Ústav klinické biochemie laboratorní í diagnostiky 1.Lékařská fakulta University Karlovy, Praha Všeobecná fakultní nemocnice, Praha MUDr.Petr Kocna CSc. http://www.lf1.cuni.cz/~kocna/pkweb1.htm Screening a diagnóza onkologických onemocnění v gastroenterologii Kurz IPVZ Praha, 21. února 2006
ONKOLOGIE + GASTROENTEROLOGIE KARCINOM ŽALUDKU HELICOBACTER PYLORI, ATROFICKÁ GASTRITÍDA LYMFOMY ŽALUDKU, KARCINOM FARYNGU A JÍCNU CELIAKIE KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM OKULTNÍ KRVÁCENÍ DO STOLICE TUMOROVÉ MARKERY MOLEKULÁRNÍ BIOLOGIE DNA CHIPY 2
PRŮKAZ INFEKCE HELICOBACTER PYLORI PRŮKAZEM BAKTERIE/ANTIGENU Hp NIKOLIV DETEKCE PROTILÁTEK K Hp 3
NORMÁLNÍ SLIZNICE SEKVENCE GASTRITÍDA - KARCINOM ATROFICKÁ GASTRITÍDA INTESTINÁLNÍ METAPLASIE 4 KARCINOM ŽALUDKU
CO OVLIVŇUJE VÝSLEDEK Hp INFEKCE? H.Pylori + hostitel HCl BEZ ONEMOCNĚNÍ HCl GASTRIN GASTRIN 5 DUODENÁLNÍ VŘED KMEN BAKTERIE? GENETICKÁ DISPOZICE? VNĚJŠÍ PROSTŘEDÍ? DIETA? ATROFIE KARCINOM
GASTRITÍDA - KARCINOM Hostitel H.Pylori Prostředí Imunologie Cytoskeleton IL1β, HLA, MUC-1 caga+ + caga- s1m1 s2m2 Dieta Antioxidanty SocEkoStav Věk Co-morbidita NORMÁLNÍ SLIZNICE NE-ATROFICKÁ GASTRITIDA ATROFICKÁ GASTRITIDA 6
DETEKCE HP - UBT DECHOVÝ TEST Kód VZP: 15143 1578 bodů klinická část, GE, odb. 105 Pylobactell Registrováno v ČR SUKL EU/1/98/064/001 7
9 8 Hp negat. 7 Hp + CagA 6 - Hp + CagA 5 + 4 3 PEPSINOGEN I/II V SÉRU 2 1 0 H.pylori Histologie Normální Gastr.. neatrofická Gastr. atrof./antrum Gastr. atrof./corpus Gastr. atrof./multifok. cancer - risk Kód VZP: 81727 303 bodů odb. 801 8 Broutet N, Plebani M, Sakarovitch C, Sipponen P, Megraud F: Pepsinogen A, pepsinogen C, and gastrin as markers of atrophic chronic gastritis in European dyspeptics British Journal of Cancer (2003) 88, 1239-1247
9 CO JE CÉLIAKIE? CELOŽIVOTNÍ ONEMOCNĚNÍ, PERMANENTNÍ STŘEVNÍ INTOLERANCE LEPKU OBILOVIN GENETICKÝM FAKTOREM JE HLA-B8, HLA-DR3 a HLADQ2 SPOUŠTĚCÍM FAKTOREM JSOU GLIADINOVÉ PEPTIDY IMUNOLOGICKÁ ODPOVĚĎ, AUTOIMUNITNÍ CHARAKTER ONEMOCNĚNÍ POŠKOZENÍ SLIZNICE TENKÉHO STŘEVA PROJEVY MALABSORPČNÍHO SYNDROMU ODPOVĚĎ NA BEZLEPKOVOU DIETU
VÝZNAM SCREENINGU - MALIGNITY U CS 200 NEMOCNÝCH S CELIAKIÍ DIETA: NORMÁL REDUKCE STRIKTNÍ GFD 10 7 5 3 15 PŘÍPADŮ CA FARYNGU, JÍCNU, LYMFOMŮ MORBIDITA JE cca 40 x NEŽ OČEKÁVANÁ ZMĚNOU DIETY Z NORMÁLNÍ NA STRIKTNÍ GFD BY MORBIDITA KLESLA 11 x Howdle, 10 Symposium Coeliakie, Dublin 1992
VÝZNAM SCREENINGU - MALIGNITY U DH 487 NEMOCNÝCH S DUHRING.DERMATITIS DIETA: NORMÁLNÍ STRIKTNÍ GFD 8 0 8 PŘÍPADŮ LYMFOMŮ, POUZE U NEMOCNÝCH NEDODRŽUJÍCÍCH BEZLEPKOVOU DIETU MORBIDITA JE cca 40 x NEŽ OČEKÁVANÁ 11 Lewis, Brit.J.Dermatology, 1996
