AUTOLOGNÍ TRANSPLANTÁTY právní náhled problematiky JUDr. Milan Vašíček, MBA Managing Partner, VFH Vašíček a partneři s.r.o., advokátní kancelář, Brno 1
PŘEDKLÁDANÁ PROBLEMATIKA 1. Význam zkoumání právního režimu autologních buněčných přípravků 2. Autologní transplantáty z pohledu zákona o lidských tkáních a buňkách 3. Autologní transplantáty jako léčivé přípravky a související právní přesahy 4. Praktické zkušenosti s aplikací autologních buněčných přípravků v EU a v ČR (přístup EMA, SÚKL, kasuistika) 1. VÝZNAM ZKOUMÁNÍ PRÁVNÍHO REŽIMU AUTOLOGNÍCH BUNĚČNÝCH PŘÍPRAVKŮ - evropský i celosvětový trend - narůstající řady příslušníků lékařské odborné veřejnosti obhajujících léčebný potenciál kmenových buněk - stoupající zájem českých pacientů o využívání léčebných účinků kmenových buněk - na druhé straně stojící skupina odpůrců - jednostranná medializace bagatelizující nezbytné medicínské či právní souvislosti 2
2. AUTOLOGNÍ TRANSPLANTÁTY Z POHLEDU ZÁKONA O LIDSKÝCH TKÁNÍCH A BUŇKÁCH RELEVANTNÍ PRÁVNÍ PŘEDPISY zákon č. 296/2008 Sb., o zajištění jakosti a bezpečnosti lidských tkání a buněk určených k použití u člověka a o změně souvisejících zákonů ( zákon o lidských tkáních a buňkách ) Směrnice Evropského parlamentu a Rady 2004/23/ES ze dne 31. března 2004 o stanovení jakostních a bezpečnostních norem pro darování, odběr, vyšetřování, zpracování, konzervaci, skladování a distribuci lidských tkání a buněk (dále jen Směrnice 2004/23 ) PRÁVNÍ REŽIMY ZAJIŠTĚNÍ JAKOSTI A BEZPEČNOSTI LIDSKÝCH TKÁNÍ A BUNĚK 1. na základě povolení činnosti vydaného SÚKL dle zákona o lidských tkáních a buňkách (ve správním řízení) 2. podřazení pod výjimku jednoho chirurgického zákroku (v případě pochybností lze využít postupu dle 15 odst. 1 písm. d) zákona o lidských tkáních a buňkách a požádat SÚKL o vydání rozhodnutí, zda jde o tkáně a buňky, na jejichž zpracování, skladování a distribuci se vztahují ustanovení tohoto zákona ) 3
PROBLEMATIKA JEDNOHO CHIRURGICKÉHO ZÁKROKU 1. Význam zkoumání 2. Relevantní právní úprava 3. Přístup jednotlivých členských států EU 4. Kasuistika 5. Pojmové znaky VÝZNAM ZKOUMÁNÍ Kde vede ona pomyslná hranice mezi přípustnou aplikací uvedené výjimky a jejím účelovým zneužitím majícím za cíl toliko obejít jinak přísnou regulaci nakládání s tkáněmi a buňkami? 4
RELEVANTNÍ PRÁVNÍ ÚPRAVA 1 odst. 2 zákona o lidských tkáních a buňkách: Tento zákon se nevztahuje na podmínky pro zajištění jakosti a bezpečnosti a) tkání a buněk, jejichž odběr a použití se uskuteční u téhož člověka v rámci jednoho chirurgického zákroku 8. bod recitálu Směrnice 2004/23: Tkáně a buňky používané jako autologní transplantáty (tkáně vyjmuté a transplantované témuž jedinci) v rámci jednoho chirurgického zákroku, aniž by se kdykoli uchovávaly v buněčné nebo tkáňové bance, jsou rovněž vyňaty z působnosti této směrnice. Hlediska jakosti a bezpečnosti spojené s tímto postupem jsou zcela odlišné. Čl. 2 odst. 2 Směrnice 2004/23 Tato směrnice se nepoužije na a) tkáně a buňky používané jako autologní transplantát v rámci jednoho chirurgického zákroku - tzn., lakonická úprava s chybějící normativní definicí PRAKTICKÝ DOPAD SMĚRNICE 2004/23 DO OBLASTI JEDNOHO CHIRURGICKÉHO ZÁKROKU této relativně neurčité kategorii tkání a buněk přiznává beneficium v podobě vyjmutí z jejich přísné regulace na první pohled zavádí na evropské úrovni k dané otázce koherentní legislativní přístup otevírá však prostor pro rozličnou implementaci národními normotvůrci, která se projevuje jednak ve fragmentové úpravě této otázky napříč jednotlivými členskými státy, jednak v rozličném výkladu klíčových pojmů 5
