Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události u Agentur domácí zdravotní péče (ADP). pilotní sběr Analýza pilotního sběru agregovaných údajů za období 09 /08 Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky Institute of Health Information and Statistics of the Czech Republic Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Institute of Biostatistics and Analyses of the Masaryk University
Základní údaje o SHNU a jeho fungování 009 start pilotního provozu systému NSHNU - v rámci projektu, incidenční sběr dat, smluvní zapojení 0 správcem registru jmenován ÚZIS ČR, aktivně a smluvně zapojeno 8 zdravotnických zařízení 40 000 lůžek 04 NSHNU je jedním z registrů řešených v rámci. etapy ereg, příprava transformace z NSHNU na SHNU 05 příprava metodických dokumentů, vznik portálu a zahájení sběru agregovaných dat SHNU 07 revize všech metodik a taxonomického slovníku, zařazení sledování NU do programu statistického zjišťování ČR na rok 08 Systém primárně neslouží k evidenci a vypořádávání jednotlivých zjištěných NU!
Základní údaje o SHNU a jeho fungování Systém primárně neslouží k evidenci a vypořádávání jednotlivých zjištěných NU! Hlavní funkce systému: pomoc zdravotnickým profesionálům poskytovat péči bezpečněji; výměna zkušeností a expertních znalostí, edukace; poskytování výsledků analýzy dat včetně možnosti srovnání s referenčními hodnotami; interpretace výsledků analýzy dat s cílem napomoci zlepšení kvality poskytované zdravotní péče.
Shrnutí základních údajů o centrálním systému hlášení NU a jeho fungování 08 07 0 05 04 0 0 9 8 7 5 4 0 9 8 7 5 4 0 9 8 7 5 4 0 9 8 7 5 4 0 9 8 7 5 4 0 9 8 7 5 4 0/08 deváté CES (Praha) 4/08 osmé CES (Praha) /07 sedmé CES (Jihlava) 7/07 doplnění pilotního sběru ADP 5/07 revize všech metodik + taxonomický slovník /0 revize plné verze metodiky finalizace algoritmů 5/0 CES prezentace prvních analýz agregovaných dat Automatická vizualizace dat dne 4. 4. 07 rozhodlo vedení MZ ČR o zařazení sledování NU do programu statistického zjišťování ČR na rok 08 /05 třetí CES, příprava metodických dokumentů, vznik portálu a zahájení sběru agregovaných dat 4/05 druhé CES (Brno, NCO NZO) informace o metodické podpoře v rámci SHNU /04 první CES pod vedením ÚZIS (Praha) příprava transformace ze NSHNU na SHNU pilotní sběr ADP již vyhodnocené období sběru dat. povinného sběru NU pro PZS lůžkové péče od.. 04 správou sytému pověřen ÚZIS ČR z rozhodnutí OZS MZ a ÚZIS je NSHNU jedním z registrů řešených v rámci. etapy ereg od.. 0 správcem registru jmenován ÚZIS ČR plán zařadit do zákona o zdrav. službách NRNNU (Národní registr nežádoucích událostí a nozokomiálních nákaz) k 0/04 aktivně a smluvně zapojeno celkem 8 zdravotnických zařízení ~ 40.000 lůžek 0 009 0 9 8 7 5 4 0/009 start pilotního provozu systému NSHNU V rámci projektu incidenční sběr dat smluvní zapojení
Nežádoucí události u Agentur domácí zdravotní péče (ADP) Analýza pilotního sběru agregovaných údajů za období 09 /08 ČÁST METODIKA SBĚRU DAT
Způsob sběru dat Údaje o počtu hlášení* nežádoucích událostí byly sledovány v agregované podobě (obdobně jako výkazy statistického zjišťování).. pilotní sběr dat za období 09 /08 realizován vyplněním formulářů v souboru MS Excel (.xlsx) a zasláním vyplněného formuláře e-mailem. Pády: Dekubity: Neočekávané zhoršení klinického stavu: Medikace / i.v. roztoky: Chování osob: Jiné NU: CELKEM: sledováno 0 nebo až 9 údajů volitelně sledováno 0 nebo 4 až 0 údajů volitelně sledováno 0 nebo až 4 údajů volitelně sledováno 0 nebo údaje volitelně sledováno 0 nebo až údajů volitelně sledováno 0 nebo až 4 údaje volitelně sledováno až 5 údajů volitelně * Nemusí se jednat se o reálné počty NU, k nimž u jednotlivých PZS došlo, ale které byly jednak zaznamenány na lokální úrovni a zároveň předány v agregovaných počtech na centrální úroveň.
