SevenPoint2 podrobný wellness dotazník



Podobné dokumenty
Příjmení a jméno. Zdravotní dotazník. Datum: 200 Poznámka. Adresa včetně města a PSČ. Povolání. Datum a místo narození

VSTUPNÍ DOTAZNÍK. ČUPCOVÁ Základní informace o klientovi. Jméno a příjmení. Telefonní kontakt.

1B VÍM Test stáří těla. 1B VÍM Test stáří těla. Kolik je vašemu tělu doopravdy let?

VSTUPNÍ DOTAZNÍK. Datum vyplnění dotazníku: Povolání: Telefon: Výška: cm. Váha: kg. Míra v pase: cm. Míra přes boky: cm.

Dotazník určený pro pacienty s diabetem, kteří řídí motorové vozidlo

Dotazník pro ošetření TČM

CÍLENÁ REŽIMOVÁ INTERVENCE U ŽEN V OBDOBÍ MENOPAUZY A PO NÍ

AURA Medical Clinic BIOIDENTICKÁ HORMONÁLNÍ TERAPIE Dotazník. / / Praktický lékař: Tel. Číslo: Poslední preventivní prohlídka

Výživový dotazník. Přílohy. Příloha A vzor dotazníku

PITNÝ REŽIM EDUKAČNÍ MATERIÁL PRO PACIENTY

VSTUPNÍ DOTAZNÍK. Základní informace o klientovi. Jméno: Bydliště: Tel. číslo: Věk: Váha: Výška:

Analýza jídelníčku. Jméno: Onemocnění diagnostikovaná lékařem a subjektivní zdravotní potíže : Operace a úrazy: Užívané léky:

DIABETOLOGICKÁ AMBULANCE

Datum rozhovoru: Tazatel č.: Křestní jméno respondenta: 50+ v Evropě SHARE. Písemný dotazník. Hlavní studie 2006 / 2007

Důležité informace o užívání přípravku TASIGNA

Seznam příloh. Příloha 1 Žádost o dotazníkovou akci Příloha 2 Dotazník Příloha 3 5 pravidel pro zdraví

Týká se i mě srdeční selhání?

Systém monitorování zdravotního stavu obyvatelstva ve vztahu k životnímu prostředí

VSTUPNÍ ZDRAVOTNÍ DOTAZNÍK

(doba, poloha, pohyb, klid, teplo, chlad, potraviny, roční období, stres, menstruace)

Příloha č. 1 ke sdělení sp.zn.sukls26704/2011 PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE. NIMED 100 mg tablety (nimesulidum)

CUKROVKA /diabetes mellitus/

Pro krásnou postavu.cz DOTAZNÍK. 1. Základní údaje

Důležité informace k užívání přípravku Tasigna

ANALÝZA ŽIVOTNÍHO STYLU A ZDRAVÍ MLÁDEŽE V KRAJI VYSOČINA

Příloha č. 1 Dotazník

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE. Dracenax 2,5 mg Letrozolum potahované tablety

Program vyšetření mládežnických týmů pro sezónu 2014/15

Stravovací deník pro zdravé zažívání

Pitný režim. Vítejte na našem dialyzačním středisku

VY_32_INOVACE_0611 Kostra člověka lidské tělo.notebook. July 11, Výukový materiál zpracovaný v rámci projektu

4 ) Jak dlouho pracujete jako pedagog? 5 ) Na jaké škole vyučujete?

SPORTOVNÍ LÉKAŘSTVÍ NEMOCNICE S POLIKLINIKOU PRAHA ITALSKÁ

Globální problémy Civilizační choroby. Dominika Fábryová Oktáva 17/

Správná životospráva školáka

ZDRAVOTNÍ STAV V OSMI MĚSÍCÍCH

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE. Letrozol Apotex 2,5 mg potahované tablety letrozolum

Vaše léčba přípravkem XALKORI (Crizotinibum)

VÁŽENÝ RESPONDENTE, PROSÍME VÁS O LASKAVÉ VYPLNĚNÍ DOTAZNÍKU, KTERÝ BUDE SLOUŽIT KE STUDIU VLIVU RIZIKOVÝCH FAKTORŮ NA VZNIK KARCINOMU VARLAT

SOUHRNNÝ PŘEHLED SUBJEKTIVNÍCH HODNOCENÍ

1


Veroval. Jistota bez čekání Rychlý a spolehlivý DOMÁCÍ TEST. 10 diagnostických testů pro domácí použití. Alergie/nesnášenlivost.

Léčivé bylinkové čaje. Aby bylinky neublížily. Heřmánek. Lipový květ

WHOQOL 100 česká verze

Jste diabetik? Určeno nejen pro muže.