PŘÍSTUP JEDNOTLIVÝCH ČLENSKÝCH STÁTŮ - velice rozmanitý - v rámci jednotlivých národních úprav lze zaznamenat celou šíři přístupů, a to: benevolentní (Velká Británie, Polsko, Itálie), částečně regulující (Německo) rigidní (Francie, která odmítá přijmout i závěry autorit jiných členských států, a domáhá se zpřísnění úpravy jednoho chirurgického zákroku i na evropské úrovni) Tato roztříštěnost brání dosažení kýženého cíle v podobě volného pohybu relevantního zboží a služeb napříč společným unijním trhem. VYBRANÉ PRAKTICKÉ PŘÍKLADY POSUZOVÁNÍ HRANIČNÍCH BUNĚČNÝCH PŘÍPRAVKŮ Transplantace ostrůvků pankreatu (Závěrečná zpráva ze setkání příslušných orgánů EU z roku 2010, situace vznesená britskou HTA) Rekonstrukční chirurgie, např. rekonstrukce prsu po mastektomii (Závěrečná zpráva ze setkání příslušných orgánů EU z roku 2011) Získávání kmenových buněk z tukové tkáně pacienta (Závěry HTA) 6
POJMOVÉ ZNAKY JEDNOHO CHIRURGICKÉHO ZÁKROKU 1. Autologní transplantát 2. Časová souvislost 3. Místní souvislost 4. Nároky na zúčastněné zdravotnické pracovníky 5. Nároky na použité přístroje 6. Poskytnutí související zdravotní služby lege artis 7. Stejná základní funkce (?) 8. Přípustná míra zpracování odebraných tkání a buněk (?) 3. AUTOLOGNÍ TRANSPLANTÁTY JAKO LÉČIVÉ PŘÍPRAVKY A SOUVISEJÍCÍ PRÁVNÍ PŘESAHY - obecně extenzivní přístup SÚKL i EMA k posuzování autologních transplantátů jako léčivých přípravků (s dalekosáhlými dopady v podobě přísné regulace v zásadě znemožňující jakékoli praktické využívání např. kmenových buněk) - nezohledňování právních mantinelů - nekoordinovaný postup dotčených orgánů (SÚKL, MZ, krajské úřady) - zkratkovitá mediální vyjádření 7
PROBLÉMY S HRANIČNÍMI PŘÍPADY Posuzování jednotlivých buněčných přípravků komplikuje: jejich komplexní povaha (široká škála v úvahu přicházejících přípravků) omezené množství dat v rané fázi vývoje rychlý rozvoj vědy a techniky Přípravky sestávající z buněk nebo tkání mohou být z vědeckého hlediska na hranici mezi směrnicí pro tkáně a buňky (Směrnice 2004/23/ES) a Nařízením o ATMP. (Zdroj: Diskusní dokument EMA o klasifikaci léčivých přípravků pro moderní terapie ze dne 21. 5. 2015) S OHLEDEM NA NEŠŤASTNOU PRÁVNÍ ÚPRAVU (ZEJMÉNA NA EU ÚROVNI) SPORY MJ. O TO, ZDA SE MOHOU SOUČASNÉ UPLATNIT OBĚ ÚPRAVY (Směrnice 2004/23 i Nařízení 1394/2007) NEBO POUZE JEDNA Z NICH RELEVANTNÍ PRÁVNÍ PŘEDPISY zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů Nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 1394/2007 o léčivých přípravcích pro moderní terapii a o změně směrnice 2001/83/ES a nařízení (ES) č. 726/2004 ve znění pozdějších předpisů (dále jen Nařízení 1394/2007 ) Směrnice Evropského parlamentu a Rady 2001/83/ES ze dne 6. listopadu 2001 o kodexu Společenství týkajícím se humánních léčivých přípravků, konsolidovaná verze (dále je Směrnice 2001/83 ) 8
