MASARYKOVA UNIVERZITA Fakulta sportovních studií Katedra podpory a zdraví

MASARYKOVA UNIVERZITA Fakulta sportovních studií Katedra podpory a zdraví Význam posilování svalů pánevního dna v prevenci močové inkontinence Bakalářská práce Vedoucí práce: doc. PaedDr. Jitka Kopřivová, CSc. Vypracovala: Martina Prachárová RVS-K Brno, 2009

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a na základě literatury a pramenů uvedených v Seznamu použité literatury. V Kuřimi, dne 18. dubna 2009... Martina Prachárová

Zde bych chtěla poděkovat vedoucí práce doc. PaedDr. Jitce Kopřivové, CSc. za cenné připomínky a věnovaný čas.

OBSAH ÚVOD.... 6 1. PROBLEMATIKA PÁNEVNÍHO DNA... 8 1.1 Pánevní dno... 8 1.2 Svaly pánevního dna... 8 1.3 Příčiny porušení stability a kontinuity pánevního dna... 10 2. INKONTINENCE... 11 2.1 Příčiny inkontinence... 11 2.2 Typy inkontinence... 12 2.3 Možnosti léčby... 12 3. STRESOVÁ INKONTINENCE... 13 3.1 Diagnostika... 13 3.1.1 Urodynamické vyšetření... 13 3.1.2 Ultrazvuk... 13 3.1.3 Rentgen... 13 3.1.4 Uretrocystoskopie... 14 3.1.5 Kalibrace močové trubice... 14 3.2 Léčba... 14 3.2.1 Konzervativní... 14 3.2.2 Chirurgická... 15 3.3 Prevence... 15 4. CVIČENÍ NA POSÍLENÍ PÁNEVNÍHO DNA... 17 4.1 Zásady posilování svalů pánevního dna... 17 4.2 Soubor cviků... 18 4.2.1 Základní cvičení... 18 4.2.2 Doplňková cvičení... 24

4.2.3 Doplňková cvičení s overballem... 32 4.2.4 Doplňková cvičení s gymnasticballem... 39 ZÁVĚR... 45 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY... 46 RESUMÉ... 48

ÚVOD Předkládaná práce se zabývá močovou inkontinencí u žen. Tímto pojmem se rozumí neschopnost kontrolovaného odchodu moče. Inkontinence moče má mnoho příčin, které vyplývají z poruchy svalů udržujících moč v močovém měchýři. K nim řadíme svalový svěrač na spodině měchýře, svaly pánevního dna a svaly močového měchýře. Jedná se o zdravotní problém dlouhodobě tabuizovaný, i když je inkontinence moče u žen v nějaké podobě velmi častá a má vyšší prevalenci než některá jiná chronická onemocnění. Inkontinence 35%, hypertenze 25%, deprese 20%, diabetes mellitus 8% (Urologické listy, 2004). U žen dochází po opakovaných porodech k oslabení pánevního dna a slabost svalů dna způsobuje pokles močového měchýře, a tím se sníží účinnost svalového svěrače. Výsledkem je únik moče při zvýšení nitrobřišního tlaku. V České republice trpí inkontinencí přibližně 650 000 osob, z toho 510 000 žen, a výskyt tohoto onemocnění se stále zvyšuje. (Lang-Reeves, 2008) Z údajů vyplývá, že každá druhá žena má během svého života zkušenost s poruchou udržení moče v různém období svého života. Je nesprávné o tomto intimním problému mlčet a považovat ho za trvalý a nezvratný. Mezi možnosti léčby patří fyzioterapie, medikamentózní léčba a operační zákroky. V oblasti fyzioterapie spočívá léčba ve zlepšení funkce svalů pánevního dna, a tím i nekontrolovatelného úniku moče. Posilování pánevního dna může pomoci většině žen trpících inkontinencí. Starat se o duševní i tělesnou stránku našeho organizmu je projev individuálního přístupu k vlastnímu životu. O zdravý životní styl se v současné době zajímá stále větší procento naší populace. Součástí zdravého životního stylu je pravidelný tělesný pohyb, který pomáhá tělu bojovat s mnoha obtížemi a nemocemi. Zdravý tělesný pohyb je omezován v důsledku sedavého způsobu života, a proto je nutné, záměrně se věnovat tělesnému pohybu a opakovaně zaměstnávat určitou skupinu svalů. Systému propracovaného tělesného cvičení se dá využít i k léčbě močové inkontinence a dosáhnout tím zlepšení těchto specifických potíží. - 6 -

Cílem této práce je na základě rozboru dané problematiky vypracovat soubor vhodných cvičení pro posílení pánevního dna nejen k léčbě, ale i prevenci močové inkontinence. Práce se dále zabývá i příčinami vzniku inkontinence, její diagnostikou a léčbou. - 7 -

