Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně PNF proprioceptivní nervosvalová facilitace Seminární práce (kazuistika) Využití PNF u pacienta s fractura colli radii květen 2015
OBSAH Úvod 0 1. Informace o pacientovi 1 2. Vstupní vyšetření 2 3. Krátkodobý rehabilitační plán 3 4. Terapeutické prostředky 3 5. Terapie 4 6. Zhodnocení 10 7. Závěr 11
Úvod Pro tuto práci jsem si vybrala ambulantního pacienta po fraktuře hlavičky radia, protože jsem si chtěla ověřit, jakým způsobem ovlivní zařazení PNF do terapie její průběh, délku a jak bude pacient na terapii reagovat. 1. INFORMACE O PACIENTOVI Iniciály: P. S. Pohlaví: muž Rok narození: 1981 Diagnóza: Fractura colli radii l. sin. Historie onemocnění: 30. 1. 2015 ošetřen na traumatologii po pádu na levý loketní kloub, rtg bez nálezu, RES: contusio cubity, Th: šátek na týden. 6. 2. kontrolní rtg pro výraznou bolestivost, dle rtg fr. colli radii l. sin., fragmenty v příznivém postavení, léčeno vysokou sádrovou dlahou na LHK do 27. 2. 2015, na rehabilitaci přichází pro omezení hybnosti levého loketního kloubu 2. 3. 2015 Rehabilitační program určený lékařem: ILTV spec. na ROM lokte, KR, goniometrie loketního kloubu, MMT LHK, úprava stereotypů, úprava dysbalance v pletenci ramenním, mechano, instruktáž a nácviky pro doma, IF VACO 50 100Hz na loketní kloub, antiedematický program Anamnéza RA: bezvýznamná OA: řezné poranění palce LHK (2009), jizva zhojena, lehce adhení, palec s minimálním deficitem PA: řidič nákladního automobilu Sportovní anamnéza: rekreačně jízda na kole, posilování, dříve pravidelné tréninky v posilovně 1
2. VSTUPNÍ VYŠETŘENÍ Pacient přichází na první terapii 3. 3. 2015 Subjektivní vyšetření: Pacient si stěžuje na bolest v krajní poloze pohybu v místě distálně pod hlavičkou radia, omezení extenze loketního kloubu. Zmenšení síly končetiny. Objektivní vyšetření Chůze v mírné anteflexi trupu s minimálním souhybem horních končetin a trupu. Horní končetiny drženy ve flexi v loketním kloubu bilaterálně, více vlevo. Vyšetření stoje: muž s výraznou muskulaturou, hlava vpředsunu, ramena v protrakci a elevaci, více vlevo, akcentace CTh přechodu, hyperkyfoza, hyperlordoza, pánev v anteverzi, levá lopatka rotována zevně, lehká prominence dolních úhlů bilaterálně. Horní končetiny v abdukci a vnitřní rotaci, flexe loketních kloubů. Celková svalová dysbalance střídání svalů oslabených a zkrácených až do obrazu vrstvového svalového syndromu. Levá horní končetina: Aspekce Končetina držena ve flexi v loketním kloubu, předloktí ve středním postavení, otok v okolí loketního kloubu, lehká hypotrofie svalů předloktí Palpace Palpační citlivost v oblasti hlavičky radia, olecranonu, extenzorové skupiny svalů předloktí. 2
Reflexní změny Svalů předloktí, převážně v extenzorové skupině, m. supinator a dále m. biceps brachii Somatometrie Obvod v oblasti svalů předloktí +1 cm, přes loketní kloub +1,5 cm oproti pravé horní končetině Goniometrie - art. Glenohumeralis S: 40-0-150, F: 170-0-0, R: 80-0-70 - art. Cubit S: 40-0-100, R: 70-0-70 - art. Radiocarpalis S: 50-0-40 Svalová síla - m. biceps brachii 4 - m.triceps brachii 3 - m. supinator 3 - m. pronator teres et quadratus 3+ Omezení joint play art. radiocarpalis proximalis, vázne lopatka, horní žebra Jemná motorika a čití bez deficitu Vyšetření stereotypu abdukce v ramenním kloubu pohyb začíná aktivací m. supraspinatus, m. deltoideus a m. trapezius, elevace celého pletence ramenního s nedostatečnou stabilizací lopatky.