OPOMÍJENÁ VÝCHODISKA NAŘÍZENÍ 1394/2007 Navzdory aktivizmu EMA, a potažmo i SÚKL, není při posuzování jednotlivých buněčných přípravků zpravidla vůbec zohledňován vztah tohoto předpisu ke Směrnici 2001/83. V souladu s bodem 6. recitálu Nařízení 1394/2007 však platí: Toto nařízení představuje lex specialis, kterým se doplňují ustanovení podle směrnice 2001/83/ES. Oblastí působnosti tohoto nařízení by měla být regulace léčivých přípravků pro moderní terapii, které jsou určeny k uvedení na trh ve členských státech, ať už jsou připraveny průmyslově, nebo vyrobeny způsobem zahrnujícím průmyslový proces OPOMÍJENÁ VÝCHODISKA NAŘÍZENÍ 1394/2007 Při posuzování každého jednotlivého buněčného přípravků by tudíž mělo být předně zohledněno, zda jsou u tohoto přípravku kumulativně splněny následující podmínky: jedná se o přípravek, jenž je určen k uvedení na trh v členských státech, tzn. k zapojení do tzv. distribučního řetězce, a současně jedná se o přípravek připravený průmyslově nebo vyrobený způsobem zahrnujícím průmyslový proces. U mnoha z přípravků, které již byly EMA (příp. SÚKL) shledány (třeba nezávazně) léčivými přípravky pro moderní terapii, však již z povahy věci nepřichází naplnění těchto podmínek v úvahu! 9
PODMÍNKA URČENÍ K UVEDENÍ NA TRH EU U mnoha autologních buněčných přípravku probíhají všechny kroky zpracování v rámci jednoho zákroku, kdy přípravek je ihned po zpracování, jež následuje bezprostředně po odběru příslušné tkáně/buněk, aplikován zpět do těla osoby, která tkáň/buňky poskytla. Tím, že se jedná o buňky vytvořené a přijaté tou samou osobou, je současně zajištěna ochrana veřejného zdraví. (např. zákrok spočívající v použití autologních kmenových buněk pro léčbu končetinové ischemie obvykle trvá méně než jednu hodinu) PODMÍNKA PRŮMYSLOVÉ VÝROBY Tato podmínka nemůže být u autologních transplantátů zpravidla naplněna mj. z následujících důvodů: léčba využívající buněčného přípravku je ušita na míru konkrétnímu pacientovi, výrobci nejsou vlastníky výrobního materiálu, nýbrž tento pochází přímo z těla pacienta, kterému je záhy aplikován zpět, zpracovaný buněčný přípravek (materiál) může být k danému účelu použit pouze u konkrétního pacienta, z jehož těla byl získán materiál pro výrobu, zpracování buněčného přípravku není tradičně spojeno s podstatnou manipulací ani s kombinováním získaných buněk příp. tkání s dalšími látkami (např. chemickými). 10
TYPY LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ PRO MODERNÍ TERAPII (humánní léčivé přípravky) Léčivý přípravek pro genovou terapii Léčivý přípravek pro somatobuněčnou terapii Přípravek tkáňového inženýrství - obsahuje upravené buňky nebo tkáně nebo se z nich skládá, a - je prezentován jako přípravek, mající vlastností jež slouží k obnově, opravě nebo nahrazení lidských tkání nebo je za tímto účelem u lidí používán nebo jejim podáván. Kombinovaný léčivý přípravek pro moderní terapii UPRAVENÉ BUŇKY NEBO TKÁNĚ buňky nebo tkáně byly předmětem podstatné manipulace, v jejímž důsledku bylo dosaženo biologických vlastností, fyziologických funkcí nebo strukturálních vlastností podstatných pro zamýšlenou regeneraci, opravu nebo výměnu. Za podstatné manipulace nejsou považovány zejména manipulace uvedené v příloze I Nařízení 1394/2007, NEBO buňky nebo tkáně nejsou určeny k použití ke stejné základní funkci nebo funkcím u příjemce shodným se základní funkcí nebo funkcemi u dárce. - tzn., relativně neurčité vymezení (i když s ohledem na předmět úpravy do jisté míry pochopitelné), které tedy otevírá prostor pro svévolné posuzování přinejmenším těch hraničních případů (což je důležité brát v úvahu tím spíše, že ve zjevné snaze o extenzivní rozšiřování svých pravomocí není EMA respektována ani již dříve rozebíraná působnost Nařízení 1394/2007) 11
