POSOUZENÍ KVALITY GERIATRICKÉ PÉČE 2005 GERIATRICKÁ KLINIKA VŠEOBECNÉ FAKULTNÍ NEMOCNICE zpracovala: prof. MUDr. Eva Topinková, CSc. 1
ZÁKLADNÍ UKAZATELE Základní ukazatele 2004 Tab 1 ukazatel Geriatrická lůžka Ošetřovatelská lůžka Počet hospitalizovaných 714 363 Počet zemřelých 104 105 úmrtnost 14,56% 28,76% ošetřovací doba 25,1 dne 46,0 dne využití lůžek (obložnost) 92,6% 90,9 % Vzhledem k tomu, že geriatrické indikátory nad rámec obecných hospitalizačních sledování nejsou z běžné dokumentace MEDEA k dispozici ani sledovány, byla provedena podrobná analýza vzorku nemocných přijatých na akutní geriatrická lůžka v období od 1.1. do 31.3. 2005 týkající se základních ukazatelů (ošetřovací doba,úmrtnost, přeložených do jiného ZZ) charakteristiky hospitalizovaných nemocných a skupiny zemřelých - demografické (pohlaví, věk) - klinické (počet závažných aktivních klinických diagnóz - složení nemocných s ohledem na kognitivní funkce (tj. výskyt demence) - složení nemocných s ohledem na soběstačnost v základní sebeobsluze - nejčastější klinické diagnózy/skupiny diagnóz úmrtnost celková, úmrtnost stratifikovaná podle kognitivní poruchy a podle skupin diagnóz další výstupové indikátory (outcome Quality Indicators) při ukončení hospitalizace překlady, následná péče, zlepšení soběstačnosti, % zajištěné kompenzační pomůckou při propuštění, % zajištěné domácími službami při propuštění dále byly sledovány vybrané indikátory kvality ošetřovatelské péče sledované úsekem ošetřovatelství (průřezové prevalenční šetření dekubitů, incidence pádů a poranění u hospitalizovaných) nemocných 2
Charakteristika hospitalizovaných a zemřelých Tab 2 Ukazatel Všichni hospitalizovaní Zemřelí Věk 82,0 5,5 let 84,1 5,7 let Úmrtnost 14,5 % NA Délka hospitalizace 24,2 dnů 9,7 16,4 dnů 8,7 počet klinicky závažných 9,0 10,7 diagnóz Kognitivní funkce lehká/ 49,8 % 12,9 % demence středně těžká 29,6 % 32,3 % MMSE 13-21 demence velmi těžká 14,1 % 29,0 % MMSE 1-12 Nelze hodnotit (bezvědomí) 7,0 % 25,8 % Soběstačnost v základní sebeobsluze na lůžku, kontinence a mobilita soběstačný (ADL 100 bodů) 0 % 0 % nesoběstačný ve 2-3 12,2 % 0 % činnostech ADL 65-95 bodů nesoběstačný ve 4+ činnostech 24,4 % 19,3 % ADL 45-60 bodů nesoběstačný ve všech činnostech (ADL 0-40 bodů) 63,4 % 90,3 % Komentář Výsledky svědčí pro následující skutečnosti: 1. složení pacientů s převahou osob 80letých a starších 2. nemocní s klinicky závažnou multimorbiditou/multiorgánovým postižením s průměrným počtem 9,0 diagnóz/pacienta 3. extrémní ošetřovatelská náročnost 50 % s kognitivní poruchou v pásmu demence žádný z hospitalizovaných pacientů nebyl soběstačný, 2/3 s nejtěžší možnou závislostí prakticky ve všech činnostech sebeobsluhy z toho vyplývá extrémní zátěž pro všechny kategorie ZP, především však úseku ošetřovatelství (zátěž fyzická i psychická) 4. celková úmrtnost přibližně odpovídá celkové nemocniční úmrtnosti ČR v této věkové skupině a je významně téměř 2x nižší než na odděleních LDN. 3