Vyšetření rozsahu v diagonálách 1. flekční s flexí loketní chybí 20% rozsahu 1. extenční s extenzí loketní chybí 30% rozsahu 3. KRÁTKODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN Hlavním cílem krátkodobého rehabilitačního programu bylo navrácení funkčních schopností postižené horní končetiny, tj. snížení otoku, zvětšení rozsahu pohybu, síly, úprava svalové dysbalance, odstranění reflexních změn, centrace a stabilizace ramenního kloubu, stabilizace loketního kloubu a zápěstí, úprava pohybových stereotypů, obnova joint play, aby se pacient mohl co nejdříve vrátit do pracovního procesu. Základem byla i edukace v autoterapii a instruktáž o režimových opatřeních. 4. TERAPEUTICKÉ PROSTŘEDKY ILTV na neurofyziologickém podkladě PNF princip, MMT, PIR, AGR, kondiční a analytické metody, sensomotorika, hydroterapie vířivá koupel, elektroterapie, mechanoterapie. 5. TERAPIE V každém sezení jsem využívala techniky uvedené výše v terapeutických prostředcích, pro ovlivnění otoku, bolestivosti, ošetření měkkých tkání a kloubů. Zároveň byla pacientovy aplikována elektroléčba a vodoléčba.
03. 03. 2015 1 sezení Při první návštěvě jsem provedla kineziologický rozbor a edukovala jsem pacienta v režimových opatřeních. Použité techniky z metody PNF jsou zvýrazněny a pohybové vzorce jsou označeny červeně. Při tomto sezení jsem zkusila využít relaxační techniku výdrž - relaxace s cílem zvětšení rozsahu pohybu loketního kloubu do flexe a extenze. Využila jsem D1 fl s flexí loketní vleže na zádech, kde se nám optimálně zapíná m. biceps brachii jako flexor lokte a D1 ex s extenzí loketní vleže na zádech, kde nám optimálně zapíná m. triceps brachii a m. anconeus jako extenzory lokte. Pacientovi jsem nejprve slovně vysvětlila, co budu požadovat, pro lepší pochopení jsem mu ukázala rotační složku pohybu. Nejprve jsme pohyb zkusili s lehkou dopomocí, pohybový vzorec šel provést v omezeném rozsahu pro omezení rozsahu pohybu loketního kloubu. Pacient tuto techniku velmi rychle zvládl a neudával bolestivost. Zvládli jsme čtyři opakování a rozsah pohybu po terapii byl S: 30-110. Pro domácí autoterapii jsem mu zadala AGR terapii pro m. biceps brachii prováděnou buď vleže na zádech, nebo v sedu u stolu, která také pracuje s relaxací po aktivaci příslušného svalu. Zkusila jsem pacienta naučit i první diagonálu bilaterálně ve stoji, ale vzhledem k nedostatku času jsme si její zvládnutí naplánovali na další návštěvu. 5. 03. 2015 2 sezení Pacient po první terapii neudává bolesti, doma se snažil cvičit. Dle jeho slov, mu ale moc nešlo hýbání oběma najednou. Nejprve jsem provedla palpační kontrolu stavu měkkých tkání a jejich šetrné ošetření. Dále jsem požádala pacienta o zopakování domácí autoterapie a opravila jsem chyby. Toto se opakovalo při každém dalším sezení. Při provádění I. diagonály bilaterálně jsem si všímala postavení pletenců, lopatek a zapojení svalů do diagonály.