1. PROBLEMATIKA PÁNEVNÍHO DNA 1.1 Pánevní dno Pánevní dno je dnes považováno za jedno z klíčových míst páteře s velkým vlivem na její funkci. Je významnou svalovou skupinou z hlediska dýchání a břišního lisu. Společně s břišními svaly a bránicí tvoří stěnu dutiny břišní, a tím poskytují oporu bederní páteři a udržují statiku. (Marek, 2000) V našem organizmu má pánevní dno velmi důležité postavení, nenahraditelná je jeho nosná a opěrná funkce pro vnitřní orgány. Nachází se v centru našeho těla, na dně trupu, který uzavírá a podpírá. Nedostatečným procvičováním svalů pánevního dna se snižuje jejich napětí, svaly ochabují a atrofují. Ochablost jiných svalů našeho těla viditelně poznáme, ale u svalů pánevního dna si oslabení všimneme, až když se objeví potíže. Svaly v určitém okamžiku odolávají vysokým požadavkům, které jsou na ně kladeny. Musí udržet váhu útrob při zvýšeném nitrobřišním tlaku. Ještě náročnější je zátěž v těhotenství, při poklesu dělohy a při problémech s udržením moči. Je proto nezbytné udržovat pánevní dno v aktivitě, a tím předcházet ochabnutí svalstva a následným problémům. Někteří lidé si totiž neuvědomí, že jsou to svaly ovládané vůlí, svaly atypické v tom smyslu, že neprovádějí pohyb v kloubu. Správné postavení pánve a pevné pánevní dno hrají důležitou roli při rozložení zátěže kladené na organizmus. Optimálním způsobem odvádějí tlak, který přichází shora a působí směrem dolů. Chrání páteř a vnitřní orgány při zátěži kýcháním, běháním, skákáním, zvedáním těžkých břemen, chůzí do schodů atd. Při nedostatečně pevném pánevním dnu dochází k uvolnění vazů a svalů v oblasti malé pánve, a tím klesají břišní orgány dolů. (Adamírová, 1999) 1.2 Svaly pánevního dna Pánevní dno se skládá ze tří svalových vrstev, které uzavírají pánevní vchod. Při stahu se zvedají, zúží příslušné otvory a zároveň je táhnou mírně vpřed. Svalová vlákna první vrstvy probíhají v podélném směru zepředu dozadu, druhá vrstva jde přes ně napříč a třetí je znovu podélná. - 8 -

Obr. 1 Nejspodnější vrstva (Lang-Reeves, 2008) První nejspodnější vrstva uzavírá svalstvo močového měchýře a řitního otvoru. U žen probíhá jako ležatá osmička od stydké kosti ke kostrči. Naopak u mužů má v přední části podobu provazce (viz Obr. 1). Obr. 2 Střední vrstva (Lang-Reeves, 2008) Druhá střední vrstva pokrývá přední polovinu malé pánve. Je napnutá mezi sedacími hrboly kosti pánevní a napomáhá uzavírání močového měchýře. Močovou trubici u žen doprovázejí svalová vlákna v podobě spirály. Muži mají v této vrstvě uloženou prostatu (viz Obr. 2). - 9 -

Obr. 3 Nejhlubší vrstva (Lang-Reeves, 2008) Třetí a nejhlubší vrstva probíhá podélně a vějířovitě v párových svalových provazcích. Jedná se o centrum pohybu a stěžejní bod pro statiku a dynamiku. Svaly v této oblasti nás napřimují zevnitř (viz Obr. 3). Tato vrstva má největší svalovou hmotu a má několik funkcí: a) podpírá břišní orgány a udržuje je ve správném místě b) tahem udržuje vazivovou tkáň v dobrém stavu c) spojuje páteř, břišní svalstvo a dolní končetiny 1.3 Příčiny porušení stability a kontinuity pánevního dna Mezi nejčastější příčiny vzniku poruch pánevního dna patří: a) způsob porodu b) věk c) menopauza d) vrozené defekty vaziva e) životní styl f) chronické choroby K závažným potížím, které vznikají z nedostatečně silného pánevního dna, patří sestup pánevních orgánů, hyperaktivní močový měchýř a stresová inkontinence. - 10 -

2. INKONTINENCE Inkontinence je neschopnost udržet moč. Potíže s udržením moče jsou buď přechodné, nebo trvalé. Obtíže trvalého rázu spadají spíše do oboru medicíny, kdežto s fyzioterapií mají možnost uspět obtíže přechodného rázu. Inkontinence se nejvíce objevuje u tzv. rizikových skupin. Do těchto skupin spadají ženy po porodu, ženy v klimakteriu, obézní ženy, ženy s kýlou. Žena trpící inkontinencí je nejen výrazně omezena, ale dokonce vyřazena z dosavadního společenského života. Bohužel ani mužům se problémy s pánevním dnem nevyhýbají. 2.1 Příčiny inkontinence Dle etiopatogeneze se příčiny inkontinence dělí na morfologické, funkční (nonneurogenní, neurogenní) a jiné. (Dvořáček, 1998) Neurogenní poruchy močení jsou podle Hanuše (2004): I. kongenitální - anomálie pánevních kostí - uvolnění vazů a svalů v malé pánvi - jiné uložení orgánů v malé pánvi - anomálie močových nebo pohlavních cest II. získané ty se dále dělí na: a) netraumatické - záněty a infekce močových cest - onemocnění na podkladě cévním - onemocnění na podkladě nádorových procesů - choroby močového nebo pohlavního ústrojí - nesprávný sklon pánve b) traumatické - míšní trauma, trauma CNS - trauma pánevního plexu - těžký porod - těžká fyzická práce - 11 -

2.2 Typy inkontinence Chmel (2001) rozděluje močovou inkontinenci podle typických klinických projevů do čtyř typů: A) stresová inkontinence bezděčný únik moče při náhlém zvýšení nitrobřišního tlaku B) urgentní inkontinence náhlé intenzivní nucení na močení následované únikem moče. Proto postižené provází obava, že dojde k neudržení moče nejen ve dne, ale i v noci. C) reflexní inkontinence příznak neurologického onemocnění nebo poranění mozku či míchy D) inkontinence z přeplnění neschopnost močového měchýře se zcela vyprázdnit, protože je z nějaké příčiny zabráněno plynulému odtoku moče. 2.3 Možnosti léčby Léčba inkontinence se stanoví podle jejího typu. Dělí se na konzervativní a chirurgickou. Do konzervativní spadá farmakoterapie, elektroterapie, cvičení pánevního dna, používání podpěrných pomůcek. Při chirurgické léčbě se specialisté snaží odstranit potíže za užití miniinvazivních metod. - 12 -