Výsledky péče ukončení hospitalizace Tab 3 Všichni hospitalizovaní propuštěn domů předán do následné ústavní péče předán do sociální ústavní péče přeložen do jiného ZZ (pouzevfn) zemřel 29,6 % 40,8% 2,8% 12,2 % 14,5 % stratifikace dle kognitivní poruchy lehká/ bez poruchy středně těžká MMSE 13-21 demence velmi těžká MMSE 1-12 MMSE nelze hodnotit (bezvědomí ad.) 44,3 % 33,0% 0% 18,9% 3,8% 19,3 % 51,6 % 6,4 % 6,4 % 16,1 % 13,3 % 46,7 % 6,7 % 3,3 % 30,0 % 0 40,0 % 0 6,7 % 53,3 % Komentář: Vzhledem k tomu, že u geriatrických nemocných rozhoduje o výsledku péče nejen diagnóza ale především funkční stav (soběstačnost, kognitivní a afektivní funkce) provedli jsme analýzu sledovaných ukazatelů stratifikovaně podle stupně a závažnosti kognitivní poruchy Úmrtnost (hospitalizační mortalita): Celková mortalita dosáhla 14,5 % (145/1000 hospitalizovaných) Průměrný věk zemřelých 84,1 let (SD 5,7 let) Jestliže je úmrtnost stratifikována do skupin podle přítomnosti demence je zřejmé že úmrtnost plynule narůstá v závislosti na stupni kognitivního deficitu. U pacientů bez závažnější poruchy kognitivních funkcí činí pouze 3,8 % (38/1000 hospitalizovaných), ve skupině s lehkou demencí činí již 16,1% a u těžké demence a terminálního postižení 30 resp. 50 %. Překlad do jiného ZZ: Překlad na akutní lůžko jiného ZZ mimo VFN se ve sledovaném období neuskutečnil. Všechny překlady se týkají přeložení na jiné (tj. specializované) oddělení VFN. Překládáno bylo ve sledovaném období 12,2 % nemocných (akutní chirurgický výkon, chemoterapie i opakovaná, akutní kardiální příhoda). U těžce dementních nemocných jsou výkony indikovány obvykle jen z vitální indikace, proto jejich procento plynule klesá se závažností kognitivní poruchy Překlad na lůžko následné péče: Celkem překládáno 40,8 % k následné péči většinou LDN, vyjímečně rehabilitační odd. ke specializované rehabilitaci nebo hospic k terminální péči. Přežívající nemocní s těžkou demencí již v 90 % vyžadují trvalé umístění. Přímé umisťování do ústavní sociální péče (DD) je výjimkou pro velmi dlouhé čekací doby Propuštění do domácího ošetření: Vzhledem k závažnosti zdravotního stavu, psychického postižení i soběstačnosti je v současnosti propouštěna domů pouze necelá třetina přijatých. Podrobnější rozbor zajištění službami po propuštění v rámci aktivity discharge planning je uveden dále 4
Výsledky péče ukončení hospitalizace Tab 4 Diagnóza MMSE Počty nemocných % ICHS všechny formy ICHS všechny formy Fraktury/ úrazy Fraktury/ Úrazy CMP, neurol. dg CMP, neurol. dg Muskuloskeletální o. Muskuloskeletální o. AS univ. AS univ Věk Délka hospitalizace Úmrtnost MMSE vstupní body 65,5 % 83,9 21,9 0 % 26,2 51,3 ADL vstupní body 34,5 % 80,2 16,0 20,0 % 16,9 34,0 61,6 % 80,6 26,2 6,67 % 27,1 41,0 38,4 % 84,2 25,6 28,57 % 13,5 21,4 26,9 % 81,4 20,0 0 % 25,9 50,0 73,1 % 78,9 21,9 26,32 % 9,9 14,2 100 % 80,0 28,3 0 27,5 56,3 0 0 0 0 0 0 56,3 % 80,2 26,3 0 25,3 47,8 43,7 % 88,9 29,4 14,3 % 11,4 25,0 Komentář: Vzhledem k již zmiňované multimorbiditě a mnohočetným orgánovým komplikacím nemá zařazení geriatrického pacienta do jedné skupiny diagnóz dostatečnou výpovědní hodnotu, výsledky mohou být také ovlivněny menšími počty nemocných v jednotlivých diagnostických skupinách. Proto indikátory tohoto typu nejsou pro geriatrická lůžková zařízení příliš vhodná a jejich výpověďní hodnota je malá. Podrobnosti o zařazení nemocných do jednotlivých skupin jsou k dispozici na pracovišti 5
