2010 Radiodiagnostika Referátový výběr 2010 SVAZEK 56 ČÍSLO 3 NÁRODNÍ LÉKAŘSKÁ KNIHOVNA Radiodiagnostika 3/2010 (56) 0 ISSN 1214-5068
Referátový výběr z radiodiagnostiky 2010 SVAZEK 56 ČÍSLO 3 ISSN 1214-5068 Registrační číslo MK ČR E 1417 Odborný redaktor: Prof. MUDr. Jiří Neuwirth, CSc. Do čísla 3/2010 (56) přispěli Medicinae universae doctores: Radiodiagnostika 3/2010 (56) 1
Obsah Seznam excerpovaných časopisů... 3 Skelet... 4 Nervový systém... 7 Hrudník, plíce, mediastinum, bránice... 10 Kardiovaskulární systém... 18 Gastrointestinální systém... 29 Játra, žlučové cesty... 31 Měkké tkáně, žlázy (včetně endokrinních)... 32 CT, US, MR, jiné modality technika... 39 Radiodiagnostika 3/2010 (56) 2
Seznam excerpovaných časopisů Amer.J.Radiol. Brit.J.Radiol. Europ.J.Radiol. Invest.Radiol. Semin.Ultrasound CT MRI Radiodiagnostika 3/2010 (56) 3
Skelet LELL, M.M., RUEHM, S.G., KRAMER, M. a ost.: Angiografie lebky počítačovou tomografií s automatickým odstraněním zobrazení kosti. Studie o proveditelnosti. /Cranial computed tomography angiography with automated bone subtraction. A feasibility study./ Invest.Radiol., 44, 2009, č. 1, s. 38-43. Běžná angiografie s katétrem se považuje obecně za zlatý standard k diagnóze nitrolebního onemocnění tepen. Avšak pro svoji invazivní povahu a nízké, ale významné riziko trvalých neurologických komplikací není příliš ideální screeningovou pomůckou a pro dlouhodobou kontrolu pacientů se známým cerebrovaskulárním (CV) onemocněním. Zavedení a nedávné pokroky minimálně invazivních zobrazovacích technik, jako je CTA (angiografie počítačovou tomografií) a MRA (angiografie magnetickou rezonancí) změnily přístup k pacientům se suspektním CV onemocněním (Anzalone, N. a ost., Invest.Radiol., 2008, 43, s. 799-805; Heverhagen, J.T. a ost., Invest.Radiol., 2008, 43, s. 568-573 a další 2 citace). CTA byla úspěšně použita k vyšetření nitrolební cirkulace. K souvislému zobrazení cévních obrysů stejným způsobem, bez nad nimi uložené kosti, je nezbytné následné zpracování údajů CTA. Prahové techniky selhávají často v oblastech s těsným kontaktem cévy s kostí; to často vyžaduje interakci vyšetřujících k optimalizaci výsledků. To může být namáhavé a časově náročné. Účelem této studie bylo zjistit proveditelnost plně automatického postupu nezobrazení kosti při CTA lbi. CTA lebky systémem CT se 64 vrstvami byl vyšetřen soubor pacientů (n = 49; 32 M, 17 Ž, průměrné stáří 67,3 ± 13,5 let, rozpětí 29-95). Byly pořízeny 2 snímky, a to 1 před aplikací kontrastní látky (maska) a 1 po ní (CTA). Zobrazení byla zpracována komerčně dostupným software (k potlačení zobrazení kosti). Dva vyšetřující hodnotili úspěšnost nezobrazení kosti a kvalitu zobrazení různých cévních segmentů (n = 34) stupnicí se 4 body (1 = špatná, 4 = vynikající); originální CT údaje sloužily jako referenční. Výsledky: Potlačení zobrazení kosti bylo ve všech případech úspěšné a jeho celková kvalita byla vysoká (82 % případů bylo hodnoceno jako dobré či vynikající). Pouze 50/1666 tepenných segmentů (3 %) bylo hodnoceno jako nediagnostické. Nezjistily se významné arteficiální stenózy a. carotis interna (ICA) nebo vertebrální tepny v jejím průběhu lební bazí při srovnávání zdroje CTA zobrazení s BSCTA (bone subtraction CTA) zobrazení. Závěr: Automatické potlačení zobrazení poskytuje diagnostickou kvalitu obrazu nitrolebních cév, bez zobrazení projekce kosti plně automatickým způsobem. Je možno hodnotit aneuryzmata ze všech úhlů a také ICA stenózy na lební bazi se snadno vizualizovaly. Radiodiagnostika 3/2010 (56) 4
PEDICELLI, A., ROLLO, M., PIANO, M. a ost.: Perkutánní plastika obratle s vysoce kvalitní rotační angiografickou jednotkou. /Percutaneous vertebroplasty with a high-quality rational angiographic unit./ Europ.J.Radiol., 69, 2009, č. 2, s. 289-295. Od doby jejího prvního popisu Galibertem, P. a ost. (1987) se stala perkutánní plastika obratle (PVP percutaneous vertebroplasty) zavedeným účinným výkonem k léčení bolestivých kompresních fraktur obratle s osteoporozou, hemangiomu obratle s příznaky a bolestivým nádorem těla obratle (myelom nebo metastázy) nereagujícími na konzervativní léčení (Gangi, A. a ost., Cardiovasc.Intervent.Radiol., 29, 2006, s. 173-178). Součástí výkonu řízeného zobrazením je perkutánní injekce PMMA (polymethylmethacrylate) jehlou do těla obratle v místní anestezii a používá se ke zmírnění bolesti a zajištění stability. PVP je možno provést pomocí fluoroskopie v jedné rovině, avšak monitorování ve 2 rovinách nebo CT fluoroskopie nebo kombinace CT a fluoroskopie v jedné rovině se považuje za nejlepší metodu k zavedení, je-li třeba zavést jehlu přesněji, zvlášť v případě hrudního obratle, nádorů a v obtížných situacích (Hoffmann, R.T. a ost., Europ.Radiol., únor 2007). Autoři hodnotili spolehlivost RA (rotation angiographic unit rotační angiografické jednotky) s plochým panelem detektoru jako jediné techniky k vedení PVP a pro vyšetření po výkonu pomocí 2D a 3D zobrazení. Pomocí RA fluoroskopie bylo léčeno 55 po sobě jdoucích pacientů (47 Ž, 8 M, průměrné stáří 72,8 let, rozpětí 50-93; 104 těl obratlů fraktura těla obratle s osteoporozou, n = 41; myelom, n = 4 a metastázy do obratle, n = 10). K okamžitému vyšetření po výkonu bylo použito rotační rekonstrukce 2D a 3D u všech pacientů. V komplexních případech byla tato technika také použita k hodnocení polohy jehly během výkonu. U všech pacientů bylo po výkonu provedeno vyšetření CT. Byly srovnávány výsledky RA a CT. Výsledky: Ve všech případech