BIOCHEMICKÁ DIAGNOSTIKA V GASTROENTEROLOGII Kocna podle: Mowat AT, Lancet 2003, 361: 1290 MESENCHYMÁLNÍ BUŇKY 33-mer PEPTID GLIADIN TKÁŇOVÁ TRANSGLUTAMINÁZA M.BUNĚK ttg DEAMIDACE ŽALUDEČNÍ, PANKREATICKÉ PEPTIDÁZY, PROLYL-ENDOPEPTIDÁZY CÉLIAKIE ATROFIE KLKŮ CD4+ T-BUŇKA TH2-BUŇKA TH1-BUŇKA ZÁNĚTLIVÁ ODPOVĚĎ 12 B-BUŇKA PROTILÁTKY IL 4,5,10 IL2, γifn, TNF CÉLIAKIE HYPERPLASIE KRYPT
NEGATIVNÍ Í PROTILÁTKY NORMÁLNÍ SLIZNICE DEFINICE BEZLEPKOVÉ DIETY DOBA DODRŽOVÁNÍ BEZLEPKOVÉ DIETY MÍRA DODRŽOVÁNÍ BEZLEPKOVÉ DIETY TOTÁLNÍ ATROFIE POZITIVNÍ PROTILÁTKY 13 Codex alimentarius WHO, November 2003 10 mg gliadinu/100 g potraviny, resp. 1 mg gliadinu pro přirozeně p bezlepkové
T cell receptor DQ2 molekula PATOGENICITA PRO CS KLESÁ PŠENICE ŽITO JEČMEN OVES RÝŽE ČIROK PROSO KUKUŘICE GLIADIN SECALIN HORDEIN AVENIN ZEIN mab Gliadin standard SPECIFICITA TESTU KLESÁ 14
attg - ANTI TISSUE TRANSGLUTAMINÁZA 15 CÉLIAKIE - KOMBINACE AUTOIMUNITNÍCH ONEMOCNĚNÍ DOPORUČENÝ SCREENING, attg IgA POMOCÍ hr-ttg ANTIGEN METODY DETEKCE - MIKROPLATE, ImmunoDOT, RAPID TEST
16 SCREENING KR-CA DETEKCE OKULTNÍHO KRVÁCENÍ
INCIDENCE KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU 80 70 60 50 40 30 20 10 0 17 počet na 100.000 1960 1970 1980 1990 2000 CZ + SK CZ NOVÉ KR-CA ÚMRTÍ NA KR-CA mat. approx. 2023 90.4 90.3 83.2 73.4 59.4 50.0 % mortalita
FYZIOLOGICKÉ ZTRÁTY KRVE, VE STOLICI NORMÁLNÍ HODNOTY, CUT-OFF FYZIOLOGICKÉ ZTRÁTY 0,5-2,5 ml KRVE 24 hod. KONCENTRACE Hb 120-150 mg/ml FYZIOLOGICKÉ MNOŽSTVÍ 300-450 g STOLICE 24 hod. KONCENTRACE Hb 0,3-1,3 mg Hb/g STOLICE 18
KONCENTRACE Hb/g STOLICE Pravděpodobnost PŘIROZENÝ STAV 0,3-1,3 mg Hb/g 5 mg Hb/g LIMIT Hct KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM DETEKCE ifob DETEKCE Hct 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 19 2-4 mg Hb/g ŠEDÁ ZÓNA
KONCENTRACE Hb/g STOLICE u KRCA ASYMPTOMATICKÝ, POKROČILÝ KARCINOM - KRCA 20 Ahlquist D.A., Shuber A., Clinica Chimica Acta 2002, 315; 157-168 Stool screening for colorectal cancer: evolution from occult blood to molecular markers
POZITIVITA FOBT - GUAJAK TEST x IMUNOCHEMIE LOKALIZACE ZDROJE KRVÁCENÍ HORNÍ ČÁST GIT částečně degradovaný hem degradovaný globin GUAJAC HEM IMCH GLOBIN STŘEDNÍ ČÁST GIT částečně degradovaný hem částečně degradovaný globin DOLNÍ ČÁST GIT neporušený hem neporušený globin 21
NH 2 CH 3 CH 3 NH 2 DETEKCE OKULTNÍHO KRVÁCENÍ CHEMICKÝ PRŮKAZ BENZIDIN p-diamino-diphenyl diphenyl o-tolidin dimethylbenzidin TMB tetramethylbenzidin GUAJAKOVÁ PRYSKYŘICE G.officinale, G.sanctum GUAJACOL o-methoxyphenol PSEUDOPEROXIDÁZOVÁ REAKCE OH O-CH 3 CHROMOGEN BEZBARVÝ 22 + CHROMOGEN H 2 O 2 + H MODRO-ZELENÝ 2 O Hb
