XXVIII. KONGRES PRACOVNÍHO LÉKAØSTVÍ S MEZINÁRODNÍ ÚÈASTÍ, MLADÁ BOLESLAV, 16. 18. 5. 2007

178 1. èást XXVIII. KONGRES PRACOVNÍHO LÉKAØSTVÍ S MEZINÁRODNÍ ÚÈASTÍ, MLADÁ BOLESLAV, 16. 18. 5. 2007 Zájemci o problematiku pracovního lékaøství a o celou oblast služeb ochrany zdraví pøi práci poskytovaných podnikùm mìli jedineènou pøíležitost úèastnit se letos v polovinì kvìtna již 28. kongresu pracovního lékaøství s významnou mezinárodní úèastí, jehož poøadatelem byly: Spoleènost pracovního lékaøství Èeské lékaøské spoleènosti J. E. Purkynì (SPL ÈLS JEP), Slovenská spoloènosś pracovného lekárstva SLS a Škoda Auto, a.s. (útvar Ochrana zdraví). Škoda Auto, a.s. umožnila konání kongresu v atraktivních prostorech Škoda Auto Muzea a byla také nejvýznamnìjším sponzorem akce. Záštitu nad konáním kongresu pøevzali Ing. Martin Jahn, èlen pøedstavenstva Škoda Auto pro oblast personalistiky a MUDr. Michael Vít, Ph.D., námìstek ministra zdravotnictví Èeské republiky. Organizaèní výbor pracoval ve složení doc. MUDr. Milan Tuèek, CSc., doc. MUDr. Pavel Urban, CSc., a MUDr. Samuel Lvonèík za Spoleènost pracovního lékaøství ÈLS JEP, MUDr. Ján Moravík, CSc., a Mgr. Miroslava Fišerová za Ochranu zdraví Škoda Auto, a.s. a Ing. Jaroslav Kollin, agentura Probay, spol. s r. o. (poøadatelská agentura). Kongres byl urèen pro pracovní lékaøe, lékaøe klinik nemocí z povolání, zamìstnance zdravotních ústavù a hygienických stanic, zdravotní sestry pracovního lékaøství, funkcionáøe odborových svazù i zamìstnavatele. Organizátoøi kongresu se rozhodli soustøedit veškeré každoroèní odborné akce do doby konání kongresu, takže jednotlivé èásti kongresu tvoøily XXXII. Pachnerovy dny pracovního lékaøství, XXII. Teisingerùv den prùmyslové toxikologie, 31. Benùv den fyziologie a psychologie práce a XXX. den prùmyslové neurologie. 31. Benùv den fyziologie a psychologie práce na téma Muskuloskeletální poruchy (MSD) probìhl pod záštitou Evropské agentury pro bezpeènost a ochranu zdraví pøi práci (EU OSHA) v rámci kampanì Evropský týden BOZP 2007, která probíhá ve všech èlenských státech Evropské unie a je zamìøena právì na problematiku MSD. Souèástí kampanì jsou kromì jiných aktivit i semináøe, jichž probìhne v zúèastnìných zemích více než tøicet. Odbornými garanty kongresu byli prof. MUDr. Daniela Pelclová, CSc. (Klinika nemocí z povolání 1. LF UK a VFN, Praha) a prof. MUDr. Miroslav Cikrt, DrSc. (Centrum pracovního lékaøství, SZÚ Praha). Hlavní tematické okruhy byly nazvány: 1. Zamìstnávání osob se zdravotním postižením 2. Hodnocení rizik pøi práci 3. Motivace zamìstnancù k péèi o své zdraví 4. Rùzné (varia) V pøehledu nyní seznámím ètenáøe s hlavními tématy a sdìleními (podrobnosti byly uveøejnìny ve Sborníku souhrnù z konference, vydala Škoda Auto a.s., Ochrana zdraví, kvìten 2007, 144 s.). Program tvoøilo celkem 86 ústních vystoupení a 21 plakátových sdìlení. Kongres probíhal ve dvou sálech (kongresový sál, sál Hieronimus) a v pøilehlých prostorách muzea. PROGRAM KONGRESU Slavnostní zahájení kongresu moderoval MUDr. Samuel Lvonèík, vìdecký sekretáø Spoleènosti pracovního lékaøství ÈLS JEP a vystoupili v nìm: JUDr. Petr Šimerka, státní tajemník a námìstek ministra práce a sociálních vìcí, doc. MUDr. Milan Tuèek, CSc., pøedseda Spoleènosti pracovního lékaøství ÈLS JEP, Dr. Rainer Göldner, vedoucí útvaru Zdravotnictví a bezpeènost a ochrana zdraví pøi práci a.s. Volkswagen, prof. MUDr. Margaréta Šulcová, CSc., za Spoloènosś pracovného lekárstva SLS, MUDr. Ján Moravík, CSc., Ochrana zdraví Škoda Auto, prof. MUDr. Miroslav Cikrt, DrSc., Centrum pracovního lékaøství Státní zdravotní ústav, Praha, prof. MUDr. Daniela Pelclová, CSc., Klinika nemocí z povolání 1. LF UK a VFN, Praha, doc. MUDr. Pavel Urban, CSc., vedoucí Centra pracovního lékaøství Státní zdravotní ústav, Praha. Dr. Rainer Göldner (Volkswagen AG, vedoucí útvaru Zdravotnictví a bezpeènost a ochrana zdraví pøi práci) ve svém uvítacím projevu zdùraznil, že kongres se zabývá dùležitými, na budoucnost zamìøenými otázkami zdraví v pracovním svìtì a diskusní témata jsou dùležitá i pro koncern Volkswagen. Národní a mezinárodní trhy jsou vystaveny razantní zmìnì a optimalizace nákladù, èasù a kvality znamená výzvu, se kterou se dnes firmy musí vyrovnat. Této výzvì lze úspìšnì èelit jen dùslednou orientací na zákazníka, moderní výrobní technologií, flexibilní a na zamìstnance orientovanou organizací práce, jakož i kvalifikovanými, motivovanými a zdravými zamìstnanci. Vítìzem se stane firma, která je ve své rychlosti, flexibilitì a svými inovaèními schopnostmi v èele. Pøedevším angažovanost, kreativita, jakož i kondice zamìstnancù rozhoduje dnes víc než kdykoliv jindy o postavení na trhu a o konkurenceschopnosti firmy. Zamìstnanci musí spoluutváøet, spolurozhodovat a spoluzodpovídat a musí být výkonní. Zdraví a fit zamìstnanci jsou dùležitým zdrojem úspìchu firmy. Kultura spoluúèasti a vlastní zodpovìdnosti vytváøí pøedpoklady pro to, aby velký potenciál kreativních a podnikatelsky smýšlejících zamìstnancù, který má každá firma k dispozici, mohl být systematicky odkrýván, využíván a podporován. Ochrana a podpora zdraví musí pøispívat k udržování zamìstnancù dlouhodobì zdravými a v dobré kondici. To platí o to víc s ohledem na demografické zmìny (stárnutí pracovní populace). Úspìšné firmy získávají svoji sílu, schopnost inovace a dynamiku ze svého lidského kapitálu. Ekonomický úspìch firmy závisí na optimálním využití jejího lidského kapitálu a trvalé péèi o nìj. Ochrana a podpora zdraví zamìstnancù jsou již samotné dùležitým úkolem. Bylo by však nemorální a se souèasnou filozofií firmy nesluèitelné, kdyby se zpùsob a rozsah zdravotní péèe o zamìstnance ve firmì omezil na èistì ekonomické úvahy. Ochrana a podpora zdraví jsou pøedevším sociální povinností. Zdraví je základním pøedpokladem úspìšného rozvoje ve všech oblastech života. A v ochranì a podpoøe zdraví se odráží kus firemní kultury. Pøi zdolávání budoucích výzev hraje podniková ochrana zdraví významnou roli, neboś pracovní zátìže se zmìnily a budou se i nadále mìnit. Epocha nervù vystøídala epochu svalù. Ve spoleènosti komunikace, vìdomostí a služeb existují jiné struktury zátìže a námahy. Možné zdravotní následky s tím spojené jsou zèásti známy prozatím jen v malé míøe. Nové právní pøedpisy, zmìna zátìží, nové výrobní formy a nové formy práce, zmìna hodnot, demografické zmìny, zvýšená zdravotní uvìdomìlost, zvýšená potøeba bezpeènosti a zmìna spektra nemocí staví podnikovou ochranu zdraví pøed nové výzvy. Zmìny s sebou pøinášejí jak zdravotní nebezpeèí, tak i šance pro podporu zdraví. V pracovním svìtì budoucnosti budou existovat i nadále klasické zátìže. K tomu i pøes úbytek dynamické svalové práce patøí tìlesné zátìže stejnì tak jako faktory pracovního prostøedí (napø. hluk). Proti úbytku klasických zátìží nebezpeènými látkami stojí zvyšující se komplexnost zatìžování nebezpeènými látkami v oblasti malých dávek a kombinací. Hygiena práce a ergonomické uspoøádání pracovištì zùstávají dùležitým

úkolem podnikové pracovní medicíny i s ohledem na nové formy práce (napø. call centra, pracovištì pro práci na dálku pomocí komunikaèního zaøízení). Psychické zátìže mentální jakož i emocionální a sociální budou dál získávat na významu. Proti tomuto zvýšení významu stojí doposud nedostatek všeobecnì akceptovaných, pro praxi vhodných analytických postupù a posuzovacích mìøítek. Prevence nemocí (z povolání) a úrazù bude v budoucnu patøit ke stìžejním oblastem èinnosti podnikového zdravotnictví. Klasické oblasti èinnosti se však musí koncepènì a instrumentálnì rozšíøit a doplnit o nová pole pùsobnosti. Èinnost podnikové ochrany zdraví se musí øídit problémy dnešního pracovního svìta a brát v úvahu zmìnìné rámcové podmínky problémovì orientované jednání místo jednání orientovaného na nemoci z povolání. Rozvoj zdrojù podporujících zdraví pøitom nabývá stále víc na svém významu. To vše musí probíhat ve vztahu k cílovým skupinám a problémùm. Hlavními klienty pøi tom jsou zamìstnanci. Podnikové zdravotnictví se musí proaktivnì zapojit do podnikových procesù a tvoøivì se na nich spolupodílet. Toto neplatí jen pro ergonomické uspoøádání pracovišś, ale i pro otázky pracovní doby a organizace práce. Podnikový lékaø je odborník na zdraví v podniku a musí se cítit zodpovìdný za vše, co se týká tématu nemoc/zdraví. Nemùže být však vnímán pouze jako zdravotnický specialista. Zamìstnanec musí podnikového lékaøe vnímat také jako lékaøe, ke kterému mùže pøijít se svými problémy i jako klient/pacient. Všechna opatøení podnikové ochrany zdraví je tøeba hodnotit podle toho, zda jsou ku prospìchu pracujícího èlovìka. Podniková ochrana zdraví nesmí podléhat žádnému trvalému ekonomickému tlaku. Nezbytná je rovnováha mezi zodpovìdností firem, pøedcházet zdravotním rizikùm vyplývajícím z práce a v rámci podnikové podpory zdraví posilovat kondici a zdraví zamìstnancù a individuální zodpovìdností a ochotou zamìstnancù podporovat a udržovat si své zdraví. Pokud myslíme vážnì, že naše zamìstnankynì a naši zamìstnanci jsou klíèovým zdrojem, pak jejich zdraví pøísluší zásadní význam: Kdo požaduje od svých zamìstnancù výkony, musí také podporovat a udržovat zdraví. Investice do zdraví zamìstnancù pøedstavují prvoøadý faktor trvalého ekonomického úspìchu. Firma je vždy výsledkem lidských idejí, cílù, potøeb a zpùsobù chování. Co škodí zamìstnancùm, škodí proto i firmì a vice versa. JUDr. Petr Šimerka, státní tajemník a námìstek ministra práce a sociálních vìcí, pozdravil úèastníky kongresu jménem Ministerstva práce a sociálních vìcí i jménem MUDr. Michaela Víta, námìstka ministra zdravotnictví a hlavního hygienika Èeské republiky. Zmínil