byl úspěšně použit bezpečný transpedikulární přístup a přesná kontrola injekce cementu do kosti s fluoroskopií vysoké kvality i na hrudní úrovni a v případě vertebra plana. Rotační rekonstrukce 2D a 3D umožnila získat zobrazení podobná CT, která ukazovala jasně polohu jehly a byla podobná výsledkům CT při zobrazení distribuce implantátu v těle RA zjistila 40 úniků cementu ve srovnání se 42 prokázanými při CT a prokázala celkovou citlivost 95 a 100% specifičnost ve srovnání s CT při konečném hodnocení výkonu. Závěr: Z předběžných výsledků autorů vyplývá, že RA vysoké kvality je spolehlivá jako jediná technika k vedení PVP a ke kontrole hodnocení po výkonu. Umožňuje provést rychlé a nenákladné výkony, které zabraňují mnohočetnému zobrazování různými metodami. BOESEN, M., JENSEN, K.E., TORP-PEDERSEN, S. a ost.: Způsob distribuce v kloubu po injekcích řízených ultrazvukem do kloubů zápěstí pacientů s revmatoidní artritidou. /Intra-articular distribution pattern after ultrasound guided injections in wrist joints of patients with rheumatoid arthritis./ Europ.J.Radiol., 69, 2009, č. 2, s. 331-338. Radiodiagnostika 3/2010 (56) 5
U revmatoidní artritidy (RA) se rozsáhle využívalo injekcí glukokortikosteroidu do kloubu (IA), protože Hollander, J.L. (JAMA, 1951, 147, s. 1629-1635) zavedl tuto techniku, aby docílil koncentrovaného účinku na cílový kloub a zmenšil možnost systémových nepříznivých účinků. Speciálně se používá IA injekcí glukokortikosteroidu k léčení kloubů nereagujících na systémové léčení nebo jako jeho doplněk (Hetland, M.L. a ost., Arthr.Rheum., 54, 2006, č. 5, s. 1401-1409), ale při dlouhodobém opakovaném použití tak mohou způsobit nepříznivé účinky. Uvažovalo se také o přesném umístění injekcí, ale tento problém je možno vyřešit použitím UZ nebo fluoroskopického vedení, aby se zajistily spolehlivé IA injekce (Berna-Serna, J.D. a ost., Europ.Radiol., 16, 2006, č. 2, s. 469-472). Účelem práce je zkoumat distribuci IA injekcí řízených UZ do kloubu zápěstí pacientů s RA. U skupiny 17 pacientů (14 Ž, 3 M, průměrné stáří 54 let, rozpětí 26-78; průměrné trvání onemocnění 7 let; 2-24) byla aplikována IA injekce řízená UZ s obsahem 1 ml methylprednisolonu (40 mg/ml), 0,5 ml Lidokainu (5 mg/ml) a 0,15 ml gadolinia (Omniscan 0,5 mmol/ml). Roztok léku byl umístěn v centrální proximální části zápěstí mezi distální část radia a os lunatum. Bylo použito coronálních a axiálních MRI sekvencí po injekci k vizualizaci distribuce léku. Zaznamenávala se distribuce karpální (radio-karpální, inter-karpální a karpo-metakarpální) a také radio-ulnární. Plná distribuce v jednom oddílu byla označována hodnotou 1, částečná distribuce 0,5 a žádná distribuce 0. Byl vypočten součet celkové distribuce ve všech 4 odděleních a byl korelován s klinickými ukazateli a se skóre MRI OMERACT. Výsledky: V distribuci kontrastu se nezjistily jednotné vzory. Plná distribuce kontrastu do všech 4 oddílů se zjistila pouze u 2 pacientů a průměrná hodnota distribuce u všech pacientů byla 2,4 (rozpětí 0,5-4). Velikost distribuce korelovala se skóre synovitidy MRI OMERACT (r = 0,60; p = 0,014), ale nikoli se skóre erozí otoku kostní dřeně nebo s jakýmikoli klinickými ukazateli. Závěr: Distribuce kontrastu při MRI vykazovala známky specifické pro pacienta nebo náhodné známky po IA injekcích u aktivní RA kloubů zápěstí. Stupeň distribuce se zvýšil se skóre synovitidy MRI, zatímco se nezjistil žádný vztah se skóre erozí a otoku kostní dřeně. Tyto výsledky ukazují, že u jediné injekce do standardního místa injekce v proximální části zápěstí nelze předpokládat, že se rozdělí a tedy bude léčit celý kloub. Radiodiagnostika 3/2010 (56) 6
Nervový systém CHIANG, W.W., TAKOUDIS, C.G., LEE, S. a ost.: Vztah mezi morfologií komor a průtokem mozkomíšního moku akvaduktem u zdravých osob a pacientů s komunikujícím hydrocefalem. /Relationship between ventricular morphology and aqueductal cerebrospinal fluid in healthy and communicating hydrocephalus./ Invest.Radiol., 44, 2009, č. 4, s. 192-199. Za ASV (aqueductal stroke volume tepový objem) se považuje objem mozkomíšního moku (CSF cerebrospinal fluid), který je přemístěn ven z třetí komory a opět zpět během každého srdečního cyklu. ASV je možno neinvazivně měřit MRI. Uváděly se již dříve rozdíly ve velikosti volumetrického průtoku CSF mozkovým akvaduktem mezi zdravými a pacienty s hydrocefalem. Není ale jasné, zda je to v přímém vztahu k patofyziologii nebo vlivem změněné morfologie komor a hydrodynamiky. Záměrem této práce je určit význam anatomických a hydrodynamických ukazatelů při modulaci velikosti průtoku CSF skrz akvadukt. Pomocí MRI bylo vyšetřené 20 osob (10 zdravých; 6 M, 4 Ž, průměrné stáří 44 ± 14 let a 10 pacientů s komunikujícím hydrocefalem z různých příčin; 6 M, 4 Ž, 54 ± 18 let). Ke snímkům bylo použito T1-W 3D anatomických obrazů a velocity-encoded cine-phase-contrast scans průtoků krve lebkou a CSF a také průtoku CSF akvaduktem. Bylo použito anatomických MR údajů ke kvantifikaci objemů komor, šířky třetí komory a objemů šedé a bílé mozkové tkáně. Bylo použito velocity-encoded zobrazení ke kvantifikaci tepových objemů (SV stroke volumes) CSF akvaduktální a šíjové plochy lumen akvaduktu a změny systolického maximálního nitrolebečního objemu. Protože byly nashromážděny údaje normálních osob a pacientů s hydrocefalem, bylo použito baterie statistických metod, které prokazovaly účinky ve skupině. Bylo použito částečných korelací, aby se zjistilo, které z těchto ukazatelů souvisely