3. Stresová inkontinence Z výše uvedených typů inkontinence se nejvíce vyskytuje stresová inkontinence. Postihuje všechny věkové kategorie. Vzniká po těžkých porodech, při obezitě, na základě hormonálních změn v klimakteriu, po zákrocích na pohlavním nebo močovém ústrojí, při chronické zátěži a fyzické námaze. Při vzestupu nitrobřišního tlaku se musí močová trubice uzavřít, aby nedošlo k úniku moče. Pokud nezůstane močová trubice uzavřena, je to buď z důvodu nedostatečné podpory svalstva pánevního dna, nebo z nedostatečnosti svěrače močové trubice. Přesnou příčinu určí lékař při podrobném vyšetření. 3.1 Diagnostika Nejdůležitější část vyšetření pacientky je anamnéza, při které se zjišťují problémy obtěžující ženy. Nejčastěji je to udržení moče, ze začátku jen při zátěži a postupně v klidu nebo i v noci. Žena trpící stresovou inkontinencí si vede tzv. mikční deník, v němž zaznamenává počet epizod týkajících se močení. Diagnostika zahrnuje klasické a speciální vyšetřovací urologické metody. Mezi klasické patří nejenom pečlivá anamnéza pacientky, ale i rozbory moče, vyšetření renálních funkcí, fyzikální vyšetření aj. K určení diagnózy se však používají i speciální vyšetření, která rozhodují o druhu léčby. (Dvořáček, 1998) 3.1.1 Urodynamické vyšetření Močový měchýř se naplní tekutinou a porovnává se tlak v močovém měchýři a močové trubici. 3.1.2 Ultrazvuk Ultrazvukovou sondou se vyšetřuje naplněný močový měchýř buď zevně (přes podbřišek), nebo vnitřně (pochvou). 3.1.3 Rentgen Používá se jen výjimečně při podezření na kameny v močových cestách. - 13 -

3.1.4 Uretrocystoskopie Speciální technikou se nahlédne přímo do močového měchýře přes močovou trubici. Sleduje se i charakter sliznice močových cest. 3.1.5 Kalibrace močové trubice Při podezření na zúžení močové trubice se za pomoci speciálního nástroje hodnotí průsvit močové trubice. 3.2 Léčba Terapie se dá zvolit buď konzervativní, nebo chirurgická. Konzervativní léčba se používá u přechodné inkontinence, kdy jsou změny reversibilní, chirurgickou volíme u trvalého nebo těžšího postižení. 3.2.1 Konzervativní a) Rehabilitace (Urologické listy - Feyereisl, Krofta, 2004) Cvičení - soustavou speciálních cviků se posiluje pánevní dno, důležitá je motivace a trpělivost pacientky. 3x denně dvacet minut zlepšení 75% Vaginální kužely - předměty umístěnými v pochvě se cvičí stah pánevního dna. Když pacientka udrží určenou hmotnost, tak se kužel vymění za těžší. 2x denně dvacet minut zlepšení 50% Elektrostimulace - sondou umístěnou v pochvě se stimulují příčně pruhované svaly, aby docházelo k jejich kontrakci. 30 minut 1x denně po dobu 20-30 dnů, zlepšení 60% b) Farmakoterapie Používáním léků se zvyšuje uzavírací schopnost močové trubice. c) Pesary Vaginální pesary upravují porušené anatomické poměry. Použití je krátkodobé, např. před plánovanou operací nebo u žen, kdy nelze operační léčbu uskutečnit. - 14 -

d) Biofeedback (biologická zpětná vazba) Pomáhá pacientce uvědomit si fungování vlastního těla a zvýšit účinnost cvičení pánevních svalů, tím získává pacientka kontrolu nad svaly močového měchýře a močové trubice. e) Uretrální obturující tělíska Jde o mechanickou pomůcku vkládající se do močové trubice. Tato tělíska se už příliš nevyužívají. 3.2.2 Chirurgická a) TVT tension free vaginal tape Jedná se o miniinvazivní chirurgický zákrok, při kterém se pomocí polypropylové pásky uložené volně pod močovou trubici zlepšuje uzavírací mechanismus. Tento zákrok se provádí od roku 1996 s 90% úspěšností. (Čermák, Pacík, 2006) b) TOT transobturator tape Nová zdokonalená operace opět páskou, která se provádí od roku 2003. (Čermák, Pacík, 2006) 3.3 Prevence Močová inkontinence je stresující stav, který ovlivňuje ženy ve všech oblastech jejich života fyzické, sociální, psychické, sexuální a pracovní. Dochází k narušení jejich vazeb s okolím, a přesto vyhledávají pomoc, až je to nevyhnutelně nutné. Studie se zaměřují především na rozbor inkontinence z hlediska příčin, diagnostiky a léčby. Zdůrazněme však fakt, že je opomíjena důležitost primární prevence. Primární prevence je spojena s celkovým stavem tělesné schránky. Zdravým životním stylem, který ovlivňuje obezitu a pohybový režim člověka, se zabývá tzv. škola zad systém, který učí optimalizaci pohybu v nejrůznějších zátěžových situacích. (Rašev, 1992) Tato metodika se věnuje nácviku správného sedu a nácviku správných pohybových stereotypů při denních činnostech. Učí optimalizaci pohybu = tzn. vykonávat pohyb tak, aby se udrželo zatížení - 15 -

organismu v mezích, kdy toto zatížení nepovede k trvalému poškození. (Rašev, 1992) Význam léčebné tělesné výchovy spočívá v posílení svalů dna pánevního, ve zlepšení celkové kondice, prokrvení svalů malé pánve, prevenci či odstranění vertebrogenních potíží a úpravě pravidelného vyprazdňování močového měchýře. (Hromádková, 2002) Cvičení na posilování pánevního dna by se měla věnovat pozornost už v dospívání, aby nedocházelo k problémům s inkontinencí ve starším věku. Právě stresové inkontinenci se dá výborně předcházet cvičením a posilováním svalů pánevního dna. Je proto nutné, co nejdříve zahájit primární prevenci, aby se problémy s poruchou udržení moče vyskytovaly v co nejmenší míře, a zařadit nácvik správného sedu, stoje a správných pohybových stereotypů už do základní tělesné výchovy. - 16 -

