NAINSTALUJTE SI PROSÍM APLIKACI ČSARIM 2018 hlasování v průběhu
Volba technik anestezie v soukromé praxi MUDr. Michal Otáhal Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, 1. lékařská fakulta UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze U nemocnice 2, Praha 2 Klinika plastické chirurgie Esthé, Praha 1
Konflikt zájmů: Není honorována, ale v minulosti prednášky pro Fresenius Soukromý anesteziolog Esthé Používám, co mám foto STÁHNĚTE SI APLIKACI!!!!!! OTÁZKY NA KONEC?
TIVA již od 2003
O čem si budeme povídat? Několik otázek na začátek Specifika privátní praxe jsi SÁM, jeden přístroj, omezený prostor / PACU? správná klinická praxe, doporučení ČSARIM Proč TIVA a její výhody Farmako-ekonomika Klinická praxe, monitorace
Pracujete jako soukromý anesteziolog? 1. NE 2. ANO, na DPČ/DPP 3. ANO, jako OSVČ na vlastní IČ 4. ANO, vlastní firma / s.r.o.
Pracujete se sestrou? 1. NE, bez sestry 2. ANO, mám anesteziologickou sestru 3. ANO, dělím se o sálovou / obíhající
Jsme team!. Sestra ANO!
Jaká je vaše hodinová sazba Vás jako doktora (bez ceny sestry, před zdaněním)? 1. do 500Kč/h 2. 501-1000Kč/h 3. 1001-1500Kč/h 4. více jak 1500kč/h
Používáte TIVAnestezii? 1. NE, pouze inhalační 2. ANO, alternativní dávkování 3. ANO, dávkovač propofol, opioid bolusově 4. ANO, dávkovač propofol + dávkovač opioid
TIVA totální intravenózní anestezie Výhody potřebujete pouze i.v. vstup příprava časově nenáročná malé riziko selhání (vs. RA) není riziko reziduální blokády (RA v ambul. chir.) nižší toxicita léků (vs. inhalační anestetika) snižuje PONV není riziko maligní hypertermie malé znečištění životního prostředí Nevýhody u delších výkonů nutnost kontinuálního podávání tekutin nutnost specifického vybavení malý přesah analgezie do pooperačního období cena?
TIVA nižší POCD Miller D, Cochrane Database of Systematic Reviews
Máte jasnou představu o ceně anestezie / analgosedace? 1. NE, je mi to jedno, neplatím to já 2. NE, nenapadlo mě to počítat 3. ANO, ale neplatím, tudíž to neovlivňuje mé chování / nešetřím 4. ANO, ovlivňuje to mé chování
Farmako - ekonomika aneb cena CA
Farmako - ekonomika aneb cena CA
Cena za CA komplet
CENA přístrojů / monitorace anestezie Cena odpařovače SEVO cca 30tis/ DES 60-90tis GAS modul do monitoru / anesteziologického přístroje.. 120-200 tis. - side stream měření následné náklady minimální Cena dávkovače TIVA/TCI cca 40-45 tis. Cena Entropie ( modul 100 tis ). elektrod cca 330Kč Cena CONOX (přístroj cca 130/155 tis.). elektroda 350Kč Cena BIS (modul cca 100 tis.).. elektrod cca 400-500 kč Cena monitoru TOF elektrody cca 2,30
TCI target controlled infusion. PRO x CON optimalizuje podávání daných léků má zabránit předávkování udržuje stálou koncentraci -> efekt, umožňuje přesnou titraci, zlepšuje stabilitu bere v potaz variabilitu pacientů úvodní nasvavení dále s minimálním úsilím, nasvanení Cet pomáhá předpovídat probuzení (Context-sensitive decrement time) stereotypy při titraci velká změna C p nebo C e doba probouzení nastavení hladiny 0,8-1ug/ml?? obézní pacienti výpočet LBM selhává děti absence modelů
TCI v praxi Lék model publikován proměnné Propofol (3,5 6 µg/ml) Marsh 1991 (Br J Anaesth.) váha Schnider 1998 (Anesthesiology) váha, výška, věk, pohlaví Schüttler Kenny 2000 (Anesthesiology) 2005 (Anesth Analg) Remifentanil (2 8 ng/ml) Upton 2004 (Br J Anaesth.) Minto 1997 (Anesthesiology) věk, pohlaví, váha, LBM Hull 1991 Sufentanil (0,15 0,6 ng/ml) Egan Bovill Greeley Gepts 1993 (Anestesiology) 1984 (Anesthesiology) 1987 (Anesth Analg) 1995 (Anesthesiology) Alfentanil (120 250 ng/ml) Maitre 1987 (Anesthesiology) váha, věk, pohlaví Hudson 1991 (Can J Anesth) váha Scott 1987 (J Pharm Exp Ther) bez proměnné Shafer nebyl publ. (Stanpump ) BSA Křikava, přednáška pro KARIM 2017
TCI v praxi Lék účinek, aplikace koncentrace Propofol C p indukce 1,9 7,7 µg/ml C p chir. výkon 3,5 6 µg/ml C e C e výkon s opioidy C p probuzení 1,1 4,7 µg/ml 2 4 µg/ml 1 2,3 µg/ml C e - extubace 0,26 1 µg/ml Remifentanil C e chir. výkon 2 8 ng/ml C 50 - EEG 11 15 ng/ml C 50 pokles MV 0,85 1,49 ng/ml návrat spontánní ventilace 0,86 ng/ml Sufentanil C e ne kardio 0,15 0,6 ng/ml C e indukce 0,6 0,7 ng/ml návrat spontánní ventilace < 0,2 ng/ml Alfentanil C p - intubace 100 200 ng/ml C e břišní chirurgie 120 250 ng/ml návrat vědomí (s propofolem) 50 100 ng/ml Křikava, přednáška pro KARIM 2017
TCI nastavení dávkovače CA s opioidy 2 4 ug/ml
TIVA nastavení dávkovače CA s opioidy 6-10mg/kg/h sedace 2-3,5mg/kg/h