většinou nejvýznamněji s ASV (aqueductal stroke volume). Bylo použito mnohotných lineárních regresních analýz ke zjištění anatomických a hydrodynamických modelů s nejmenším obsahem proměnných, které jsou významnými prediktory ASV. Nakonec se zjišťoval i vztah mezi velikostí ASV a plochou lumen akvaduktu a její vliv na charakteristiky dynamiky průtoku CSF a rozdíly tlaku v akvaduktu. Výsledky: Pomocí parciálních korelací se zjistilo, že jsou statisticky významné 5 ze 6 anatomických ukazatelů a žádný z hydrodynamických ukazatelů a objem mozkové tkáně. Zjistily se nejvyšší parciální korelace s celkovým objemem komor (r = 0,838) a šířkou třetí komory (r = 0,811). Zjistilo se také, že tyto ukazatele jsou významné prediktory ASV při mnohotných lineárních regresních analýzách objemu třetí komory a skupinové efekty jako nevýznamné prediktory (F = 28,08, P < 0,0001, R 2 = 0,85). Na druhé straně se zjistilo, že slabými prediktory ASV se skupinovými vlivy jsou jak cervikální CSF SV a maximální ICVC (intracranial volume change změna nitrolebního objemu) jako jediná významná proměnná hydrodynamického modelu (F = 4,18, P = 0,023, R 2 = 0,33). Kombinací anatomického hydrodynamického modelu včetně predikčních proměnných anatomického modelu a ICVS se získá nejprůkaznější koeficient determinace (R 2 = 0,873). Hodnocení Pearsonovy korelace prokázal velmi těsný vztah mezi ASV a plochou lumen akvaduktu (r = 0,947). Radiodiagnostika 3/2010 (56) 7
Závěr: Průtok CSF akvaduktem koreluje těsně s morfologií komor, zvlášť s celkovým objemem komor a šířkou 3. komory, ale nikoli s testovanými hydrodynamickými ukazateli. Kromě toho koreluje ASV lineárně s plochou lumen akvaduktu; to ukazuje, že charakteristiky průtoku CSF akvaduktem je možno vysvětlit oscilujícími rozdíly tlaku v řádu < 0,01 mm Hg. Tyto nálezy mohou vysvětlit, proč je ASV špatný diagnostický marker a necitlivý ukazatel u idiopatického hydrocefalu s normálním tlakem. FRIES, P., RUNGE, V.M., BÜCKER, A. a ost.: Zvětšení nádoru mozku při zobrazení magnetickou rezonancí se 3 Tesla. Srovnání mezi jedinci dvou makromolekulárních kontrastních prostředí s vysokou uvolnitelností se standardním mimobuněčným Gd-chelátem v modelu nádoru mozku krys. /Brain tumor enhancement in magnetic resonance imaging až 3 Tesla. Intraindividual comparison of two high relaxivity macromolekular contrast media with a standard extracellular Gd-Chelate in a rat brain tumor model./ Invest.Radiol., 44, 2009, č. 4, s. 200-206. Pro hodnocení patologií mozku se běžně považuje MRI za způsob zobrazení volby. V současnosti využívá většina klinických MRI přístrojů sílu pole 1,5 Tesla, ale stále dostupnější jsou tzv. MR systémy se silným polem se 3 Tesla. Během několika posledních let se prokázaly jejich klinické výhody, zvl. pro zobrazení svalově kosterního systému (i páteře) a mozku. Účelem této studie bylo zhodnotit zvětšení lézí (LE-lesion enhancement) a vlastnosti CNR (contrast-to-noise ratio) P 846, nové kontrastní látky s gadoliniem střední velikosti s vysokou uvolnitelností při 3 Tesla v modelu gliomu mozku krys a srovnat tuto kontrastní látku s makromolekulární složkou (P792) s vysokou uvolnitelností a se standardním mimobuněčným Gdchelátem (Gd-DOTA). Bylo vyšetřeno 7 krys s pokusně indukovaným gliomem mozku pomocí 3 různých kontrastních látek při každém MR vyšetření s rozdílem nejméně 24 hodin. Doba mezi injekcemi zajistila dostatečné zbavení se kontrastu z nádoru před dalším vyšetřením. P792 (Gadomelitol, Guerbet, Francie) a P846 (nová složka z Guerbet výzkumu) jsou makromolekulární kontrastní látky s vysokou uvolnitelností bez vazby na bílkovinu a byly srovnávány s mimobuněčnou látkou Gd- DOTA (Dotarem, Guerbet, Francie). Uvádějí se podrobné technické údaje o vyšetření. Pořadí injekce kontrastních látek bylo náhodné, ale Gd-GOTA byla použita buď jako 1. nebo 2. kontrastní látka. Dávka kontrastní látky byla přizpůsobena, aby kompenzovala různé T1 relaxivity 3 látek. Poměr signálu k šumu, CNR a LE byla hodnoceny v oblasti zájmu. U každého zvířete potvrdil veterinární histopatolog gliom po ukončení zobrazovacího vyšetření. Výsledky: Ve srovnání s Gd-DOTA vykazovala P792 významně menší LE během prvních 7 minut po injekci látky (P < 0,05), ale dosahovala srovnatelných hodnot LE za 9 minut po injekci (P = 0,07). Ale ve srovnání s Gd-DOTA vykazovala P792 významně nižší CNR (P < 0,05) ve všech bodech vyšetření. U srovnání P846 s Gd-DOTA se zjistila srovnatelná, ale trvající hodnota LE (P < 0,05) a byly významně vyšší hodnoty LE a CNR ve srovnání s P792 (P < 0,05). Nezjistily se statisticky Radiodiagnostika 3/2010 (56) 8
významné rozdíly mezi hodnotami CNR u Gd-DOTA a P846 ve všech bodech vyšetření (P < 0,05) a přitom se ve srovnání s Gd-DOTA aplikovala čtvrtina dávky P846. Závěr: Ve srovnání s Gd-DOTA a P846 vykazovala nitrocévní kontrastní látka P792 významně nižší LE a CNR; to ukazuje, že nedochází ke zřetelné extravazaci z nových kapilár nádoru a neprochází významně porušenou krevní bariérou mozku v tomto modelu gliomu u krys. Při rozlišení poskytuje P846 srovnatelné vlastnosti zvětšení při síle pole 3 Tesla s mimobuněčnou kontrastní látkou Gd-DOTA při užití upravené dávky; to ukazuje, že prostupuje porušenou krevní bariérou mozku a kapilárami nádoru, pravděpodobně pro nižší molekulární váhu ve srovnání s P792. Ve stejné době umožňuje vysoká uvolnitelnost této složky snížení injikované dávky gadolinia o faktor 4, i když má srovnatelné vlastnosti při zvětšení ve srovnání se standardním mimobuněčným Gd-chelátem (Gd-DOTA) v dávce 0,1 mmol/kg tělesné váhy. Radiodiagnostika 3/2010 (56) 9