tìžkosti pøijímání nové legislativy v oblasti BOZP, zejména pak legislativy týkající se služeb poskytovaných pracovními lékaøi pøesto, že jsou tyto problémy známy, pokrok prakticky nenastal, a to pøesto, že Rada vlády pro BOZP doporuèila vládì pøijetí odpovídající legislativy pro oblast pracovnìlékaøských služeb. Mezinárodní úèast byla zastoupena odborníky ze Slovenska, Rakouska, Nìmecka, Francie, Indie, Srbska a Polska. Hlavní vystoupení byla v úvodním bloku kongresu. Miroslav Cikrt (Státní zdravotní ústav Praha) zmínil strategie Svìtové zdravotnické organizace (SZO) (WHO Global Plan of Action on Workers Health 2008 2017) a Evropské unie (Improving Quality and Productivity at Work Community Strategy 2007 2012 on Health and Safety at Work) v ochranì zdraví pøi práci a položil si otázku, jaká bude jejich tuzemská implementace. Akèní plán SZO má pìt hlavních specifických cílù: vypracování a implementace národní politiky, akèního plánu a programù na ochranu zdraví pøi práci, ochrana a podpora zdraví na pracovišti, zlepšení poskytování a dostupnosti pracovnìlékaøských služeb, generování a pøedávání vìdeckých dùkazù a poznatkù jako podklad pro praktickou èinnost v oboru (EBM, evidence based medicine, medicína založena na dùkazu), ovlivnìní zdraví pracovní populace pøes nezdravotnické pøístupy (sociálnì-ekonomický rozvoj, ochrana životního prostøedí, rozvoj obchodu a jiné). Cíle nové strategie EU jsou zamìøeny pøedevším na snížení poètu pracovních úrazù a nemocí z povolání na základì pøípravy národních strategií, pøíslušných právních norem a motivace zamìstnavatelù i zamìstnancù. Kvantitativní vyjádøeni tìchto cílù je velmi ambiciózní: snížit v období 2007 2012 výskyt pracovních úrazù a nemocí z povolání o 25 %. Význam je také kladen na pøizpùsobení pracovnìlékaøské péèe a programù souèasnému negativnímu demografickému vývoji v èlenských zemích EU (stárnuti pracovní populace). V souèasné dobì v ÈR pøipravované dokumenty jako jsou Národní politika BOZP a Akèní plány BOZP i stávající Zdraví 21 musí být s tìmito strategiemi harmonizovány. Pavel Urban I(Státní zdravotní ústav Praha) pøedstavil zapojení Centra pracovního lékaøství Státního zdravotního ústavu v Praze do celosvìtové sítì spolupracujících center pro pracovní lékaøství Svìtové zdravotnické organizace (SZO) (Global Network of WHO Collaborating Centers for Occupational Health). Tuto síś tvoøí nyní celkem 58 instituci, z nichž 32 je v Evropì. Souèasné priority WHO v teto oblasti jsou formulovány v Celosvìtovém akèním plánu na ochranu zdraví pracovníkù na roky 2008 2017 (WHO Global Plan of Action on Workers Health 2008 2017), který má byt pøijat na 60. Svìtovém zdravotnickém shromáždìní v kvìtnu 2007. Globální pracovní plán sítì spolupracujících center pro pracovní lékaøství SZO na roky 2006 2010 je rozdìlen do pìti oblastí aktivity: analýza globální situace, podklady pro akci k podpoøe národních politických koncepcí v oblasti ochrany zdraví pøi práci, praktické pøístupy k identifikaci rizika a jeho snižováni, rozvoj služeb pro ochranu zdraví pøi práci, komunikace a budování vzájemné spolupráce. Centrum pracovního lékaøství SZÚ je v Pracovním plánu 2006 2010 zapojeno dvìma projekty zaøazenými do druhé aktivity ( Czech National Occupational Health Profile. Indicators of Exposure and Health Outcomes, Lung Function Reduction Associated with Different Levels of Occupational Exposure to Asbestos Particles ). Milan Tuèek (Spoleènost pracovního lékaøství ÈLS J. E. Purkynì) ve svém vystoupení nazvaném Pracovní lékaøství v ÈR reflexe pro futuro shrnul v úvodu historii pracovního lékaøství u nás: 1887 zaèal platit zákon o úrazovém pojištìní, 1932 schválilo Národní shromáždìní pøipojení ÈSR k Úmluvì Mezinárodní organizace práce týkající se odškodòování nemocí z povolání, 1. 6. 1932 vydán Zákon è. 99/1932 Sb., o odškodnìní nemocí z povolání, 1932 poradna pro choroby z povolání (MUDr. Jaroslav Teisinger) na II. interní klinice lékaøské fakulty UK v Praze, 1942 1. sjezd pracovního lékaøství v Praze, 1945 vyhláškou ministerstva zdravotnictví byla zøízena síś ústavù pracovního lékaøství (v Praze, Brnì, Èeských Budìjovicích, Hradci Králové, Kladnì, Liberci, Mostì, Olomouci, Ostravì, Pardubicích, Plzni a Zlínì), 1946 vznik Èeskoslovenské spoleènosti pracovního lékaøství, Ze sjezdù a studijních cest ÈESKÉ PRACOVNÍ LÉKAØSTVÍ ÈÍSLO 4 2007 179

180 1. 9. 1949 vyšlo první èíslo èasopisu Pracovní lékaøství, 1961 založeno Toxikologické informaèní støedisko, 1952 založen Ústav hygieny práce a nemocí z povolání, 1952 ústavy pracovního lékaøství v regionech zrušeny, obor nazván hygiena práce a nemoci z povolání, hygiena práce pøešla do hygienických stanic a problematika nemocí z povolání na interní oddìlení pøíslušných nemocnic, po roce 1966 byla péèe o zdraví pøi práci vykonávána tøemi typy zdravotnických zaøízení, od 1. 1. 1992 závodní preventivní péèe. Na pozadí tìchto historických fakt uvedl souèasná fakta: pøijetí koncepce oboru 7. 4. 2004, vymezení vztahu k dozoru, pøijetí zákona è.95/2004 Sb.: pracovní lékaøství specializovaná zpùsobilost pro lékaøe, pøijetí zákona 96/2004 Sb.: pracovnìlékaøská sestra/ošetøovatel, Vìstník MZ ÈR 4/2005 obsahuje vzdìlávací program v pracovním lékaøství. Zmínil existenci Spoleènosti pracovního lékaøství (volby výboru SPL ÈLS JEP 1. 6. 14. 7. 2006), která novì ustavila Sekci vyšetøovacích metod v hygienì práce a Sekci pracovnìlékaøských sester/ošetøovatelù. Deklaroval otevøenost spoleènosti všem profesionálùm v péèi o zdraví pøi práci. Dále uvedl i existenci Spoleènosti nemocí z povolání a vydávání odborných èasopisù (Èeské pracovní lékaøství, Pracovní lékaøství), funkci Oborové komise ÈLK pro pracovní lékaøství a Akreditaèní komise MZ ÈR pro vzdìlávání. Èeská lékaøská spoleènost J. E. Purkynì je akreditována Èeskou lékaøskou komorou pro vzdìlávání v pracovním lékaøství (garantem jsou za Spoleènost pracovního lékaøství prof. Pelclová a doc. Tuèek), Spoleènost pracovního lékaøství (SPL) je rovnìž profesním sdružením dle vyhl. 423/2004 Sb. Významná je aktivní spolupráce SPL s odpovídajícími mezinárodními sdruženími: Unií evropských lékaøských specialistù v pracovním lékaøství UEMS Sekce OM (øádné èlenství), Evropského sdružení škol pracovního lékaøství EASOM (øádné èlenství) a Mezinárodní komise zdraví pøi práci ICOH (pøidružené èlenství) (detaily na www.pracovni-lekarstvi.cz). Dále analyzoval problémy souèasnosti mající vztah k oboru a k poskytování služeb podnikùm pracovními lékaøi. Èeské hospodáøství ztrácí roènì cca 22,5 miliardy Kè v nákladech na pracovní úrazy 2,5 miliardy Kè v odhadovaných nákladech na nemoci z povolání. Z 11 743 kontrol v podnicích v roce 2005 (2004) je zøejmé, že pracovnìlékaøskou službu v podnicích ( ZPP) nezajišśuje 37 % (45 %) zamìstnavatelù v rozsahu požadovaném zákonem (zdroj: MZÈR). Chybìní právní úpravy pracovnìlékaøské péèe/služby i po vstupu ÈR do EU (pøijetí provádìcí vyhlášky o tzv.závodních zdravotních službách bylo pøedpokládáno v ustanovení 40 zákona è. 20/1966 Sb.) Jde o absenci v plnìní požadavkù smìrnic EU s negativními dopady pro podnikání a rozvoj služeb (zdroj: MPSV). Pøetrvává problém prosazení zmìny podmínek financování a rovného pøístupu k poskytování služeb. Dohoda s reprezentací praktických lékaøù o sdílení výkonù závodní preventivní péèe 01193,01195 pojišśovnami neodsouhlasena 22. 3. 2006, kladné rozhodnutí MZ ÈR bez efektu.výkony oboru pracovní lékaøství (401) zùstávají v pùvodním znìní, nastala zmìna názvu oboru. Pøetrvává lokálnì specifická praxe pojišśoven pøi uzavírání smluv. Zcela paradoxním a neobvyklým øešením je nadále financování èásti závodní preventivní péèe z veøejného zdravotního pojištìní. Zmínil bylo brzké oèekávání, že zamìstnavatel bude požadovat kvalitu a zdùvodnìný pøimìøený rozsah služby (evidence based medicine), s èímž souvisí význam interního a externího auditu rozsahu a kvality služeb pracovních lékaøù. Tlumoèil rovnìž odmítnutí návrhu na vytvoøení Spoleènosti klinického pracovního lékaøství v rámci Èeské lékaøské spoleènosti pøejmenováním nynìjší Spoleènosti nemocí z povolání, podrobil kritice snahy po vytvoøení oboru hygiena práce pro lékaøe pracující v dozorových institucí (postaèuje vzdìlání v hygienì a epidemiologii, jehož souèástí je hygiena práce), jakož i snahy po petrifikaci dílèích kompetencí v tradièním roztøíštìném pojetí (závodní péèe zamìøené jen èi pøedevším na lékaøské prohlídky, hodnocení pracovního prostøedí, posuzování nemocí z povolání). Souèástí vystoupení byl i pøehled hlavních kompetencí (core competencies) v pracovním lékaøství podle SZO (WHO) a EASOM: Identifikace a hodnocení rizik z nebezpeèí pro zdraví na pracovišti. Sledování zdraví pracovníka podle právních pøedpisù, míry profesionálních rizik nebo na základì dobrovolného souhlasu. Sledování faktorù pracovního prostøedí a pracovní praxe, které mohou ovlivnit zdraví pracovníka. Doporuèení pro zdraví pøi práci, bezpeènost a hygienu, ergonomii a používání osobních a kolektivních ochranných pracovních prostøedkù. Organizace první pomoci a ošetøení pøi nehodì. Doporuèení plánování a organizace práce vèetnì uspoøádání pracovišś, výbìru, udržování a stavu strojù a jiných zaøízení a látek užívaných pøi práci. Úèast a vedení procesù formulujících politiku zdravého a bezpeèného prostøedí na jasných etických principech. Podpora a pøizpùsobení práce pracovníkovi, hodnocení zpùsobilosti k práci, podpora pracovní schopnosti, rovnìž za zvláštních podmínek u ohrožených skupin a pøi specifické legislativì. Spolupráce pøi poskytování informací, výcviku a výchovy v pracovním zdraví, bezpeènosti a ergonomii vedení podniku i pracovníkùm. Pøíspìvek k vìdeckým poznatkùm týkajícím se nebezpeèí pro zdraví a bezpeènost pøi práci. Poradenství, podpora a monitorování zavedení legislativy ve zdraví pøi práci a bezpeènosti. Urèení a poradenství týkající se nebezpeèných expozic v prostøedí. Úèast na programech podpory zdraví. Øízení zdraví pøi práci a bezpeènosti. Èinnost v multidisciplinární službì. Trvající rozpor souèasnosti u nás je fakt, že: legislativa naøizuje zamìstnavatelùm povinnosti využít služeb, ale nijak nepodporuje jejich rozvoj, efektivnì nevymáhá jejich plnìní, nevytváøí tlak na kvalitu služeb, je tendence odsunout úèinnost zákona o úrazovém pojištìní (fond prevence a jeho využití?), chybí požadavky na vzdìlávání a kontrolu kvality poskytovatelù služeb. Trvající problém pøedstavuje na rozdíl od jiných zemí EU dosažení konsensu zamìstnavatelù, zamìstnancù, politikù, inspekcí, pojišśoven a odborníkù. Rozpory pøetrvávají i v odborných kruzích (klinického pracovního lékaøství?, samostatné vzdìlávání lékaøù v hygienì práce?). Chybí motivace ke vzdìlávání a k uplatnìní v oboru spojené s otázkou financování, Potøeba pøijetí právní úpravy pracovnìlékaøských služeb je naléhavá. V závìru shrnul dùležitá fakta týkající se oboru pracovního lékaøství u nás:

Historie pracovního lékaøství u nás je dlouhá (od roku 1932). Multidisciplinární týmové pojetí oboru je nutností. Úzké sepìtí oboru s podnikovou praxí je realitou. Rozpìtí oboru : od hygieny práce po profesionální patologii. Trvání zkreslené pøedstavy: nejde o dozor! nejde pouze o nemoci z povolání! Jde pøitom o odborné poradenství a konzultaèní èinnost k ochranì a podpoøe zdraví pøi práci. Od roku 1989 platí pro státy Evropské unie v oblasti bezpeènosti a zdraví pøi práci zásady Rámcové smìrnice 89/391/EEC, která požaduje zajištìní komplexu multidisciplinárních odborných služeb zdraví pøi práci (occupational health services, OHS). Zdravotnickou èástí tìchto komplexních služeb jsou služby pracovnìlékaøské oznaèované novì v ÈR pojmem pracovnìlékaøská péèe. V podnicích tuzemská zákonná úprava požaduje po zamìstnavatelích zajistit pracovnìlékaøskou (døíve závodní preventivní) péèi v souladu s Úmluvou Mezinárodní organizace práce è. 161 obsahem je pøedevším prevence pracovních úrazù, nemocí z povolání a odborné poradenství v souvislosti s výkonem práce, jehož souèástí je posuzování zdravotní zpùsobilosti k práci. Pro pracovnìlékaøskou péèi v podnicích dosud platí ustanovení tøí zákonù v platném znìní (zák. è. 20/1966 Sb., o péèi o zdraví lidu 18a, 35a a 40; zák. è. 48/1997 Sb., o všeobecném zdravotním pojištìní 35) a zák. è. 258/2000 Sb., o ochranì veøejného zdraví). Právní úprava pracovnìlékaøské péèe, jejíž pøijetí je po desítky let pøedpokládáno v ustanovení 40 zákona è. 20/1966 Sb., nebyla dosud pøipravena, a to ani po vstupu ÈR do EU. Zamìstnavatel má sice povinnost umožnit pøístup ke zmínìným službám, jeho právem je však požadovat provedení smluvních služby odpovídající kvality kvalifikovanými odborníky. Pracovní lékaø (occupational physician) má být oním kvalifikovaným specialistou (zák.è.95/2004 Sb.), který má vhodný výcvik a který je zodpovìdný spolu s pracovnìlékaøskou sestrou/ošetøovatelem (zák.è.96/2004 Sb.) za dohled nad zdravím pøi práci zamìstnancù jednoho nebo více podnikù. V souèasné dobì je vyvíjen velkými evropskými podniky tlak na harmonizaci vzdìlávání v pracovním lékaøství za úèelem zajištìní pøimìøeného standardu poskytování služeb podnikùm ve všech zemích Evropské unie. Úsilí se promítá mj. do požadavkù na odpovídající kvalifikaci pracovního lékaøe v nìkterých nových evropských smìrnicích. Tyto zdùvodnìné aktivity mají postupnì zajistit, že rozdíly mezi èlenskými státy Evropské unie v ochranì zdraví pøi práci vèetnì služeb zdraví pøi práci budou minimální a v Evropì nebudou pøekážky pro vybudování a fungování spoleèného trhu a pro zajištìní sociální soudržnosti. Chybìní speciální právní úpravy, která by stanovila požadavky na pracovnìlékaøskou péèi/službu a jejího poskytovatele, tak znamená na rozdíl od jiných státù Evropské unie nejen absenci v plnìní požadavkù smìrnic Evropských spoleèenství, ale v blízké budoucnosti zejména negativní dopady pro podnikání a rozvoj služeb. Claus Piekarski (Katedra pracovního lékaøství, sociálního lékaøství a sociální hygieny Univerzityv Kolínì nad Rýnem, Nìmecko) se zabýval Pracovnìlékaøskou prevencí a podporou zdraví aktuální diskusí v Nìmecku (Occupational Medical Prevention and Health Promotion Actual Discussion in Germany). Prvním východiskem jeho vystoupení bylo zopakování paradigmat podle Kentnera (1998): klasické retrospektivní strategie nahradit prospektivními, tradièní korektivní èinnost nahradit prevencí, poruchy zdraví nejsou monokauzální, ale multikauzální, tradièní solitární pøístup heroického objevitele nahradit interdisciplinárním, tradièní klinický pøístup nahradit holistickým (celostním), tradièní spektrum metod založených na zkušenosti nahrazovat medicínou založenou na dùkazu. Tradièní idealistický pohled ochrany zdraví nahradit tvoøivou pøídatnou hodnotou pro obchodní podnik, sankèní kompetence zmìnit na poradenské. Moderní prevence a podpora zdraví není stav, ale proces. Druhým východiskem pak byla doporuèení Valentina (1979) o 4 cílových oblastech prevence: prevence jako ochrana prtoti možným onemocnìním, prevence jako prostøedek zvyšující se odolnosti, výkonu a pocitu zdraví, prevence jako úkol speciální èasné detekce urèitých onemocnìní a prevence jako úkol speciální èasné detekce exogenních stresových faktorù. Pojetí prevence v pracovním lékaøství stále spoèívá hlavnì v širokém tradièním pohledu pracovního lékaøství jako disciplíny lékaøských specialistù. Tradièní pojetí prevence v oboru se opírá o obecné a nespecifické lékaøské prohlídky, informace, zdravotnì výchovné a obecnì zdraví podporující programy, cílené lékaøské prohlídky, speciální vyšetøovací programy a schémata prevence, vyhledávání obecných pracovních stresù v organismu, vyhledávání specikálních vlivù pracovních aktivit a pracovišś. V tomto omezeném prostoru není mnoho místa pro holistickou prevenci. Nìmecká spoleènost pracovního lékaøství a medicíny prostøedí a Asociace nìmeckých závodních a dílenských lékaøù deklarují moderní chápání pracovnìlékaøské prevence. Zahrnuje kompletní spektrum primární, sekundární i terciární pracovní prevence i podporu zdraví v podniku, pøièemž dùležitou roli v tomto kontextu hraje hodnocení rizik. Pracovnìlékaøské prohlídky slouží vèasné detekci nemocí a rizik a slouží individuální prevenci a udržení pracovní zpùsobilosti a jsou klíèovým prvkem pracovnìlékaøské prevence. Pracovnìlélaøské prohlídky mají velký potenciál pro prevenci chronických onemocnìní. Pracovnìlékaøská prevence je více než služba orientovaná na zákazníka: Slouží základním zájmùm každého podniku a každého zamìstnance, je nezávislá a musí zachovávat lékaøské tajemství. Podpora zdraví v podniku je dùležitým úkolem pracovního lékaøství. Pracovnìlékaøská prvence je hlavním prvkem øízení zdraví v podniku a modelem pro zdravotní systém orientovaný na prevenci. Rozšíøená mise pracovního lékaøství na poli prevence a podpory zdraví nemùže být déle vyjádøena v právních pøedpisech. V roce 1973 bylo právo dùležitým startovacím bodem pro legitimitu pracovního lékaøství v prùmyslu a v obchodì. Rizikové oblasti v pracovním lékaøství a v medicínì prostøedí lze rozdìlit na pøímá a nepøímá rizika. Mez nepøímá rizika patøí standardy, doporuèení, expozièní limity a environmentální doporuèení. Nejsou vìdecky založena. Podpora zdraví musí mít perspektivu pro podnik i pro spoleènost. Vztah mezi pracovnìlékaøskou prevencí a podporou zdraví v podniku je dùležitý. Pracovnìlékaøská prevence je klíèový element v øízení zdraví v podniku, tudíž pracovnìlékaøskou prevenci, podnik a individuální podporu zdraví nelze oddìlit. Vše volá po ukonèení neustávajících myšlenek posledních 20 let, ve kterých pracovní lékaøi všichni tak snadno propadli své tradièní úloze doktorù. Je potøebná orientace na výstupy pro øízení pracovnìlékaøské prevence v obchodních podnicích. Zdraví zamìstnance musí být explicitnì chápáno jako obchodní cíl s vysokou hladinou integrace do vyjádøení mise podniku. Autor dále rozebral dvì možnosti zaèlenìní lékaøe do øízení podniku (modely EFQM,BSC). Prevence je aktivní øízení rizik. Pracovnìlékaøská a environmentálnì lékaøská prevence musí být implementivána do systému øízení, což zlepší rizika a pøíležitosti v kontinuální proces optimalizace kvality. Reinhard Kõrbler (Všeobecná úrazová pojišśovna, Vídeò, Rakousko) vystoupil na téma Riziková analýza jako souèást prevence (Risikoanalyse als Teil der Prävention). Ze sjezdù a studijních cest ÈESKÉ PRACOVNÍ LÉKAØSTVÍ ÈÍSLO 4 2007 181

