Chronické hepatitidy u dětí výskyt a nové trendy v diagnostice a léčbě Volf V. Klinika dětí a dorostu FN Královské Vinohrady a 3. lékařské fakulty UK, Praha Souhrn Chronické hepatitidy u dětí a jejich následky ( jaterní cirhóza nebo hepatocelulární karcinom ) ředstavují závažný zdravotnický a společenský problém. V současnosti je popsána celá řada virů, mikrobů, toxických látek nebo jiných patogenů, které způsobují postižení jaterního parenchymu. Mezi klasicky hepatotropní působky patří především viry lidských hepatitid. Odhaduje se, že až 15-30% transplantací jater u dospělých je prováděno v důsledku komplikací chronických hepatitid a to především virových ( hepatitidy typu B a C ), které jsou celosvětově nejčastějšími krví přenášenými onemocněními. Autor se zabývá diagnostickými a terapeutickými postupy u jednotlivých typů chronických hepatitid v dětském věku. Klíčová slova: chronická hepatitida děti diagnostika léčba Chronická hepatitida je definována jako pokračující zánět jater, kdy nedojde k restituci jaterního parenchymu v předem očekávané době. Tato doba je arbitrárně stanovena minimálně na šest měsíců, častěji na však na jeden rok, což závisí především na věku dítěte. Tato definice má však svá omezení. Především ne všichni pacienti prodělali v minulosti jasnou akutní hepatitidu. Mnoho dětí může mít přímo symptomy chronické hepatitidy. Často bývá u pacientů s chronickou hepatitidou akutní začátek nemoci rozpoznán dříve než u dospělých. Rovněž progresivní zánětlivé změny jaterní tkáně bývají pozorovány poměrně brzy, kdy příznaky trvají často kratší dobu než několik týdnů. Někteří autoři proto doporučují mnohem větší opatrnost při používání časových kriterií obvyklých pro dospělé. Hlavní snahou je diagnostikovat léčitelné jaterní onemocnění co nejdříve. Chronické hepatitidy se obvykle dělí do dvou kategorií chronická perzistující hepatitida a chronická aktivní hepatitida. Nejsou li časová kritéria splněna, je diagnóza chronické hepatitidy určována výhradně histologicky.
Chronická perzistující hepatitida ( CPH ) je relativně příznivé onemocnění s malými nebo žádnými symptomy. Pacienti mají obvykle zvýšenou koncentraci aminotransferáz s anamnestickým údajem o prodělané akutní hepatitidě. Jiní mají nespecifické symptomy, jako je únavnost, nevolnost, nechutenství nebo pocit tlaku pod pravým žeberním obloukem. K diagnóze pak vede náhodný nález zvýšených hodnot aminotransferáz zachycených při screeningovém vyšetření. Játra nebývají většinou zvětšena a ikterus a splenomegalie jsou vzácné. Diagnóza se určuje necílenou jaterní biopsií. Charakteristickým nálezem bývají ostře ohraničené portobiliární prostory s kulatobuněčnou zánětlivou infiltrací. Struktura jaterních acinů je zachována a nekrózy hepatocytů jsou zcela ojedinělé. Podobný histologický obraz však může být v klidové fázi chronické aktivní hepatitidy. Chronická aktivní hepatitida ( CAH ) je závažné onemocnění, které vede často k trvalému poškození jater a k jaterní cirhóze. Vyskytuje se spíše u dospívajících a mladých dospělých. CAH bývá často dělena na mírně aktivní a vysoce aktivní formu. První z nich bývá častěji spojena s infekcí HBV nebo HCV, druhá s autoimunitním procesem. Mírně aktivní chronická hepatitida je určitým stupněm mezi CPH a chronickou hepatitidou vysoce aktivní. Přechod mezi jednotlivými formami chronické hepatitidy není