4. CVIČENÍ NA POSÍLENÍ PÁNEVNÍHO DNA Individuální cvičení zaměřeno na posilování svalů dna pánevního, tzv. Kegelovo cvičení, probíhá ve čtyřech fázích: a) Vizualizace Pacientka si pomocí zrcátka prohlédne své zevní genitálie, aby si následně mohla lépe představit danou oblast. b) Relaxace Pacientka si lehne na záda, podloží si kolena smotanou dekou, a tím sníží napětí svalů v oblasti břicha a pánve. c) Izolace V této fázi se nacvičuje oddělený stah konečníku a pochvy 1, při kterém nesmí docházet k záměně kontrakce pánevního dna za práci břišních a hýžďových svalů. d) Vlastní posilování Po zvládnutí izolovaného vtahování konečníku, pochvy a močové trubice se teprve přidávají další svalové skupiny (svaly hýžďové, břišní a přitahovače stehen). Kegelovy cviky (pojmenované podle amerického gynekologa A. H. Kegela) patří bezesporu mezi úspěšné fyzioterapeutické metody. (Čermák, Pacík, 2006) Cviky se mohou provádět kdykoliv a kdekoliv. Cvičení je nutné provádět nejméně 20 týdnů, aby bylo možné zaznamenat změnu. 4.1 Zásady posilování svalů pánevního dna seznámit se s anatomií pánevního dna cvičit ve vhodném oblečení a prostředí cvičit s chutí, mít dostatek času, soustředit se na prováděné cviky před cvičením se snažit o uvědomění si svalů pánevního dna (při močení přerušovat proud, představit si zadržování stolice) cvičení provádět zvolna a snažit se vnímat své prožitky 1 Pro správné provedení stahu se doporučuje vložit dva prsty do pochvy, prsty od sebe mírně oddálit a při adekvátním stahu vnímat přiblížení prstů. - 17 -

cvičit přiměřeně a pravidelně cvičení začít od nejlehčích poloh a postupně přecházet ke složitějším při kontrakci svalů 1-8 sekund výdrž a poté 2x delší relaxace cviky opakovat 10x, později 20x, 30x, 40x až se dosáhne počtu 200x za den při posilování je výdech s napínací fází ze začátku při cvičení stahovat svaly hýžďové, přitahovače stehna a břišní svaly po uvědomění si svalů pánevního dna posilovat je izolovaně ke ztížení cviků využít cvičební pomůcky (overball, gymnasticball) 4.2 Soubor cviků Cílem uvedených cviků je posílení svalů pánevního dna, posílení svalů břišních, hýžďových a přitahovačů stehen. Jedná se o nácvik správných pohybových stereotypů, kterými lze docílit zlepšení postavení pánve. U popisu obrázků se tělovýchovné názvosloví nepoužívá, ale popis cviků je uvedený z hlediska fyziologického, aby bylo cvičení srozumitelné široké veřejnosti. Jsou použity také následující zkratky: HK horní končetina, HKK horní končetiny DK dolní končetina,dkk dolní končetiny 4.2.1 Základní cvičení V následujících polohách (horizontálních a vertikálních) se soustředíme na nácvik ovládání svalů pánevního dna, kdy současně vtahujeme konečník, pochvu, močovou trubici (dále jen PD). V horizontální poloze je třeba vyvarovat se následujících chyb: současná kontrakce hýžďových a břišních svalů zadržování dechu předklon či záklon hlavy - 18 -

Obr. 4 leh na zádech, HKK podél těla, DKK pokrčené, hlava v prodloužení páteře nádech, s výdechem vtahujeme PD (Obr.4) leh na zádech, HKK podél těla, DKK natažené, hlava v prodloužení páteře nádech, s výdechem vtahujeme PD (Obr.5) Obr. 5 Obr. 6 leh na zádech, HKK podél těla, DKK natažené a mírně rozkročené, hlava v prodloužení páteře nádech, s výdechem vtahujeme PD (Obr.6) - 19 -

Obr. 7 leh na břiše, HKK složené pod čelem, DKK natažené, hlava v prodloužení páteře, ke zmenšení bederní lordózy vložíme pod podbřišek složený ručník nádech, s výdechem vtahujeme PD (Obr.7) Obr. 8 leh na břiše, HKK složené pod čelem, DKK natažené a mírně rozkročené, hlava v prodloužení páteře, ke zmenšení bederní lordózy vložíme pod podbřišek složený ručník nádech, s výdechem vtahujeme PD (Obr.8) vzpor klečmo, hlava v prodloužení páteře nádech, s výdechem vtahujeme PD (Obr.9) Obr. 9-20 -