Jako první jsem uvolnila obě lopatky a to jak anteriorní elevací a posteriorní depresí, tak i posteriorní elevací a anteriorní depresí. Při posteriorní depresi jsem využila i opakované kontrakce. Po uvolnění lopatek jsem pozorovala zlepšení postavení hlavy a pletenců ramenních. Dále jsem zopakovala relaxační techniku výdrž relaxace v D1 flx a ex. Pacient neudával potíže, ani bolest, rozsah pohybu do flexe se zvětšil na 120st., další flexi nám omezovala výrazná muskulatura m. biceps brachii. Pro zvětšení rozsahu pohybu do extenze jsem zkusila zařadit relaxační techniku pomalý zvrat výdrž relaxace pro D1 ext. Na závěr jsem pacienta učila správné provedení bilaterálního vzorce pro I. diagonály. Subjektivně pacient udávál lepší pocit v oblasti ramen, stále nedotáhne extenzi lokte, kde po 2. sezení chybí 20 st. 10. 03. 2015 3. sezení Na začátku tohoto sezení jsme nejprve uvolnili lopatku. Dále jsme provedli relaxační techniku pomalý zvrat výdrž relaxace v D1 ext. Do plné extenze chybělo již pouze 10 stupňů. Stále byl výrazný rozdíl mezi svalovou silou flexorů a extenzorů lokte, a proto jsem v tomto sezení do terapie zařadila posilovací techniku opakované kontrakce pro posílení m. triceps brachii, tj. posílení v 1. extenční diagonále s extenzí loketní. Nejprve jsem pacientovi vysvětlila, jak budeme při posílení postupovat. Při samotném provedení nastal trochu problém, neboť pacient po povelu držte! použil velmi rychle velkou sílu, a tudíž nedošlo k izometrické kontrakci, ale k pokračování v pohybu. Pacient v tomto momentě udával bolestivost proximálně nad olecranon ulnae. Po upozornění na šetrnost jsme již tuto techniku zvládli a pacient si již na bolest nestěžoval. Pro domácí terapii nadále zůstala relaxace do extenze, bilaterální vzorce HKK a dále centrace ramenních kloubů a izometrické posílení m. triceps brachii.
12. 03. 2015 4 sezení Na začátku sezení jsem zopakovala relaxační a posilovací techniky z předchozí návštěvy. V tomto sezení jsem do terapie zařadila posilovací techniku pomalý zvrat a pomalý zvrat - výdrž v extenčním vzorci první diagonály. Efektivně jsme tak využili svalovou sílu m. biceps brachii pro posílení slabšího m. triceps brachii. Pacient subjektivně udával mírnou bolestivost proximálně nad olecranon ulnae v krajní poloze po 3. opakování. Pacient již pracoval šetrně, dobře zvládal přechody mezi antagonistickou a agonistickou svalovou skupinou, z čehož jsem měla zpočátku trochu obavy. Ve čtvrtém sezení jsem také provedla kontrolní kineziologický rozbor, neboť pacient měl naplánovanou kontrolu u RHB lékaře. Do terapie zařazeno sensomotorické cvičení na posturomedu, posilování v kleci v rámci mechanoterapie. Kontrolní vyšetření 1 Subjektivně pacient udává bolest v krajních polohách Objektivně: LHK otok v ústupu - Art. cubity l. sin.: S: 10-110, po terapii S: 5-120, pronace plně, supinace - okrajově omezena, - svalová síla o flexorů 4+ o extensorů 4- o m. pronator teres et quadratus 4 o m. supinator 3+ Kontrola RHB lékaře: Pacient objednán na CLR 23. 03. k 1tý ústavní rhb + IS bloku LHK na lok. kl., lok. kl.: otok, flexe 100st., ext. minus 25 st.!?!