182 Aktuální vývoj rizik pro zdraví pøi práci nabral v posledních letech smìr, kdy všichni zúèastnìní uznali vlastní odpovìdnost a pøistoupili k novým metodám ochrany zdraví pøi práci pøesto, že jejich realizace vyžaduje veškeré úsilí. V souvislosti s narùstající støední délkou života nad 70 let nabývají na významu otázky kvality života a udržení kvality prostøedí, vèetnì prostøedí pracovního. Byl rozpoznán velký hospodáøský význam ochrany zdraví zamìstnancù pøi práci nejen v podniku, ale zcela obecnì, pøestože investice do bezpeènosti a zdraví pøi práci jsou stále pøevážnì považovány za pøitìžující finanèní faktor. Zdraví a bezpeènost pøi práci nejsou nyní ve svém významu nikým vážnì popírány, pøesto nebyly potøeby ochrany zdraví pøi práci donedávna ve výuce na školách a univerzitách témìø vùbec zastoupeny a když, tak jen v obecné formì. Ochrana zdraví pøi práci je nyní ve fázi rychlé pøemìny. Bezpeènost a ochrana zdraví pøi práci tvoøí ústøední cíl; jak blíže se k tomuto cíli pøiblížit, je ale mnoho diskutováno. Souèinnost èlenských státù Evropské unie uspíšila vývoj jednotné minimální úrovnì ochrany zdraví pøi práci v EU a tím stanovila politické zadání. Podstata nové situace spoèívá v tom, že pracovní metody, pracovní prostøedky a materiály se znaènì zmìnily a klasické metody zkoumání dosáhly svých hranic. Technická harmonizace a vytváøení norem zahrnují celoevropské cíle k dosažení bezpeènostnì technické jakosti produktù na vysoké úrovni. Otázka, zda tento pøístup slouží nejen vnitønímu obchodu, ale také ochranì zdraví zamìstnancù, by ale ještì mohla být nìjaký èas zodpovídána nejednoznaènì. V oboru bezpeènosti strojù je celý systém doporuèení a norem pøinejmenším ještì schopen vývoje. Dále je tøeba zmínit rizikovou analýzu integrovaného systému øízení pro bezpeènost a zdraví. Zaèíná se prosazovat pøístup zahrnující bezpeènost a zdraví do systému øízení. Pojem riziko je rùznými skupinami užíván rùznì. Pod objektivním rizikem se rozumí výsledek míry poškození a vstupní pravdìpodobnosti poškození. Obojí se dá odhadnout a porovnat. Nicménì subjektivní vnímání rizika je od objektivní výše rizika dalece nezávislé. Tak riziko úrazu v letecké dopravì je sice zøetelnì nižší než v silnièní dopravì, pøesto strach z létání je mnohem vìtší než z jízdy autem. Také zdravotní dùsledky UV-ozáøení jsou sice prokázané a pøípady úmrtí dùsledkem rakoviny kùže jsou podobnì èetné jako poèet mrtvých v dopravì, pøesto jsou výzvy k rozumnému chování sotva brány vážnì. Vedle toho bìží mnohé obèanské iniciativy proti zøizování základnových stanic mobilních telefonù s argumentací, že prùkaz nezávadnosti dosud nebyl podán. Argumenty jako Sluneèní záøení bylo vždy, mobilní rádiový spoj je nový a My se necháme poškozovat, aby jiní zbohatli zesilují vnímání rizika. Pojištìní vèetnì sociálního pojištìní vidí riziko z jiného úhlu. Pro nì není vstupní pravdìpodobnost události samé rozhodující, nýbrž je to pravdìpodobnost nutnosti záruky škodní události. Riziko pojištìní je proto produktem výše škody a záruky rizika a ovlivòuje výši prémie. Nyní k využití podnikových zdrojù pro preventivní opatøení. Zamìstnanci sami v podnicích jsou experty, kteøí mají nejvìtší znalosti o pracovních prostøedcích a materiálech, výrobním procesu a používané technologii. Využitím jejich znalostí, zkušeností a pracovní síly je možné provést analýzu i nápravná opatøení ke zlepšení pracovních podmínek na konkrétních pracovištích. Pracovní úrazy nezpùsobují jen politováníhodná poškození zdraví fyzických osob, jsou také znamením špatného využití zdrojù a známkou poruch pracovního procesu. Pojištìní tak financuje skryté náklady zpùsobené poškozením strojù, výpadky výroby, zamìstnáváním pøídatného personálu apod. Øešením pro mnohé podniky je motivace pracovníkù k návrhùm inovací týkajících se konkrétních prací a ke zlepšení chodu výroby. Abhay Kulkarni (SAIPL, Aurangabad, Indie) se zabýval problematikou profesionálních onemocnìní v Indii (Occupational Diseases in India) v souvislosti se zavedením podnikového standardu pracovnìlékaøské péèe o pracovníky výrobního závodu Škoda Auto v Indii. První legislativa o zdraví pøi práci se datuje rokem 1881 a cíle této péèe jsou shodné s evropskými. Jde pøedevším o zvýšení produktivity, a tím i produkce. Spektrum nemocí spojených s prací tvoøí azbestóza, kožní zánìtlivá onemocnìní, bolesti zad, onemocnìní z hluku, plicní nemoci, prùduškové astma a rakovina plic. K øešení zdravotních problémù v podniku významnì pomáhá podnikové zdravotnické zaøízení, které obstarává potøebnou zdravotní péèi o zamìstnance i formou pojízdné ambulance, stará se o potøebné zdravotnické vybavení podnikových vozù, dohlíží na stravování zamìstnancù, školí øidièe v první pomoci, pomáhá s organizací cvièení jógy pro zamìstnance, zajišśuje kostní denzitometrii a pomáhá pøi zajištìní sportovních aktivit pro zamìstnance (kopaná, kriket). Jde o komplexní pøístup ochrany a podpory zdraví v podniku. SEKCE PRACOVNÌLÉKAØSKÁ SESTRA Úvodní pøednášku mìla paní Janine Cantineau (Ústav pracovního a environmentálního zdraví Univerzity Louise Pasteura ve Štrasburku a Služba profesionální patologie a pracovního lékaøství Všeobecné nemocnice ve Štrasburku, Francie) na spoleèné téma se spoluautory (Rauch C., Perrin T., Gonzales M., Cantineau A.) Pøíspìvek pracovnìlékaøských sester k hodnocení rizik (Contribution of Occupational Health Nurses towards risks assessment). Úloha pracovnìlékaøské sestry nebývá vždy známá. I když základní výcvik sester je na dobrém výchovném základì, budoucí výcvik pro oblast zdraví pøi práci je nutný. Jako výsledek pøedvedla autorka metodologický pøístup, který má pomoci sestrám v hodnocení rizik a zdraví pracovníkù. Bìhem bakaláøského studia sestry musejí vypracovat 6 malých vìdeckých prací a jednu na konci svého studia. Jako ilustrace byla pøedvedena jedna studie na 88 laboratorních technicích ve farmaceutické továrnì, kteøí kontrolují kvalitu 150 výrobkù, z nichž 60 je genotoxických. Šlo o týmový projekt s úèastí pracovního lékaøe, prùmyslového hygienika, bezpeènostního technika, personalisty a jiných sester s užitím interview, pozorování na pracovišti, popisu analytických postupù, validovaných metodologických pøístupù k chemickým rizikùm, softwaru porovnávajícího informace v lékaøských záznamech. Výzkum vedl k závìru potøeby navození nové role pracovnìlékaøské sestry, zdokonalení informace o toxikologických rizicích, zejména pro tìhotné, pomoci pracovnímu lékaøi s vypracováním individuálních dat o rizikových expozicích, podpory zdraví laboratorních technikù se vztahem k rizikùm, vytvoøení systematické inventarizace chemických výrobkù, specifických kompetencí a užiteènosti odpovídající výchovy. Jednotlivá vystoupení byla vìnována zkušenostem z práce pracovnìlékaøských sester v Èeské republice. Pøíspìvek L. Hurtové (Klinika nemocí z povolání 1. LF UK Všeobecné fakultní nemocnice v Praze) nazvaný Bronchoprovokaèní testy v laboratoøi funkèního vyšetøování plic úloha sestry seznámil s organizací práce v laboratoøi funkèního vyšetøování plic na klinice nemocí z povolání pøi provádìní nespecifických a specifických bronchoprovokaèních testù. Autorka upozornila na význam a prùbìh monitorování vrcholové výdechové rychlosti ( PEF) u nemocných s prùduškovým astmatem a popsala metodiku provádìní inhalaèních testù pomocí dózovaných inhalátorù. Dùležité je dodržování kalibrace spirometrických

pøistrojù a pravidelná kontrola ostatních mìøicích pøístrojù používaných pro vyšetøování pacientù.významnou úlohou sestry je edukace pacienta, který musí zvládnout techniku a zpùsob provedení jednotlivých spirometrických vyšetøeni; k tomu je nezbytné kvalitní zaškolení støedního zdravotnického personálu a znalost jednotlivých metod mìøení. 2007M. Chvalová (Klinika nemocí z povolání Praha Všeobecné fakultní nemocnice v Praze) podala ve svém pøíspìvku Multisciplinární péèe o pacienty na klinice nemocí z povolání z pohledu sestry pøehled o nejèastìjších pøièinách hospitalizace na lùžkovém oddìlení kliniky nemocí z povolani. Referovala o významu multidisciplinární ošetøovatelské péèe, která pøedstavuje široké spektrum èinností vycházející z charakteru oboru pracovního lékaøstvi a zahrnuje obory jako neurologie, toxikologie, alergologie, kožni, ORL, psychologie aj. Informovala o specifických vyšetøovacích metodach užívaných pouze v oboru pracovniho lekaøstvi. Na zavìr uvedla požadavky a možnosti celoživotního vzdìlávání pracovnìlékaøské sestry. 2007 L. Kotouèová (Klinika nemocí z povolání 1.LF UK a VFN Praha) se zabývala tématem Práce ambulantní sestry na Centru pracovního lékaøství Kliniky nemocí z povolání. Zdravotní sestra organizuje lekaøské prohlídky, zajišśuje pøedepsaná vyšetøení v souladu s kategorizací prací, vede zdravotní dokumentace klientù, evidenci zdravotnických výkonù hrazených a nehrazených ze zdravotního pojištìni, pøipravuje podklady pro fakturace, zajišśuje prùkazné pøedavání dokladù o zdravotní zpùsobilosti, vede administrativu spojenou s preventivními prohlídkami. Ve spolupráci s lékaøi zaznamenává možná rizika ohrožení zdraví. Zjišśuje pracovní zvyklosti, které mohou ovlivnit zdravi zamìstnancù, vèetnì hygienických a stravovacích. A. Sahulková (Škoda Auto a.s., rehabilitace) pøedstavila Projekty rehabilitace Škoda modelový pøíklad, jimiž se se snaží v rámci preventivní rehabilitaèní péèe oslovit co nejširší skupiny zamìstnancù a realizovat tuto peèi pøímo na pracovištích nebo v jejich tìsné blizkosti. Cílem konkrétnich projektù rehabilitace je pøedevším pùsobení na chování zamìstnancù v oblasti péèe o své zdraví. Motivace je dùležitým prvkem pro všechny skupiny zamìstnancù, zejména však pro provozy s nejvyšším procentem nepøítomnosti na pracovištích. Hlavním prostøedkem preventivní rehabilitace je výuka provádìní optimálních pracovních poloh a denních èinností. Projekty jsou pøipravovány týmovì. Náplò projektù je pøizpùsobována a vyvíjena dle požadavkù pøislušných provozù èi pracovišś. Zadání požadavkù a cílù zpracuje multidisciplinární tým. Celý projekt je na závìr podrobnì analyzován, výsledky jsou prezentovány celému týmu a vedení provozu. Splnìní cilù je dlouhodobì sledováno, zejmena pøítomnost na pracovištích a zlepšení zdravotního stavu zamìstnancù. I. Suchomelová (Klinika nemocí z povolání Všeobecné fakultní nemocnice v Praze) seznámila v pøíspìvku nazvaném Závodní preventivní péèe ve firmách Kovohutì nástupnická a.s., Akuma a.s. práce sestry s èinností a organizací závodní preventivní péèe poskytované v pracovním lékaøství. Popsala ty èinnosti, které jsou specifické pro práci pracovnìlekaøské sestry, jako jsou nìkteré specifické odbìry krve, kontrola lékárnièek, školení v poskytování první pomoci. Nezbytnou souèastí poskytování zdravotní péèe je edukace zamìstnancù jednotlivych podnikù o dùležitosti použivání ochranných pomùcek, zdravé výživì a fyziologii práce. K. Vokurková a spolupracovníci (Fakulta podnikohospodáøská Vysoké školy ekonomické v Praze, Ochrana zdraví, Škoda Auto, a.s., Mladá Boleslav, Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF UK a VFN, Praha) se ve svém sdìlení Vliv oèkování proti chøipce na incidenci pøípadù pracovní neschopnosti u zamìstnancù Škoda Auto, a.s. v letech 2000 2005 zabývali praxí podniku Škoda Auto a.s., který v roce 1997 zaøadil mezi programy podpory zdraví na pracovišti oèkování proti chøipce. Na zakladì rozboru interních dat spoleènosti se hodnotil vliv oèkování na incidenci pøipadù pracovní neschopnosti (IPPN) u zamìstnancù v letech 2000 2005 (mimo 2001). Soubor s roèními stavy zamìstnanosti 20305 až 23782 osob mìl prooèkovanost (rok/%): 1999/7,4, 2001/16,4, 2002/17,3, 2003/22,2 a 2004/22,5. IPPN na 1000 osob u oèkovaných a neoèkovaných osob byl považován za obraz celkové efektivity vakcinace. Mediány týdenní IPPN byly v zimních sezónách (1. 