Ve vertikální poloze je třeba se vyhnout následujícím chybám: současná kontrakce hýžďových a břišních svalů zadržování dechu předklon či záklon hlavy prohýbání v bederní páteři (hyperlordóza) hrbení hrudní páteře (hyperkyfóza) Dle Höflerové (2004) se pro lepší vnímání pánevního dna ve vertikální poloze doporučuje omotat ručníkem pevnou tyč, položit ji na střed židle do oblasti rozkroku (viz Obr. 10). Obr. 10 vzpřímený sed mírně rozkročný, HKK volně podél těla, hlava v prodloužení páteře nádech, s výdechem vtahujeme PD, více se soustředíme na poševní vchod (Obr.11) Obr. 11-21 -

vzpřímený sed mírně rozkročný, s náklonem vpřed, HKK volně podél těla, hlava v prodloužení páteře nádech, s výdechem vtahujeme PD, více se soustředíme na ústí močové trubice (Obr.12) Obr. 12 vzpřímený sed mírně rozkročný, s náklonem vzad, HKK volně podél těla, hlava v prodloužení páteře nádech, s výdechem vtahujeme PD, více se soustředíme na konečník (Obr.13) Obr. 13-22 -

Poslední fází základního cvičení na posilování pánevního dna je zvládnutí cviků ve stoji. stoj mírně rozkročný, HKK volně podél těla, hlava v prodloužení páteře nádech, s výdechem vtahujeme PD (Obr.14 a Obr.15) Obr. 14 Obr. 15-23 -

4.2.2 Doplňková cvičení Při těchto cvičeních se snažíme o kontrakci hýžďových i břišních svalů a přitahovačů stehen zároveň se svaly pánevního dna. Některé polohy podporují stažení určité části pánevního dna. Na přední část má vliv předklon, překřížené nohy, špičky nohou vtočené dovnitř a vztyčená chodidla. Naopak stah zadní části je lepší při mírném záklonu (trup rovný, nikoliv záklon v bedrech), špičky vytočené ven a napjaté. Jak uvádí Adamírová (1999) dochází mezi dvěma svalovými skupinami k následujícímu vztahu: čím více posilujeme svaly břišní, tím více ochabují svaly pánevního dna. Z toho vyplývá, že při dostatečném posílení svalů břišních, hýžďových a přitahovačů stehen se snažíme o kontrakci pánevního dna i samostatně. Je třeba poznamenat, že vyšší fází posilování je izometrické posilování s výdrží 2 a fázovaná kontrakce svalů 3. Důležitým bodem při cvičení je správné dýchání, které podporuje kvalitu posilování. Je nutné, naučit se stahovat posilované svaly s výdechem. Při zvládnutí cviků se správným dýcháním postupně ztěžujeme cvičení tím, že při cviku dýcháme rovnoměrně, se zadrženým dechem nebo s fázovaným výdechem. (Kabelíková, 1997) 2 Jedná se o kontrakci svalů, kdy nedochází k pohybu a změně délky svalových vláken. 3 Snaha dosáhnout maximální kontrakce po stahu svalů po částech (např. stáhneme trošku, víc a nejvíc). - 24 -

Obr. 16 Obr. 17 leh na zádech, HKK podél těla, pokrčené DKK, hlava v prodloužení páteře (Obr.16) nádech, s výdechem vtahujeme PD, hlava na hrudník, HKK dáme na vnitřní stranu stehen a děláme odpor přitahujícím se kolenům (Obr.17) povolené břišní svaly, předsun hlavy, zvedání pat z podložky Obr. 18 Obr. 19 leh na zádech, HKK podél těla, pokrčené DKK, hlava v prodloužení páteře (Obr.18) - 25 -

nádech, s výdechem vtahujeme PD, zvedáme hýždě od podložky po dolní úhly lopatek, stažené hýžďové a břišní svaly, pohyb provádíme obratel po obratli (Obr.19) povolené hýžďové a břišní svaly, prohnutí v bederní páteři Obr. 20 Obr. 21 leh na zádech, HKK podél těla, jedna DK pokrčená a druhá opřená patou o vzdálenější (distální) část stehna, hlava v prodloužení páteře (Obr.20) nádech, s výdechem vtahujeme PD, hlava na hrudník, HKK obejmou dlaněmi stehno pokrčené DK, zevní stranu paty tlačíme směrem dolů, poté vyměníme končetiny (Obr.21) povolené břišní svaly, předsun hlavy, zvedání pat z podložky, rotace těla - 26 -

Obr. 22 Obr. 23 leh na zádech, HKK podél těla, pokrčené DKK, hlava v prodloužení páteře, smotaný ručník vložíme pod hýždě (Obr.22) s nádechem prohneme bedra, s výdechem vtahujeme PD, stahujeme břišní svaly a snažíme se přitlačit bedra k podložce (Obr.23) povolené břišní svaly, předsun hlavy, zvedání pánve Obr. 24 Obr. 25 leh na zádech, HKK podél těla, pokrčené DKK, hlava v prodloužení páteře (Obr.24) nádech, s výdechem vtahujeme PD, hlava na hrudník, zvedáme špičky a dlaně od podložky (Obr.25) povolené břišní svaly, předsun hlavy - 27 -

leh na zádech, HKK podél těla, jedna DK natažená, druhá skrčená a překřížená přes nataženou, hlava v prodloužení páteře Obr. 26 nádech, s výdechem vtahujeme PD, zevní kotník skrčené DK tlačí do zevní strany kolena natažené DK, zpevníme břišní svaly, poté vyměníme končetiny (Obr.26) povolené břišní svaly, předsun hlavy, prohýbání v bedrech, rotace těla Pozor! NEVHODNÉ pro ženy s kardiovaskulárním onemocněním a onemocněním páteře. leh na lopatkách, HKK podpírají pánev, pokrčené DKK, bérce kolmo vzhůru (Obr.27) nádech, s výdechem vtahujeme PD (nebo dýcháme přirozeně a jen vtahujeme PD) Obr. 27-28 -

