MOŽNÉ STRATEGIE V OČKOVÁNÍ PROTI PERTUSI Roman Chlíbek Fakulta vojenského zdravotnictví Hradec Králov lové IV. Hradecké vakcinologické dny 18. 20.9.2008
Incidence pertuse ve světe (na 100 tisíc obyv.) Canada: 20 Spain: 2.3 Other countries in EU: 0.1 57.1 China: 10 India: 34 Japan: <0.1 Russia: 140 USA: 6.4 Brazil: 2 3 Argentina: 11 27 U.K: 0.5 3 France: 3.4 Switzerland: 124 Australia: 22 58 WHO, CDC, EUVAC-NET
Epidemiologie pertuse Zůstává celosvětový endemický výskyt 50 milionů případů a 300 000 úmrtí ročně Významný veřejně zdravotní problém i v zemích s vysokou proočkovaností rozdílná incidence v Evropě 0,1/100 tisíc v Portugalsku, Japonsku x 124/100 tisíc ve Švýcarsku Vakcinační éra - hlášený zvýšený výskyt v řadě zemí Finsko, Francie, Holandsko, Španělsko, Kanada, USA. ČR (od r. 2002) 3
INCIDENCE PERTUSE V ČR 1993-2008 4,5 Pertuse 4 Incidence/ 100 000 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1993 1994 Zdroj: EPIDAT(Dr.Beneš), CEM SZÚ 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Rok 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 * *předběžná data > 3x vyšší než v r. 2007 4
MORTALITA PERTUSE V ČR 1946-2007 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Pertuse 2005 1x úmrtí v ČR neoficiální údaj 2007 úmrtí v ČR po 36 letech 1946 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2006 2007 Věk (roky) Zdroj: EPIDAT, CEM SZÚ 5
INCIDENCE PERTUSE V ČR PODLE VĚKU 1993-2008 Incidence Incidence/ 100 000 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1993 1994 Zdroj: EPIDAT(Dr.Beneš), CEM SZÚ 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Roky 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 0 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75 6
INCIDENCE PERTUSE V ČR PODLE VĚKU 2006-2008 (1.-37. týden) Pertusse, ČR, 1.-37. týden let 2006-2008, podle věku (do 19 let) 30 25 nemocnost na 100 000 20 15 10 5 0 1-4 5-9 10-14 15-19 0 2006 2007 2008 rok Zdroj: EPIDAT(Dr.Beneš), CEM SZÚ 7
Podhlášenost pertuse Pouze 1-36 % případů je hlášeno Atypické formy Absence konzultací Široká variabilita nemoci Podhlášenost Nedostatečná diagnostika Nehlášená pertuse Nízká bdělost lékařů Nedostatečná definice případu 8
Úskalí diagnostiky pertuse Kultivace dle WHO stále standardní metoda s vysokou specificitou ALE!! nízká senzitivita špatně prováděné odběry pozdě prováděné odběry (záchyt klesá v čase) Serologie nemožné odlišit postinfekční Ig od postvakcinačních Ig PCR NEJDŮLEŽITĚJŠÍ metoda, zejména RT-PCR citlivost klesá s délkou kašle Celosvětově neexistuje standardizace doporučované diagnostiky 9
Efekt PCR na epidemiologii pertuse (US,Minnesota) Pertussis Cases in Minnesota 40 1400 30 PCR 1200 1000 Rate 20 800 600 Number 10 400 200 0 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Year Source: Minnesota Dept of Health 10
WHO definice případu pertuse Suspektní případ nezlepšující se kašel trvající 14 dní nebo záchvatovitý kašel nebo zajíkavý kašel Klinická definice případu případ dg lékařem pacient s kašlem 14 dní a min. 1 příznakem záchvatovitý kašel kokrhavé inspirium zvracení na konci záchvatů Kritéria laboratorní konfirmace izolace Bordetella pertussis detekce genomických sekvencí PCR (RT-PCR) pozitivní párová serologie WHO:Recommended standards for surveillance of selected vaccine-preventable disease. WHO /VB/03.01, 2003,p.28-30. 11
Imunizační program v ČR Incidence do roku 1958 30 000 34 000 případů ročně / 80 úmrtí ročně Zahájení vakcinace v r. 1958 Vaccinační schéma do r. 2006 3.,4.,5. měsíc, booster 18. 20. měsíc, 5. rok DTwP vakcína (ap kolem 20% v Praze) Vaccinační schéma od 1.1. 2007 3.,4.,5. měsíc, booster 11. - 18. měsíc, 5. rok kombinovaná hexavakcína DTaP-IPV-Hib-HBV Proočkovanost DTP 97,0 98,7 % Nedodržení schématu v 18-83 % případů*! * Zprávy CEM(SZÚ Praha) 2007;16(2) 12
Rozdílná schémata v Evropě 12 států používá 4-dávkové schéma 17 států používá 5-dávkové schéma 3 státy používají 6-dávkové schéma 1 stát přeočkovává každých 10 let Rakousko od r. 2002 osoby starší 60 let každých 5 let 13