16.týden) vždy nižší u oèkovaných: 8 až 17 vs. 10 až 22 pøipadù/1000 osob.rozpìtí roèních IPPN ve sledovaných letech bylo u oèkovanych 538 824, u neoèkovaných 650 927 pøipadù PN/1000 osob. Oèkovaní mìli adjustovanou roèni IPPN o 167 pøipadù/1000 osob (95%IS -223 až -110) nižší než neoèkovaní. Asociace nižší IPPN s oèkováním byla zøejmá: adjustované OR 0,36 (95%IS 0,21 až 0,64). Na velkém souboru zamìstnancù podniku byla prokázána silná asociace mezi oèkovanim proti chøipce a nižší incidencí pøipadù pracovní neschopnosti. Pro hodnocení pøínosu zdravotních preventivních programù, vèetnì oèkovani, je pro zamìstnavatele i zamìstnance mimoøadnì vyhodná tìsná spolupráce mezi institucemi ochrany zdravi a øízení podniku. Komplexní posouzení úèinnosti preventivních programù se neobejdou bez úzké souèinnosti se zdravotními pojišśovnami. L. Durandová (Sanofi Pasteur, Lyon, Francie) se zabývala cenou a prospìchem programù hromadného oèkování proti chøipce zdravých dospìlých pracovníkù (Costs and Benefits of Corporate Influenza Vaccination Programs for Healthy Working Adults). Pracovní prostøedí je potenciálnì vhodné místo pro rozvoj nákazy. V zamìstnanecké populaci je tak chøipková infekce odpovìdná za významný roèní nárùst pracovní neschopnosti a ztrátu produktivity, což zpùsobuje vysokou finanèní zátìž zamìstnavateli. Pøitom ochrana vakcínou mùže být úspìšná u 70 až 90 % zdravých dospìlých. Obecný závìr studií sledování vlivu chøipkovitých infekcí a nákladù a užitku s vakcinací spojených pro zamìstnavatele je, že vakcinaèní programy pøinesou návrat investic podniku odvrácením poklesu produktivity. Zároveò z lékaøským benefitem vakcinace proti chøipce je prevence pøenosu na spolupracovníky a èleny rodiny, což je vnímáno jako podniková služba navíc. SEKCE: PRÙMYSLOVÁ NEUROLOGIE Z. Fenclová se spolupracovníky (Klinika nemocí z povolání 1. LF UK a VFN Praha, Centrum pracovního lékaøství, SZÚ Praha) pøednesla Analýzu výskytu profesionálních neurologických onemocnìní hlášených v Èeské republice v letech 1994 2006. Pod pojem neurologických profesionálních onemocnìní spadá rùznorodá skupina diagnostických jednotek postihujících centrální nebo periferní nervový systém, které byly v Èeské republice pøiznány a hlášeny jako nemoc z povolání nebo ohrožení nemocí z povolání. V letech 1994 2006 bylo v Èeské republice hlášeno celkem 6341 neurologických profesionálních onemocnìní (4484 u mužù a 1857 u žen), což pøedstavovalo 25,3 % všech profesionálních onemocnìní hlášených v tomto období. Incidence profesionálních neurologických onemocnìní byla rozmezí od 7,6 pøípadù na 100 tisíc pojištìncù (rok 2006) do 14,5 pøípadù na 100 tisíc pojištìncù (rok 1994). Nejvíce profesionálních neurologických onemocnìní bylo hlášeno z Moravskoslezského a Støedoèeského kraje (2 600 a 756, tj. 41,0 % a 11,9 % Ze sjezdù a studijních cest ÈESKÉ PRACOVNÍ LÉKAØSTVÍ ÈÍSLO 4 2007 183

184 všech pøípadù). Nejèastìji onemocnìli pracovníci v odvìtví ekonomické èinnosti tìžba uhlí (OKEÈ CA10-1579, tj. 24,9 % pøípadù). Odvìtví výroba základních kovù a hutních výrobkù (OKEÈ DJ27) a odvìtví výroba kovových konstrukcí a kovodìlných výrobkù (OKEÈ DJ28) s 753 a 627 pøípady, obsadily druhé a tøetí místo. Nejpoèetnìjší kategorii profesionálních neurologických onemocnìní pøedstavovala onemocnìní zpùsobená fyzikálními faktory (kapitola II 6 201, tj. 97,8 % pøípadù). Nejèastìjším vyvolavatelem neurologických onemocnìní byla dlouhodobá nadmìrná jednostranná zátìž konèetin (3152, tj. 49,7 % pøípadù) a vibrace pøenášené na horní konèetiny (3049, tj. 48,1 % pøípadù). Infekèní nemoci a chemické látky vyvolaly postižení nervového systému ménì èasto (134 a 6, tj. 2,1 % a 0,1 % pøípadù). Nejèastìji hlášeným neurologickým onemocnìním byl syndrom karpálního tunelu (celkem 5604, tj. 88,4 % pøípadù) a syndrom kubitálního tunelu (celkem 517, tj. 8,2 % pøípadù). Neurologická profesionální onemocnìní hlášená v Èeské republice v letech 1994 2006 byla analyzována podle pohlaví, diagnóz, profesí, vìku a délky expozice. Závìrem byl konstatován mírnì klesající trend v poètu hlášených neurologických profesionálních onemocnìní a proveden rozbor jeho pøíèin. (Práce byla provedena s podporou grantu IGA MZ NR9338 a Monitoringu zdravotního stavu obyvatelstva ÈR.) E. Ehler (Neurologické oddìlení Krajské nemocnice v Pardubicích) pøednesl Možnosti diagnostiky léze loketního nervu. I když je poškození loketního nervu z profesionálních i neprofesionálních dùvodù èasté, pøesná diagnostika místa léze, typu i tíže poškození je obtížná. Loketní nerv má rozhodující podíl na úchopové funkci ruky a drobných pohybech prstù. Ve svém dlouhém prùbìhu je nerv nejvíce exponován zevní traumatizaci v oblasti lokte, zápìstí a ruky. Pøi svem prùniku mnoha anatomickými strukturami se vytvoøilo nìkolik úžin s možnosti rozvoje úžinovych syndromù (kubitální tunel, Guyonùv kanál, prùnik pod ligamentum pisohamatum).v diagnostickem postupu se nejprve snažíme vyhodnotit subjektivní potíže nemocného, a to jak senzitivní (bolest, brnìní, hypestézie), tak i motorické (neobratnost prstù, špetky, únavnost, slabost úchopu i atrofie svalù). V klinickem nálezu zhodnotíme jednak funkci ruky jako celku (síla stisku, špetka), ale zejména se soustøedíme na charakteristické známky poškození loketního nervu (hranice poruchy èití, hypestezie na dorzu ruky, flexe V. prstu, funkce lumbricales a interosseálních svalù). Pro stanovení diagnózy poškození loketního nervu se nespokojíme pouze se subjektivními potížemi, ale tento závìr musi být vždy podpoøen jak objektivním klinickym nálezem, tak i neurofyziologickým vyšetøením (srovnání s normou, s nálezem na støedovém bervu, i s druhostranným loketním nervem). Na podkladì zkušeností autora se prùkaz anatomické zmìny (napø. ztlušení nervu) pøi ultrasonografii objevuje až podstatnì pozdìji než prve EMG znamky poškození nervu. Autor pøedvedl soubor 35 osob s klinickým nálezem poškození loketního nervu v lokti, které byly podrobnì vyšetøeny EMG i ultrasonograficky. M. Nakládalová a spolupracovníci (Klinika pracovního lékaøství FN a LF UP Olomouc,Neurologická klinika FN a LF UP Olomouc, Krajská hygienická stanice Olomouckého kraje se sídlem v Olomouci) prezentovali v práci nazvané Léze nervus ulnaris v oblasti lokte jako nemoc z povolání vlastní zkušenosti s uznáváním profesionality léze nervus ulnaris v oblasti lokte. Retrospektivní metodou byl proveden rozbor zdravotnické dokumentace 64 osob, u kterých bylo v letech 2002 2006 Klinikou pracovního lékaøství v Olomouci hlášeno poškození nervus ulnaris v oblasti lokte jako nemoc z povolání. Jednalo se o 17 žen prùmìrného vìku 44, 9 let (SD 9,2) a 47 mužù prùmìrného vìku 46,7 let (SD 9,6). U 25 osob (16 žen, 9 mužù) bylo onemocnìní uznáno jako onemocnìní z pøetìžování po v prùmìru více než patnáctileté práci v tomto riziku (15,3 let, SD 7), pøièemž se nejèastìji jednalo o elektromontážní dìlnice a dìlníky. U 39 osob (38 mužù, 1 žena) byla léze n. ulnaris pøiznána jako onemocnìní z nadlimitních vibrací pøenášených na horní konèetiny, prùmìrná doba potøebná k rozvoji onemocnìní byla delší 19,5 roku (SD13,4), nejèastìji postiženou profesí byli postiženi brusièi kovù. Èastým nálezem byla koincidence sledovaného poškození s jinými onemocnìními pohybového aparátu a nervù horních konèetin, a to zejména u pracovníkù v riziku vibrací. U více než u poloviny souboru byl diagnostikován i syndrom karpálního tunelu, který byl u šesti z nich uznán jako další nemoc z povolání. Autoøi poukazují na úskalí v diagnostice profesionální mononeuropatie n. ulnaris v oblasti lokte. V. Machartová (Klinika pracovního lékaøství LF UK a FN Plzeò) se v pøíspìvku Nemoci z povolání u profesionálních hudebníkù zabývala profesionálnimi hudebníky jako rizikovou skupinou osob z hlediska nemocí, ktere vznikají na podkladì dlouhodobé jednostranné nadmìrné zátìže. Tìmito nemocemi jsou ohroženi hráèi na klávesové i strunné nástroje, jsou ohroženi interpreti vážné i moderní hudby. Z klinických diagnóz jde pøedevším o recidivující tendinitidy (zánìty šlach), epikondylitidy, syndrom karpalního tunelu a další onemocnìní pohybového aparátu jak neurologického tak i ortopedického charakteru. V kazuistickém sdìlení popsala pøípad profesionílního kytaristy. 