leh na boku, spodní HK složená pod hlavou, horní HK opřená dlaní před tělem, horní DK pokrčená a opřená bércem o podložku, dolní DK natažená v prodloužení páteře nádech, s výdechem vtahujeme PD a břišní svaly, koleno pokrčené DK tlačíme do podložky (Obr.28) povolené břišní svaly, rotace těla, prohýbání v páteři Obr. 28 Obr. 29 klek sedmo, HKK ve vzpažení opřené dlaněmi o zem, hlava volně v předklonu nádech, s výdechem vtahujeme PD (Obr.29) záklon hlavy, zvedání hýždí - 29 -

vzpor klečmo, pokrčené DKK zkříženy v oblasti kotníků, hlava v prodloužení páteře nádech, s výdechem vtahujeme PD a břišní svaly, zkřížené DKK tlačíme od sebe (Obr.30) povolené břišní svaly, záklon hlavy, zvedání nohou z podložky, prohýbání v bedrech Obr. 30 vzpor klečmo, jedna DK natažená, natažená DK a hlava v prodloužení páteře nádech, s výdechem vtahujeme PD a břišní svaly, nataženou DK táhneme směrem do kyčelní jamky (Obr.31) povolené břišní svaly, záklon hlavy, prohýbání v bedrech Obr. 31-30 -

Obr. 32 podpor klečmo, hlava opřená o předloktí, stočený ručník vložíme pod kolena nádech, s výdechem vtahujeme PD (Obr.32) povolené břišní svaly, záklon hlavy, prohýbání v bedrech klek, HKK podél těla, hlava v prodloužení páteře nádech, s výdechem vtahujeme PD, stah hýžďových a břišních svalů (Obr.33) povolené hýžďové a břišní svaly, předsun hlavy Obr. 33-31 -

4.2.3 Doplňková cvičení s overballem Overball je nafukovací míč o průměru max. 26 cm a hmotnost, kterou ho můžeme zatížit je až 200 kg (viz informace výrobce). Cvičení s měkkým míčem provádíme v bezpečném prostředí a naboso. Na začátku cvičení si míč nafoukneme méně. Čím méně je nafouklý, tím je poloha stabilnější. Z toho plyne, že obtížnost cvičení zvýšíme nejen počtem opakování, ale i stupněm nafouknutí míče. Využitím měkkého míče zlepšujeme nervosvalovou koordinaci, držení těla a zintenzivňujeme zapínání svalů hlubokého stabilizačního systému. Právě svaly pánevního dna spadají do tohoto systému. (Dobešová, 2002) leh na zádech, HKK podél těla, DKK nataženy a míč mezi kotníky, hlava v prodloužení páteře nádech, s výdechem vtahujeme PD a zpevníme břišní svaly, bedra tlačíme do podložky (Obr.34) povolené břišní svaly, prohýbání v bedrech Obr. 34-32 -

Obr. 35 Obr. 36 leh na zádech, HKK podél těla, DKK pokrčeny a míč mezi koleny, hlava v prodloužení páteře (Obr.35) nádech, s výdechem vtahujeme PD, Obr. 37 nadzvedneme hýždě (Obr.36) a propneme jednu DK (Obr.37), kolena tlačíme do míče, poté nohy vyměnit povolené hýžďové a břišní svaly, prohýbání v bedrech - 33 -

Obr. 38 Obr. 39 leh na zádech, HKK podél těla, DKK pokrčeny a chodidla na míči, hlava v prodloužení páteře (Obr.38) nádech, s výdechem vtahujeme PD, zvedáme hýždě obratel po obratli od podložky (Obr.39) povolené břišní svaly, prohýbání v bedrech Obr. 40 Obr. 41 vzpřímený sed na míči, HKK složeny na hrudníku, DKK pokrčeny (Obr.40) nádech, s výdechem vtahujeme PD a mírně se zakloníme, zpevněné břišní svaly (Obr.41) hrudní kyfóza, pohyb míče, povolené břišní svaly - 34 -

Obr. 42 Obr. 43 sed na míči, HKK opřeny o dlaně za zády, DKK pokrčené a mírně rozkročené, špičky směřují rovně (Obr.42) nádech, s výdechem vtahujeme PD, kolena k sobě a špičky vtočit dovnitř (Obr.43) povolené břišní svaly, předsun hlavy sed na míči, HKK opřeny o dlaně za zády, DKK pokrčené a mírně rozkročené, špičky směřují rovně (viz Obr. 42) nádech, s výdechem vtahujeme PD, kolena od sebe a špičky vytočit ven (Obr.44) povolené hýžďové a břišní svaly, prohýbání v bedrech, záklon hlavy Obr. 44-35 -

leh na břiše, HKK složené pod čelem, DKK natažené, špičky vytočené ven, míč v podbřišku nádech, s výdechem vtahujeme PD a podsazujeme pánev (Obr.45) špatné uložení míče, povolené hýžďové a břišní svaly, nepodsazená pánev (jen tlak dolů) prohýbání v bedrech Obr. 45 Obr. 46 Obr. 47 leh na břiše, HKK opřená o předloktí, DKK natažené, opřené o špičky a kolena, hlava v prodloužení páteře, míč v podbřišku (Obr.46) nádech, s výdechem vtahujeme PD, propnout kolena, stažené hýžďové a břišní svaly (Obr.47) povolené břišní svaly, hrudní kyfóza, záklon hlavy - 36 -

Obr. 48 Obr. 49 leh na boku, spodní HK složená pod hlavou, horní HK opřená před tělem, DKK natažené, míč mezi kotníky (Obr.48) nádech, s výdechem vtahujeme PD, nadzvedneme natažené DKK nad podložku (Obr.49) povolené hýžďové a břišní svaly, přednožení a zanožení DKK, překlápění trupu (pánve) vpřed nebo vzad - 37 -