vzácností. Pokud se jedná o histologický obraz u CAH, je porušena architektonika acinů včetně limitující membrány. Portální prostory jsou rozšířeny chronickou zánětlivou infiltrací a vazivovou proliferací, která současně přechází do okolí. Specifické jsou nekrózy na periferii acinů a zánětlivá ložiska v jaterním parenchymu ( obr. 1 ). Autoimunitní chronická hepatitida. Jedná se o chronický zánět jater neznámé etiologie s typickými imunními a autoimunními fenomény, který má výraznou tendenci ke vzniku jaterní fibrózy. Většinou jsou postiženy mladé ženy, může se však manifestovat i u starších pacientů. Ve většině případů je spouštěcí mechanismus nejasný. Určitý podíl má působení faktorů faktorů zevního prostředí ( EBV, HSV, hepatitida A ). V klinickém obraze probíhá od zcela asmptomatické formy až po těžkou hepatitidu s fulminantním průběhem. Nespecifickými projevy jsou únavnost, artalgie, anorexie, která může způsobit sekundární amenorhoeu. Biochemická aktivita aminotransferáz je vyšší než hladina bilirubinu nebo alkalické fosfatázy. Typická bývá hypergamaglobulinémie, vzácně může být vyjádřen obraz cholestázy. Biochemická aktivita nemusí korelovat s aktivitou histologickou. Ze sérologických vyšetření se stanovuje aktivita autoimunitních markerů ( ANA, ANCA, anti LKM, anti SLA ), podle kterých se autoimunitní hepatitidy dělí do jednotlivých typů. Pro
přesné stanovení diagnózy autoimunitní hepatitidy je necílená jaterní biopsie nezbytně nutná. Typická je infiltrace portálních prostor mononukleáry, která přechází do okolí periportální infiltrát. V léčbě mají zásadní význam kortikosteroidy a imunosupresiva. U mírných a asymptomatických forem se pacienti pouze sledují, u fulminantního průběhu je nutná transplantace jater. Celková doba léčby se pohybuje od 12 do 18 měsíců. Většina velmi příznivě reaguje na imunosupresivní léčbu, asi u 20% docháuí k rozvoji jaterní cirhózy. Velkou vzácností je rozvoj hepatocelulárního karcinomu. Poléková chronická hepatitida. Existuje velké množství chemických látek, které vedou k poškození jaterní tkáně. Některé z nich jsou skutečné toxiny zasahující játra přímo nebo nepřímo. Přímé hepatotoxiny poškozují hepatocyty fyzikálně chemickým působením na membrány, následkem čehož vzniká nekróza nebo steatóza jater. Příkladem je fosfor nebo chloroform. Nepřímé hepatotoxiny poškozují hepatocyty selektivní interferencí s metabolickou nebo exkreční funkcí jater. Strukturální postižení je až na druhém místě. Jejich působení vede k jaterní steatóze, nekróze nebo ke kombinaci obou lézí. K této skupině patří některá cytostatika a antibiotika ( metotrexát, 6 merkaptopurin, tetracyklin ), aflatoxin, alkaloidy hub, etanol. Jiná skupina chemických látek ( léků ) je pouze potencionálně hepatotoxická. Chemické látky mohou vyvolat akutní poškození parenchymu jater ( cytotoxické poškození ) nebo způsobí cholestázu ( cholestatické poškození ). Nejčastěji se však obě formy kombinují. K poškození jater nemusí dojít pouze při otravě, ale také iatrogenně následkem nežádoucí vedlejší reakce při terapii pacienta nebo nevhodným používáním léku. Počet léků, které mohou játra poškodit, se stále zvyšuje. Tento vzestup není vyvolán pouze zaváděním nových léků, ale také poznáním, že léky již dlouhou dobu známé a používané mohou játra poškozovat. Samostatnou kapitolou v této formě chronického postižení jater