2007 Jak vypadá otrava thaliem? byl pøíspìvek D. Pelclové a spolupracovníci (Klinika nemocí z povolání 1. LF UK a VFN, Praha, Centrum pracovního lékaøství, SZÚ, Praha, Dermatovenerologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha). Intoxikace thaliem patøí k vzácným otravám. Šlo o kazuistiku úmyslné otravy thaliem tøetí osobou u dvou žen. U 44leté ženy se prudké bolesti v dolních konèetinách vyskytly od roku 2004 ve 3 vlnách s nìkolikamìsièní pauzou. Pøi druhé atace pøišla bìhem 5 dní o vlasy, byla hospitalizována po dobu 1 mìsíce s diagnózou posttraumatické stresové poruchy, pøi tøetí temìø ztratila zrak. Následnì se u její 22leté dcery objevily v prosinci 2005 obdobné prudké bolesti v nohou, ztráta vlasù i zraku, bìhem 3 týdnù se stav zhoršil tak, že nebyla schopna chùze. V lednu 2006 byla u dcery laboratornì potvrzena intoxikace thaliem. Sekvenèní analýza vlasù dcery ukázala, že ji bylo podáváno thalium podobu nejménì 5 mìsícù. Ve svìtelném mikroskopu bylo nalezeno typické kyjovité rozšíøení proximalniho konce vlasu a zhrubìlá ložiska keratinizace jeho povrchu. U obou pacientek vlasy dorostly. V dubnu 2006 byla již dcera schopna chùze v chodítku, byla schopna zrakem rozlišovat prsty na vzdalenost pùl metru, v srpnu 2006 byla schopna samostatné chùze, i když ještì pøetrvával nález tìžké polyneuropatie na dolních konèetinach. EEG nalez byl stále lehce abnormální. Rozlišovala prsty z 0,75 m. Podání berlínské modøi vyznamnì zvýšilo vyluèování thalia do moèe i stolice, klinický efekt u matky po 5 mìsicich byl však zanedbatelný. Poškození zraku se již pravdìpodobnì podstatnì nezlepší a u obou pacientek zùstanou trvalé následky této úmyslné otravy. (Vytvoøeno s podporou MŠM 0001620807.) P. Urban se spolupracovníky (Centrum pracovního lékaøství SZÚ, Praha, Neurologická klinika IPVZ, Praha, Oddìlení patologie a národní referenèní laboratoø TSE-CJN Thomayerovy nemocnice, Praha, Klinika pracovního lékaøství 3. LF UK, Praha) v práci Regionální koncentrace rtuti v mozku u pacientù s Alzheimerovou chorobou naznaèili, že výsledky nìkterých epidemiologických i experimentalních studií považují za možné, že v patogenezi Alzheimerovy choroby by

urèitou roli mohla hrát rtuś. Skupina pacientù zahrnovala 18 osob, u kterých byla po úmrtí neuropatologicky potvrzena diagnóza Alzheimerovy choroby. Jejich prùmìrný vìk byl 82 let a pomìr muži/ženy byl 11/7. Kontrolní soubor tvoøilo 17 osob s rùznými diagnózami úmrti. Jejich prùmìrny vìk byl 77 let a pomìr muži/ženy byl 10/7. Celková prùmìrná koncentrace rtuti byla významnì (p = 0,04) vyšší u pacientù (0,21 ng/g) než u kontrol (0,23 ng/g). Obdobný rozdíl mezi koncentraci rtuti u pacientù a kontrol byl nalezen ve všech tøech vyšetøených oblastech mozku: bulbus olfactorius 0,81 ng/g vs. 0,37 ng/g, hippocampus 0,29 ng/g vs. 0,12 ng/g a asociaèní zraková kùra 0,47 ng/g vs. 0,37 ng/g. Rozdíly však nedosahly statistické významnosti. Nálezy jsou v souladu s pøedchozími zprávami, že rtuś by mohla hrát urèitou roli v patogenezi Alzheimerovy choroby a že branou vstupu rtuti do mozku je nejspíše bulbus olfactorius, kde jsou vychytávány páry rtuti uvolòované z amalgámovych zubních vyplní v dutinì ústni. SEKCE: BENÙV DEN FYZIOLOGIE PRÁCE MUSKULOSKELETÁLNÍ ONEMOCNÌNÍ PROBLÉM 21. STOLETÍ Daniela Kubíèková z odboru bezpeènosti práce a pracovního prostøedí MPSV ÈR uvedla, že sekce probíhá pod záštitou Evropské agentury pro bezpeènost a ochranu zdraví pøi práci (EU OSHA) v rámci kampanì Evropský týden BOZP 2007, která je zamìøena právì na problematiku muskuloskeletálních (svalovìkosterních) onemocnìní. Úvodní referát pøednesla Jana Hlávková (Státní zdravotní ústav Praha, Centrum pracovního lékaøství, Národní referenèní pracovištì pro fyziologii a psychofyziologii práce) na téma Muskuloskeletální onemocnìní problém 21. století. Onemocnìní pohybového aparátu související s praci (MSDs) znamenají v posledních letech zavažný problém ve všech industrializovanych zemích. Podle udajù Eurostatu pøedstavují tato onemocnìní v zemích EU ztratu 0,25 2 % HDP, postihují až 40 milionù dìlníkù ve všech sektorech ekonomické èinnosti a jsou odpovìdná za 40 50 % pracovní neschopnosti. Podle nejnovìjších výzkumù v EU z roku 2005 pøes 53 % pracovní síly v EU má obtíže pohybového aparátu. MSDs jsou i nejèastìjším typem pøiznávaných nemocí z povolání. Onemocnìní pohybového aparátu tvoøí ve státech EU kolem 53 % všech pøiznaných profesionálních onemocnìní, v ÈR pak kolem 33 %. Tato onemocnìní se zaøadila již na druhé místo v pøièinách pracovní neschopnosti. Varující je skuteènost, že trvale stoupá poèet pøiznaných invalidit na onemocnìní MSDs, pøièemž klesá vìk postižených osob. MSDs tvoøi skupinu onemocnìní týkající se nervù, svalù, šlach a opìrných nosných struktur, jako jsou meziobratlové plotenky. Reprezentují širokou škálu onemocnìní, které se liší velikostí subjektivních obtíží a zavažností.mohou vyústit v dlouhotrvající onemocnìní a závažná poškození. Jejich etiologie je multifaktorialní. Øada z nich je spojována pøevažnì s nadmìrnou pracovní zátìží. Vìtšina z nich se øadí mezi nemoci vznikající v souvislosti s prací (work related diseases), nìkteré mohou byt pøiznány jako nemoci z povolání. Vìtšinou jde o kumulativní poruchy vyvolané opakovaným vystavením vysoké nebo nízké zátìži po delší dobu. Ale mohou to být také akutní úrazy, napø. zlomeniny po nehodì. Pøevážnì postiženy bývají záda, krk, ramena a horní konèetiny. Problém prevence a snížení výskytu MSDs ve státech EU sleduje aplikaci vhodných metod na bázi dozoru a zavedení správne praxe v oblasti bezpeènosti a ochrany zdraví pøi práci. V letošním roce byl vyhlášen tzv. Evropský týden 2007, který usiluje o podporu a integraci pøístupù ve všech státech EU v rámci prevence MSDs. Kampaò je plánována primárnì na úrovni pracovišś a pracovních míst ve všech ekonomických sektorech a je zamìøena na zlepšení implementace zásad ochrany zdraví a bezpeènosti. Vyšší priorita je dána sektorùm stavebnictví, služby a obchod, vzdìlávání, zdravotnictví, hotely, stravování. Z. Fenclová se spolupracovníky (Centrum pracovního lékaøství, SZÚ, Praha, Klinika nemocí z povolání 1. LF UK a VFN, Praha) podala Pøehled profesionálních onemocnìní pohybového aparátu hlášených v Èeské republice v letech 1994 2006, trendy vývoje. V letech 1994 2006 bylo v Èeské republice hlášeno celkem 9 410 profesionálních onemocnìní pohybového aparátu (6978 u mužù a 2432 u žen), což pøedstavovalo 37,6 % všech profesionálních onemocnìní hlášených v tomto období. Nejvíce profesionálních onemocnìní pohybového aparátù vzniklo v roce 1994 (celkem 1199 pøípadù), nejménì v roce 2006 (celkem 471 pøípadù). Incidence profesionálních onemocnìní pohybového aparátu v roce 1994 byla 25,2 pøípadù na 100 tisíc pojištìncù. V roce 2006 již tato hodnota èinila pouze 10,7 pøípadù na 100 tisíc pojištìncù. Nejvíce profesionálních onemocnìní pohybového aparátu bylo hlášeno z Moravskoslezského a Støedoèeského kraje (4197 a 1029, tj. 44,6 % a 10,9 % všech pøípadù). Nejèastìji onemocnìli pracovníci v odvìtví ekonomické èinnosti tìžba uhlí (OKEÈ CA10 2887, tj. 30,7 % pøípadù). Odvìtví výroba základních kovù a hutních výrobkù (OKEÈ DJ27) a odvìtví výroba kovových konstrukcí a kovodìlných výrobkù (OKEÈ DJ28) s 1088 a 834 pøípady obsadily druhé a tøetí místo. Vìtšina profesionálních onemocnìní pohybového aparátu v letech 1994 2006 byla zpùsobena pøetìžováním konèetin (položky 2.9 2.12 seznamu nemocí z povolání celkem 5207, tj. 55,3 % pøípadù), vysoce zastoupena byla i práce s vibrujícími nástroji. Pouze jedno onemocnìní v roce 2006 mìlo jinou etiologii a vzniklo v souvislosti s pùsobením pøetlaku (položka 2.5 seznamu nemocí z povolání). Šlo o dysbarickou osteonekrózu kyèelních kloubù u potápìèe. Nejèastìji hlášenými onemocnìními pohybového aparátu byly syndrom karpálního tunelu (celkem 5604, tj. 59,6 % pøípadù), artróza loketních kloubù (celkem 941, tj. 10,0 % pøípadù) a epikondylitida kosti pažní (celkem 868, tj. 9,2 % pøípadù). Profesionální onemocnìní pohybového aparátu hlášená v Èeské republice v letech 1994 2006 jsou dále analyzována podle diagnóz, pohlaví, OKEÈ, profesí, vìku a délky expozice. Závìrem se konstatuje klesající trend v poètu hlášených profesionálních onemocnìní pohybového aparátu a rozebírají se jeho pøíèiny. (Práce byla provedena s podporou grantu IGA MZ NR9338 a Monitoringu zdravotního stavu obyvatelstva ÈR). Daniela Pelclová (Klinika nemocí z povolání 1. LF UK a VFN, Praha) poukázala na Èasová kritéria pro uznání nemocí z povolání z jednostranného nadmìrného pøetìžování. Seznam nemocí z povolání, naøizeni vlady è. 290/1995 Sb., obsahuje obecná kritéria pro uznávání nemocí z povolání, vznikajících z dlouhodobého nadmìrného jednostranného pøetìžování. Neuvádí však žádné èasové limity, do nichž lze urèité onemocnìní vztahovat k dané práci. U položky 9 kapitoly II musí jít o nemoci šlach, šlachových pochev nebo úponù, svalù nebo kloubù konèetin, kdy objektivními vyšetøovacími metodami musí být potvrzeny chronické formy onemocnìní s výrazným omezením pracovní schopnosti. U položky 11 a 12 jsou uvedeny nemoci tíhových váèkù z tlaku a poškození meniskù, bez bližší specifikace doby vzniku. Francouzský seznam nemocí z povolání uvádí mezi nemocemi pohybového aparátu syndrom rotátorové manžety. Ve Francii se uznává i akutní onemocnìní, a to v pøípadì, že vzniklo do 7 dní od nadmìrné expozice, chronické onemoc- Ze sjezdù a studijních cest ÈESKÉ PRACOVNÍ LÉKAØSTVÍ ÈÍSLO 4 2007 185