Obr. 50 Obr. 51 sed na židli, HK volně podél těla, DKK pokrčené, vzpřímená záda, hlava v prodloužení páteře, míč v oblasti bederní lordózy (Obr.50) nádech, s výdechem vtahujeme PD a bedra tlačíme do míče, stažené břišní svaly (pro ztížení cviku sed u stěny bez židle Obr.51) povolené břišní svaly, hrudní kyfóza, předsun hlavy - 38 -

4.2.4 Doplňková cvičení s gymnasticballem Nejdříve si zvolíme velikost míče v závislosti na tělesné výšce. Obecně platí podmínka, že tělesná výška 100 = průměr míče. Cvičí se v bezpečném prostředí a naboso. Začínáme cvičit pomalu a v malém rozsahu, teprve se zlepšením koordinace zvětšujeme rozsah pohybu a případně zrychlujeme i tempo. Cvičíme od nejjednodušších cviků ke složitějším a přesně podle popisu. (Dobeš, Dobešová, 1996) Pro kvalitní provedení cviků na velkém míči je nutné nacvičit správný sed tzv. Brüggerův sed. (Rašev, 1992) Dle A. Brüggera musí být pánev sklopena vpřed, hrudník vzpřímený, hlava v prodloužení páteře, ramena tažena mírně dolů a vzad. Osa stehna, bérce a nohy leží v jedné rovině. Stehna svírají úhel 45. Úroveň kyčelních kloubů by měla být o něco výše než kolenních. Obr. 52 Obr. 53 Obr. 54 Brüggerův sed, levá HK drží míč vpředu, pravá HK vzadu (Obr.52) - 39 -

nádech, s výdechem vtahujeme PD, podsazujeme pánev vpřed a současně rolujeme míč mírně vpřed, prsty levé ruky brzdí pohyb míče (Obr.53), při návratu míče do základního postavení nádech, s výdechem vtahujeme PD, vysazujeme pánev a rolujeme míč mírně vzad, prsty pravé ruky brzdí pohyb míče (Obr.54), s nádechem do základního postavení povolené břišní svaly, rotace těla, záklon nebo předklon hlavy Obr. 55 Obr. 56 Obr. 57 Brüggerův sed (Obr.55) nádech, s výdechem vtahujeme PD, pánev vysazujeme vpravo (Obr.56), s nádechem do základního postavení, s výdechem vtahujeme PD, vysazujeme pánev vlevo (Obr.57), s nádechem do základního postavení povolené břišní svaly, úklon těla - 40 -

Obr. 58 Obr. 59 leh na zádech, HKK podél těla, lýtka DKK opřená o míč, trup se stehny svírá pravý úhel, hlava v prodloužení páteře (Obr.58) nádech, s výdechem vtahujeme PD, podsazujeme pánev (Obr.59) povolené břišní svaly, zvedání hýždí Obr. 60 Obr. 61 leh na zádech, HKK podél těla, pata pravé DK opřená o míč, nohy zkřížené, hlava v prodloužení páteře (Obr.60) nádech, s výdechem vtahujeme PD, patu tlačíme do míče a zvedneme hýždě, poté nohy vyměníme (Obr.61) povolené hýžďové a břišní svaly, prohýbání v bedrech - 41 -

Obr. 62 leh na zádech, HKK podél těla, DKK pokrčené, míč mezi koleny (Obr.62) nádech, s výdechem vtahujeme PD a tlačíme koleny, bérci a kotníky do míče povolené břišní svaly, prohýbání v bedrech leh na levém boku, spodní HK složená pod hlavou, horní HK opřená dlaní před tělem, horní DK natažená a opřená nohou o míč, dolní DK skrčená před tělem nádech, s výdechem vtahujeme PD a tlačíme nohu do míče (Obr.63) povolené břišní svaly, prohýbání v bedrech Obr. 63-42 -

Obr. 64 Obr. 65 leh břichem na míči, vrchol míče pod bederní lordózou, HKK udržují stabilitu, hlava visí volně dolů (Obr.64) s nádechem skrčíme jednu DK, s výdechem vtahujeme PD a mírně nadzvedneme koleno skrčené DK, poté nohy vyměníme (Obr.65) povolené hýžďové svaly, prohýbání v bedrech Obr. 66 Obr. 67 leh břichem na míči, vrchol míče pod bederní lordózou, HKK natažené a opřené o podložku, DKK natažené a opřené o špičky, hlava v prodloužení páteře (Obr.66) nádech, s výdechem vtahujeme PD a zvedáme natažené DKK do úrovně páteře (Obr.67) povolené hýžďové svaly, prohýbání v bedrech - 43 -

Obr. 68 Obr. 69 leh na břiše, HKK složené pod čelem, DKK drží míč mezi kotníky, hlava v prodloužení páteře (Obr.68) nádech, s výdechem vtahujeme PD a skrčujeme DKK (Obr.69) povolené hýžďové svaly, prohýbání v bedrech Nakonec posilovací fáze se doporučuje uvolnit pánevní dno, zbavit ho napětí a křečovitého sevření. Uvolnění PD leh břichem na míči, HKK opřené o podložku, DKK uvolněně obemknou míč, hlava visí volně dolů (žabí poloha), dýcháme rovnoměrně, mírně kroužíme míčem (Obr.70) Obr. 70-44 -