HYDRATACE to nejjednodušší a nejdůležitější co můžete udělat pro své zdraví, energii a vitalitu

PRŮKAZ PACIENTA. užívajícího přípravek Imraldi (určeno dospělým i dětským pacientům) verze 1

Příbalová informace: informace pro pacienta. ZOXON 2 ZOXON 4 tablety doxazosinum

Příloha č. 2 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn. sukls25933/2007 PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE.

Rozměr zavřeného průkazu mm

JAK JSOU NA TOM VAŠE STŘEVA, JÁTRA, LEDVINY? OTESTUJTE SE!


Asi už opravdu stárnu!?!

D O M I N I K A D O L W W W. H A D A L A M A. C Z V Á Š P R Ů V O D C E

Příbalová informace: informace pro uživatele. Normodipine 5 mg, tablety Normodipine 10 mg, tablety Amlodipinum

PŘED POUŽITÍM SI PŘEČTĚTE PŘÍBALOVOU INFORMACI. COLDREX MAXGRIP CITRON je určený pro perorální podání ve formě teplého nápoje.

Klinické hodnocení ARAMIS pro muže s rakovinou prostaty

Dotazník pro pacienty se záchvatovým onemocněním

Výživová doporučení, přídatné látky a rezidua. Bc. Eliška Koublová

pitný režim Vítejte na našem dialyzačním středisku

Příbalová informace: informace pro uživatele. Cardilopin 2,5 mg Cardilopin 5 mg Cardilopin 10 mg tablety amlodipinum

Léčba inkontinence stolice pomocí PC biofeedbacku

Moje rodina, FH a já

Příbalová informace: informace pro uživatele. IMVANEX injekční suspenze Vakcína proti pravým neštovicím (živý modifikovaný virus vakcínie Ankara)

Zdravý životní styl u pacientů Healthy Lifestyle

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY ONDRÁŠ, P. O.

PRIMÁRNÍ PREVENCE JAKO SOUČÁST PRIMÁRNÍ LÉKAŘSKÉ PÉČE

Jak vyzrát na sedavé zaměstnání překladatele a tlumočníka Jeronýmovy dny (podzim 2014)

V každém řádku zaškrtněte jednu možnost, která na vás sedí nejlépe. Do řádku Předběžný výsledek napište počet zaškrtnutých odpovědí v každém sloupci.

DOTAZNÍK K METODĚ MELISA

Vyhodnocení tvé detoxikace

Obsah a časové rozmezí všeobecné preventivní prohlídky dětí

PRŮKAZ PACIENTA. užívajícího přípravek Amgevita (určeno dospělým i dětským pacientům) Verze 2 Shváleno SÚKL březen 2019

Příbalová informace: informace pro uživatele. COLDREX HORKÝ NÁPOJ CITRON prášek pro perorální roztok v sáčku

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE. Aletro 2,5 mg potahované tablety letrozolum

8 Přílohy. Vyjádření etické komise

Zklidňuj. MUDr.Petr Možný

Katedra chemie FP TUL Typy výživy

PRŮVODCE SVĚTEM WELLNESS

Uchovávejte při teplotě do 25 C v dobře uzavřené lahvičce, lahvičku uchovávejte v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem a vlhkostí.

PhDr. Lucie Bělohlávková PSYCHOTERAPEUTICKÉ CENTRUM ŘIPSKÁ Život v rovnováze tel.: VSTUPNÍ DOTAZNÍK

Výukový materiál zpracován v rámci projektu EU peníze školám. Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/

Dietní režim. Vítejte na našem dialyzačním středisku

DODATKY, KTERÉ MAJÍ BÝT DOPLNĚNY DO PŘÍSLUŠNÝCH BODŮ SOUHRNU ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ OBSAHUJÍCÍCH NIMESULID (SYSTÉMOVÉ FORMULACE)

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE. Eonic 10 mg potahované tablety montelukastum

6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOSAH A DOHLED DĚTÍ

Co byste měl(a) vědět o léčivém přípravku

Quetiapin Reg Europe 25 mg Quetiapin Reg Europe 100 mg Quetiapin Reg Europe 150 mg Quetiapin Reg Europe 200 mg Quetiapin Reg Europe 300 mg

SEZNAM PŘÍLOH. Příloha č. 1 Dotazník Příloha č. 2 Informovaný souhlas

PROJEKT ŘEMESLO - TRADICE A BUDOUCNOST Číslo projektu: CZ.1.07/1.1.38/ TECHNOLOGIE NÁZEV PŘEDMĚTU

ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z AKCE

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE. LAMISIL 125 mg LAMISIL 250 mg tablety terbinafini hydrochloridum