Hrudník, plíce, mediastinum, bránice PUA, B.B., SOLOMON, S.B.: Radiofrekvenční ablace primárních a metastatických karcinomů plic. /Radiofrequency ablation of primary and metastatic lung cancers./ Semin.Ultrasound CT MRI, 30, 2009, č. 2, s. 113-124. Radiofrekvenční ablace (RFA) je minimálně invazivní technologie a je přijatým způsobem léčení u neresekovatelných Ca jater. Velmi nedávno se zvýšil zájem o použití této technologie k léčení primárních nebo metastatických nádorů plic. Primární Ca plic je stále hlavní příčinou úmrtí na Ca v USA (American Cancer Society, Atlanta, GA, 2008). Po počátečních studiích na zvířatech byla provedena řada pokusů na lidech, které ukazují, že RFA může mít značný význam při léčení jak primárních Ca plic včasného stadia a metastatických lézí. V této práci se diskutují technické aspekty tohoto léčení a také oblasti budoucího výzkumu. Jednotlivé problémy rozvádí práce v samostatných kapitolách: RFA: Tato technika předává energii tkáni a působí její destrukci zahřátím. Použitá energie je v rozpětí 10-200 W podle uspořádání RFA a frekvence proudu je v oblasti radiovln (400 khz). Je možno kontrolovat, a proto i předvídat sílu elektrického pole a výslednou oblast zahřátí tkáně. Léčebná RFA se obecně snaží o zahřátí tkání v rozpětí 60-100 o C a kromě denaturace bílkoviny a deaktivace enzymů vede k téměř okamžité buněčné smrti. Uvádějí se některé technické problémy výkonu. Zařízení: V USA se běžně užívají 3 hlavní systémy RFA: systém LeVeen (Boston Scientific, Watertown, MA), RITA (AngioDynamics, Quensbury, NY) a Cooltip Electrode (Valleylab, Boulder, CO). Uvádějí se technické údaje o těchto systémech a rozdílech mezi nimi. Toto přímé srovnání může být ale jen omezené pro trvalá zlepšování techniky RFA a technologie elektrod. Modely na zvířatech: Uvádějí se výsledky citovaných prací a nálezy při zobrazení CT a MRI. Japonští autoři (Okuma, T. a ost., J.Nucl.Med., 47, 2006, č. 8, s. 1351-1358) hodnotili význam 18- FDG-PET zobrazení (18-fluorodeoxyglucose-positron emission tomography) při monitorování odpovědi na léčení. Srovnávali vzhled PET u 3 skupin králíků: 1. s RFA normálního parenchymu, 2. s nádorem plic VX2 léčeným RFA, 3. s neléčeným VX2 nádorem. Uzavírali, že je možné odlišit zánětlivou změnu po RFA a reziduální nádor a 18F-FDG-PET by se měla provést za 4 týdny po RFA, protože pozdější obrazy jsou nejlepší k zobrazení včasné fáze. Vyšetření lidí: Od r. 2000 bylo publikováno mnoho článků hodnotících bezpečnost a účinnost výkonu při léčení primárních a sekundárních plicních lézí. V rozsáhlé tab. 1 (2 stránky) je uveden zkrácený přehled větších studií (16 studií z let 2003-2008, celkem 525 pacientů se 721 nádory, uvádějí se nálezy po léčení, typy nádorů a komplikace). Uvádějí se některé rozdíly mezi pracemi. Právě byl dokončen prospektivní multicentrický klinický pokus (Lencioni, R. a ost., studie RAPTURE, Lancet Oncol., 9, 2008, č. 7, s. 621-628) srovnávající proveditelnost, bezpečnost a účinnost RFA u plicních nádorů. Na 7 pracovištích v Evropě, USA a Austrálii bylo hodnoceno 106 pacientů se 183 primárními/sekundárními nádory plic (< 3,5 cm). Šlo o pacienty, kteří by snesli operaci, ozáření Radiodiagnostika 3/2010 (56) 10
nebo chemoterapii. Provedena ablace s řízením CT zařízením RITA. Přežívání specifické pro CA bylo za 1 rok 92 % a za 2 roky 73 %. U pacientů s kolorektální metastázou bylo přežívání za 1 rok 93 % a za 2 roky 67 %. Uzavírá se, že to byly slibné nálezy a uvádějí se také některá omezení. Výběr pacientů: Studie RAPTURE ukazuje, že je možno uvažovat o RFA jako o dobré alternativě pro pacienty nevhodné k operaci. Účelem RFA je potenciální vyléčení, prodloužení doby přežívání nebo zmírnění příznaků. RFA je obecně omezena na onemocnění včasného stadia (1A) s místními recidivami v místě po ozáření, nebo na pacienty s omezeným počtem metastáz. King, J. a ost. (Brit.J.Surg., 91, 2004, č. 2, s. 223-224) léčili u 19 pacientů 44 lézí s 7 kolorektálními metastázami u 1 pacienta; při CT kontrole za 6 měsíců došlo u 3 lézí k progresi, 25 jich bylo stabilních nebo menších a 11 jich již nebylo vidět. Bylo by vhodnější omezit léčení na pacienty s < 4 metastázami. Zajímavou aplikací RFA u pacientů s metastázami je užít vzoru test-of-time. Uvádí se jeho teorie. U pacientů s úspěšnými ablacemi je možno nabídnout operaci. V jedné studii u 53 pacientů s kolorektálními metastázami z jater nebylo třeba po RFA provést v 98 % chirurgickou resekci: u 44 % bez dalších známek onemocnění a u 56 %, protože došlo k progresi onemocnění. Obecně se má za to, že se dosahuje nejlepších výsledků k dokončení ablace nádoru < 3 cm (Rose, S.C. a ost., J.Vasc.Interv.Radiol., 17, 2006, č. 6, s. 927-951). V blízkosti kritických struktur se též omezuje účinnost ablace, jejíž agresivitu je třeba omezit k zabránění poškození okolí. Vyšetření po výkonu: Uvádějí se obecné zásady. Velké ortopedické implantáty jsou bezpečné pro svou velikost. U pacientů s implantabilními defibrilátory byla provedena RFA bez příhod, ale obecně se doporučuje deaktivovat trvale užívané pacemakery. Pro plánování před výkonem způsob přístupu, volba sondy, užití dalších způsobů zobrazení CT fluoroskopie nebo UZ nebo pro užití pokročilých oddělovacích technik u subpleurálních či centrálních lézí je důležité další předběžné zobrazení (Solomon, S.B. a ost., J.Vasc.Interv.Radiol., 19, 2008, č. 4, s. 610-615). Na léčení onkologických