je otázka problematiky hepatopatie v souvislosti s kojením. Existují kojenci s nevysvětlitelnou hepatopatií toxického charakteru ( AST více elevováno než ALT ), která se spontánně upravuje po přerušení kojení. Opětovné zavedení kojení vede opět k signifikantní elevaci aminotransferáz. Základní úvaha spočívá v tom, že v mateřském mléku určitých matek se mohou nacházet látky, které působí hepatotoxicky. Průkaz konkrétní chemické noxy je však velmi obtížný. Může být komplikován i tím, že se nemusí jednat o klasické toxické působení závislé na dávce a koncentraci, ale o idiosynkrasii. Tato teorie vychází z toho, že člověk stojí na vrcholu potravinového řetězce, kojenec živený mateřským mlékem pak na jeho úplné špičce. V mateřském mléce se biokoncentruje řada chemických látek vnějšího znečištěného prostředí,
které nepodléhají biodegradaci. Jedná se o olovo, hliník, kadmium, cyklodieny, hexachlorobenzen. Nejpodezřelejšími se však jeví polychromované bifenyly ( PCB ), které se kumulují především v tukovém kompartmentu. Jejich efekt je jednak krátkodobý ( hepatotoxicita, exantemy, poruchy imunity ) a jednak dlouhodobý ( kancerogenita, poruchy reprodukčních schopností ). Granulomatozní hepatitida. Má různou etiologii a je pro ni charakteristická přítomnost granulomů, které jsou lokalizovány v periportálních prostorech nebo v jejich blízkosti. Granulomy jsou složené z epiteloidních buněk, obrovských vícejaderných buněk Langhansova typu, mikrofágů, lymfocytů a plazmocytů. Vyskytují se u Crohnovy choroby a Hodgkinova lymfou. Jinou příčinou mohou být infekce ( tuberkulóza ), parazitární onemocnění ( toxokaróza ) a farmaka ( sulfonamidy ). Nespecifická reaktivní hepatitida bývá označována zánětlivá reakce, která provází mimojaterní onemocnění. Setkáváme se s ní zejména při zánětlivých onemocněních trávicího systému ( Crohnova choroba nebo idiopatická proktokolitida ). Její prognóza je určována především závažností základního onemocnění. V současné době je popsána celá řada virů a mikrobů způsobujících postižení jaterního parenchymu u dětí i dospělých. Mezi klasicky hepatotropní patogeny patří především viry lidských hepatitid. Do současné doby je bezpečně popsáno a klasifikováno 5 typů ( A E ). U nově objevených typů ( virus hepatitidy G HGV ) nebylo dosud jednoznačně prokázáno, zda se jedná o skutečného patogena, který způsobuje jaterní zánět samostatně nebo zda jde pouze o náhodný nález při konfekci u jaterních onemocnění jiné etiologie ( virová hepatitida C ). Virové hepatitidy typu A ( HAV ) a E (HEV ) mají většinou akutní průběh s typickými klinickými projevy. Po akutní fázi následuje úzdrava. Do chronicity tyto hepatitidy nepřecházejí. Akutní virová hepatitida typu B ( HBV ) má zpravidla těžší průběh než HAV. Do chronicity přechází HBV asi v 10% případů. Většinou se jedná o pacienty s mírným nebo zcela asymptomatickým průběhem akutní fáze, u nichž nedošlo k dostatečné aktivaci imunitního systému a tudíž ani k eliminaci infekčního agens. V současnosti představuje virová hepatitida B jeden z velkých zdravotnických problémů v celosvětovém měřítku. Odhaduje se, že se tímto virem během svého života infikuje více než 2 miliardy osob a že v současnosti je chronicky infikováno 350-400 milionu lidí ( bez ohledu na věk a pohlaví ). Česká republika patří mezi oblasti s nízkým stupněm promořenosti virem hepatitidy B.
