,bakalářská práce, Masarykova univerzita, 2018, s. 36
2.2 Neznámá anamnéza Většinou nemožné odebrat anamnézu od pacienta Omezené, často protichůdné informace z terénu Informace se opakovaným předáváním ztrácí Opatření: vždy pečlivě předat informace: MIST Mechanism (mechanismus úrazu) Injuries (utrpěná poranění) Symptoms/Signs of injuries (symptomy) Treatment ( dosud podaná terapie)
2.3 Neznámá poranění Rozsah zobrazovacích metod indikován dle stability pacienta efast (tekutina v dutině břišní, hrudníku, perikardu, pneumothorax ) Celotělové CT do vyloučení traumatu C-páteře ponechat límec RTG S+P, RTG pánve, RTG končetin Zdroj: www.radiopaedia.com
2.3 Neznámá poranění vždy postupovat: ATLS - primary survey Určený sled logických kroků dle urgentnosti A airway (zajištění dýchacích cest při imobilizaci krční páteře) B breathing (kontrola ventilace a oxygenace) C circulation (kontrola oběhu a krvácení) D disability (kontrola neurologického stavu, GCS, zornice) E exposure and enviroment (obnažení pacienta a kontrola teploty) Zdroj: American college of Surgeons. ATLS student course manual. 9th edition, Chicago 2012
2.4 Personální obsazení V jakoukoliv dobu Může přistát jakémukoliv anesteziologickému týmu Před začátkem mít jasně určené role určit team leadera, který bude zodpovědný za léčbu (nejzkušenější) Jasně určit co je nutné udělat a v jakém pořadí Práce pro 2-8 členů anesteziologického personálu Team leader (hands off) Zapisující lékař, zajištění pacienta Sestra starající se o vstupy, podávání léků, infuzí, derivátů, odběry 2x Transfuzní lékař + transfuzní sestra Obsluha pro Cell saver, ROTEM atd.
2.5 Úvod do celkové anestézie - jsou jiní Fixace při transportu (polohování v ose, dlahy, log roll) Ochrana páteře zvláště krční, při intubaci - MILS Obtížná intubace při traumatech obličejového skeletu (mít na pracovišti algoritmus obtížné intubace pro trauma) Hypnotika redukované dávky, ketamin; N 2 O kontraindikováno Plný žaludek, porucha motility GIT vždy RSI (SCHCJ/Roccuronium) Kraniotrauma, poranění plic TIVA
2.5.1 Algoritmus obtížné intubace pro trauma Zdraj: Dutton RP, McCunn M, Grissom TE Anesthesia for trauma. 7th ed. In: Miller RD, editor. Miller: Miller s Anesthesia. New York: Churchill Livingstone; 2009
2.5 Úvod do celkové anestézie - jsou jiní Fixace při transportu (polohování v ose, dlahy, log roll) Ochrana páteře zvláště krční, při intubaci - MILS Obtížná intubace při traumatech obličejového skeletu (mít na pracovišti algoritmus obtížné intubace pro trauma) Hypnotika redukované dávky, ketamin; N 2 O kontraindikováno Plný žaludek, porucha motility GIT vždy RSI (SCHCJ/Roccuronium) Kraniotrauma, poranění plic TIVA
2.6 Zajištění pacienta naše cíle Vstupy - min. 2x vysokoprůtoková PŽK Pokud nelze zavést intraoseální přístup Nezdržovat se CVK IBP kanylace arterie až při SystTK okolo 100 mmhg do té doby masivní resuscitace oběhu Permisivní hypotenze - SystTK 80-90mmHg (kraniotrauma: MAP>80mmHg) Hb > 70-90 g/l Plt > 50 resp. 100 (krvácející/tbi) Puls < 120/min, SpO2 > 96% Ca 2+ > 0.9mmol/L, TT > 34 C Diuréza > 0,5 ml/hod Laktát/s < 2,4 mmol/l teplota, A, I, G, laktát, Ca2+, U, kreat, JT, myoglobin, KO, koag, Fbg ROTEM, TEG, ROTEM PM,
3. Letální trias Hypotermie Pacient již na místě události podchlazen (okolní teplota, nehybnost, otevřené rány, mokré oblečení.) Se snižující se teplotou jsou narušeny fyziologické děje v organismu, zejména se zhoršuje koagulopatie Acidóza Těsně spojeno s hemoragií a hypoperfúzí tkání Anaerobním mechanismem je tvořen laktát a další kyselé metabolity, které ovlivňují ph Se snižujícím se ph jsou narušeny fyziologické děje v organismu, zejména se zhoršuje koagulopatie Koagulopatie Hyperfibrinolýza Deplece fibrinogenu a dalších faktorů U zachranitelných pacientů hlavní ovlivnitelné faktory mortality Navzájem se ovlivňují a potencují musíme bojovat proti všem zároveň
3.1 Letální trias - co s ní? Koagulopatie Hypotermie Acidoza