www.euvac.net
Dostupné pertusové vakcíny k primovakcinaci Vakcína Registrace v ČR Dostupnost v ČR Infanrix (DTaP) ANO ANO Infanrix Hib (DTaP-Hib) ANO ANO Infanrix Hexa (DTaP-IPV-HepB-Hib) ANO ANO Infanrix Penta (DTaP-IPV-HepB) ANO NE Infanrix Polio (DTaP-IPV) ANO NE Infanrix IPV Hib (DTaP-IPV-Hib) ANO NE Quintanrix (DTwP-HepB-Hib) ANO NE Tritanrix-HepB (DTwP-HepB) ANO NE DTP (DTwP) ANO NE TetrAct-Hib (DTwP-Hib) ANO NE 15
Změny v epidemiologii pertuse Vzestup incidence 91 % onemocnění bylo u očkovaných* (1996-2005) Věkový shift Ztráta sezonality u adolescentů a dospělých Ztráta typických příznaků Nárůst komplikací u osob starších 60 let druhá nejčastější skupina hospitalizovaných Změna zdroje pertuse * Zprávy CEM(SZÚ Praha) 2007;16(2) 16
Hlavní zdroj dětské pertuse: adolescenti a dospělí 17
Příčiny vzestupu pertuse Současná očkovací schémata nevedou k vytvoření dostatečně komplexní získané imunity Absence přirozeného booster efektu vysoká proočkovanost snižuje možnosti kontaktu s B.pertussis Zlepšuje se diagnostika vyšší citlivost PCR vyšší záchyt Změna cirkulujícího genotypu B. pertussis (?) Vakcinace nevede k dlouhodobé protekci dospívající a dospělá populace se stává vnímavou epidemiologický shift (děti dospělí) poprvé pozorován v AUS, JAP, CA, US, některé EU 18
Důsledky vzestupu pertuse Vznik Globální pertusové iniciativy (GPI) v roce 2001 32 členů ze 17 zemí (US, EU) poslední zasedání v prosinci 2007 v Praze Diskuse o očkování dospívající a dospělé populace vývoj vakcíny s nižším obsahem antigenu než pro primovakcinaci Boostrix TM /Boostrix polio TM Adacel (v ČR neregistrován, v US pro osoby 11-64 let) 19
Boostrix TM / Boostrix polio TM Inaktivovaná, subjednotková, adsorbovaná vakcína k IM aplikaci (dtap) Posilující vakcinace proti DTP od 4 let věku Není určena k primovakcinaci Snížený obsah antigenů Také v kombinaci s IPV Boostrix polio TM Registrace pro ČR 8.8. 2007 Zdroj: SPC z 8.8.2007 20
Antigenní složení vybraných vakcín proti pertusi vakcína antigen Infanrix Boostrix Adacel 0,5 ml; IM 0,5 ml; IM 0,5 ml; IM PT (μg) 25 8 2,5 FHA(μg) 25 8 5 PRN(μg) 8 2,5 3 FIM 2+3(μg) - - 5 D(Lf) 25 2,5 2 T(Lf) 10 5 5 21
Boostrix TM - imunogenita Séroprotektivita (> 10 let věku, 1 měsíc po vakcinaci) Anti-PT 89,0-100% Anti-D 81,2-100% Anti-FHA 95,0-100% Anti-T 99,2-100% Anti-PRN 94,8-100% Séroprotektivita u 14-16letých* Anti-PT Anti-FHA Anti-PRN Pre-booster 55,8 % 98,1 % 74,9 % 1 měsíc 98,8 % 100 % 100 % 36 měsíců 81,6 % 100 % 99,2 % Imunitní odpověď na vakcinaci je vyšší než na přirozený booster efekt B.pertussis! Booster poskytuje dlouhodobou buněčnou i protilátkovou ochranu! *Edelman et al.:pertussis-specific cell-mediated and humoral immunity in adolescent 3 years after booster immunization with acellular pertussis vaccine. Clin Infect Dis 2004 Jul15;39(2):179-85. 22
Možné vakcinační strategie Univerzální vakcinace všech adolescentů Univerzální vakcinace dospělých Selektivní vakcinace nových matek, rodinných a blízkých kontaktů novorozenců Selektivní vakcinace zdravotnických a dětských pracovníků Zlepšení stávající strategie u novorozenců a batolat Zdroj: GPI Roundtable Meeting, Prague 2007 23
Souhrn I Výskyt pertuse v Evropě přetrvává lokální rozdíly v epidemiologii zvýšený výskyt v dospívající a dospělé populaci Nedostatečná surveillance, nízké povědomí dg, malá senzitivita kultivace Reálná incidence bude vyšší Omezená ochrana proti pertusi po prodělané infekci (4-20 let) po vakcinaci (3-12 let) nedostatečný přirozený booster 24
Souhrn II Potřeba přeočkování v dospívající a dospělé populaci Boostrix TM /Boostrixpolio TM první krok u 10-14letých (v 10-11 s poliem?, v 14-15 s TAT?) následně u dospělých ap vakcína je dostatečně protektivní u dospívajících a dospělých její rutinní používání může snížit dopad nemoci a přenos do dětské populace PERTUSE NENÍ DĚTSKÉ ONEMOCNĚNÍ! 25
Děkuji za pozornost chlibek@pmfhk.cz 26