Prevalence infekce je u nás podle posledních sérologických přehledů 0,6%. Tento pokles je patrný v posledních letech, kdy vlivem očkování dochází v České republice, ale i v jiných vyspělých státech západní Evropy k postupnému poklesu této infekce, jelikož se nejdříve očkovali rizikové skupiny ( hemodialyzovaní pacienti, hemofilici ). K tomuto poklesu incidence rovněž velmi významně přispívá i to, že od roku 2001 patří v České republice očkování proti HBV mezi povinná očkování u dětí ( kojenci a děti ve věku 12 let ). Na rozdíl od jiných jaterních nemocí v pokročilém stadiu, nepatří dosud jaterní cirhóza vyvolaná infekcí HBV mezi běžné indikace jaterní transplantace. U hepatitidy typu C ( HCV ) je bezpříznakový průběh onemocnění velmi častý a choroba přechází do chronicity v 70% případů. Podle některých zdrojů dokonce až v 90%. Toto onemocnění je rovněž celosvětovým zdravotním problémem, jehož závažnost trvale roste. Současný odhad uvádí, že celosvětově je virem hepatitidy C infikováno asi 3% populace. V absolutních číslech to představuje více než 175 milionů obyvatel, přičemž podle odhadů zhruba 4 miliony žijí v USA a asi 5 milionů v západní Evropě. Jde tedy o problematiku nejen rozvojových, ale i těch nejrozvinutějších a nejbohatších zemí světa. V těchto státech jsou nejčastější formou přenosu této infekce narkomani, kteří jsou závislí na injekčním užívání drog ( IUD ) a jiné rizikové skupiny obyvatelstva ( homosexuálové nebo homosexuální prostituti ), kdy se velmi často jedná o mladé lidi žijící na ulici, kteří jsou závislí na alkoholu, drogách nebo výherních automatech. Další významnou cestou šíření infekce jsou krevní převody nebo používání krevních derivátů ( jejich význam v České republice v posledních několika letech výrazně poklesl ). Vertikální přenos infekce z matky na plod je rovněž možný, přičemž riziko přenosu v tomto případě roste úměrně celkové virové zátěži matky. Ačkoli většina nově diagnostikovaných HCV infekcí ( zhruba 90% ) je v přímé souvislosti s některým z výše uvedených rizikových faktorů, etiologie některých onemocnění zůstává neobjasněna. Počet úmrtí zapříčiněných infekcí HCV je v USA odhadována na 8-10 tisíc ročně. Současně je známo, že infekce HCV je hlavní příčinou chronických jaterních onemocnění a s nimi souvisejících transplantací jater, a to jak v USA, tak v západní Evropě. Přibližně u 20% nemocných s chronickou hepatitidou C dochází ke vzniku jaterní cirhózy, která nejen znamená dlouhodobou nemocnost a vysoké náklady na zdravotní péči, ale také zvyšuje riziko následného vzniku hepatocelulárního karcinomu. Výše uvedená fakta vypovídají o tom, že přirozený průběh neléčené HCV infekce je zrádný a značně nepříznivý. Navíc u jedinců s nepříznivým genotypem 1, je celý průběh onemocnění urychlen a riziko jaterní cirhózy a hepatocelulárního karcinomu zvýšené. Klinicky nenápadný
průběh počátečních fází HCV infekce, nepředvídatelnost a zrádnost dalšího vývoje naznačují, že existuje dosud neidentifikovaná skrytá populace HCV infikovaných jedinců, kteří mají vysoké riziko vzniku život ohrožujících komplikací. Je proto více než žádoucí se zaměřit na intenzivní, aktivní vyhledávání nemocných se známými rizikovými faktory. Proto je stále větší pozornost věnována novým možnostem kontroly anebo eradikace HCV infekce. V České republice neexistuje cílený registr jedinců s prokázanou HCV infekcí ani nejsou k dispozici aktuální sérologické přehledy. Počty infikovaných lze odhadovat na základě údajů z různých oblastí zdravotní péče. Z těchto údajů vyplývá, že počty HCV infikovaných jedinců v České republice velmi strmě rostou, především v souvislosti s vysokou prevalencí této infekce mezi IUD. Jen v této skupině je prevalence HCV infekce odhadována na