Formulář sběru dat SHNU Domácí zdravotní péče 09 /08
Nežádoucí události u Agentur domácí zdravotní péče (ADP) Analýza pilotního sběru agregovaných údajů za období 09 /08 ČÁST VÝSLEDKY SLEDOVÁNÍ NEŽÁDOUCÍCH UDÁLOSTÍ
Počty sledovaných pacientů DENOMINÁTORY 09 /08 Poskytovatel ADP Celkem DP0 XXX 4 DP0 XXX DP0 XXX 77 DP0 XXX 89 XXX 75 XXX 79 DP0 XXX 9 DP XXX 4 DP XXX Celkem 09 V tabulce jsou uvedeny celkové počty pacientů sledovaných v období 09 /08 u jednotlivých zapojených poskytovatelů domácí zdravotní péče, kteří správně odevzdali údaje. Na tyto celkové počty pacientů jsou následně přepočítávány nežádoucí události pro možnost relativního srovnání.
Sledování údajů o nežádoucích událostech Celkem N = 9 ADP 09 /08 Počet sledujících ADP (úplnost sledování v %) DP0 DP0 DP0 DP0 DP0 DP DP Pády 8 (88,9 %) ano ano ano ano ano ano ano ano ne - dle rizika pádu 8 (88,9 %) ano ano ano ano ano ano ano ano ne Dekubity 9 (00,0 %) ano ano ano ano ano ano ano ano ano - dle místa péče 9 (00,0 %) ano ano ano ano ano ano ano ano ano - dle rizika dekubitu 9 (00,0 %) ano ano ano ano ano ano ano ano ano Neočekávané zhoršení klinického stavu 8 (88,9 %) ano ano ano ano ano ano ne ano ano - NU detailně (volání RZP/IZS, odmítnutí péče) 8 (88,9 %) ano ano ano ano ano ano ne ano ano Medikace / i.v. roztoky 8 (88,9 %) ano ano ano ano ano ano ano ano ne Chování osob 8 (88,9 %) ano ano ano ano ano ano ne ano ano - NU detailně 8 (88,9 %) ano ano ano ano ano ano ne ano ano Jiné NU 7 (77,8 %) ano ano ano ano ano ano ne ano ne Sledování údajů u 9 zapojených pracovišť domácí péče, které správně odevzdaly údaje, je poměrně úplné. Všemi ADP je sledována pouze NU dekubitus, kompletní sledování všech parametrů realizovalo a data odevzdalo 7 z 9 zapojených ADP.
Metodika sledování NU v přímé a nepřímé péči NU v přímé péči ADP: Pacient je evidován v péči ADP a NU je identifikována a zaznamenána v průběhu návštěvy u pacienta pracovníkem agentury. NU v nepřímé péči ADP: Pacient je evidován v péči ADP, NU je identifikována a ohlášena jinou osobou než pracovníkem ADP (např.: příbuzný, pacient, jiný zdravotnický pracovník, v době mezi návštěvami ADP).
,7, 0,4,,9 8,0 8,5,5 4, 8,5,4 5, 4 85 50 58 5 50 9 8 Výskyt/hlášení nežádoucích událostí v přímé péči v nepřímé péči 0 0 40 0 80 00 0 40 0 Pády Chování osob Neočekávané zhoršení klinického stavu Dekubity Medikace / i.v. roztoky Jiné NU Absolutní počet NU 09 /08 Celkem PZS 47 8 z 9 PZS 5 8 z 9 PZS 08 8 z 9 PZS 97 9 z 9 PZS 7 8 z 9 PZS 0 7 z 9 PZS v přímé péči v nepřímé péči Pády Chování osob Neočekávané zhoršení klinického stavu Dekubity Medikace / i.v. roztoky Jiné NU Počet NU na 000 pacientů 0 0 0 0 40 50 0 Celkem PZS 55,0 8 z 9 PZS 4, 8 z 9 PZS 40,0 8 z 9 PZS,9 9 z 9 PZS, 8 z 9 PZS 4, 7 z 9 PZS Grafy ukazují celkový absolutní počet hlášených NU a přepočet hlášených NU na 000 pacientů. Nejčastější zaznamenanou a nahlášenou NU byl pád, dále chování osob, neočekávané zhoršení klinického stavu a dekubitus.