STUDIE ZDRAVÍ DĚTÍ 2016

ZÁZNAMNÍK JÍDELNÍČEK. Pokyny pro vyplnění záznamového archu,,jídelníček,, Záznamník (pohybové aktivity)

Tato příbalová informace vysvětluje, jak National Health Service (NHS), práce v

JakHubnout. Jakou zvolit dietu? správně. leden Oblíbené diety Srovnávací tabulka Tipy na nový začátek

NINIVET 2,5 mg potahované tablety

Příloha č. 2 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp. zn. sukls /2011 a příloha k sp. zn. sukls30132/2012

Příloha č. 1 k rozhodnutí o změně registrace sp. zn. sukls238800/2009 PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE

Transkript:

SevenPoint2 podrobný wellness dotazník Jak dobře na tom jste? Pokud jste nemocní, obvykle to hned poznáte. Ale jak poznáte, že jste zdraví a fit? A jak poznáte, jak moc dobře na tom jste? Zkuste si vyplnit náš SevenPoint2 wellness dotazník a zjistěte, na čem jste! Krok 1: vyplňte základní informace Krok 2: vyplňte každou wellness sekci Krok 3: domluvte si konzultaci a získejte vaše skóre Krok 4: dodržujte výživová doporučení Datum vyplnění dotazníku: Dotazník vyhodnotil: Datum dalšího vyplňování Krok 5: vyplňte si dotazník znovu každých 30dní Základní informace Jméno: Věk: Pohlaví: Adresa: Telefonní číslo: Email: Všeobecné obchodní podmínky pro využití Wellness dotazníku: Vyplněním dotazníku a jeho postoupením k posouzení souhlasíte a uznáváte, že: Veškeré informace v tomto wellness dotazníku, včetně výživového doporučení, jsou pouze informativního charakteru. Tyto informace nenahrazují návštěvu, telefonát, konzultaci nebo radu vašeho obvodního lékaře nebo jiného lékařského specialisty. Dále nenahrazují informace získané z příbalových letáků nebo etiket. Nedoporučujeme samo-vyšetření vašich zdravotních problémů. Máte-li dotazy týkající se zdravotní péče, kontaktujte svého lékaře nebo zdravotního specialistu. Vždy byste měli brát ohled na lékařské doporučení a neváhat vyhledat lékařskou pomoc a nespoléhat se na něco, co jste četli v našem wellness dotazníku. Neužívejte informace z dotazníku k diagnose obtíží nebo jako návod k medikaci. Dále, informace, v dotazníku obsažené, nenastolují vámi a námi vztah lékař-pacient, terapeut-pacient, odborný specialista-pacient. Informace a prohlášení ohledně výživy nejsou vyhodnoceny Správou potravin a léčiv a nejsou určeny k diagnóze, léčení nebo předcházení jakékoliv nemoci. Podpis: prohlašuji, že jsem přečetl/a, rozumím a souhlasím všeobecným podmínkám.

A) Energie ANO NE 1. Pociťujete ztrátu energie během dne? 2. Jste unaven/a líný/á, když zrovna vstanete ráno z postele? 3. Jste citlivý/á na studenou? 4. Zamotá se vám hlava nebo omdlíte, když náhle vstanete? 5. Pijete kávu a sycené nápoje? 6. Stane se vám, že zesláblý/á nebo rozechvělý/á? 7. Máte nízký tlak? 8. Jsou vaše oči citlivé na ostré světlo? 9. Máte slabou paměť? 10. Jste rozladěný/á, když vynecháte jídlo během dne? B) Pohyb ANO NE 1. Máte špatné držení těla? 2. Měli jste někdy vážný úraz nebo nehodu v autě? 3. Bolí vás klouby? 4. Máte artritidu? 5. Mát bolesti svalů? Bývají někdy napjaté? 6. Snižuje se vaše pohyblivost? 7. Tuhnou vám klouby? 8. Bolí vás záda nebo krk? 9. Měli jste někdy bolesti, necitlivost nebo mravenčení v horních nebo dolních končetinách? 10. Měli jste někdy zlomeninu? C) Hmotnost/váha ANO NE 1. Jste ráno unavený/á 2. Máte nadváhu nebo podváhu? 3. Máte stále chuť na sladké? 4. Zadržujete vodu? 5. Přejedl/a jste se někdy pořádně? 6. Jít maso a/nebo mléčné výrobky? 7. Přibudete snadno na váze? 8. Jíte, když jste ve stresu? 9. Jíte v rychlém občerstvení? 10. Jíst hodně nebo rychle?