17. 03. 2015 5. sezení Pacient přichází na poslední terapii před plánovanou hospitalizací. Znovu využíváme jak relaxační techniky popsané výše, tak i posilovací techniky opakované kontrakce, pomalý zvrat a pomalý zvrat - výdrž. V tomto sezení jsem chtěla vyzkoušet i posilovací techniku rytmická stabilizace. Nakonec jsem od záměru ustoupila, protože tato technika vyžaduje dobrou zkušenost terapeuta a klade i nároky na schopnost pacienta reagovat pohotově a navíc pacient byl špatně naladěn. Rozhovořil se o hospitalizaci, neboť nevěděl, co ho čeká, co má od bloku očekávat, lékař mu vše málo vysvětlil. Stále ho trápí menší síla m. triceps surae a malý deficit do propnutí. Vše jsem mu trpělivě vysvětlila a tuto terapii tímto ukončila. Hospitalizace byla od 23. 03. 2015 do 27. 03. 2015, během ní byly provedeny 2 IS bloky s následnou intenzivní fyzioterapií. 01. 04. 2015. 6. sezení Pacient přichází po hospitalizaci k pokračování ambulatní rehabilitace. Kontrolní vyšetření 2: Subjektivně: Po bloku vymizely bolesti, ale rozsah pohybu je beze změny, stále je pociťována menší svalová síla m. triceps brachii, pacient má dovoleno končetinu plně zatěžovat, může začít intenzivně posilovat Objektivně: LHK bez otoku, palpační citlivosti, art. cubiti S: 5-120, R: 80-0-90, svalová síla flexorů 4+ až 5, extensorů 4, rotátorů 4 Po kontrolním vyšetření jsem ošetřila lopatku pomocí obou pohybových vzorců, dále jsme zvládli relaxační techniku pomalý zvrat výdrž relaxace v 1. diagonále extenční vzorec a posilovací techniky dynamických zvratů.
Pacient neudával bolestivost, dobře spolupracoval. Vzhledem k celkové svalové dysbalanci a dalšímu posílení extenzorů lokte jsem zkusila zařadit zvedání na předloktí a kolena a dále zvedání na ruce a kolena z ontogenetické vývojové řady hybnosti. Zde pacient udával subjektivně větší rozdíl ve svalové síle mezi horními končetinami. Za jedno sezení jsme zvládli pouze dvě opakování, ale pacient dostal toto zvedání jako další možnost domácí terapie. 08. 04. 2015 7. sezení Pacient přichází na terapii dobře naladěn, doma si pravidelně cvičí, pociťuje zlepšení svalové síly, končetinu může více zatížit. Již nedělá problémy řízení automobilu, rád by se brzo vrátil do zaměstnání. Na začátku jsem zkontrolovala, jak pacient zvládal domácí terapii. Po opravení drobných chyb jsme do terapie zařadili pohupování na rukách a kolenou. Zde se výrazně projevila celková svalová dysbalance a to hlavně zkrat mm. recti femoris a mm. erectores spinae, kdy pacient nedosedl na paty. Pochvalu naopak dostal za zlepšení svalové síly pletencových svalů HKK a dolních fixátorů lopatek. Na mechanoterapii přidány kladky, pro posílení HKK. 15. 04. 2015 8. sezení Pacient přichází na terapii unaven, subjektivně udává bolestivost lokte LHK. Přiznává, že včera byl v posilovně a zkusil, co zvládne a asi se i málo po posilování protáhl. Objektivně palpační citlivost měkkých tkání v okolí loketního kloubu, reflexní změny extenzorové skupiny předloktí, m. biceps brachii, mm. pectorales. Nejprve jsem ošetřila tyto reflexní změny, využila jsem relaxační techniku pomalý zvrat výdrž relaxace v D1 ex pro m. pectoralis major pars clavicularis a D2 fl pro pars sternalis a m. pectoralis minor. Pro svaly předloktí jsem využila stejnou relaxační techniku se zavíráním ruky v D1 fl. Vše vleže na zádech.
Pacienta jsem znovu instruovala o postupném zatěžování končetiny. Posilovací techniky jsem v tomto sezení nezařazovala. 17. 04. 2015 se pacient z terapie omluvil z rodinných důvodů 20. 04. 2015 9 sezení Pacient se dnes cítil dobře. Bolesti i únava svalů ustoupily, a tudíž jsme mohli pokračovat v terapii. Po relaxační technice pomalý zvrat výdrž relaxace pro uvolnění loketního kloubu do extenze (chybí 5st.) jsme zopakovali zvedání na předloktí a kolena, zvedání na ruce a kolena a stabilizaci v kleku s oporou o HKK. Ta byla pacientem již lépe zvládnuta, a proto jsme zařadili stabilizaci v sedu. Zde jsem musela pacientovi více podložit kolena, neboť se zde opět projevila svalová dysbalance ve smyslu zkrácení svalů. V rychlosti jsem přemýšlela, co by šlo využít kromě klasické PIRky pro erectory spinae, m. q. femoris, popř. i pro m. iliopsoas. V tuto chvíli mě napadlo pouze využití přechodu do vzpřímeného kleku s rotací varianta II. Vzhledem k tomu, že jsem nechtěla s pacientem zkoušet něco, v čem nemám 100% jistotu, nechala jsem si tuto otázku otevřenou k diskusi s kolegyní a hlavně k vyzkoušení na vlastní kůži. Pacientovi jsem alespoň ukázala možnost protažení pomocí autopir. 22. 04. 2015 10. sezení Poslední sezení jsme zopakovali vše, co jsme pro domácí terapii zadali, opravila jsem drobné chyby. Pacientovi jsem ještě zodpověděla dotazy ohledně sportovní i pracovní zátěže a provedla jsem kontrolní vyšetření.