zhruba 7 000. Ve zbývající populaci České republiky lze, na základě dřívějších hodnot pozitivity HCV mezi dárci krve, počty infikovaných jedinců odhadnout na dalších zhruba 5 000. Celkově lze očekávat, že počty infikovaných osob v České republice se blíží 12 000. V přepočtu to znamená, že na každých 8-9 000 obyvatel naší republiky připadá jeden HCV infikovaný jedinec. Na základě literárních údajů je známo, že v minulosti proběhla v západní Evropě a USA řada epidemiologických studií zabývajících se výskytem HCV mezi rizikovými skupinami obyvatelstva a to především mladistvými, kde se tento výskyt pohybuje v rozmezí 15-20%. V zemích východní Evropy a tudíž ani v České republice podobná studie u dospělých rizikových pacientů zatím neproběhla. Proto jsou tyto odhady pouhou spekulací. Lze však určitým způsobem vycházet z výsledků studie výskytu chronických hepatitid B a C u rizikových skupin mladistvých a mladých dospělých, kteří jsou v péči osvětového střediska Šance a provozují placené sexuální služby ( homosexuální, bisexuální a heterosexuální prostituti ), která proběhla v roce 2002 na Klinice dětí a dorostu Fakultní nemocnice Královské Vinohrady a 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze. V tomto souboru bylo vyšetřeno 49 jedinců a to 41 chlapců a 8 dívek s medianem 23 let. Soubor byl tvořen z 92,2% kavkazskou etnickou skupinou a ze 7,8% rómskou. Vyšetřované osoby byli rozděleny do 3 skupin podle věku ( 16-19 let, 20-24 let, nad 24 let ). Nejmladšímu bylo 16 let a 8 měsíců, nejstarší byl ve věku 39 let a 3 měsíce. Nejvíce vyšetřených bylo ve druhé skupině a to 23 ( 46,9% ). V první skupině bylo 6 jedinců ( 12,2% ) a ve třetí skupině bylo 20 jedinců ( 40,8% )(obr.2). Virus hepatitidy B byl prokázán u 7 probandů ( 6 chlapců, 1 dívka ). Prevalence HBV ve zkoumané skupině byla 14,3% ( interval spolehlivosti 95%: 5,9% - 27,2% ). Virus hepatitidy C byl potvrzen rovněž u 7 vyšetřených mladistvých ( 5 chlapců, 2 dívky ), přičemž u 2 osob byla prokázána přítomnost jak viru hepatitidy B, tak viru hepatitidy C.
Prevalence v této skupině byla rovněž 14,3% ( interval spolehlivosti 95%: 5,9% - 27,2%). Obě dosažené hodnoty jsou statisticky významně vyšší oproti běžné populaci České republiky a odpovídají výsledkům dosaženým při podobných studiích v západní Evropě. Současně byla ve studii sledována statisticky významná souvislost mezi HBV nebo HCV pozitivitou a přítomností některého z rizikových faktorů ( chirurgický nebo stomatochirurgický zákrok, intravenozní aplikace drog, nechráněný pohlavní styk, počet sexuálních partnerů )( obr. 3-10). Organismus hostitele se virové infekci brání řadou více či méně specifických opatření. K širokému terapeutickému využití jsou předurčeny interferony, které mají antiproliferační, imunostimulační a virostatické účinky. Interferony jsou součástí komplexního fyziologického systému, který chrání buňky před infekcí a nádorovým bujením. K léčbě se používají rekombinantní interferony, které jsou připravené metodami genového inženýrství. V léčbě virových hepatitid se používají od 80. let. Přestože asi 40% setrvalých virologických odpovědí na terapii interferonem znamená zásadní zlepšení dlouhodobých léčebných výsledků, nadále existuje skupina nemocných ( více jak 50% ), kteří nedosáhnou této odpovědi. Proto byla snaha pokusit se zvýšit terapeutický efekt interferonu. Jednou z cest se ukázala pegylace jeho molekuly. Připojení polyetylenglykolu k molekule interferonu výrazně snižuje jeho plazmatickou clearence a vede k prodloužení plazmatického poločasu. Tím se dosáhne prodloužení expozice léčebné látky a snížení kolísání jeho plazmatických hladin. Pegylace molekuly interferonu umožňuje redukovat frekvenci jeho podávání na 1 x týdně. Redukcí