Hyperkalcémie a její diferenciální diagnostika v klinické praxi Ludmila Brunerová Mediscan Euromedic a II. interní klinika FNKV, Praha
Agenda O čem mluvíme, když mluvíme o hyperkalcémii? (Pato)fyziologické poznámky na úvod Klinické projevy hyperkalcémie Racionální diagnostický algoritmus Přehled základních klinických jednotek
Definice Vzestup S-Cakor nad normu (cave laboratorní chyba) Cakor = ([4 S-albumin (g/dl)] x 0.8 + S-Ca)/4
(Pato)fyziologie hyperkalcémie
Hormonální regulace PTH Kalcitonin Vitamín D PTHrP
Epidemiologie u 20-30% pacientů s malignitou prim. hyperparathyreóza 25/100.000, resp. 75/100.000 u hospitalizovaných incidence se zvyšuje s věkem, bez výraznější pohlavní preference (kromě PHPT) prognóza: spojená s malignitou špatná (1-roční přežívání 10-30%), u ostatních příčin velmi dobrá
Klinické projevy Nespecifické příznaky - slabost GIT anorexie obstipace zvracení žaludeční vředy pankreatitida
Klinické projevy UGT polyurie polydipsie dehydratace nefrolithiáza nefrokalcinóza
Klinické projevy KVS hypertenze EKG změny: - zkrácení QT intervalu - převodní poruchy bradykardie
Klinické projevy CNS letargie proximální svalová slabost hyperreflexie poruchy vědomí, kóma
Klinické projevy Depozita Ca-P (S-Ca x S-P > 5) v měkkých tkáních Keratopatie Etiologicky specifické projevy: malignity sarkoidóza hyperthyreóza
Etiologie hyperkalcémie PTH Non PTH 3 nejčastější příčiny: 90% hyperkalcémií Primární hyperparathyreóza Malignity Granulomatózní onemocnění
Etiologie hyperkalcémie PTH PHPT THPT FHH Li Non-PTH Malignity Granulomatózní procesy Iatrogenní Endokrinopatie Imobilizace
Diagnostický algoritmus PTH / N PHPT, THPT FHH DU-Ca Non-PTH mediated PTHrp & Vitamin D (>200mg/den) (<100mg/den) PTHrp 1,25D Normal D and 25D PTHrp PHPT, THPT, Li FHH Look for cancer CXR (Lymphoma, Granulomatous disease) SPEP, UPEP, Recheck meds TSH
PTH-asociované hyperkalcémie Primární hyperparathyreóza Terciární hyperparathyreóza Familiární hypokalciurická hyperkalcémie Medikace - litium
Primární hyperparathyreóza 80% - adenom jednoho/více příštítných tělísek hyperplázie (20%), karcinom (1%) MEN Laboratorně: - PTH - S-Ca - S-P - /N DU-Ca (dle GF) - DU-P
Primární hyperparathyreóza dif dg: SHPT (S-Ca /N) vyšetření: sono + FNAC (cyto/bch) MIBI /SPECT/CT Vyšetření komplikací terapie: konzervativní x PTE (perkutánní alkohol. injekce)
Indikace parathyroidektomie Optimálně u všech, zvláště však komplikovaná hyperparathyreóza pacienti mladší 50 let závažná hyperkalcémie/hyperkalciurie nízká či klesající kostní denzita (osteoporóza) renální insuficience únosnost pacienta k výkonu preference pacienta
Konzervativní léčba Asymptomatická monitorace Režimová opatření regulace příjmu Ca,vitamín D, hydratace fyzická aktivita cave thiazidy, lithium apod. Symptomatická chronická SERM, bisfosfonáty cinacalcet
Terciární hyperparathyreóza Sekundární hyperparathyreóza vymaněná ze zpětnovazebné regulace Autonomní adenom U pacientů po transplantaci ledvin, v pravidelném dialyzačním léčení (anamnéza!) Laboratorně: - S-Ca - PTH - S-P Léčba: Totální PTE + implantace, subtotální PTE
Familiární hypokalciurická hyperkalcémie AD (genetika) Inaktivační mutace CaSR vyšší kalcémie nutná k potlačení sekrece PTH, tubulární dysfunkce exkrece ionizovaného kalcia Laboratorně: S-Ca, /N PTH, S-P, DU- Ca asymptomatická bez terapie
Etiologie hyperkalcémie PTH PHPT THPT FHH Li Non-PTH Malignity Granulomatózní procesy Iatrogenní Endokrinopatie Imobilizace
Diagnostický algoritmus PTH (> 20 0 m g/ de n) / N PH PT, TH PT FH H DU-Ca PHPT, THPT ( < 1 0 0 m g / d FHH e n ) PTHrp tumor 1,25OHD Granulomatózy lymfomy /N Non-PTH PTHrp, Vitamin D Vitamín D (N) Monoklonální gamapatie Endokrinopatie Medikace 25D Medikace
Non-PTH: Malignity Zvýšená osteoklastická aktivita v kosti - extenzivní lokalizovaná destrukce kosti při osteolytických metastázách solidních tumorů (OAF, Il-1, Il-6, TNF): mamma, plíce - produkce PTH-RP tumorem: ovarium, plíce, jícen, cervix, lymfoproliferativní choroby (mnohotný myelom), MEN, hepatom, Roodman, NEJM, 2004
Non-PTH: Granulomatózy Zvýšená produkce kalcitriolu makrofágy v granulomech Sarkoidóza Tuberkulóza Histoplazmóza lymfomy Laboratorně: 1,25 (OH)2 vitamín D
Non-PTH: Iatrogenní Farmaka Thiazidy Calcium carbonicum (antacidum) (Litium) Salicyláty Tyroideální hormony Teofylin Intoxikace, toxicita Milk-alkali syndrom Hypervitaminóza D Hypervitaminóza A
Non-PTH: Endokrinopatie hyperthyreóza (aktivace osteoklastů) adrenální insuficience (snížení renální clearence kalcia) feochromocytom (stimulace ß2- receptorů) MEN I.: prim. hyperparathyreóza, feochromocytom, adenomy hypofýzy, gastrinom
Jak vyšetřovat? Ověřit hyperkalcémii (laboratorní chyba?, korekce na proteiny) Anamnéza (farmakologická vč. suplement), klinické vyšetření Stanovení PTH, S-P, kalciurie, ren. parametry Při N/ PTH vitamín D (u granulomatóz 1,25OHD), KO + dif, FW, elfo, TSH, PTHrp? A dále dle výsledků
Léčba hyperkalcémie akutně: bez ohledu na příčinu Reviduj medikaci (cave thiazidy, potravinové doplňky) Hydratace (NaCl + K-fosfát + Mg sulfát) Kličková diuretika, forsírovaná diuréza Bisfosfonáty (na efekt si počkáme) Parenterální kalcitonin (rychlý, krátkodobý účinek, ale stažen z trhu) Kortikoidy (hematologické malignity, granulomatózy) Chemoterapie (galiumnitrát) u malignit Kalcimimetika Dialýza
Léčba hyperkalcémie - etiologická léčba primární hyperparathyreózy léčba malignit léčba ostatních endokrinopatií ostatní příčinně-specifická léčba
Závěr hyperkalcémie poměrně častá v klinické praxi, a zvláště u hospitalizovaných pacientů klinicky často asymptomatická, ale potencionálně nebezpečná nejčastější příčiny: primární hyperparathyreóza, malignity, granulomatózy terapie obecná, příčinně-specifická
Děkuji za pozornost