Výskyt/hlášení nežádoucích událostí podle PZS Pády ADP Absolutní počet NU 09 /08 0 5 0 5 0 5 0 5 40 8 z 9 PZS DP0 DP0 DP0 DP průměr DP0 DP0 DP* 7 8,4 5 v přímé péči v nepřímé péči ADP Počet NU na 000 pacientů 0 0 40 0 80 00 0 40 0 DP0 DP0 DP0 celkem DP DP0 DP0 DP* 5,9, 4,4 47, 55,0 74, 89,9 v přímé péči 5, 4,7 v nepřímé péči Grafy ukazují hodnoty hlášených NU (dle vzniku v přímé či nepřímé péči) pro jednotlivé ADP ve srovnání s celkovými středními hodnotami (průměrný počet NU nebo celková četnost na 000 pacientů). * ADP tuto NU nesleduje
Výskyt/hlášení nežádoucích událostí podle PZS Dekubity ADP Absolutní počet NU 09 /08 0 5 0 5 0 5 9 z 9 PZS DP0 DP0 DP průměr DP0 DP0 DP0 DP 7 7 9 0 0,8 9 v přímé péči v nepřímé péči ADP Počet NU na 000 pacientů 0 0 0 0 40 50 0 DP0 DP0 DP DP0 celkem DP0 DP0 DP,, 0, 9, 8,9,8,9 40,8 v přímé péči 48, 5,9 v nepřímé péči Grafy ukazují hodnoty hlášených NU (dle vzniku v přímé či nepřímé péči) pro jednotlivé ADP ve srovnání s celkovými středními hodnotami (průměrný počet NU nebo celková četnost na 000 pacientů).
Výskyt/hlášení nežádoucích událostí podle PZS Neočekávané zhoršení klinického stavu ADP Absolutní počet NU 09 /08 0 5 0 5 0 5 0 5 8 z 9 PZS DP0 DP DP0 DP0 průměr DP0 DP DP0* 0 4 8,5 5 4 5 v přímé péči 0 v nepřímé péči ADP Počet NU na 000 pacientů 0 0 0 0 40 50 0 70 80 90 00 DP0 DP DP0 DP0 celkem DP0 DP DP0* 0,0 5,5, 4,7 4, 4, 40,0 5, v přímé péči 90, v nepřímé péči Grafy ukazují hodnoty hlášených NU (dle vzniku v přímé či nepřímé péči) pro jednotlivé ADP ve srovnání s celkovými středními hodnotami (průměrný počet NU nebo celková četnost na 000 pacientů). * ADP tuto NU nesleduje
Výskyt/hlášení nežádoucích událostí podle PZS Medikace / i.v. roztoky ADP Absolutní počet NU 09 /08 0 4 5 7 8 z 9 PZS DP průměr DP0 DP0 DP0 DP0 DP0 DP* 0 0 0 0 0 0 0,9 v přímé péči v nepřímé péči ADP Počet NU na 000 pacientů 0 4 8 0 4 DP celkem DP0 DP0 DP0 DP0 DP0 DP* 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0, v přímé péči v nepřímé péči,,9 Grafy ukazují hodnoty hlášených NU (dle vzniku v přímé či nepřímé péči) pro jednotlivé ADP ve srovnání s celkovými středními hodnotami (průměrný počet NU nebo celková četnost na 000 pacientů). * ADP tuto NU nesleduje
Výskyt/hlášení nežádoucích událostí podle PZS Chování osob ADP Absolutní počet NU 09 /08 0 0 0 0 40 50 0 8 z 9 PZS DP0 DP0 DP průměr DP0 DP0 DP DP0* 4 7 4,4 0 v přímé péči 49 v nepřímé péči ADP Počet NU na 000 pacientů 0 0 40 0 80 00 0 DP0 DP0 celkem DP DP0 DP0 DP DP0* 0,9,8 7,5, 4, 4, 40,0 8,8 v přímé péči v nepřímé péči,4 Grafy ukazují hodnoty hlášených NU (dle vzniku v přímé či nepřímé péči) pro jednotlivé ADP ve srovnání s celkovými středními hodnotami (průměrný počet NU nebo celková četnost na 000 pacientů). * ADP tuto NU nesleduje
Výskyt/hlášení nežádoucích událostí podle PZS Jiné NU ADP Absolutní počet NU 09 /08 0 4 5 7 z 9 PZS DP0 DP0 průměr DP0 DP DP0 DP0* DP* 0 0 0,4 v přímé péči 5 v nepřímé péči ADP Počet NU na 000 pacientů 0 4 8 0 4 8 0 DP0 celkem DP0 DP0 DP DP0 DP0* DP* 0,0 0,0 0,0,, 4, 4, v přímé péči v nepřímé péči 8,8 Grafy ukazují hodnoty hlášených NU (dle vzniku v přímé či nepřímé péči) pro jednotlivé ADP ve srovnání s celkovými středními hodnotami (průměrný počet NU nebo celková četnost na 000 pacientů). * ADP tuto NU nesleduje
Nežádoucí události u Agentur domácí zdravotní péče (ADP) Analýza pilotního sběru agregovaných údajů za období 09 /08 ČÁST SROVNÁNÍ. A. PILOTNÍHO SBĚRU DAT
Počty sledovaných pacientů DENOMINÁTORY Poskytovatel ADP 0 05/08 09 /08 DP0 XXX 40 4 DP0 XXX 80 DP0 XXX 7 77 DP04 XXX 0 - DP05 XXX 50 - DP0 XXX 79 89 XXX 57 75 DP08 XXX 9 - XXX 90 79 DP0 XXX 4 9 DP XXX 9 - DP XXX 454 4 DP XXX 50 Celkem 70 09 V tabulce jsou uvedeny celkové počty pacientů sledovaných v obdobích. a. pilotního sběru dat: 0 05/08 a 09 /08 u jednotlivých poskytovatelů domácí zdravotní péče. Na tyto celkové počty pacientů jsou následně přepočítávány nežádoucí události pro možnost relativního srovnání. V prvním období správně odevzdalo údaje ADP, ve druhém období 9 ADP. Počty mezi sledovanými obdobími se u jednotlivých poskytovatelů významně liší jen v některých případech (změna o více než 0 % u,, DP0).