Kontrolní vyšetření 3: LHK: bez otoku, palpační citlivosti, art. cubiti l. sin. S: 0-0-120, R: 90-0-90, sv. síla m. biceps brachii 5, m. triceps brachii 4+. 27. 04. 2015 poslední elektroléčba 12. 05. 2015 kontrola rhb lékaře, s časovým odstupem pro nepřítomnost ošetřujícího lékaře a se závěrem: řízená RHB ukončena, dosaženo optimální funkce LHK. Pacient je zaučen pro domácí cvičení, vhodné kliky na posílení m. triceps brachii LHK. 6. ZHODNOCENÍ Cílem této práce bylo zhodnotit vliv zařazení metody PNF do terapie a to vliv na průběh, délku, jak bude pacient na terapii reagovat a jak bude tuto metodu zvládat, včetně jednotlivých používaných technik. Spolupráce s pacientem P. S. byla bezproblémová, přístup pacienta k rehabilitaci byl vstřícný, v rámci domácí terapie byl pacient aktivní. Objektivně pacient dosáhl plného rozsahu a téměř plné svalové síly a to i přes bohatou muskulaturu, která do jisté míry ovlivňuje držení těla jako celku i držení končetin v mírné flexi v loketních kloubech. Subjektivně pacient vnímal terapii jako nebolestivou, pouze v krajních polohách se zpočátku objevila bolestivost. Sám vnímal metodu PNF jako šetrnou a pro posílení svalů jako velmi efektivní. Chválil zvedání na ruce a kolena pro posílení m. triceps brachii, subjektivně ho vnímal jako šetrnější než klasické kliky, které mu ošetřující lékař doporučoval při kontrole. Původně pacient čekal rychlejší návrat do běžného života a do zaměstnání, proto také zkusil terapii bloku za hospitalizace, ale brzy poznal, že cituji: některé věci v životě prostě uspěchat nejdou!, takže po tomto poznání dodržoval již daná režimová opatření a terapii jsme tak mohli dovést ke zdárnému konci. Můj vlastní dojem z využití PNF při terapii je velmi dobrý, již nyní vím, že použití
v praxi bude více než časté. Pohyby v diagonálách jsou pro pacienty opravdu šetrnější, jsou vnímány méně bolestivě. Lépe se uvolňují rotace a to jak ve smyslu supinace pronace, tak i zevní a vnitřní rotace ramenních kloubů. Zpočátku jsem měla obavy, že metoda a techniky budou pro pacienty složité, ale velmi jsem se mýlila. Po vhodném slovním vedení a využití techniky rytmické iniciace pohybu většina pacientů spolupracuje dobře. Nejen v případě zde popisovaného pacienta byla úprava stavu rychlejší, ale i díky využití ontogenetické vývojové řady hybnosti i efektivnější. Při zpracování této seminární práce mě napadaly další terapeutické možnosti, které určitě zařadím u některého z dalších pacientů, např. využití rytmické stabilizace, kterou jsem nakonec v dalším sezení nevyužila a následně i stabilizačního zvratu, využití dalších stabilizací. Závěr Závěrem bych ráda poděkovala školitelce bakalářce Marcele Sekyrové za získání nových informací, terapeutických možností a hlavně praktických dovedností pro mojí další fyzioterapeutickou praxi.