Anesthesiology. Current Opinion in. České vydání. Vedoucí redaktor: Prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA. Ročník 2 číslo 3 2011

issn 1804-204X Ročník 2 číslo 3 2011 Current Opinion in Anesthesiology České vydání Vedoucí redaktor: Prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA Vychází za podpory edukačního grantu

Current Opinion in Anesthesiology České vydání 50 Anesteziologické postupy u pacientek s placenta accreta a resuscitační strategie při souvisejícím masivním krvácení Denis Snegovskikh, Anna Clebone a Errol Norwitz 57 Novinky v oblasti perioperační nutriční podpory Sherif Awad a Dileep N. Lobo 67 Jak poznat, kdy přestat: marnost intenzivní léčby Dominic J. C. Wilkinson a Julian Savulescu Current Opinion in Anesthesiology 2011 Lippincott Williams & Wilkins http://journals.lww.com/co-anesthesiology Impact factor 2,469 Editoři: Paul G. Barash, Yale University School of Medicine, New Haven, USA; Hugo Van Aken, Universitätsklinikum Münster, Německo České vydání Licence poskytnuta vydavatelstvím Lippincott Williams & Wilkins Výběr článků a odborná redakce: prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA; Klinika anesteziologie a resuscitace UK 2. LF a FN Motol, Praha Vydavatel: Medical Tribune CZ, s. r. o., Na Moráni 5, 128 00 Praha 2 IČ: 26158299; tel.: 224 910 766, fax: 224 922 436; e mail: lipovskak@tribune.cz, www.tribune.cz Periodicita: třikrát ročně Datum vydání: říjen 2011 Redakce: Mgr. Hana Kučerová Grafická úprava a zlom: Blanka Filounková Vychází za podpory edukačního grantu Novo Nordisk s.r.o. Medical Tribune CZ, s. r. o., má výhradní právo na překlady a publikaci článků z časopisu Current Opinion in Anesthesiology. Pořizování kopií jakéhokoli článku nebo jeho části a jejich šíření v jakékoli formě bez předchozího souhlasu nakladatelství Lippincott Williams & Wilkins a Medical Tribune CZ, s. r. o., je zakázáno. Články obsažené v této publikaci jsou názorem autorů a MEDICAL TRIBUNE CZ ani Novo Nordisk neodpovídají za jejich obsah. MEDICAL TRIBUNE CZ neodpovídá za obsah reklamy. 2011 Medical Tribune CZ, s. r. o. ISSN 1804-204X Registrováno MK ČR pod č. j. E 19320

Anesteziologické postupy u placenta accreta Snegovskikh a spol. Anesteziologické postupy u pacientek s placenta accreta a resuscitační strategie při souvisejícím masivním krvácení Denis Snegovskikh a, Anna Clebone a a Errol Norwitz b a Department of Anesthesiology, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA, a b Department of Obstetrics and Gynecology, Tufts University School of Medicine, Boston, Massachusetts, USA Adresa pro korespondenci: Denis Snegovskikh, MD, Department of Anesthesiology, Yale University School of Medicine, New Haven, CT, USA E mail: Denis.Snegovskikh@yale.edu Anesthetic management of patients with placenta accreta and resuscitation strategies for associated massive hemorrhage Curr Opin Anesthesiol 2011; 24:274 281 2011 Wolters Kluwer Health Lippincott Williams & Wilkins Účel přehledu Placenta accreta je jednou z hlavních příčin peripartálního krvácení. Cílem tohoto článku je podat přehled anesteziologických postupů u rodiček s placenta accreta a prozkoumat moderní přístup k závažnému peripartálnímu krvácení. Nové poznatky Výskyt placenta accreta se zvyšuje souběžně se zvýšenou četností porodů císařským řezem. Je li placenta accreta zjištěna nebo podezření na ni stanoveno již před operací, je možné optimalizovat anesteziologický postup. Krevní ztráta spojená s placenta accreta však může být i při nejlepším možném postupu podobná jako u závažného poranění. Morbiditu i mortalitu lze snížit použitím damage control resuscitačních strategií (omezujících škodu) k vedení transfuzní léčby. Souhrn Při péči o pacientky s placenta accreta je nezbytné pečlivé plánování a úzká komunikace mezi anesteziology, porodníky, specialisty na intervenční radiologii, onkogynekology, krevní bankou a specializovanými chirurgickými týmy. Klíčová slova krevní transfuze, porodnické krvácení, placenta accreta Úvod Jednou z nejčastějších příčin mateřské mortality v USA, které lze zabránit, je krvácení po porodu císařským řezem [1]. Podle nedávného přehledu by bylo možné předejít 90 % všech úmrtí matek souvisejících s krvácením v Severní Karolíně v USA [2]. K hlavním chybám patřilo stanovení chybné diagnózy a neposkytnutí odpovídající včasné interní a chirurgické léčby. Dalším důležitým přispívajícím faktorem byla absence týmové spolupráce [3]. Placenta accreta je jednou ze dvou hlavních příčin peripartálního krvácení a nejčastější indikací k peripartální hysterektomii [4]. Čím hlubší je invaze placenty, tím závažnější jsou následky. Například v případech placenta percreta může být mateřská mortalita až 7% a fetální mortalita 9% [5]. Definice Placenta accreta je definována jako abnormální přilnutí placenty k děložní stěně s prorůstáním trofoblastických klků deciduou. Podle hloubky invaze lze abnormální placentaci rozdělit do tří stupňů: a) placenta accreta, u níž se klky zanořují přímo do myometria v nepřítomnosti dobře definované deciduální vrstvy; b) placenta increta, u níž klky prorůstají celou tloušťkou myometria; c) placenta percreta, u níž klky pronikají přes serózu dělohy [6]. Epidemiologie Výskyt placenta accreta se během posledních 30 let zvýšil desetkrát. Hlášené četnosti se ve vyspělých zemích pohybují v rozmezí od jednoho případu na 530 porodů k jednomu případu na 2 500 porodů [7 ]. V Utahu v USA stoupla incidence z 5,4 případu na 10 000 porodů v období 1996 2002 na 11,9 případu na 10 000 porodů v letech 2002 2006 [8]. To odpovídá stoupající četnosti porodů císařským řezem v USA, která dosáhla dosud nejvyšší hodnoty 32,8 % ze všech porodů v roce 2008 [9]. Rizikové faktory Většina žen s placenta accreta nemá v průběhu těhotenství žádné příznaky. Pro včasnou diagnostiku je proto nezbytné zjištění známých rizikových faktorů jako takových [10]. Hlavním rizikovým faktorem je předchozí porod císařským řezem, zejména v přítomnosti placenta praevia [11]. Čím vyšší je počet předchozích porodů císařským řezem, tím větší je riziko vzniku placenta accreta (tab. 1) [11]. K dalším rizikovým faktorům patří jiné výkony na děloze [12], krátký interval mezi císařským řezem a početím [13], pokročilý věk matky [12] a kouření [14]. U 20 % všech případů placenta accreta však bohužel žádné zjistitelné rizikové faktory nejsou [10]. 50 Curr Opin Anesthesiol/CZ 2011; 2:50 56