Sledování údajů o nežádoucích událostech Počet sledujících ADP (úplnost sledování v %) 0 05/08 09 /08 N = ADP N = 9 ADP Pády (9, %) 8 (88,9 %) - dle rizika pádu (84, %) 8 (88,9 %) Dekubity (9, %) 9 (00,0 %) - dle místa péče (84, %) 9 (00,0 %) - dle rizika dekubitu (84, %) 9 (00,0 %) Neočekávané zhoršení klinického stavu (9, %) 8 (88,9 %) - NU detailně (volání RZP/IZS, odmítnutí péče) (84, %) 8 (88,9 %) Medikace / i.v. roztoky 8 (,5 %) 8 (88,9 %) Chování osob (9, %) 8 (88,9 %) - NU detailně (84, %) 8 (88,9 %) Jiné NU 0 (7,9 %) 7 (77,8 %) Kompletní sledování všech parametrů 7 z (5,8 %) ADP 7 z 9 (77,8 %) ADP Sledování údajů u zapojených pracovišť domácí péče, které odevzdaly údaje, je poměrně úplné v obou srovnávaných pilotních obdobích. Ve druhém období / respektive ve. pilotním sběru dat se zvýšil podíl ADP, které sledují všechny údaje na 78 %.
,7,,8 0,9 0,4,,7 5,0 8,5,5,,8,9 8,0,5 7,4 4, 8,5, 5,,4 5,,4 54,4 4 4 9 50 58 5 85 9 9 5 50 7 9 9 8 4 Výskyt/hlášení nežádoucích událostí Hodnoceny pouze ADP, které správně odevzdaly údaje za obě sledovaná období (N = 9 ze ADP) počet sledovaných pacientů u těchto 9 ADP: 8 za 0 05/08 a 09 za 09 /08 v přímé péči v nepřímé péči Pády Chování osob Dekubity Neočekávané zhoršení klinického stavu v přímé péči Medikace / i.v. roztoky Jiné NU v nepřímé péči Pády Chování osob Dekubity Neočekávané zhoršení klinického stavu Medikace / i.v. roztoky Jiné NU 0 05/08 09 /08 0 05/08 09 /08 0 05/08 09 /08 0 05/08 09 /08 0 05/08 09 /08 0 05/08 09 /08 0 05/08 09 /08 0 05/08 09 /08 0 05/08 09 /08 0 05/08 09 /08 0 05/08 09 /08 0 05/08 09 /08 Absolutní počet NU 0 0 40 0 80 00 0 40 0 Počet NU na 000 pacientů 0 0 0 0 40 50 0 Počet hodnocených ADP v obdobích Hodnocení bylo provedeno pouze u těch ADP, které správně odevzdaly údaje v obou sledovaných obdobích, jedná se o 9 z zapojených ADP. Výsledky ukazují, že hodnoty absolutních počtů ani četností NU na 000 pacientů se mezi sledovanými obdobími významně neliší. Pouze u NU dekubitus je zaznamenán viditelný pokles četnosti z 40,9 na,9 na 000 pacientů, a to téměř výhradně u NU dekubitus zjištěných v nepřímé péči, a u NU neočekávané zhoršení klinického stavu došlo k nárůstu četnosti z,9 na 40,0 na 000 pacientů, a to téměř výhradně v přímé péči. 40 47 0 5 05 97 87 08 7 0 5,9 55,0 4, 4, 40,9,9,9 40,0,7,,7 4, 8 / 8 8 / 8 8 / 9 8 / 8 / 8 7 / 7 8 / 8 8 / 8 8 / 9 8 / 8 / 8 7 / 7
Nežádoucí události u Agentur domácí zdravotní péče (ADP) Analýza pilotního sběru agregovaných údajů za období 09 /08 ČÁST 4 DETAILNÍ SLEDOVÁNÍ NU PÁD
Detailní sledování NU pád riziko pádu 8 z 9 PZS 09 /08 N = 47,8 % Průměrný počet na jednu ADP Podíl Počet na 000 pacientů Pády celkem (N = 47 pádů u 7 pacientů) 8,4 00,0 % 55,0 9, % Pády u pacientů bez rizika pádu Pády u pacientů v riziku pádu Pády u pacientů s neznámým rizikem pádu Pády u pacientů bez rizika pádu nebo riziko neznámo (N = 0 pádů u 79 pacientů) Pády u pacientů v riziku pádu (N = 7 pádů u 94 pacientů),,8 % 7,8 7, 9, % 98, Detailní sledování NU pád ukazuje dle očekávání výrazně vyšší počty pádů u pacientů v riziku pádu, než pádů u pacientů bez rizika nebo s neznámým rizikem pádu.