kolísání plazmatických koncentrací se dosahuje setrvalého inhibičního tlaku na virus a sníží se možnost replikace virových partikulí. Všichni pacienti s chronickou HBV nebo HCV infekcí jsou potencionálními kandidáty protivirové léčby. Terapie je jednoznačně doporučena pro pacienty se zvýšeným rizikem jaterní cirhózy. Tito pacienti jsou charakterizováni detekovatelnou sérovou HBV DNA nebo HCV RNA, jaterní biopsií s portální nebo přemosťující fibrózou a s alespoň střední aktivitou zánětu a středním stupněm nekróz. Většina těchto pacientů má také trvale vyšší aktivitu aminotransferáz. V některých zvláštních skupinách pacientů nejsou rizika a přínosy terapie přesně definovány. Případná léčba těchto pacientů by měla být zahájena po pečlivém individuálním zvážení konkrétního případu. Hlavním cílem léčby chronických virových hepatitid je suprimovat replikaci viru před tím, než dojde ke vzniku ireverzibilního jaterního poškození. Iniciálním cílem HBV je sérokonverze HBeAg/anti HBe ( u typu viru, který HBeAg tvoří ) a negativizace HBV DNA v séru ( při použití hybridizačních metod ) a indukce remise jaterní
choroby ( normální hladina aminotransferáz a pokles zánětlivě nekrotického jaterního procesu). Konečným cílem chronické HBV infekce je úplná eliminace viru ( sérokonverze HBsAg/anti-HBs a negativizace HBV DNA v séru při použití polymerázové řetězové reakce ) a tím spojená zábrana přechodu do jaterní cirhózy a hepatocelulárního karcinomu. Pro léčbu chronické hepatitidy B máme v současnosti k dispozici dva účinné preparáty interferon a lamivudin. Efekt této léčby je nejlepší u pacientů s vysokou vstupní aktivitou aminotransferáz, kdy lze očekávat sérokonverzi v 50 60% případů. Léčba lamivudinem může být provázena vznikem mutant HBV, které jsou na lamivudin částečně rezistentní. Nejčastějším a nejvýznamnějším typem mutace je mutace v tzv. YMDD úseku genu HBV, který odpovídá za syntézu HBV polymerázy a který je jinak vysoce konzervativní. Vznik této mutace se laboratorně projeví opětovným vzestupem HBV DNA v séru v průběhu léčby lamivudinem, někdy i vzestupem aktivity aminotransferáz. Cílem terapie chronické infekce virem hepatitidy C u pacientů chronickým zánětlivým postižením jaterní tkáně je dosažení setrvalé virologické odpovědi ( eliminace viru ) doprovázené trvalým potlačením až vymizením nekroinflamatorní aktivity histologického procesu. V případě jaterní cirhózy je úspěchem terapie zpomalení její progrese a oddálení nutnosti jaterní transplantace a významné snížení rizika vzniku primární rakoviny jater. U dosud neléčených pacientů se používá dvojkombinační terapie interferonu a ribavirinu. Faktory asociované s úspěšnou terapií jsou:. genotypy HCV 2 a 3. nízká virémie. menší histologická aktivita. nižší tělesná hmotnost nebo povrch těla U dosud neléčených pacientů s genotypem 1, který je v naší oblasti nejčastější, je pro vyšší účinnost preferována léčba pegylovaným interferonem a ribavirinem. Po individuálním posouzení ošetřujícím lékařem, s ohledem na klinický stav, je možné zvolit léčbu kombinací s použitím konvenčního interferonu a ribavirinu. Závěrem je možno říci, že výše uvedená léčba chronických virových hepatitid představuje v současnosti jedinou skutečně efektivní možnost a to jak pro krátkodobý, tak pro dlouhodobý přínos. Léčba jednoznačně zvyšuje kvalitu života a je cost effective tj. při splnění indikačních kriterií a při použití standardních postupů je terapie levnější než péče o pokročilá jaterní onemocnění se všemi komplikacemi. V rukou erudovaného odborníka je tato léčba bezpečná. Případné komplikace, jsou li včas rozpoznány, jsou zvladatelné. Proto by ji měla zajišťovat specializovaná centra s možností dokonalé diagnostiky a s dostatkem zkušeností.