pacientů se podílí často mnoho dalších disciplin, a je proto třeba diskutovat o všech druzích léčení na poradě s jejich zástupci. Technika a zotavení: Uvádějí se obecné zásady výkonu, často v celkové anestezii nebo sedaci. K optimálnímu uložení elektrody je výhodné užít 3D rekonstrukcí a také úprav v rovinách koronální a sagitální mimo standardního axiálního zobrazení. Před výkonem se podávají ATB 1 hodinu předem se zaměřením na kožní floru. Předpokládá se, že devitalizovaná tkáň po ablaci může být zdrojem infekce. Není běžně zavedený standard nebo postup RFA. Uvádějí se možné rozdíly ve vybavení a postupu výkonu. Komplikace: Nejčastější komplikací je pneumotorax v rozpětí od dřívějších 83 % do 9 %. Zdá se, že je častější u centrálních nádorů. Často se řeší otázka, zda bude schopen pacient s pneumotoraxem po výkonu létat. Řeší se přitom různé problémy (uvádějí se) a po poradě s příslušnou leteckou lékařskou komisí se považuje pneumotorax za kontraindikaci k létání v době 2-3 týdny po odeznění pneumotoraxu na rtg. Zřídka se objeví hemoftýza jen ve 3 %. Úmrtí po masivní hemoftýzu je vzácné. V nedávné retrospektivní studii (Okuma, T. a ost., Cardiovasc.Interv.Radiol., 31, 2008, č. 1, s. 122-130) Radiodiagnostika 3/2010 (56) 11
s hodnocením 112 léčebných sezení u 57 pacientů s neresekovatelnými nádory plic byl celkový počet menších komplikací po výkonu 50 % a závažných komplikací 8 %. Z menších komplikací jednoduchý pneumotorax (13 %), podkožní emfyzém (16 %) a hemoftýza (9 %). Z větších komplikací horečka > 38,5 o C (5 %), vývoj abscesu (5 %), pneumotorax se zavedením hrudní sondy (3,5 %) a vzduchová embolizace (n = 1). Zobrazení po výkonu: Jsou rozdílná na různých pracovištích uvedeny údaje z citovaných prací. Práce uvádí 58 literárních citací (z toho 49 prací z let 2001-2008; použitím RFA u různých orgánů se zabývá 48 citovaných prací). TOMASIAN, A., KRISHNAN, M.S., LOHAN, D.G. a ost.: Fallotova tetralogie u dospělých. Kvantitativní vyšetření plicní perfuze pomocí časově rozložené trojrozměrné angiografie magneticku rezonancí. /Adult tetralogy of Fallot. Quantitative assessment of pulmonary perfusion with time-resolved three dimensional magnetic resonance angiography./ Invest.Radiol., 44, 2009, č. 1, s. 31-37. ToF (Tetralogy of Fallot - Fallotova tetralogie) je nejčastější cyanotické vrozené onemocnění srdce (CHD); jeho výskyt je v USA 356/milion živých porodů (Hoffman, J.I. a ost., J.Amer.Coll.Cardiol., 39, 2002, s. 1890-1900). Obvykle se provádí úplná chirurgická úprava ToF v prvním roce života. Většina těchto pacientů ale má reziduální hemodynamické abnormality (uvádějí se důvody). Dlouhodobý výsledek ToF určují komplikace po operaci, a proto vyžaduje detekce morfologických a funkčních abnormalit přesné a přednostně také neinvazivní zobrazovací metody. Echokardiografie poskytuje přesnou informaci u novorozenců, malých a předškolních dětí. Tato technika ale může být méně úspěšná u dospělých, hlavně u pacientů s komplexními a léčenými abnormalitami. Angiografií s katétrem je možno měřit přímo tlaky, ale má určitý počet komplikací a pacient je vystaven záření a účinkům i.v. aplikovaných kontrastních látek s jodem. MRI je zavedená metoda neinvazivních sériových vyšetření pacientů s CHD a má zvláštní výhody pro vyšetření pacientů s ToF před operací a po ní. Účelem práce je zjistit možný význam dynamické, časově rozložené trojrozměrné (3D) MR angiografie se zvětšeným kontrastem (MRA) pro kvantitativní vyšetření plicního prokrvení u dospělých pacientů léčených chirurgicky pro ToF. Bylo provedeno vyšetření hrudníku skupiny po sobě jdoucích pacientů léčených chirurgicky pro ToF (16 M, 14 Ž, průměrné stáří 29,6 ± 9,5 let, rozpětí 18-54) a 30 kontrol podobného stáří (16 M, 14 Ž, 28,9 ± 8,3 let, 19.53) s nevrozeným onemocněním srdce a bez onemocnění plic pomocí časově rozložené MRA (time-resolved TR-MRA) se zadržením dechu a vyšetření vysoce výkonnou 3D MRA s jedinou fází při 1,5 T. Oba získané soubory údajů hodnotili 2 pracovníci se zaměřením na kvalitu obrazu a nálezy. U souboru údajů TR-MRA se zaměřoval zájem na oblasti nad hlavní plicní tepnou a na plicní pole obsahující křivky intenzity signálu. Pomocí analytického software byly Radiodiagnostika 3/2010 (56) 12
vypočteny hodnoty TTP (time-to-peak), MTT (meanan transit time průměrná doba průchodu) MSI (maximální síla signálu), MUS (maximum upslope of the curve sklon křivky), objem krve v plicích (PBV) průtok krve plícemi (PBF). Pro podskupinu pacientů s ToF (n = 12) byla k dispozici i radionuklidová scintigrafie plic. Výsledky: U pacientů s ToF s jednostrannou stenózou a. pulmonalis (PA) byly hodnoty TTP a MTT významně delší a MSI, MUS, PBV a PBF byly významně nižší ve stejnostranné plíci ve srovnání s kontrolami (p < 0,001 ve všech údajích). Nezjistila se významná změna v TTP, MTT, MSI, MUS, PBV a PBF mezi pacienty s ToF bez reziduí stenózy po operaci a kontrolami (p > 0,05 ve všech případech), ani mezi zmiňovanými ukazateli prokrvení u plíce na opačné straně u pacientů s ToF s jednostrannou stenózou PA a kontrolami (p > 0,05 ve všech případech). U pacientů s ToF s jednostrannou stenózou PA zjistilo hodnocení poměrů prokrvení kontralaterální k ipsilaterální plíci při radionuklidové scintigrafii a TR-MRI významnou korelaci (r = 0,96). Bland-Altmanův plán (plot) prokázal průměrný rozdíl 2,2 % mezi měřenými poměry (limit shody: -7,6 12 %). Závěr: 3D TR-MRA se zvětšeným kontrastem je schopna u ToF dospělých neinvazivně a kvantitativně zjistit