D) Zažívání ANO NE 1. Jste unaven/a po jídle? 2. Trpíte větry? 3. Říhá se vám po jídle? 4. Trpíte zácpou? 5. Měl/a jste průjem? 6. Cítíte se nafouklý/á po jídle? 7. Vrací se vám někdy žaludeční šťávy do jícnu? 8. Mát poruchy trávení? 9. Trpíte zápachem z úst? 10. Míváte bolesti mezi lopatkami? E) Kardiovaskulární ANO NE 1. Máte vysoký krevní tlak? 2. Máte vysoký cholesterol? 3. Máte nepravidelný tep? 4. Míváte bolesti na hrudi? 5. Máte studené ruce nebo nohy? 6. Otékají vám kotníky? 7. Máte v rodinné anamnéze onemocnění srdce? 8. Udělá se vám snadno modřina? 9. Jíte smažené? 10. Jíte ryby, rostlinné oleje méně než 4krát týdně? F) Psychika/Emoce ANO NE 1. Cítíte se někdy v depresi? 2. Vystresujete se snadno? 3. Máte žaludek jak na vodě? 4. Strachujete se kvůli všemu? 5. Mát problémy se soustředit a pamatovat si věci? 6. Pijete alkohol? 7. Je snadné vás znervóznit? 8. Jste netrpělivý/á? 9. Trpíte úzkostí? 10. Máte snížené sebevědomí?

G) Dlouhověkost ANO NE 1. Cvičíte méně než 3krát týdně? 2. Jíte méně než 5 porcí ovoce a zeleniny denně? 3. Spíte přes noc méně než 8 hodin? 4. Jste nešťastný/á? 5. Jste nespokojený/á se svou kariérou? 6. Máte v rodinné anamnéze rakovinu? 7. Používáte mobil, fén na vlasy nebo WIFI/GPS? 8. Máte nadváhu více než 10kg? 9. Vypijete méně než 8 sklenic vody denně? 10. Jíte jídlo z mikrovlnky? H) Dýchání ANO NE 1. Dochází vám rychle dech? 2. Máte obtíže s dýcháním? 3. Chronický kašel? 4. Máte nějaké alergie? 5. Máte astma? 6. Chrápete? 7. Teče vám z nosu nebo ho máte ucpaný? 8. Nachladíte se snadno? 9. Žijete nebo pracujete v zakouřeném prostředí? 10. Kouříte nebo jste někdy kouřili? I) Toxicita ANO NE 1. Tmavé kruhy pod očima? 2. Akné/skvrny na pokožce? 3. Pijete vodu z kohoutku? 4. Koupete se ve vodě z kohoutku? 5. Jíte balené potraviny? 6. Pracoval/a jste někdy s chemikáliemi? 7. Máte stříbrnou plombu? 8. Uděláte si bylinkovou nebo výživovou očistu méně než 4krát za rok? 9. Bral/a jste někdy antibiotika? 10. Jste očkován/a?

J) Ženy pouze ANO NE 1. Nemáte chuť na sex? 2. Trpíte PMS? 3. Máte nebo jste měla děložní/vaječníkovou cystu? 4. Máte návaly horka? 5. Pociťujete napjetí v prsou? 6. Máte silné menstruační bolesti? 7. Máte nepravidelnou menstruaci? 8. Máte vaginální výtok nebo suchost? 9. Natékáte/zadržováním vody? 10. Máte bolesti v kříži? K) Muži pouze ANO NE 1. Chodíte častěji v noci na záchod? 2. Nemáte chuť na sex? 3. Jste unavený ke konci dne? 4. Problémy s močením? 5. Máte bolesti v kříži? 6. Máte problémy s erekcí/udržením erekce? 7. Máte problémy s neplodností? 8. Problémy s prostatou? 9. Vyhýbáte se pohybu? 10. Trpíte depresí? CELKOVÉ SOUČTY JEDNOTLIVÝCH ČÁSTÍ: Celkové wellness skóre Počet Zdravotní úroveň ANO 1-10 Wellness Několik wellness tipů 11-20 Relativně zdravý/á * Pijte dostatek filtrované vody denně 21-30 Fungující * Ujistěte se, že dostatečně odpočíváte 31-40 Nezdravý/á * Cvičte alespoň 3-5krát týdně, jak kardio, tak posilování 41-50 V dezolátním stavu * Očišťujte si nutričně organizmus alespoň 4krát do roka 51-60 Časté nemoci * Jezte syrové, organické potraviny tak často, jak to jen jde 61-70 Nemocný/á * Pokud to jde, vyhněte se záření z mobilů, mikrovlnek apod. 71-80 Velmi nemocný/á * Najděte si čas pro sebe, každý den 81-90 Blízko krizi * Najděte si denně chvilku na rozvíjení svého duchovna 91-100 Krizový stav