Detailní sledování NU pád riziko pádu podle PZS 8 z 9 PZS 09 /08 Pády u pacientů: v riziku pádu bez rizika pádu riziko neznámé Počet pacientů s NU pád Podíl pacientů s NU pád (%) 0 0 0 0 40 0% 0% 40% 0% 80% 00% DP0 DP0 DP0 DP0 DP0 DP *Celkem 7 7 7 0 8 DP0 DP0 DP0 DP0 DP0 DP *Celkem 8 94 00 00 00 00 00 00 9 7 N = N = N = 5 N = 7 N = N = N = N = *N = 8 Pacienti ve sledování (DENOMINÁTORY): v riziku pádu bez rizika pádu nebo riziko neznámé Počet pacientů ve sledování 0 00 400 00 800 Podíl pacientů ve sledování (%) 0% 0% 40% 0% 80% 00% DP0 DP0 DP0 DP0 DP0 DP *Celkem 0 70 4 97 49 5 59 74 40 9 75 0 04 50 DP0 DP0 DP0 DP0 DP0 DP *Celkem 9 7 5 5 85 99 79 9 89 8 7 48 44 5 7 N = 4 N = N = 77 N = 89 N = 75 N = 79 N = 9 N = 4 *N = 4 V absolutních počtech i v zastoupení skupin pacientů podle rizika pádu nejsou mezi jednotlivými PZS zásadní rozdíly, které by mohly ovlivnit celkový výsledek. * průměr na ADP
DP0 Detailní sledování NU pád riziko pádu podle PZS,7 74, 8, 8 z 9 PZS Pády u pacientů: celkem v riziku pádu bez rizika pádu nebo riziko neznámé Počet NU na 000 pacientů 0 0 40 0 80 00 0 40 0 80 09 /08 Počet pacientů N = 4 DP0 5,,9 N = DP0 5, 4,4 8, N = 77 DP0 89,9 4, N = 89 4,7 57, N = 75, 00,0 N = 79 DP0 5,9, N = 9 DP 47, 84,0 N = 4 Celkem 7,8 55,0 98, N = 7 V absolutních počtech, v zastoupení skupin pacientů podle rizika pádu i v četnosti NU pád nejsou mezi jednotlivými PZS/ADP zásadní rozdíly, které by mohly významně ovlivnit celkový výsledek.
Četnost pádů na 000 pacientů Detailní sledování NU pád riziko pádu podle PZS 8 z 9 PZS 09 /08 Počet sledovaných pacientů Podíl pacientů v riziku pádu Podíl hlášených pacientů s NU pád na 000 pacientů Celkem 7 5, % 55,0 DP0 4 85,4 % 74, DP0 98,9 % 5, DP0 77 7, % 4,4 0 40 0 00 80 0 celková střední hodnota ve skupině pozice konkrétních PZS celkový trend DP0 89 78,8 % 89,9 75 9, % 4,7 79, %, DP0 9 8,9 % 5,9 DP 4 5, % 47, 40 0 0 0 0 0 0 40 50 0 70 80 90 00 0 Podíl pacientů v riziku pádu (%) Detailní sledování NU pád podle rizika pádu ukazuje trend přímé úměrnosti mezi rostoucím podílem pacientů v riziku pádu a četností pádů u pacientů. Lze předpokládat, že díky SHNU se zlepšuje také hodnocení rizika pádů u pacientů v ADP.
Nežádoucí události u Agentur domácí zdravotní péče (ADP) Analýza pilotního sběru agregovaných údajů za období 09 /08 ČÁST 5 DETAILNÍ SLEDOVÁNÍ NU DEKUBITUS
Detailní sledování NU dekubitus metodika NU dekubitus v přímé péči ADP: Pacient je evidován v péči ADP a dekubitus je identifikován a zaznamenán v průběhu návštěvy u pacienta pracovníkem agentury. NU dekubitus v nepřímé péči ADP: Pacient je evidován v péči ADP, dekubitus je identifikován a ohlášen jinou osobou než pracovníkem ADP (např.: příbuzný, pacient, jiný zdravotnický pracovník, v době mezi návštěvami ADP). Dekubity, které vznikly v domácím prostředí, za hospitalizace na akutních lůžkách nebo za hospitalizace na lůžkách následné péče, jsou všechny dekubity vzniklé v době, kdy pacient ještě nebyl evidován v péči ADP a proto jsou uváděny pouze jako dekubity vzniklé v nepřímé péči. Součet počtu dekubitů vzniklých mimo péči ADP, lze také nazývat přinesené/převzaté.