změněné modely prokrvení plic a může se považovat za spolehlivou techniku k hodnocení reziduí po operaci u těchto pacientů. PARK, E.A., GOO, J.M., LEE, J.W. a ost.: Účinnost systému detekce pomocí počítače a technika projekce maximální intenzity tenké desky při detekci plicních uzlíků u pacientů s resekovanými metastázami. /Efficacy of computer-aided detection system and thin-slab maximum intensity projection technique in the detection of pulmonary nodules in patients with resected metastases./ Invest.Radiol., 44, 2009, č. 2, s. 195-113. Vynětí plicních metastáz bylo možným způsobem léčení pacientů s vybranými nádory jako je sarkom měkké tkáně, nádor ze zárodečných buněk, Ca prsu, RCC, Ca tlustého střeva, Ca hlavy a šíje, osteosarkom a nemedulární Ca štítné žlázy. V těchto podmínkách může mít zobrazení hrudníku CT kritický význam jako účinná pomůcka k výběru vhodného pacienta, plánování operace a rozhodnutí o kurativní operaci (Port, J.L. a ost., Ann.Thorac.Surg., 2007, 83, s. 397-400). Detekce plicních uzlíků ale zůstává jedním z hlavních problémů zobrazení hrudníku. Uváděné citlivosti plicních uzlíků se pohybovaly v rozmezí od 36 do 100 %, podle velikosti, počtu a lokalizace uzlíků, použitých ukazatelů a také schopnosti a únavy hodnotícího (Paleoschek, P. a ost., Radiology, 2007, 243, s. 561-569; Goo, J.M. a ost., J.Comput.Assist.Tomogr., 2008, 32, s. 570-575 a další 4 citace). Účelem práce je zhodnotit účinnost systému CAD (computer-aided detection) a techniky MIP (Thin-slab maximum intensity projection) při detekci plicních uzlíků při MDCT (multidetector CT) u pacientů po vynětí metastáz. Do této retrospektivní studie bylo zařazeno 49 po sobě jdoucích pacientů po vynětí plicních metastáz (28 M, 21 Ž, průměrné stáří 52 let, rozpětí 6-72). CT obrazy 1mm řezu hodnotili před operací 4 hrudní radiologové a zaznamenávali místo každého uzlíku přicházejícího v úvahu. Potom Radiodiagnostika 3/2010 (56) 13
znovu hodnotili obrazy jednou pomocí software CAD a jednou s MIP tenké desky podle výsledků samotné CT 1mm řezu. Referenční standard pro nález uzlíku byl stanoven podle panelu shody a patologických záznamů maligních uzlíků. Výsledky: Zjistilo se celkem 514 uzlíků podle panelu shody. Z 212 vyňatých uzlíků jich bylo 121 maligních. Citlivost každého hodnotícího, A-D, byla při detekci maligních uzlíků samotnými vyšetřeními CT tenkého řezu 91 %, 88 %, 87 %. Při CAD se citlivost zvýšila významně na 95 %, 95 %, 94 % a 95 % (p < 0,05 u hodnotícího B-D) a pomocí MIP se zvětšila na 94 %, 96 %, 91 % (p < 0,05 pro hodnotící B-D). Nebyly významné rozdíly v citlivosti mezi CAD a MIP pro detekci maligních uzlíků. Průměrný počet falešně pozitivních nálezů na pacienta byl 0,8 při samotné CT tenkého řezu, 1,1 při CAD a 1,4 při MIP. Závěr: U kandidátů na vynětí metastáz zvýšilo hodnocení pomocí buď CAD nebo MIP významně detekci maligních uzlíků ve srovnání pomocí samotné CT tenkého řezu. STEIN, E.G., HARAMATI, L.B., CHAMARTHY, M. a ost.: Úspěch bezpečného a jednoduchého postupu k menšímu využívání CT plicní angiografie na pohotovostním pracovišti. /Succes of a safe and simple algorithm to reduce use of CT pulmonary angiography in the emergency department./ Amer.J.Radiol., 194, 2010, č. 2, s. 392-397. Nedávno se zvětšila pozornost lékařů a veřejnosti vzhledem k expozici vůči záření v diagnostické radiologii. Věnovala se pozornost především používání CT a s ním související vyšší expozici záření. V r. 2007 ohlásila úřední místa, že se účinná dávka záření na hlavu v medicíně zvýšila z 0,54 msv v r. 1980 na 3,2 msv v r. 2006, tj. zvýšení o 60 % (Mettler, F.A. Jr. a ost., Semin.Nucl.Med., 2008, 38, s. 384-391. Účelem této studie bylo zjistit, zda je možno snížit expozici vůči záření u pacientů se suspektní plicní embolizací (PE) bezpečně vyšším využíváním vyšetření ventilace-perfuze (V/Q) a snížením použití CT plicní angiografie (CTPA) během školicí intervence. V době od prosince 2006 do ledna 2007 uspořádala ve spolupráci pracoviště radiologie, nukleární medicíny a pohotovostní medicíny školicí semináře se zaměřením na dávku záření a přesnosti vyšetření V/Q a CTPA při diagnóze PE. Aby se zmenšila expozice vůči záření, byl zaveden při zobrazovacím vyšetření postup, při němž pacienti pohotovostního pracoviště s klinicky suspektní PE byli vyšetřeni rtg hrudníku. Pokud byl snímek hrudníku normální, doporučovalo se vyšetření V/Q, jinak se doporučovala CTPA. Autoři retrospektivně spočítali počet a výsledky CTPA a vyšetření V/Q a vypočítali průměrnou účinnou dávku záření před intervencí a po ní. Za falešně negativní výsledky se považoval stav s následnou tromboembolizací během 90 dní. Výsledky: Počet provedených CTPA vyšetření se snížil z 1234 v r. 2006 na 920 v r. 2007 a počet vyšetření V/Q se zvýšil ze 745 v r. 2006 na 1216 v r. 2007. Průměrná účinná dávka záření se snížila o 20 % z 8,0 msv v r. 2006 na 6,4 v r. 2007 (p < 0,0001). Stáří pacientů vyšetřených V/Q a Radiodiagnostika 3/2010 (56) 14