HAEMOCCULT - DETEKCE OKULTNÍHO KRVÁCENÍ ZÁKLADNÍ, SCREENINGOVÝ TEST GUAJAKOVÁ PRYSKYŘICE PSEUDOPEROXIDÁZOVÁ REAKCE Hb 6 VZORKŮ STOLICE POZITIVITA NEJMÉNĚ 1 ZE 6 NEGATIVNÍ VÝSLEDEK TESTU POZITIVNÍ VÝSLEDEK TESTU TOKS - SCREENING DETEKČNÍ LIMIT 5-10 mg/g 23
IMUNOCHEMICKÁ DETEKCE OKULTNÍHO KRVÁCENÍ VYSOKÁ A ROZDÍLNÁ CITLIVOST TESTU Actim FBT 50 µg g Hb/l ImmoCARE 20 µg g Hb/ml Hemo-Pack 0.88 mg Hb/g FOB Dialab 2 mg Hb/ml Hemolex 1 mg Hb/g HemeSelect 10 µg g Hb/g InSure FIT 10 µg g Hb/g FlexSure FOBT 75 µg g Hb/g Wako analyzátor 100 ng Hb/ml Magstream anal. 20 mg Hb/l 24
CITLIVOST FOBT - GUAJAK TEST x IMUNOCHEMIE 5 ng/ml detekční limit (500 ng/g) TOKS - screening 5-10 mg/g detekční limit 1 µg/ml cut-off (100 µg/g) 100 µg/ml hook efekt saturace 25
ODBĚR STOLICE PRO FOBTI NEVHODNÝ TYP ODBĚROVÉ LAHVIČKY SEPTUM PRO ELIMINACI NADBYTKU STOLICE 26 MEMBRÁNOVÝ FILTR PRO APLIKACI
QuikRead FOB (ORION) jednoduchý, imunochemický analyzátor pro ambulance, praktické lékaře principem je imunoturbidimetrie MĚŘICÍ TECHNIKA IMUNOTURBIDIMETRICKÝ FOTOMETR 27
PERSPEKTIVA - AUTOMATICKÉ ANALYZÁTORY JIA-HB2010 Wako OC-SENSOR µ Eiken 28 HGS-180 Jokohi
DVA TESTY OKULTNÍHO KRVÁCENÍ - DVĚ Ě INDIKACE POZITIVNÍ PRŮKAZ PŘÍTOMNOSTI KRVE VE STOLICI NEGATIVNÍ PRŮKAZ VYLOUČENÍ KRVÁCENÍ DO GIT ASYMPTOMATICKÝ JEDINEC MAXIMÁLNÍ SPECIFICITA SYMPTOMATICKÝ PACIENT MAXIMÁLNÍ SENSITIVITA 29 POZITIVNÍ TEST POTVRZENÍ NÁLEZU KOLONOSKOPIE JEDEN Z DG. TESTŮ NEGATIVNÍ NÁLEZ JE DG. +
TOKS FOBTI SCREENINGOVÝ TEST AMBULANCE PRAKTICKÝ LÉKAŘ HODNOTÍ 6 VZORKŮ STOLICE CITLIVOST > 5 mg/g STOLICE NÍZKÁ FALEŠNÁ POZITIVITA INTERFERENCE (Fe, C-vitamin) NESPECIFICKÝ K LIDSKÉMU Hb DOPORUČENA DIETNÍ PŘÍPRAVA DIAGNOSTICKÝ TEST LABORATOŘ ODBORNÝ SPECIALISTA HODNOTÍ 1 VZOREK STOLICE CITLIVOST 10-1000 µg/g STOLICE FALEŠNÁ POZITIVITA > 5% INTERFERENCE NEJSOU SPECIFICKÝ K LIDSKÉMU Hb NENÍ NUTNÁ DIETNÍ PŘÍPRAVA 30
HOME - CARE DETEKČNÍ KIT - FOBT EZ DETECT - Biomerica 31 JEDNODUCHÝ, HOME-CARE TEST BIODEGRADOVATELNÝ MATERIÁL 2 MINUTOVÝ CHROMOGENNÍ TEST - TMB
INFORMACE - PRO VEŘEJNOST - INTERNET GOOGLE NABÍZÍ ON-LINE PŘÍSTUP K 3 BILIONŮM WEB DOKUMENTŮM FECAL OCCULT BLOOD 82.100 FOBT 31.300 HAEMOCCULT 3.760 EZ DETECT 9.060 32 FECAL OCCULT BLOOD 953 FOBT 248 HAEMOCCULT 133 EZ DETECT 1
Jícen SCCA, CA 19-9 CYFRA 21-1, 1, TPA/S Játra - HCC AFP,, CA 125 VOLBA NÁDOROVÝCH MARKERŮ RŮ Žlučové cesty CA 19-9,, CEA Kolo-rektum CEA, CA 19-9, 9, CA 50, CA 242 Žaludek CA 72-4,, CEA Pankreas CA 19-9, 9, CEA CA 242, CA 15-3 33
KDY POUŽÍT NÁDOROVÝCH MARKERŮ? RŮ? SCREENING: PRIMÁRNÍ DIAGNOSTIKA: STAGING: PROGNÓZA: FOLLOW-UP: KONTROLA EFFEKTU LÉČBY: NE (ANO) (ANO) ANO ANO ANO 34