3.1 Letální trias - co s ní? Damage control resuscitation Korekce hypotermie Všemi možnými prostředky pacienta zahřívat a zajistit normotermii Korekce acidózy a hypoperfúze Hemovolumosubstituce (vhodné využívat deleukotizované přípravky) Rekuperace krve Korekce koagulopatie Antifibrinolytika kys. tranexamová Využití viskoelastických metod k detekci ROTEM/TEG Cílené hrazení pomocí krevních derivátů (fibrinogenový koncentrát, protrombinový komplex, f. XIII ), příp. transfuzních přípravků (TAD) Ke korekci koagulopatie - plasma??? A hlavně zástava krvácení - Damage control surgery
3.2 Protokol pro ŽOK ano Je aktivní krvácení nebo je riziko závažného krvácení ne Není třeba koagulační podpory Je přítomna jedna z následujících hodnot: MAP < 90 mm Hg BE < -6 Laktát > 5 mmol/l ano Laboratorní odběry: KO, koagulace, KS, ZBS ROTEM ne Monitorace Kontrola krvácení ne ano Antikoagulace antiagregace? ne Jsou známky krvácení nebo krvácení není pod kontrolou ano JE aktivní krvácení antagonizuj POA PCC 25 UI/kg Anti F X PCC 25-50 (rivaroxaban, UI/kg endoxaban) Antitrombin (dabigatran) Clopidogrel Idarucizumab 5 gr. i.v. HD Destičkový koncentrát
3.2 Protokol pro ŽOK Optimalizace: ph > 7,2 TT > 34 stupňů Ionizované Ca ++ > 0,9 mmol/l Kyselina tranexamová ( Exacyl) 1 gr i.v. pokračuj v dávce 1 gr i.v. á 8 hod. Substituce EBR k hodnotě : Hct > 0,30 nebo Hb > 90 g/l Substituce koagulačních faktorů: Deficit fibrinogenu FIBTEM < 7mm FIBTEM 4-7 mm: 3-4 gr i.v. FIBTEM 0-3mm: 6 gr i.v. Fbg< 1,5-2,0 g/l : 3-4 gr. i.v. Deficit trombocytů Trombokoncentrát : EXTEM MCF < 40 mm ale FIBTEM > 12 mm PLT < 50.000 < 100.000 při pokračujícím krvácení Deficit tvorby trombinu PCC EXTEM CT > 80 sec. Th.: Ocplex CT : 81-100 sec. 7,5 j/kg (500 IU) CT : 101-120 sec. 15 j/kg (1000 IU) CT : > 120 sec. 22,5 j/kg (1500 IU) INR 2,0-3,9 25j/kg 4,0-5,9 35j/kg 6 < více 50j/kg nebo MP 15-30 ml/kg v poměru EBR:MP 2:1 rfviia 100 ugr/kg i.v. Opakuj léčbu podle aktuálních hodnot Kontrolní laboratorní odběry: KO, koagulace, ZBS ROTEM ano ne Jsou známky krvácení nebo krvácení není pod kontrolou Monitorace Kontrola krvácení
3.1 Letální trias - co s ní? Damage control resuscitation Korekce hypotermie Všemi možnými prostředky pacienta zahřívat a zajistit normotermii Korekce acidózy a hypoperfúze Hemovolumosubstituce (vhodné využívat deleukotizované přípravky) Rekuperace krve Korekce koagulopatie Antifibrinolytika kys. tranexamová Využití viskoelastických metod k detekci ROTEM/TEG Cílené hrazení pomocí krevních derivátů (fibrinogenový koncentrát, protrombinový komplex, f. XIII ), příp. transfuzních přípravků (TAD) Ke korekci koagulopatie - plasma??? A hlavně zástava krvácení - Damage control surgery
3.1 Letální trias - co s ní? Transfuzní přípravky kyselina tranexamová Hypotermie Koagulopatie Zástava krvácení Krevní deriváty Acidóza Zahřívání Hemovolumosubstituce
4. Take home message A zajistit průchodné dýchací cesty B zajistit dostatečnou ventilaci a oxygenaci C zajistit dostatek vstupů a hemovolumosubstitucí dostatečnou perfuzi Zajistit normotermii Korigovat koagulopatii Vše cíleně na základě průběžných odběrů a výsledků
Děkuji za pozornost!
Zdroje: Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, et al. The european guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition Crit care 2016; 20: 100 Blatný J, Blaha J, Cvachovec K, et al. Diagnostika a léčba život ohrožujícího krvácení u dospělých pacientů v intenzivní a perioperační péči. Anesteziologie a intenzivní medicína, Praha: Česká lékařská společnost J.E. Purkyně, 2017, roč. 28, č. 4, s. 263-269 American college of Surgeons. ATLS student course manual. 9th edition, Chicago 2012 ŠEVČÍK, Pavel, Vladimír ČERNÝ a Jiří VÍTOVEC. Intenzívní medicína. 3. rozš. vyd. Praha: Galén, 2016 ALLMAN, Keith G., Oxford handbook of anesthesia, 4th edition, OXFORD, 2016 LARSEN, Reinhard a Jarmila DRÁBKOVÁ. Anestezie. 2. vyd. Praha: Grada, 2004 BARASH, Paul G., Bruce F. CULLEN a Robert K. STOELTING. Klinická anesteziologie. Praha: Grada, 2014 Dutton RP, McCunn M, Grissom TE Anesthesia for trauma. 7th ed. In: Miller RD, editor. Miller: Miller s Anesthesia. New York: Churchill Livingstone; 2009 Obrazový archiv OUP KARIM FN BRNO Novotný Z., Polytrauma na urgentním příjmu,bakalářská práce, Masarykova univerzita, 2018, s. 36 www.radiopaedia.com