186 nìní do 90 dní. Musí jít o práce s opakovaným a nadmìrným zatìžováním ramenního kloubu. Upøesnìní expozice hygienickým šetøením se ve Francii neprovádí. Epikondylitidu lze ve Francii jako nemoc z povolání uznat, pokud vznikla do 7 dní od expozice pracím s opakovaným uchopováním pøedmìtu a opakovanou extenzí ruky vùèi pøedloktí, nebo s opakovanými pohyby pronace supinace. U tendinitidy (zánìtu šlach) a tendosynovitidy je èasový limit 7 dní, musí jít o profesi s opakovanými a déletrvajícími pohyby flexorù nebo extenzorù ruky a prstù.tendinitis Achilovy šlachy lze uznat do 7 dnù po protrahované zátìži nohy v poloze na špièkách. Pokud jde o artrózu, odškodòuje se ve Francii na rozdíl od Èeské republiky jen u expozice vibracím, a to do 5 let od skonèení prace; nekrózy karpálních (zápìstních) kùstek do 1 roku od konce expozice vibracím. Francouzský seznam nemocí z povolání sice nemá exaktní ovìøení pracovní zátìže hygienickým posudkem s protokolem o jejím mìøení, uvádí však èasové limity, které usnadní rozhodování o uznávání profesionálních onemocnìní. Jejich stanovení pro øadu nemocí z povolání by pro jejich posuzování v Èeské republice bylo pøínosné a pøispìlo by ke sjednocení postupu v rámci naší republiky. (Vytvoøeno s podporou MŠM 0001620807.) Samuel Lvonèík a spol. (Kardia s.r.o. Praha) pøedvedl Možnosti využití integrované elektromyografie pro posouzení statické a dynamické složky svalové práce pøi zátìži myoskeletálního systému. Pøi hodnocení lokalní svalové zátìže je rozhodujici pøesnì urèit typ svalové práce, který pøi pracovní zátìži pøevažuje, zda se jedná o dynamickou nebostatickou svalovou práci. V souèasnosti není k dispozici standardní metodika pro pøesné stanovení typu svalové prace. Integrovaná elektromyografie nabízí možnost objektivnì urèit typ pøevažující svalové prace. Podle našich dlouholetých zkušeností a analýz elektromyografických køivek dospìli autoøi k závìrùm, podle kterých byla stanovena níže uvedená základní kritéria: 1. Stanovení dynamiky zmìn v elektromyografické køivce v èasovém intervalu do 3 sekund. 2. Amplitudová analýza zmìn v elektromyografickém záznamu. 3. Analýza frekvenèní elektromyografické køivky z hlediska frekvence a amplitudy. M. Davidová a spol. (Zdravotní ústav se sídlem v Ostravì, Zdravotnì sociální fakulta Ostravské univerzita, Lékaøská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci) provedli Hodnocení pracovních poloh v pracovním lékaøství. Na základì trendù vývoje onemocnìní z povolání lze konstatovat, že oproti 60. 70. letùm 20. stol., kdy pøevažující èást tvoøily nemoci z kožních škodlivin, nemoci dýchacích cest a plic, a významný podíl zaujímaly profesionální otravy, se od 80. let 20. stol výraznì zvýšil podíl onemocnìní vlivem expozice fyzikálním faktorùm. Na 1. a 2. místì v hlášení nemocí z povolání se støídavì umísśují onemocnìní z vibrací a onemocnìní z nadmìrného jednostranného pøetìžování. Øada prací klasických i novì vznikajících profesí je spojena nejen se zvýšenou fyzickou, eventuálnì pracovnì tepelnou zátìží, velmi èasto i se zaujímáním nefyziologických pracovních poloh. Nepøíznivé pracovní polohy zpøažené s vibracemi a nadmìrnou jednostrannou zátìží potencují riziko vzniku onemocnìní z povolání. Pracovní polohy se hodnotí dle Naøízení vlády è. 178/2001 v platném znìní. Používá se dvoukrokový systém, pøièemž první krok zahrnuje hodnocení poloh jednotlivých èástí tìla pomocí úhlù a druhý krok zahrnuje podmínky, za kterých lze polohy oznaèené v kroku 1 za podmínìnì pøijatelné zaøadit mezi polohy pøijatelné. Práce v nefyziologických pracovní polohách je èasto vykonávána z dùvodu špatné organizace práce, používáním zastaralých technologií, kdy èlovìk supluje èást strojního zaøízení, èi vlivem nevhodného uspoøádání pracovního místa. Dlouhodobì nepøíznivá pracovní poloha mùže mít neblahý vliv na zdravotní stav zamìstnancù. Pøitom zlepšení podmínek pøi práci èastokrát nevyžaduje nijak nákladné renovace. Jedná se spíše o zmìnu uspoøádání pracovního místa, nebo zmìnu nevhodného pracovního návyku. L. Kolacia a spol. (Státní zdravotní ústav Praha) prezentovali práci na téma Zhodnocení míry implementace a pøínosu legislativy upravující práci se zobrazovacími jednotkami. Práce se zobrazovacími jednotkami (VDU visual display unit) je v urèité míøe zastoupena snad ve všech oblastech pracovní èinnosti. Aby se pøi jejich používání pøedešlo negativním dopadùm na lidské zdraví a zbyteèným nákladùm z nich plynoucím, je žádoucí, aby podmínky pøi práci s VDU byly upraveny v legislativì. V Evropské Unii tuto oblast upravuje smìrnice 90/270/EHS, o minimálních požadavcích na bezpeènost a ochranu zdraví pøi práci se zobrazovacími jednotkami, která byla do èeské legislativy zèásti implementována naøízením vlády 178/2001 Sb., v platném znìní.. V souèasné dobì probíhá v Evropské unii projekt, jehož cílem je vyhodnocení právních pøedpisù vztahujících se k ochranì zdraví pøi práci. Jako první vyhodnocovanou je právì smìrnice 90/270/EHS. K šesti státùm (Holandsko, Nìmecko, Finsko, Dánsko, Francie, Velká Británie), ve kterých projekt probíhá, se pøipojila také Èeská republika prostøednictvím Státního zdravotního ústavu v Praze s podporou Ministerstva zdravotnictví ÈR. Kolektiv Centra pracovního lékaøství SZÚ pøipravil dotazníky, které mají za úkol zhodnotit míru implementace a pøínosu legislativy upravující práci se zobrazovacími jednotkami v rùzných typech organizací. Dotazníky existují ve dvou verzích pro zamìstnavatele a pro zamìstnance. Ve spolupráci s Èeským statistickým úøadem bylo vybráno 1500 rùznorodých organizací ze všech oblastí ÈR. Výbìr organizací byl proveden prostým náhodným výbìrem se stratifikací do 6 strat podle poètu zamìstnancù. Tyto organizace budou prostøednictvím pøíslušných Krajských hygienických stanic osloveny s žádostí o vyplnìní dotazníkù. Poté budou dotazníky zpracovány a vyhodnoceny pracovníky CPL SZÚ. Výsledná zpráva umožní posoudit, do jaké míry plní legislativa svoji funkci v ochranì zdraví pøi práci se zobrazovacími jednotkami, porovnat ÈR v této oblasti s jinými státy EU a prohloubit spolupráci v aktualizaci této legislativy. Milan Tuèek a Adéla Tuèková (Pracovní lékaøství, závodní preventivní péèe, nestátní zdravotnické zaøízení, Klatovy) vystoupili s tématem Screeningová vyšetøení pøi práci s obrazovkami. Cílená pracovnìlékaøská vyšetøení slouží k zábranì vzniku nebo vèasnému poznání zdravotních obtíží, které mohou vznikat èinností na pracovištích. Návaznì na Smìrnici Rady ES 90/270/EEC byl pøijat pro pracovištì s obrazovkami vyšetøovací standard è.1 Spoleènosti pracovního lékaøství ÈLS JEP. Rozhodující pro pøedcházení zrakových obtíží osob pracujících s obrazovkou monitorem v obvyklé vzdálenosti cca 55 cm je vyšetøení zrakové ostrosti a binokulárních funkcí vidìní (postavení oèí forie, pøípadnì fúze, prostorového vidìní stereopsis), vyšetøení centrální oblasti zorného pole (Amslerovou tabulkou), v pøípadì potøeby též barvocitu. Pøíspìvek zmiòuje výhodnost standardizovaného pøístrojového vyšetøení. Smyslem vyšetøení je urèení osob, které potøebují podrobné odborné vyšetøení oftalmologem, které mají absolvovat do 3 mìsícù od prokazatelného seznámení s výsledky screeningového vyšetøení, aniž se musejí obávat jakéhokoliv zásahu do zdravotní zpùsobilosti k práci. V praxi lze oèekávat, že dopo-

ruèení dalších vyšetøení se bude týkat cca 1/5 až 1/4 vyšetøených. Obdobná standardizovaná vyšetøení lze rovnìž použít pro kontrolní èinnosti a u øidièù vozidel. Souèástí pracovnìlékaøské služby pro podnik je poradenství orientované na pracovní místo, pracovní úkol, pracovní instrukce, pracovní dobu, èasové faktory práce, režim práce a odpoèinku. Marie Nakládalová (Klinika pracovního lékaøství LF UP a FN Olomouc) pøednesla pøíspìvek na téma Kaleidoskop prací zabývajících se profesionálními onemocnìními muskuloskeletálního systému na støední Moravì. Cílem prací zabývajících se profesionálními onemocnìními pohybového aparátu a nervù horních konèetin bylo pøispìt k záchytu, etiologii, diagnostice, terapii, prevenci i posuzování tìchto postižení. K objasnìní etiologie onemocnìní z vibrací se snažila pøispìt studie, která prokázala vliv nadlimitních vibrací na mineralizaci klíèních kostí u lesních dìlníkù pracujících s motorovou pilou. Syndrom karpálního tunelu u žen pracujících za podmínek pøetìžování horních konèetin byl pøedmìtem studie, která potvrdila dùležitost metabolických parametrù v etiologii rozvoje tohoto onemocnìní. Ve spolupráci s emg laboratoøí bylo poukázáno na podstatný vliv extenèního manévru v zápìstí na kondukèní parametry n. mediani a n. ulnaris pøi emg vyšetøeních našich nemocných. Práce, která se zabývala pøínosem vyšetøování karbohydrát-deficientního transferinu (CDT) v diferenciální diagnostice neuropatií, pøispìla k zavedení tohoto parametru do škály vyšetøení v pracovnìlékaøské praxi. Práce referující o alternativní léèbì syndromu karpálního tunelu dokazuje pozitivní vliv této terapie zvláštì u poèáteèních forem onemocnìní. Dále je pøedstavena vakuumkompresivní terapie jako jedna z možností léèby traumatické vazoneurózy. Na opodstatnìní dispenzární péèe u Raynaudova fenoménu z vibrací upozoròuje další studie. Jsou také zmínìny i nìkteré publikované kazuistiky. Je prezentována práce o výskytu onemocnìní horních konèetin z pøetìžování i pracovní podmínky zubních technikù. Dále byl zkoumán stav pohybového aparátu pracovníkù u obrazovek, mimo jiné je referováno o výskytu tzv. repetitive strain injury syndromu. S. Lvonèík se spolupracovníky (Kardiak s.r.o., Praha) nazvali svùj pøíspìvek Potenciální rizika poškození myoskeletálního systému v automobilovém prùmyslu, analýza rizika, možnosti prevence a opatøení Automobilový prùmysl v posledních letech patøí mezi nejdynamiètìji se rozvíjející výrobní odvìtví v ÈR a SR. V roce 2009 se pøedpokladá, že produkce všech šesti automobilek v obou republikách bude zhruba do 2 000 000 aut roènì. Toto prùmyslové odvìtví samozøejmì bude zamìstnávat velké množství pracovníkù pøímo v automobilové výrobì a subdovatelských závodech. Cílem práce je rámcovì charakterizovat zejména ergonomické