CTPA v r. 2006 bylo podobné. V r. 2007 byli pacienti vyšetření V/Q významně mladší (průměr 50,8 proti 56,7 let, p < 0,0001). U žen bylo vyšetření V/Q (74,0 %) významně častější než CTPA (65,9 %; p < 0,0001). Mezi vyšetřením CTPA a V/Q v r. 2006 a 2007 nebyl významný rozdíl v počtu falešně negativních nálezů (rozpětí 0,8-1,2 %). Závěr: Způsob vyšetření v praxi se u lékařů změnil jako reakce na vzdělávací intervenci a tím se snížila expozice vůči záření u pacientů pohotovostního pracoviště se suspektní PE, aniž by se ohrozila bezpečnost pacienta. ODA, S., AWAI, K., MURAO, K. a ost.: Počítačem podpořená volumetrie plicních uzlíků s opacitou mléčného skla při MDCT. /Computer-aided volumetry of pulmonary nodules exhibiting groud-glass opacity at MDCT./ Amer.J.Radiol., 194, 2010, č. 2, s. 398-406. Z plicních uzlíků zjištěných při screeningu karcinomu plic spirální CT s nízkou dávkou (CT s nízkou dávkou) jich vykazuje 19-28 % opacitu matného skla (GGO-ground-glass opacity). Uzlíky s GGO je možno spojovat s ložiskovým zánětem, ložiskovou intersticiální fibrozou, atypickou adenomatozní hyperplazií, bronchoalveolárním karcinomem (BAC) nebo adenokarcinomem. I když je to důležité, může být obtížné rozlišit BAC a adenoca, které jsou maligní, od ostatních onemocnění při jediném vyšetření CT. I když řada zánětlivých lézí odezní spontánně nebo při léčení ATB, zvyšuje se postupně velikost GGO uzlíků vysvětlitelných BAC nebo adenoca. Velikost ložiskové intersticiální fibrozy a atypické adenomatozní hyperplazie s čistou GGO zůstává stabilní měsíce nebo roky (Park, C.M. a ost., Europ.Radiol., 2007, 17, 2325-2331). Monitorování velikosti uzlíku několik měsíců vysoce výkonnou CT může proto pomoci při diferenciální diagnóze. Protože je zdvojená doba BAC dlouhá (v průměru 457-813 dní), je subjektivní hodnocení růstu radiology nespolehlivé. Účelem této studie bylo zkoumat přesnost a reprodukovatelnost výsledků získaných software volumetrie s pomocí počítače během MDCT GGO plicních uzlíků. Aby se zhodnotila přesnost uvedeného software, provedli autoři vyšetření spirální CT s tenkou vrstvou fantomu hrudníku, který simuloval GGO uzlíky s průměrem 3, 5, 8, 10 a 12 mm se zeslabením -800, -630 a -450 HU. Objem uzlíků měřili 3 radiologové a vypočetli relativní omyl měření objemu, který byl stanoven takto: (měřený objem uzlíku minus předpokládaný objem předpokládaný objem uzlíku) x 100. Nezávislá měření 59 uzlíků u lidí provedli 2 radiologové. Metodami Bland-Altmanovými se hodnotila shoda u téhož hodnotícího a mezi oběma. Výsledky: Relativní omyl měření objemu simulované GGO uzlíků měřících 3 mm byl v rozmezí od 51,1 % do 85,2 % a u uzlíků měřících 5 mm či více v průměru byl v rozmezí -4,1 % -7,1 %. V klinické studii shody mezi hodnotícími byly 95% hranice -14,9 % a -13,7 % a -16,6 % - 15,7 % pro hodnotící A a B. U shody mezi hodnotícími byly tyto hodnoty -16,3 % -23,7 % u uzlíků s průměrem 8 mm. Radiodiagnostika 3/2010 (56) 15
Závěr: Při volumetrii GGO uzlíků s pomocí počítače byl relativní omyl měření objemu uzlíků 5 mm malý. Shoda u téhož hodnotícího a mezi oběma byla relativně vysoká u uzlíků v průměru 8 mm. KITAZONO, M.T., LAU, C.T., PARADA, A.N. a ost.: Rozlišení efuzí do pohrudnice od opacit parenchymu: přesnost radiografie hrudníku u lůžka nemocného. /Differentiation of pleural effusions from parenchymal opacities: Accuracy of bedside chest radiography./ Amer.J.Radiol., 194, 2010, č. 2, s. 407-412. Výlevy do pohrudnice jsou mimořádné časté a vyskytují se podle odhadu v USA každoročně u 1 milionu pacientů, z nichž jsou mnozí těžce nemocní a jsou ošetřováni na jednotce intenzivní péče (ICU). Je jasné, že je lehčí provést rtg snímek hrudníku u lůžka vleže či v polovzpřímené poloze při péči o velmi těžce nemocné pacienty a často je to primárně používaná technika na ICU. Toto zobrazení není ale zcela optimální a zjistila se přitom řada úskalí. K nejčastějším zobrazovacím nálezům u pacientů ICU patří opacity baze a často vznikají při výlevech do pohrudnice, onemocnění parenchymu plic nebo jejich kombinaci. Přestože se tyto opacity plicní baze v naší každodenní praxi zjišťují často, není známa přesnost detekce a rozlišení pohrudniční tekutiny od opacit parenchymu. Účelem této studie bylo zjistit pomocí CT jako referenčního standardu schopnost radiologů při detekci efuzí do pohrudnice při rtg snímcích hrudníku u lůžka nemocného. Byla provedena kontrola zobrazení 200 hemitoraxů u 100 pacientů ICU (60 mužů a chlapců, 40 žen a dívek, průměrné stáří 54,3 let, rozpětí 14-91), u nichž byla provedena radiografie hrudníku a CT během 24 hodin. Rtg snímky hrudníku zkontrolovali 4 vyšetřující s různými zkušenostmi (1 z nich 18 let a další 3 se školili v rámci postgraduální přípravy) a předpovídali pravděpodobnost zjištění efuze nebo opacity parenchymu na různých 5bodových stupnicích. Výsledky byly srovnávány s výsledky CT. Výsledky: Při detekci efuzí do pohrudnice měli všichni 4 hodnotící podobnou přesnost, bez ohledu na jejich zkušenost. Ze 117 efuzí do pohrudnice jich bylo zjištěno 66 % na rtg snímcích hrudníku (53 % malých efuzí, 71 % středně velkých a 92 % velkých) s 89% specifičností. Podobně bylo zjištěno na rtg snímcích hrudníku 65 % všech opacit parenchymu, také s 89% specifičností. Většina (93 %) chybně diagnostikovaných plicních opacit se jednoduše nezjistila. Vysoce specifické nálezy byly meniskus, čepička apexu, boční vaz a podplicní opacita, ale měly všechny nízkou citlivost pro efuze. Nejcitlivější známkou efuze byl nález homogenní opacity, včetně vrstevných a svažitých (gradient) opacit. Atelektáza může příležitostně napodobit známku pleurální roušky efuze a podílí se tak na většině falešně pozitivních výsledků. Závěr: Radiologové interpretující rtg snímky hrudníku u lůžka pacientů ICU zjišťují velké efuze do pohrudnice v 92 % času a mohou vyloučit velké efuze s vysokou spolehlivostí. Avšak malé a Radiodiagnostika 3/2010 (56) 16