ZÁVĚR Téma močové inkontinence je i v dnešní době stále ještě tabuizováno. Proto tato práce upozornila na alarmující počet postižených močovou inkontinencí a zabývala se možnostmi řešení tak závažného problému. Další část práce byla věnována problematice pánevního dna a cvičení na posílení svalů dané oblasti. Spojitost mezi močovou inkontinencí a svaly pánevního dna je velmi úzká. Bylo zdůrazněno, že posilování svalů pánevního dna u již rozvinutého onemocnění je sice řešením, ale ne primární prevencí. V současné době převládá i u dětí sedavý způsob života. Děti, mládež i dospělí mají málo přirozeného pohybu. Dříve děti svou přirozenou pohybovou činností udržovaly pánevní dno aktivní, a tím je posilovaly. Současná populace musí dosáhnout cíleného posilování pánevního dna pravidelným cvičením. Soubor cvičení posilujících svaly pánevního dna by se měl stát součástí tělesné výchovy již na základních a středních školách a měl by být zařazen do Školního vzdělávacího programu a časově vhodně rozpracován. Výsledkem této práce je souhrn různých cviků pro posílení svalů pánevního dna pro současnou populaci. Soubor cvičení s využitím pomůcek obsahuje 67 obrázků jednotlivých cviků a jejich popisů v základním postavení. Pak následuje návod k jejich provedení, upozornění na časté chyby při cvičení a dýchání. Celý soubor cvičení je rozdělen na základní a doplňková cvičení, dále na cvičení s overballem a gymnasticballem. Při popisu cviků nebylo použito odborného tělovýchovného názvosloví, aby byly pokyny srozumitelné i pro širší veřejnost. Posilovací soubor cvičení využívaný u mladší generace by značnou měrou přispěl k posunu z oblasti sekundární prevence močové inkontinence do oblasti prevence primární. Obtíže se nemohou řešit, až se vyskytnou. Je třeba jim předcházet. Proto bylo snahou této práce vytvořit souhrn cviků pro posílení svalů pánevního dna, a tím návod k prevenci močové inkontinenci. Soubor cvičení by měl vést k posilování oslabených svalů, protože aktivní pohyb je součástí zdravého životního stylu. - 45 -

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY Adamírová, Jiřina. Gynegymnastika. Praha: JAN VAŠUT, 1999. s. 19 24, s. 112 119. ISBN 80-7236-064-7 Čermák, Aleš; Pacík, Dalibor. Inkontinence moči. Praha: TRITON, 2006. s. 20 70. ISBN 80-7254-875-1 Čihák, Radomír. Anatomie I. Praha: Avicenum, 1987. Ed: 879036 Dobeš, Miroslav; Dobešová, Petra. Cvičíme na velkém míči. 1.vyd. Havířov: DOMIGA, 1996. s. 6-44. ISBN 80-902222-0-X Dobešová, Petra. Cvičíme s měkkým míčem. 2. vyd. Havířov: DOMIGA, 2002. s. 3 30. ISBN 80-902222-2-6 Dvořáček, Jan a kol. Urologie III. Praha: ISV, 1998. s. 1335 1355. ISBN 80-85866-30-7 Feyereisl, Jaroslav; Krofta, Ladislav. Operační léčba ženské močové inkontinence pohled urogynekologa. Urologické listy, 2004, roč. II, č. 1. s. 26-35. Hanuš, Tomáš. Epidemiologie inkontinence moči. Urologické listy, 2004, roč. II, č. 1. s. 14 19. Hanuš, Tomáš. Operační léčba inkontinence moči z pohledu urologa. Urologické listy, 2004, roč. II, č. 1. s. 20-25. Höflerová, Heike. Cvičení ke zpevnění pánevního dna. Praha Plzeň: Spolupráce Pavel Dobrovský BETA a Jiří Ševčík, 2004. (BETA Pavel Dobrovský) ISBN 80-7306-148-1, (Jiří Ševčík) ISBN 80-7291-112-0 Hromádková, Jana a kolektiv. Fyzioterapie. Jinočany: H&H Vyšehradská, 2002. s. 153 154. ISBN 80-86022-45-5 Chmel, Roman. Močová inkontinence u žen. Praha: JAN VAŠUT, 2001. s. 7-10. ISBN 80-7236-021-3 Kabelíková, Karla; Vávrová, Marie. Cvičení k obnovení a udržování svalové rovnováhy. Praha: Grada Publishing, 1997. s. 125 130. ISBN 80-7169- 384-7 Lang-Reeves, Irene. Pánevní dno. Praha: JAN VAŠUT, 2008. s. 8 22. ISBN 978-80-7236-590-6-46 -

Marek, Jiří a kol. Syndrom kostrče a pánevního dna. Praha: TRITON, 2000. s. 42 49. ISBN 80-7254-137-4 Rašev, Eugen. Škola zad. Praha: LIBERTAS, 1992. s. 13 22, s. 110 120. ISBN 80-900272-6-1 Internetové zdroje www.inco-forum.cz www.inkontinence.com www.medicinapropraxi.cz www.mocova-inkontinence.cz www.novinky.cz/clanek/122712 www.wikipedia.cz - 47 -

RESUMÉ Práce se zabývá problematikou pánevního dna a jeho vlivem na močovou inkontinenci. Cílem práce bylo vytvořit soubor cviků na posílení svalů pánevního dna. Tento soubor obsahuje 67 cviků různé náročnosti, jak pro začátečníky základní a doplňková cvičení, tak pro pokročilé cvičení s overballem a gymnasticballem. Při popisu cviků nebylo použito tělovýchovného názvosloví, aby cvičení bylo srozumitelné i širší veřejnosti. Cvičení je vhodné zařadit už do základní tělesné výchovy a zdůraznit jeho velký význam v primární prevenci močové inkontinence. The study focus pelvis bottom and its effects on urinal incontinence. The aim of the study was to develop a set exercises for strenghtening of the mussels of pelvis bottom. The set consists of 67 execises of different demandingness. They comprise both basic and supplemental ones for beginners and also the exercises with an overball and gymnasticball for advanced participants. Not professional physical training terminology but rather general expressions were used for description of the exercises so that general public could follow the instructions. The exercises might be involved even into basic physical education. The exercises have great importance for primary prevention of urinal incontinence. - 48 -