a fyziologicko-pracovní faktory práce pøi výrobì autosedaèek, svìtlometù, elektrokabelových svazkù, klimatizace, motorù a montáže automobilù. Fyzická nároènost práce se pohybuje v rozmezí od 3,5 6,8 MJ za smìnu. Lokální svalová zátìž horních konèetin je dominantní zejména pøi výrobì autosedaèek, svìtlometù, elektrokabelových svazkù a klimatizace. Vyznamným problémem je otázka manipulace s bøemeny a pracovní polohy zejména pøi montáži automobilù. Prevence poškození zdraví kromì klasické pracovnìlékaøské péèe v tomto výrobním odvìtví proto vyžaduje využívání nových pøístupù z oboru ergoterapie a ergonomie. E. Lukáš (Klinika nemocí z povolání 1. LF UK a VFN Praha) se zabýval tématem Syndrom tarzálního tunelu. Jeden z tunelových syndromù na dolních konèetinách je charakterizován iritaènì-zánikovou symptomatologií terminálních vìtví n. tibialis na plantì (plosce nohy), více v oblasti jeho mediální vìtve. Etiologicky jde o kompresivnì-ischemickou neuropatii v prvé øadì perimaleolárními otoky (poúrazové, kardiální, varikózní). Metabolické pozadí mùže tvoøit diabetes mellitus, z endokrinologických hypotyreóza a gravidita. Popsán je u revmatoidní artritidy. Pøetìžování oblasti kotníku zvýšenou zátìží je popsáno u vrcholových sportovcù (maratoncù, cross-bìžcù, žokejù, gymnastek). Profesionálnì navozené potíže jsou hlášeny u malíøù pokojù (práce na štaflích). Vlastní pozorování bylo u baletek zvláštì klasického baletu, kdy více jak 70 % pracovní zátìže je tanec na špièkách. U skupiny 24 taneèníkù byla symptomatologie tarzálního tunelu zjištìna v 8,3 % u 38 baletek v 18,4 %. Šlo vesmìs o výraznìjší iritaèní pøíznaky, které nemocné handikepovaly pøi jejich obèasném zhoršení. Ve tøech pøípadech bylo nutné situaci øešit operaènì. G. Lepieš a spol. (Regionálny úrad verejného zdravotníctva so sídlom v Topo¾èanoch, Úrad verejného zdravotníctva Slovenskej republiky v Bratislave) prezentovali problematiku pod názvem Fyzická a psychická pracovná zaśaž zamestnancov oddelenia urgentnej medicíny nemocnice s poliklinikou. Záchranná èinnosś je spojená so znaèným stupòom profesionálneho rizika a èasto je vykonávaná v èasovej tiesni, v mimoriadnych situáciách, pod psychickým tlakom a pred kritickou laickou i odbornou verejnosśou. Cie¾om štúdie bolo posúdiś fyzickú a psychickú pracovnú záśaž zamestnancov oddelenia urgentnej medicíny v nemocnici s poliklinikou a urèiś zdravotné riziká. Sledovaný súbor tvorili profesie lekár, zdravotná sestra, sanitár a vodiè s priemerným vekom 38,19 veku. Hodnotenie fyzickej záśaže zamestnancov bolo vykonané z celozmenových èasových snímok práce a pod¾a metodiky pre posudzovanie fyzickej práce prevažne dynamickej. Hodnotenie psychickej pracovnej záśaže bolo vykonané dotazníkovou batériou. Výsledky u fyzickej záśaže, kde stanovovali priemerný minútový a priemerný celozmenový energetický výdaj, ukázali urèité rozdiely medzi jednotlivými profesiami. Pod¾a predpokladu, najväèší priemerný minútový energetický výdaj je v skupine vodièov a sanitárov, ktorí majú zároveò aj najväèší priemerný energetický výdaj poèas dlhodobej záśaže. Zamestnanci sú súèasne vystavení nepriaznivým úèinkom hluku vo vnútri auta a tepelno-vlhkostnej mikroklíme. Vyhodnotením psychickej pracovnej záśaže sa preukázalo dlhotrvajúce pôsobenie intenzívnej záśaže na psychiku zamestnancov, prièom nemožno vylúèiś pravidelné ovplyvòovanie subjektívneho stavu a výkonnosti a zmeny zdravotného stavu. Sylva Gilbertová a Z.Guøan (Zdravotní ústav se sídlem v Praze, Rehabilitaèní klinika 1. LF UK, Praha) se zabývali tématem Prevence bolestí zad u zdravotních sester a ošetøovatelského personálu. Ve zdravotnictví pracují pøevážnì ženy, v øadì oddìlení jsou vystaveny vyššímu riziku poškození pohybového aparátu, a to zejména ve spojitosti s polohovou a fyzickou zátìží a manuálními technikami s pacientem. Jedná se o LDN, nemocnice následné péèe, jednotky intenzivní péèe, spinální jednotky rehabilitace apod. Øada autorù uvádí zvýšenou èetnost bolestí zad u zdravotních sester a ošetøovatelského personálu. Nejvyšším rizikem úrazu a poškození páteøe, pøedevším bederní, jsou manuální techniky s pacientem (zvedání, otáèení, polohování pøenášení apod.). Významným pøedpokladem prevence bolestí zad je znalost bezpeèných technik manipulace. Zásady tìchto technik a jejich zpùsoby jsou u pacientù složitìjší jsou ovlivnìny též mírou spolupráce pacienta, stupnìm mobility, volbou úchopù, pomùcek apod. Dále nelze opominout i polohovou zátìž. Jednou z nejvíce rizikových poloh pro poškození páteøe je práce s opakovaným a dlouhodobým pøedklo- Ze sjezdù a studijních cest ÈESKÉ PRACOVNÍ LÉKAØSTVÍ ÈÍSLO 4 2007 187

nem trupu. Polohovou a fyzickou zátìž pøi ošetøovatelské práci výraznì snižuje ergonomické øešení nemocnièních lùžek a pokojù. Tato problematika je pøedmìtem samostatného typu ergonomie (hospital ergonomics). Jana Hlávková a A.Valeèková (Státní zdravotní ústav Praha, Centrum pracovního lékaøství) pøedvedly Nové metody ve fyziologii práce. Zavádìni nových metod ve fyziologii prace je nezbytné z dùvodu metodologického sjednocování posuzování jednotlivých fyziologických faktorù práce s ostatnimi staty EU. Nové metody práce by mìly být urèeny zejména zamìstnavatelùm a dozorovým orgánùm k usnadnìní orientace v problematice, tj. pøesnìjšímu vytipování zdravotních rizik u fyziologických faktorù práce a k vhodnému nasmìrování a realizaci pøislušných nápravných opatøení k omezení tìchto rizik. Situaci pøi sjednocování používaných metod ve fyziologii prace s ostatními státy EU výraznì komplikuje odlišný legislativní rámec, zejména pak kategorizace praci. Metody hodnoceni fyziologických a ergonomických rizik použivané v ostatních státech EU jsou zamìøeny zejména na jednotlivé pracovní úkony nebo pracovní operace, nikoli na provádìnou práci jako celek. Vždy vycházejí z komplexní ergonomické analýzy a pøedpokládají trvalou praci v oblasti odstraòování zdravotních rizik na jednotlivých pracovištích a pracovních místech. Používané metody práce: kontinuální nebo vzorkové mìøení rizikových faktorù (EMG, tenzometrie), biomechanické modely hodnocení napø. kompresní tlaky intradiskální a intraabdominální, metody pozorovací, videozáznamy, metody pro hodnocení èasových faktorù práce, dotazníkové metody zamìøené napø. na subjektivní hodnocení obtíží pohybového aparátu, subjektivní hodnocení pracovního místa, psychologické dotazníky, check listy pro vyhodnocení rizika rùzne typy, sledování pomocných ukazatelù (PN, NzP, kvalitativní ukazatelé), psychosociální metody práce napø. sledování únavy a diskomfortu pracovnikù. Další metody, které jsou pøipravené pro aplikaci: metoda RULA, OWAS, REBA, komplexní metoda pro identifikaci ergonomických rizik, ergonomický software JACK. Je tøeba provést porovnání výsledkù jednotlivých metod, které jsou k dispozici s dosud používanými metodami práce z dùvodu posouzení jejich možného využití pro kategorizaci prací. P. Gaïourek (Geta v.o.s) pøedvedl JACK ergonomický 3D simulaèní program. Program Tecnomatix Jack je komplexní 3D simulaèní nástroj pro studii lidského chování pøi práci. Umožòuje simulovat, kontrolovat a vyhodnocovat pùsobení pracovní èinnosti a pracovního místa na èlovìka. Program Tecnomatix Jack je silným nástrojem pro pracovní lékaøe, ergonomy a techniky BOZP, pomoci kterého lze pøedcházet zvýšené únavì, nebezpeèí poranìní, nemocem z povolání apod. Program obsahuje soubor analýz, které upozorní na èinnosti nebo pøímo na konkrétní pracovní polohy, které jsou již mimo fyziologické limity, kdy jsou zamìstnanci pøetìžováni, kdy nemají dostatek odpoèinkového èasu na regeneraci, kdy nepracují v optimální poloze, a tedy hrozí bolesti zad, rukou, svalù, kdy dochází k nebezpeèí zvýšení únavy nebo dokonce poranìní. V programu Tecnomatix Jack jsou integrovány metody: NIOSH Lifting Analysis 1991 (nástroj pro zhodnocení zdvihacích operací dvìma rukama, výstupem je doporuèený váhový limit), Low back Compression Analysis (urèí, jak velké síly pùsobí v prùbìhu práce na bederní èást zad èlovìka), Static Strength Prediction (predikce statické síly spoète procento pracovníkù v populaci, kteøí mají fyzické schopnosti k vykonání úkolu), RULA (Rapid Upper Limb Assesment zhodnotí pracovní polohy na zakladì mezních hodnot úhlù kloubù), OWAS (OWAKO Working Posture rychle ohodnotí relativní nepohodlí pracovního mista na základì polohy zad, paží, nohou a zatížení), Manual Material Handling Limit (zhodnotí èinnosti zahrnující zdvihání, pokládání, tažená, tlaèení a nošení bøemene, urèí maximální pøijatelnou hmotnost nebo sílu pro danou èinnost), Fatique Analysis (únavová analýza, pomáhá urèit, zda doba odpoèinku, která je k dispozici, je pro danou práci odpovídající pracovníkovì únavì), Metabolic Energy Expenditure (výpoèet metabolického energetického výdeje pro danou práci), Time Analysis tool MTM-1 (mikropohybová studie, pomáhá odhadnout èas nutný pro vykonání práce). Program Tecnomatix Jack lze take charakterizovat jako ergonomický nástroj pro simulaci a optimalizaci pracovního prostøedí. Technologùm, konstruktérùm, odborníkùm na montáže èi ergonomùm mohou Jack a Jill napovìdìt, zda dosáhnou všude, kam potøebují, co vidí, jak se do výrobku vejdou, ale i zda jsou danou práci schopni provést, zda ji stihnou v urèeném termínu apod. Jack a Jill umožní zhodnotit, zda jsou pracovní nástroje správnì zvoleny a vhodnì rozmístìny na pracovní ploše nebo i v prostoru. doc. MUDr. Milan Tuèek, CSc. Spoleènost pracovního lékaøství Èeské lékaøské spoleènosti J. E. Purkynì, Na Bojišti 1, 120 00 Praha 2 Druhá èást bude uveøejnìna v roce 2008 188 Výsledky testu znalostí ze str. 194: 1a, 2d, 3c, 4c, 5b, 6a, 7c, 8c, 9d, 10a, 11b, 12a