Detailní sledování NU dekubitus místo vzniku 9 z 9 PZS za hospitalizace - lůžka následné péče Celkem 09 pacientů ve sledování Pacienti s dekubity podle místa vzniku dekubitů (N = 97) Podíl (%) 0 5 0 5 0 5 0 5 40 45 8, Pacienti s dekubity celkem (N = 97) Podle místa vzniku dekubitu: - v přímé péči ADP (N = ) Průměrný počet na jednu ADP Podíl 09 /08 Počet na 000 pacientů 0,8 00,0 %,9,5,4 %,9 v domácím prostředí,8 - v nepřímé péči ADP (N = 9),5 9, %,0 za hospitalizace - akutní lůžka v přímé péči ADP v nepřímé péči ADP 9,,4,4 - v péči ADP celkem (N = ) - za hospitalizace - akutní lůžka (N = ) - za hospitalizace - lůžka následné péče (N = 7) - v domácím prostředí (N = ),, %,9,4,4 % 4, 4, 8, %,,9,8 % 8, Detailní sledování NU dekubitus podle místa vzniku dekubitu/ů ukazuje relativně nízký podíl pacientů, u nichž vznikl / byl identifikován dekubitus při přímé péči ADP (,4 %; N = ;,9 na 000 pacientů). Výrazně vyšší podíl NU dekubitus je hlášen jako vzniklých v domácím prostředí před zahájením péče ADP (8, na 000 pacientů) a za hospitalizace v následné péči (, na 000 pacientů).
Detailní sledování NU dekubitus místo vzniku 9 z 9 PZS 09 /08 Místo vzniku dekubitu/ů: v přímé péči ADP v nepřímé péči ADP za hospitalizace - akutní lůžka za hospitalizace - lůžka následné péče v domácím prostředí DP0 Počet pacientů s NU dekubitus Podíl pacientů s NU dekubitus (%) 0 5 0 5 0 5 4 5 DP0 0% 0% 40% 0% 80% 00% 0 7 4 Počet pacientů s NU dekubitus N = DP0 DP0 N = 9 DP0 7 8 DP0 5 0 8 4 N = DP0 5 DP0 0 0 0 50 N = 0 00 N = 00 N = DP0 DP0 9 9 9 4 N = 7 DP 8 DP 4 N = 9 DP DP 9 9 4 9 N = 7 *Celkem 4 *Celkem 9 8 7 *N = V absolutních počtech i v zastoupení skupin pacientů podle místa vzniku (zjištění) dekubitu/ů jsou mezi jednotlivými PZS rozdíly, které následně mohou ovlivnit celkový výsledek. S jednotlivými zástupci ADP budou výsledky diskutovány, jak bylo ověřeno v předchozích sběrech dat, jsou tyto skutečnosti ovlivněny zejména skladbou pacientů. * průměr na ADP
DP0 DP0 DP0 DP0 Detailní sledování NU dekubitus místo vzniku Místo vzniku dekubitu/ů: v přímé péči ADP 4 5 5 8 8 v nepřímé péči ADP 0 za hospitalizace - akutní lůžka Počet NU na 000 pacientů 9 z 9 PZS za hospitalizace - lůžka následné péče 09 /08 v domácím prostředí 0 5 0 5 0 5 0 5 Počet pacientů N = 4 N = N = 77 N = 89 N = 75 N = 79 DP0 DP DP *Celkem 4 4 4 5 5 9 7 N = 9 N = 4 N = N = 09 V absolutních počtech i v zastoupení skupin pacientů podle místa vzniku (zjištění) dekubitu/ů jsou mezi jednotlivými PZS rozdíly, které následně mohou ovlivnit celkový výsledek. S jednotlivými zástupci ADP budou výsledky diskutovány, jak bylo ověřeno v předchozích sběrech dat, jsou tyto skutečnosti ovlivněny zejména skladbou pacientů. * průměr na ADP
Detailní sledování NU dekubitus vícečetné dekubity 9 z 9 PZS 09 /08 Pacienti podle počtu dekubitů: s více dekubity s jedním dekubitem Počet pacientů s NU dekubitus 0 0 40 0 80 00 0 Podíl pacientů s NU dekubitus (%) 0% 0% 40% 0% 80% 00% Celkem 0 7 Celkem 9 N = 97 V přímé péči 8 4 V přímé péči 7 N = V nepřímé péči V nepřímé péči 74 N = 85 Většina pacientů s dekubity má pouze jeden dekubitus (7 %), u pacientů s dekubity v přímé péči je však větší podíl pacientů s více dekubity (7 %) oproti pacientům v nepřímé péči ( %). Daná skutečnost je ovlivněna také celkovým stavem pacientů a kvalitou péče poskytované mimo období návštěv ADP. Na centrální úrovni není sledován stupeň dekubitu, ale na lokální úrovni by tato skutečnost mohla přinést významné informace pro možnost realizace účelných preventivních opatření bude opět předmětem komunikace s PZS.