NÁDOROVÉ MARKERY RY - TUMORY PANKREATU TUMOR MARKER SENSITIVITA SPECIFICITA ACCURACY p VALUE CUT OFF CEA 0.73 0.84 0.79 <0.001 001 192 CA 125 0.83 0.37 0.60 0.183 9 CA 15-3 0.19 0.94 0.57 0.816 121 CA 19-9 0.68 0.62 0.66 0.004 004 2900 CA 72-4 0.80 0.61 0.72 0.001 001 7 35 Diagnosis of pancreatic cystic neoplasms: A report of the cooperative pancreatic cyst study William R. Brugge, Kent Lewandrowski - Gastroenterology, 2004, 26/5 http://www.ddrcir.org/j.clubs&m.conferences/pancreatic%20cystic%20neoplasms.ppt 20neoplasms.ppt
GENETICKÉ É MECHANIZMY MY KR-CA 36 5q ztráta APC 12q aktivace K-ras 17p ztráta p53 18q ztráta DCC
GENETICKÉ MECHANIZMY MY KARCINOMU PANKREATU 37 MUTACE K-ras INAKTIVACE p16 INAKTIVACE p53
MOLEKULÁRNÍ MECHANIZMY MY HCC Metastatický HCC Hepatocelulární karcinom Dysplatické změny Chronická hepatitis cirhóza Normální jaterní tkáň INAKTIVACE p16 MUTACE p53 DYSFUNKCE Rb 38
MOLEKULÁRNÍ BIOLOGIE DNA CHIPY 39
1 KNIHA 150 STRAN 270 000 ZNAKŮ KNIHA - 2 cm LIDSKÝ Ý GENOM INFORMATIKA LIDSKÝ GENOM GENOM 3 MILIARDY ZNAKŮ 1.8 MILONŮ STRAN 12 220 KNIH 40
Stool Screening for Colorectal Cancer: Molecular Approaches Osborn N.K., Ahlquist D.A. Gastroenterology 2005; 128: 192-206 Stool-based DNA testing represents an emerging technology that shows increasing promise as an approach to screen colorectal neoplasia.high detection rates of both cancer and advanced adenomas have been achieved using multimarker assays in early clinical studies, and preliminary models suggest potentially favorable costeffectiveness. The Stool DNA Test - An Emerging Technology in Colorectal Cancer Screening 41 Greenwald B. Gastroenterology Nursing 2005, 28/1 The stool DNA test is considered an emerging technology in screening for colorectal cancer. The stool DNA test detects DNA markers which are shed from cells of premalignant adenomas and cancers into the stool. Potentially, both preclinical and clinical colorectal cancer may be detected. Panels of multiple DNA markers are used to ensure a high sensitivity for colorectal cancer. cer.
MOLEKULÁRNÍ BIOLOGIE DNA CHIPY PRO KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM 42 PreGen-Plus Plus - DETEKCE 23 MOLEKULÁRNÍCH MARKERŮ KR-CA 21 MUTACÍ APC, K-ras, K p53 MIKROSATELITNÍ INSTABILITA BAT-26
http://www1.lf1.cuni.cz/~kocna/glab/glency1.htm http://gelab.zde.cz 43 Medline on-line nejnovější publikace Přímý link na MZČR Národní číselník
ON - LINE ZDROJE NA INTERNETU http://www1.lf1.cuni.cz/~kocna/glab/glency1.htm http://gelab.zde.cz http://www1.lf1.cuni.cz/~kocna/ginet/index.htm inet/index.htm http://gweb.zde.cz http://www1.lf1.cuni.cz/~kocna/ge_atlas/ge_frames.htm /ge_frames.htm http://geatlas.zde.cz http://www1.lf1.cuni.cz/ukb/lectures.htm ukb/lectures.htm 44