Diagnostika těžké akutní pankreatitidy. R.Gürlich Chirurgická klinika 3.LF UK a FNKV Praha
u 20% nemocných TAP mortalita 30 50% Neoptolemos 1998, Isenmann 1999 Atlanta TAP je definována jako akutní pankreatitida se známkami selhávání orgánů a/ nebo vznikem lokálních komplikací Bradley EL 3rd,1993
Časná TAP (ESAP) definice: rozvoj orgánové dysfunkce během 72 h od přijetí charakteristika: krátký průběh, rozvoj MODS, časná hypoxemie, časný výskyt nekrózy (CT) rozvoj infekce a nitrobřišního kompartment syndromu (ACS). Tao HQ, World J Gastroenterol 2004 Isenmann R, Pancreas 2001
vztah mediátorového a klinického průběhu AP primární inzult akutní pankreatitis regulovaná tkáňová odpověď primární mediátorová odpověď organizmu diagnóza uzdravení sekundární inzulty neregulovaná tkáňová odpověď TAP Cílem je omezení vlivu sekundárních inzultů
Mortalita TAP klinická diagnóza 50% zemřelých Mutinga,2000 Lowham,1999 Rau,1997 Gloor,2001 inzult SIRS MOF p.nekróza sepse SIRS MOF 1. týden 2.týden 3.týden 4.týden
Časná diagnostika TAP diagnostika TAP x diagnostika SIRS (MODS) klinické známky SIRS: tachypnoe (> 20/min při přijetí), pulzová frekvence > 90/min nekróza > 30%
Současné možnosti klinické vyšetření biochemické ukazatele kontrastní CT vyšetření klinicko-biochemické skórovací systémy
ideální marker rychlý opakovatelný levný minimálně invazivní vysokou negativní predikce
Současné možnosti klinické vyšetření biochemické ukazatele kontrastní CT vyšet etřen ení klinicko-biochemick biochemické skórovac rovací systémy
obezita Body mass index (BMI) > 30 kg/m 2 predictor of severity Martinez J, Pancreatology 2006;
Klinické vyšetření- zhodnocení Při přijetí vysoká specificita 83-98% nízká senzitivita 34-64% Corfield, 1985 Al-Hadeedi Lancet 1989 Wilson C Br J Surg, 1990
Gray-Turnerovo znamení, Cullenovo znamení - periumbilikální zbarvení - obě značí TAP Výskyt jen u 1-3% nemocných, ale při těchto známkách 37% mortalita Dickson,1984
Současné možnosti klinické vyšet etřen ení biochemické ukazatele klinicko-biochemick biochemické skórovac rovací systémy kontrastní CT vyšet etřen ení
při přijetí mortalita sérový kreatinin > 2,0mg/dL glukóza > 250mg/dL Blum 2001 riziko rozvoje nekrózy: hemokoncentrace (Htc > 47%) x Baillargeon 1998 Lankisch 2001
Zhodnocení jednoduché laboratorní ukazatele nepredikují rozvoj pankreatické nekrózy ani mortality
amyláza a lipáza nepredikuje závažnost onemocnění není přínosná pro sledování vývoje ( A ) hypokalcemie Werner, 2003 nemá význam pro určení tíže ani pro monitoraci onemocnění ( B )
CRP (48 hod) sensitivita 65% -100% specificita 37% - 77% je prediktorem 48 hod od začátku symptomů, není časným ukazatelem
interleukiny Cytokin autor doba senzitivita specificita IL-6 Heath, 1993 přijetí 70 79 Pezzilli, 1995 24 h 100 86 IL-8 Stoelben, 1996 přijetí 82 75 Pezzilli, 1995 24 h 100 81 IL-10 Chen, 1999 24 h 67 94 48 h 100 100 IL-11 Chen, 1999 24 h 50 72 48 h 56 84
cytokiny nízká specificita vysvětlení krátký poločas v séru přítomnost cirkulujících inhibitorů vysoká lokální koncentrace než systémová
prokalcitonin autor doba senzitivita specificita Ammori,2003 přijetí 67 89 Kylanpaa,2001 přijetí 71 84 24 h 92 84 Muller, 2000 72 h 92 65 Pezzilli, 2000 přijetí 22 83
Produkty trypsinogenu autor doba senzitivita specificita Trypsinogen-aktivovaný peptid (TAP)(moč) Saez,2004 přijetí 92 80 Lempinen,2003 přijetí 64 82 Neoptolemos,2000 <48 h 81 71 Močový trypsinogen-2 Lempinen,2003 přijetí 72 81 24 h 82 78 Sérový immunoreaktivní anionický trypsinogen Appelros,2001 <72 h 38 58 močový immunoreaktivní anionický trypsinogen Appelros,2001 <72 h 58 74
Zymogeny a enzymy prokarboxypeptidáza B-špatná korelace s tíží AP karboxypeptidáza B aktivovaný protein (CAPAP) sérová hodnota CAPAP během 48 hod predikuje rozvoj pankreatické nekrózy se senzitivitou 92% Muller CA,2002
Polymorfonukleární elastáza autor doba senzitivita specificita Berney,1999 přijetí 67 62 24 h 83 67 Dominquez- přijetí 93 94 Munoz,1991 24 h 93 99 Gross, 1990 24-48 h 85 76 Za 24 hod od přijetí při >300µg/l specificita 81-98% Dominquez- Munoz,1991
Ostatní ukazatele autor doba senzitivita specificita Sérum amyloid A Pezzilli, 2000 přijetí 77 69 Mayer,2002 přijetí 67 70 neopterin Uomo,1996 24 h 46 76 Mora,1997 24 h 21 32 Beta 2-mikroglobulin Pezzilli, 2000 přijetí 58 81 Antitrombin-III Las-Heras,1992 48 h 80 54
shrnutí S-PMN elastáza- dobrá predikce (24h po přijetí) IL-6, PCT vysoká výpovědní hodnota 24 h od přijetí (stále více experimentální) Močová CAPAP 24 h od přijetí, lépe než sérová hodnota
Současné možnosti klinické vyšet etřen ení biochemické ukazatele klinicko-biochemické skórovací systémy kontrastní CT vyšet etřen ení
Skórovací systémy Skórovací systémy Ranson (>3) APACHE II (>8) Ranson 1974 Knaus 1985
Skórovací systémy predikce Skórovací systém senzitivita specificita Při přijetí APACHE II >7 Wilson, 1990 68 67 Fan, 1993 71 48 APACHE II >9 Fan, 1993 52 66 Lavrin, 1989 63 81
Současné možnosti klinické vyšet etřen ení biochemické ukazatele klinicko-biochemick biochemické skórovac rovací systémy kontrastní CT vyšetření
Význam CT zjistit závažnost zánětlivého procesu diagnostikovat komplikace AP (časná detekce a kvantifikace nekrózy) klasifikace- Balthazar,1990 nekróza pankreatu 24-48 hod v další fázi: punkce diagnostická i terapeutická
Limitace časné CTxMRI ¼ nemocných s AP má prokazatelnou nekrózu pankreatická nekróza se může ukázat až po 48 h přítomnost pankreatické nekrózy přímo nekoreluje s rozvojem MODS
Závěr časná diagnóza předpověď vývoje malé studie (do 50 osob) různý čas O - od začátku příznaků x čas přijetí
Predikce závažnosti APdoporučení při přijetí APACHE II skóre >7 IL-6, >400pg/ml za 24 hod od přijetí PMN elastáza, >300µg/l močový trypsinogen -2, >35nmol/l za 48 hod od přijetí Ranson/Glasgow skóre >2 CRP, >150 mg/l
Děkuji za pozornost.