střední efuze se často diagnostikují chybně jako opacity parenchymu (45 %) nebo se nezjistí (55 %). Plicní opacity se často nezjistí (34 %), ale jen vzácně jsou chybně diagnostikovány jako efuze do pohrudnice (7 %). Radiodiagnostika 3/2010 (56) 17
Kardiovaskulární systém SAREMI, F., TAFTI, M.: Význam zobrazení počítačovou tomografií a magnetickou rezonancí při ablačních výkonech k léčení fibrilace síní. /The role of computed tomography and magnetic resonance imaging in ablation procedures for treatment of atrial fibrilation./ Semin.Ultraosund CT MRI, 30, 2009, č. 2, s. 125-156. Ablace srdečních arytmií katétrem (včetně fibrilace síní AF) se vyvinula rychle od vysoce pokusného ke standardnímu způsobu léčení různých tachyarytmií, který předčí metody farmakologického a chirurgického léčení. Pro úspěšný výkon s ablací a minimalizaci komplikací je třeba chápat podrobně morfologické charakteristiky levé předsíně (LA) a plicních žil (PVs) a zjistit jejich anatomické varianty. Součástí běžné techniky radiofrekvenční ablace (RFA) AF je označit PVs nebo tkáň antra LA. K lokalizaci anatomických struktur v LA se užívá fluoroskopie, elektroanatomického mapování a nitrosrdeční echokardiografie. Mnohorozměrná CT a MRI jsou neocenitelné techniky k lepší vizualizaci anatomických hranic, důležitých pro výkony ablace na srdci a také zrychlují diagnózu a ve vybraných případech prevenci komplikací ve vztahu k výkonu. Některou z těchto komplikací může být při ablačních výkonech srdeční tamponáda, stenóza PV a také poranění jícnu a n. phrenicus. Velmi rozsáhlá přehledná práce uvádí řadu anatomických údajů (bude uveden většinou jen jejich přehled) a technických údajů vzhledem k výkonu v drobných kapitolách: Ablace katétrem: Nejčastěji se k nim užívá RFA s umístěním 1-3 katétrů do LA k ablaci AF s přístupem skrze septum. Anatomie síní a přilehlých struktur: Jejich podrobná znalost je zvlášť důležitá vzhledem ke skutečnosti, že rizika a komplikace ablačních výkonů při AF jsou větší než u mnoha jiných elektrofyziologických výkonů. Pravá síň (RA): její anatomie a její varianty jsou důležité k prevenci chybné diagnózy. Anatomické hranice RA důležité pro ablaci katétrem jsou shrnuty v tabulce. Přehled anatomických vztahů RA je na obrázcích 2-5). Levá síň (LA) obrázek 2. Složky septa mezi síněmi: přehled na obrázcích 3B a 6. 7, 8. Arteriální zásobení sinoatriálního uzlu (SAN) a atrioventrikulárního uzlu (AVN): obr. 4A, 5, Fibrilace síní (AF): je to nejčastější srdeční arytmie vlivem nekoordinované kontrakce síně. Existují její různé mechanizmy (obr. 9), ale zjistilo se, že hlavním zdrojem začátku AF jsou myokardiální části (sleeves) PVs, zvl. horní žíly (Calkins, H. a ost., Europace, 9, 2007, č. 6, s. 335-379 a další 2 citace). Ablace se provádí u AF nereagující na nejméně jedno antiarytmické léčení třídy 1 nebo 3. U stárnoucích pacientů jsou nejčastější komplikací ablace perforace myokardu a Radiodiagnostika 3/2010 (56) 18
tromboembolické komplikace. Vyšší výskyt recidivy AF je u pacientů s větší LA a s delším trváním AF. Techniky ablace AF katétrem: Dříve byla nejčastějším způsobem ablace elektrická izolace PVs (obr. 10). Došlo ale k posunu od PV ke tkáni předsíně lokalizované v antru (obr. 9), kde je mnoho spouštěcích bodů AF a při RFA může dojít ke stenóze PV. Uvádějí se podrobnosti (obr. 10B a 5). Srdeční autonomní nervový systém a AF: Srdeční ganglia jsou lokalizována obecně v epikardu a jsou obklopena tukovou tkání (obr. 9). Největší koncentrace je podél rýhy mezi předsíněmi blízko SAN a AVN (tuková vložka V. cava superior v. pulmonalis dx; v. cava inf. LA). Méně je jich na horníma předním povrchu LA, spojením předsíně a ouška (appendage), bazi velkých cév a bazi komor. Stimulace vagu zkracuje účinnou refrakční dobu síně, což umožní zahájení a udržení AF. Připojení plexu ganglií LA k dalším cílům ablace může zlepšit úspěch ablace u pacientů, u nichž byla provedena circumferenciální ablace PV pro paroxyzmální AF. Nespouštěče v. pulmonalis (non-pv triggers) zahajující AF: je možno je zjistit až u 30 % pacientů bez výběru odeslaných k ablaci katétrem pro paroxyzmální AF. (na obr. 9 jsou vyznačena místa jejich původu). Lokalizace anatomických struktur v LA cirkumferenční mapovací katétr s mnoha elektrodami: tyto katétry byly vyvinuty k usnadnění výkonů ablace katétrem při AF (obr. 10A). Systémy elektroanatomického mapování a integrace obrazu: systém integrace je patrný na obr. 12. Nitrosrdeční echokardiografie (ICE): na rozdíl od dříve užívané fluoroskopie je schopna zjistit hlavní anatomické lokalizace (fossa ovalis nebo vv. pulmonales). Význam CT a MRI: Postup CT vyšetření a rekonstrukce obrazu: ve 2 odstavcích jsou shrnuty důležité technické údaje vyšetření. Postup MRI: podobně jako u CT jsou shrnuty základní údaje o MR angiografii (MRA). Zobrazovací nálezy: jejich výhody před ablací jsou shrnuty v tab. 2. Funkční vyšetření LA: Funkci síní i komor mohou zjistit jak CT, tak MRI. Při trvalé AF se může postupně zvětšit LA (remodelace síně). Tato remodelace se může zvrátit při obnově normálního sinusového rytmu. Při abnormálních kontrakcích síně při AF se může zmenšit systolický objem (stroke volume) a výkon srdce o 20-30 % a to se může dále stupňovat u pacientů s onemocněním srdce. Zdá se, že se ouško LA vyprazdňuje pasivně a plní se pouze minimálními kontrakcemi, které nepřispívají k plnění levé komory (LK). Anatomické vyšetření vv. pulmonales: U pacientů, u nichž se uvažuje o ablaci AF, se provádí vyšetření MR a CT přibližně jen na 2/3 pracovišť. Důležité zobrazovací nálezy, které by měly být Radiodiagnostika 3/2010 (56) 19