(NE)PODSTATNÉ MANIPULACE Na základě přílohy I Nařízení 1394/2007 nejsou pak za podstatné manipulace považovány zejména tyto manipulace: řezání rozmělňování tvarování odstřeďování namáčení v antibiotických nebo antimikrobiálních roztocích sterilizace ozařování oddělení, zahušťování nebo čištění buněk filtrování lyofilizace zmrazení krykonzervace vitrifikace (NE)PODSTATNÉ MANIPULACE Ačkoli má tedy určení, zda se v daném případě jedná o podstatnou nebo nepodstatnou manipulaci, stěžejní význam pro klasifikaci zkoumaného buněčného přípravku, žádnou definici tohoto pojmu jsme v relevantních právních předpisech, ani odborné literatuře, nedohledali. Nařízení 1394/2007 nám uvedenou situaci usnadňuje toliko demonstrativním výčtem činností, které za podstatné manipulace považovány nejsou. Lze tedy uzavřít, že se jedná o pojem relativně neurčitý, jehož výklad bude prováděn vždy víceméně ad hod, a to ve světle recentních, nově získaných poznatků na poli medicíny, zejména buněčného charakteru. 12
SOUVISEJÍCÍ PRÁVNÍ PŘESAHY NOVÉ (EXPERIMENTÁLNÍ) METODY před zahájením provádění jakékoli metody v praxi nutno vždy posuzovat, zda se nejedná o tzv. NEZAVEDENOU METODU dle 33 zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů (pokud ano, nutno podstoupit tzv. proces ověřování před Ministerstvem zdravotnictví) proces ověřování je však nadbytečný v případech, kdy i. daná metoda již byla zavedena do klinické praxe v některém ze států EU, EHP nebo Švýcarské konfederaci, nebo ii. kdy se jedná o modifikaci jiné, již zavedené metody, jejíž použití nemá nepříznivé účinky na zdravotní stav pacienta. SOUVISEJÍCÍ PRÁVNÍ PŘESAHY POSTUP LEGE ARTIS PRÁVNÍ ZAKOTVENÍ čl. 4 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně: [j]akýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví, včetně vědeckého výzkumu, je nutno provádět v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy 4 odst. 5 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (lege artis náležitá odborná úroveň): Náležitou odbornou úrovní se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. 13
SOUVISEJÍCÍ PRÁVNÍ PŘESAHY POSTUP LEGE ARTIS SHRNUTÍ ZÁKLADNÍCH ZÁKONNÝCH KRITÉRIÍ Pravidla vědy lékařské Uznávané medicínské postupy Respektování individuality pacienta Konkrétní podmínky a objektivní možnosti Informovaný souhlas 4. PRAKTICKÉ ZKUŠENOSTI S APLIKACÍ AUTOLOGNÍCH BUNĚČNÝCH PŘÍPRAVKŮ V EU A V ČR EMA Kritické posouzení Reflection paper on classification of advanced therapy medicinal products ze dne 21. 5. 2015. SÚKL Dvě stanoviska ze dne 1. 9. 2015 k použití autologních kmenových buněk pro léčbu končetinové ischemie a dále k použití autologních kmenových buněk určených k aplikaci do kloubu nebo do jeho okolí oba přípravky shledány léčivým přípravkem pro moderní terapii (přípravkem tkáňového inženýrství). KASUISTIKA PŘÍPUSTNÉ FORMY FINANCOVÁNÍ A JEHO MANTINELY (?) V reakci např. na medializované kauzy léčby kmenovými buňkami. 14
DĚKUJI ZA POZORNOST 15