Výsledky péče zlepšení funkčního stavu/soběstačnosti při propuštění Výstupové indikátory outcomes Quality Indicators Tab 5 všichni hospitalizovaní soběstačnost zlepšena (zlepšen v ADL 10 bodů soběstačnost nezhoršena, (stabilizován ADL ± 5 bodů) soběstačnost zhoršena (zhoršen v ADL 10 ) 66,6 % 33,0 % 3,3 % stratifikace dle kognitivní poruchy Lehká/bez 75,5 % 22,6 % 2,0% poruchy demence 60,4 % 37,7 % 5,7 % středně těžká MMSE 13-21 demence velmi 47,6 % 61,9 % 0 % těžká MMSE 1-12 Nelze hodnotit 28,6 % 57,1 % 14,3 % (bezvědomí) Hodnocení: změna bodového skóre v ADL sebeobslužných činnostech přijetí-propuštění zlepšen bodové skore zlepšeno o 10 a více bodů v ADL testu, odpovídá zlepšení ve 2 a více činnostech nezhoršen změna ADL skore ± 5 bodů zhoršen pokles bodového skóre o 10 a více bodů Komentář: Indikátory kvality - zlepšení funkčního stavu při propuštění: Jde opět o údaj, který je nutno adjustovat na kognitivní stav. Z přežívajících nemocných se 96,6 % zlepšilo a nebo nezhoršilo. Ke zhoršení došlo pouze u 3,3 % pacientů. 2/3 se během hospitalizace zlepšilo ve dvou a více sebeobslužných činnostech. Největší potenciál a procento zlepšených (75,5%) mají nemocní bez závažnější kognitivní poruchy. U těžkých demencí je většina již zcela závislých a 60 % zůstává nadále stejně závislá ( floor efekt ). 6
Další procesní a výstupové indikátory Další indikátory kvality: Zajištění rehabilitačními a kompenzačními pomůckami při propouštění domů (procesní indikátor odráží včasné plánování propuštění multidisciplinárním týmem ošetř. lékař-ergo/fyzioterapeut-konziliář FBLR-sociální pracovník a spolupráci s pacientem a jeho rodinou) Zabezpečeno pomůckami v době propuštění bylo 30,2 % propouštěných pacientů (hole, berle, chodítka, pokojové Wc ad.), to byli až na jednoho nemocného všichni pacienti, u nichž byly pomůcky indikovány. Zajištění zdravotnickými a sociálními home care službami při propuštění domů (procesní indikátor odráží včasné plánování propuštění multidisciplinárním týmem viz výše) zajištění službami bylo při propuštní realizováno u následujícího počtu nemocných: pečovatelská služba 15,9 % home care 25,4 % PS+HC 6,4 % celkem zajištěno 47,7 % Počet nozokomiálních nákaz Za sledované období se nevyskytla žádná nákaza podléhající povinému hlášení Počet komplikací (reoperace, časné rehospitalizace) ani počet odmítnutých (pracoviště se řízeným příjmem) tyto indikátory nejsou pro naše pracoviště relevantní. 7
Indikátory kvality ošetřovatelské péče Geriatrická klinika VFN (akutní a ošetřovatelská lůžka) Sledované období 1.1.-30.6.2005 Tyto indikátory jsou sledovány úsekem ošetřovatelské péče VFN a pravidelně vyhodnocovány. Incidence pádů a zranění pacientů (tab 6 na příloze): Celkem bylo zaznamenáno 18 pádů z nichž u 8 nemocných (44,4 %) došlo ke zranění. Vzhledem ke značnému rozptylu v jednotlivých měsících (0-9 registrovaných pádů) je nutno hodnotit výsledné průměrné hodnoty velmi uvážlivě. Přepočtené hodnoty na 1000 ošetřovacích dnů činí za celé období 0,42 poranění/1000 ošetřovacích dnů (QI). Vzhledem k vysokému počtu dementních pacientů s omezeným úsudkem bylo nejčastější příčinou pádu opření se o nestabilní oporu při pokusech opustit lůžko (6 pádů) a při přesunech na klozetové křeslo vedle lůžka (5 pádů). Prevalenční šetření dekubitů (tab 7 na příloze) Celkový počet zachycených dekubitů ve dvou sledovaných šetřeních byl 20, z toho pouze 3 vznikly na mateřském pracovišti. prevalence dekubitů činila 7,6 respektive 11,7 % v obou šetřeních V přepočtu bylo dosaženo následujících ukazatelů kvality péče: Kvalita ošetřování (100- podíl počtu pac s dekubitem vzniklým na mateřském oddělení a celkový počet pacientů v riziku na odd x100) činila 97,3 a 95,5 Indikátor kvality péče (jako podíl celkový počet pacientů s dekubitem na počet pacientů v prevalenčním šetření) činil 0,08 a 0,12 Prof. MUDr. Eva Topinková, CSc. Prim. MUDr. Dagmar Pelíšková v.s. Eva Červinková 8