Detailní sledování NU dekubitus vícečetné dekubity 9 z 9 PZS Pacienti podle počtu dekubitů: s více dekubity s jedním dekubitem 09 /08 Počet pacientů s NU dekubitus Podíl pacientů s NU dekubitus (%) 0 5 0 5 0 5 0% 0% 40% 0% 80% 00% DP0 C P N 4 4 7 7 DP0 C P N 0 9 9 8 8 N = N = 0 N = DP0 C P N 9 DP0 C P N 00 00 00 N = 9 N = N = DP0 C P N 4 5 DP0 C P N 0 4 00 80 7 N = N = N = 0 DP0 C P N 7 DP0 C P N 7 70 00 0 N = 0 N = N = 9 C P N C P N 0 00 00 N = N = N = 0 C P N C P N 0 00 00 N = N = 0 N = DP0 C P N 5 5 DP0 C P N 9 00 00 7 N = 7 N = N = 5 DP C P N 8 DP C P N 5 4 00 5 58 N = 9 N = N = 7 DP *Celkem C P N C P N 0 5 5 7 7 C = Celkem P = Přímá péče N = Nepřímá péče DP *Celkem C P N C P N 9 7 00 00 74 7 9 N = 7 N = N = 5 *N = *N = *N = 9 V absolutních počtech i v zastoupení pacientů podle počtu dekubitů jsou mezi jednotlivými PZS rozdíly, které následně mohou ovlivnit celkový výsledek. * průměr na ADP
Četnost dekubitů na 000 pacientů Detailní sledování NU dekubitus riziko vzniku dekubitu/ů 9 z 9 PZS 09 /08 Počet sledovaných pacientů Podíl pacientů v riziku vzniku dekubitu/ů Počet hlášených pacientů s NU dekubitus na 000 pacientů Celkem 09,0 %,9 DP0 4 48, % 48, DP0 8,8 %,8 DP0 77,7 % 8,9 DP0 89 5,4 % 5,9 0 50 40 0 0 75 8,0 %, 79,8 %, DP0 9 8,9 % 0, DP 4 8,5 % 40,8 DP 7,7 % 9, 0 0 celková střední hodnota ve skupině pozice konkrétních PZS celkový trend 0 0 0 0 40 50 0 Podíl pacientů v riziku vzniku dekubitu (%) Detailní sledování NU dekubitus podle rizika vzniku dekubitu/ů ukazuje trend přímé úměrnosti mezi rostoucím podílem pacientů v riziku vzniku dekubitu/ů a četností vzniku dekubitů u pacientů. Podíl pacientů v riziku dekubitů se u jednotlivých ADP výrazně liší, toto zjištění bude, jako i v předchozích sběrech dat, dále diskutováno se zástupci zapojených pracovišť možný vliv metodiky identifikace rizika, case mixu pacientů apod.
Nežádoucí události u Agentur domácí zdravotní péče (ADP) Analýza pilotního sběru agregovaných údajů za období 09 /08 ČÁST DETAILNÍ SLEDOVÁNÍ NU NEOČEKÁVANÉ ZHORŠENÍ KLINICKÉHO STAVU
, 0,7,,9 0,4,9, 4, 4,8 8,9, 8,5,5 0,4 0, 0,4 0, 0, 0, 0,9,4,,0 4,, 7, Neočekávané zhoršení klinického stavu - důvod v přímé péči 8 z 9 PZS v nepřímé péči CELKEM Nutnost volání RZP z jiného důvodu Nutnost volání RZP z důvodu hypoglykemie Odmítnutí indikace péče praktickým lékařem Odmítnutí péče rodinou Nutnost volání RZP z důvodu resuscitace Nutnost volání IZS z důvodu nemožnosti dostat se ke klientovi Průměrný počet NU 0 4 8 0 4 09 /08 Celkem Podíl,5 00,0 % 7, 5,7 %,0, %,5, % 0,8 5, % 0, 4, % 0,4,8 % v přímé péči v nepřímé péči 0 0 0 0 40 50 CELKEM Nutnost volání RZP z jiného důvodu Nutnost volání RZP z důvodu hypoglykemie Odmítnutí indikace péče praktickým lékařem Odmítnutí péče rodinou Nutnost volání RZP z důvodu resuscitace Nutnost volání IZS z důvodu nemožnosti dostat se ke klientovi Počet NU na 000 pacientů Celkem Podíl 40,0 00,0 %,5 5,7 % 8,9, % 4,4, %, 5, %,9 4, %,,8 % Detailní sledování NU neočekávané zhoršení klinického stavu ukazuje, že nejčastějším dokumentovaným a nahlášeným důvodem zhoršení klinického stavu je jiný důvod s nutností volání RZP (54 %, ke zvážení je upřesnění důvodů a případně doplnění nové kategorie), druhým nejčastějším důvodem je hypoglykemie s nutností volání RZP ( %).