Literatura 1. Ahmed, A., Keefe, E.B.: Treatment strategies for chronic hepatitis C: update since the 1997 National Institutes of Health Consensus Development Conference. J. Gastroenterol. Hepatol., 14, 1999, s. 12-18 2. Alter, M.J.: Epidemiology of Hepatitis C in the West. Semin. Liver Dis., 15, 1995, s. 5 3. Dennis H, Osmond, Charlebois, E., Sheppard,H.W.: Comparison of Risk Factors for Hepatitis C and Hepatitis B Virus Infection in Homosexual Men. The Journal of Infectious Diseases, 1993, 167, s. 66-71 4. EASL Internatinal Conference on Hepatitis C. Consensus Statement. J. Hepatol., 30, 2001, 6, s. 956-961 5. Heng, B.H., Goh, K.T., Chan, S.: Prevalence of Hepatitis B Virus Infection in Singapore Men with Sexually Transmitted Diseases and HIV Infection: Role of Sexual Transmisson in a City State with Intermediate HBV Endemicity. Journal of Epidemiology and Community Health, 1995, 49, s. 309-313 6. Houghton, M.: Hepatitis C viruses. Virology, 1996, s. 1035-1052 7. Kingsley, L., Rinaldo, Ch., Lyter, D., Valdiserri, R.: Sexual Transmission Efficiency of Hepatitis B Virus and Human Immunodeficiency Virus among Homosexual Men. JAMA, 1990, 264, 2, s. 230-234 8. Lettau, L.A., McCarthy, J.G., Smith, M.H. et al.: Outbreak of severe hepatitis due to delta and hepatitis B virus in parenteral drug abusers and their contacts. N. Engl. J. Med., 317, 1987, s. 1256-1262 9. Mravčík, V., Šebáková, H., Kania, A.: Séroprevalence virových hepatitid typu A C u injekčních uživatelů drog. Epidemiol. Mikrobiol., Imunol., 49, 2000,1, s. 19-23 10. Nomura,H., Tsuchiya, Y., Maruyama, T., Miki, K., et al.: The effects of a high dose, short course of interferon on hepatitis C. J. Gastroenterol. Hepatol., 14, 1999, 1, s. 85-89 11. Okamoto, H., Tokita, H., Sakamoto, E et al.: Characterisation of the genomic sequence of type hepatitis C virus isolates and PCR primers for specific detection. Journal of General Virology, 1993, 74, s. 2385-2390 12. Pistello, M., Maggi, L., Vatteroni, L. et al.: Prevalence of hepatitis C Virus Genotypesin Italy. Journal of Clinical Microbiology, 1994, 32 ( 1 ), s. 232-234 13. Ramsey, C., Suzanne, M. Matsui, Harry, B. Greemberg: Rapid and Senzitive Method for detection of Hepatitis C Virus RNA by using Silica Particles. Journal of Clinical Microbiology, 1994, 32 ( 10 ), s. 2593-2597
14. Shiffman, M., Pockros, P.J., Reddy, R.K. et al.: A controlled, randomized, multicenter, ascending dose phase II trial of pegylated interferon alfa 2 ( PEG ) vs. Standard interferon alfa 2A ( IFN ) for treatment of chronic hepatitis C. Gastroenterology, 116, 2002, s. 1275 15. Trmal, J., Kellerová, J., Koblížková, R., Krpálková, H., Holasová, J.: Dopad výměnného programu injekčních jehel a stříkaček na šíření virové hepatitidy C. Epidemiol. Mikrobiol. Imunol., 48, 1999, 4, s. 171-17 16. Zprávy centra epidemiologie a mikrobiologie, 2002, ročník 11, příloha 1