Nežádoucí události u Agentur domácí zdravotní péče (ADP) Analýza pilotního sběru agregovaných údajů za období 09 /08 ČÁST 7 DETAILNÍ SLEDOVÁNÍ NU CHOVÁNÍ OSOB
5, 0,4 9,, 8,9 5, 4, 8,5,9 0,, 0,9,0 5, 8,, Chování osob typ v přímé péči v nepřímé péči 8 z 9 PZS Průměrný počet NU 0 4 8 0 4 09 /08 Celkem Podíl CELKEM 4,4 00,0 % Nedodržení léčebného režimu pacientem 8, 57,4 % Chování příbuzných, blízkých, pečujících apod. 4, 8,7 % Agresivní chování a jednání pacienta,0,9 % Jiné 0,0 0,0 % Počet NU na 000 pacientů v přímé péči v nepřímé péči 0 5 0 5 0 5 0 5 40 45 Celkem Podíl CELKEM 4, 00,0 % Nedodržení léčebného režimu pacientem 4,4 57,4 % Chování příbuzných, blízkých, pečujících apod., 8,7 % Agresivní chování a jednání pacienta 5,9,9 % Jiné 0,0 0,0 % Detailní sledování NU chování osob ukazuje, že nejčastějším dokumentovaným a nahlášeným typem chování je nedodržení léčebného režimu pacientem (57 %), druhým nejčastějším je chování příbuzných, blízkých, pečujících apod. (9 %). Zde bylo ověřeno, že změna formuláře pro sběr dat o počtu hlášených NU byla účelná v rámci metodické spolupráce s ADP. Problém s chováním laických pečujících je závažnou okolností ovlivňující poskytování zdravotní péče o pacienty v ADP.
Nežádoucí události u Agentur domácí zdravotní péče (ADP) Analýza pilotního sběru agregovaných údajů za období 09 /08 ČÁST 8 DETAILNÍ SLEDOVÁNÍ NU JINÉ
Jiné NU 7 z 9 PZS 09 /08 V přímé péči (N = 4) ADP Počet NU Popis (citace hlášení od ADP) DP0 Autonehoda při cestě k pacientovi DP0 selhání autobaterie, defekt na kole, autonehoda V nepřímé péči (N = ) ADP Počet NU Popis (citace hlášení od ADP) DP0 5 x katetrova infekce, x infekce v rane, x svrab a vsi DP Sebepoškozování ošetřovaného místa z důvodu dalších návštěv sestry.. Detailní sledování NU jiné nenaznačuje aktuální potřebu zavedení sledování dalšího samostatného typu NU.
Národní portál SHNU Legislativní zakotvení Metodické materiály http://shnu.uzis.cz Aktuální informace (edukace, kongresy, semináře) Výsledky analýzy dat
Závěr z analýzy dat Ve. pilotním sběru dat v SHNU bylo ADP sledováno až 5 údajů volitelně všechny zapojené ADP odevzdaly výkaz formou MS Excel (.xlsx) Celkový počet pacientů sledovaných 9 poskytovateli ADP zapojenými v pilotní studii, kteří správně odevzdali údaje, byl 09 za období 09 /08. Sledování údajů u 9 zapojených pracovišť domácí zdravotní péče je poměrně úplné. Všemi ADP je sledována pouze NU dekubitus, kompletní sledování všech parametrů realizovalo a data odevzdalo 7 z 9 zapojených ADP. Nejčastěji zaznamenané a nahlášené NU: Pád Chování osob Neočekávané zhoršení klinického stavu Dekubitus Výsledky nejčetnějších NU jsou obdobné jako u PZS lůžkové péče, ale většina zaznamenaných NU je hlášená jako vzniklá mimo přímou péči ADP. Z analýzy dat lze vyvozovat přínos rozlišení NU vzniklých v přímé a nepřímé péči ADP kvalitnější metodika, upřesnění, opatření. Významné informace byly získány také s ohledem na NU v kategorii Jiné. Z analýzy dat vyplývá, že rozdíly v počtu předaných/hlášených NU jsou ovlivněny celkovým počtem ošetřovaných pacientů v jednotlivých ADP zapojených v SHNU, což také může souviset s case mixem pacientů. Cíl metodická podpora, sjednocení preventivních a nápravných opatření