Anesteziologické postupy u placenta accreta Snegovskikh a spol. Tabulka 1 Výskyt placenta accreta v závislosti na počtu předchozích porodů císařským řezem a přítomnosti placenta praevia Počet porodů císařským řezem Patofyziologie Byly navrženy dva možné mechanismy vzniku placenta accreta: abnormální decidualizace a patologická nadměrná invazivita trofoblastu. U prvního dovoluje lokalizovaný defekt přirozené bariéry trofoblastu proniknout deciduou a vrůst do děložní stěny. Abnormální decidualizaci může umožnit jizva z předchozího císařského řezu nebo jiných operací dělohy, ozáření pánve [15,16] či umístění placenty v oblasti chybějící deciduy kolem děložního krčku (placenta praevia) [11]. Ke vzniku placenta accreta však v mnoha případech dochází i při nepřítomnosti defektu decidualizace [17]. Abnormální placentace může být tentokrát důsledkem nadměrné invaze trofoblastu. Některé případy placenta accreta jsou například spojeny s nadměrnou expresí specifické izoformy receptorů CD44 patrnou též u vysoce metastazujících choriokarcinomů [18], změnami v aktivitě faktorů v trofoblastu souvisejících s růstem, angiogenezí a invazí [19], alterací exprese genu pro adrenomedulin [20] nebo specifickými mutacemi mitochondriální DNA [21]. Všechny tyto nálezy podporují teorii o nadměrné invazivitě. Placenta percreta prorůstající do sousedních pánevních orgánů se patologicky i histologicky skutečně velmi podobá malignímu nádoru. V praxi hrají svou úlohu při vzniku placenta accreta pravděpodobně obě teorie. Diagnostika Placenta accreta se u žen, které přicházejí k obvyklé prenatální péči, často zjistí v době rutinního zobrazovacího vyšetření. Perinatální ultrazvuk má pro detekci placenta accreta senzitivitu 77 93 % a specificitu 71 96 % [7 ]. Není jasné, zda má zobrazení magnetickou rezonancí nějaký další přínos. Celkově má rezonance pro diagnostiku placenta accreta senzitivitu 80 88 % a specificitu 65 100 % [7 ], což není lepší než vyšetření ultrazvukem, i když rezonance může být lepší k detekci hloubky invaze trofoblastu. Vedení léčby Nepřítomnost placenta praevia (%) Přítomnost placenta praevia (%) 1 0,03 3,3 2 0,2 11,0 3 0,1 40,0 4 0,8 61,0 5 0,8 67,0 6 4,7 67,0 Převzato se svolením z [11]. Léčba pacientek s placenta accreta vyžaduje úzkou spolupráci mezi anesteziology, porodníky, specialisty na intervenční radiologii, onkogynekology, pracovníky krevních bank a specializovanými chirurgickými týmy. Ukázalo se, že Klíčové body Peripartální krvácení je sice celosvětově jednou z hlavních příčin mateřské mortality, navzdory tomu se však často neléčí optimálně. Výskyt placenta accreta jedné ze dvou hlavních příčin peripartálního krvácení se v průběhu posledních desetiletí významně zvýšil. Ke zmenšení peroperační krevní ztráty a ke snížení mateřské morbidity a mortality může vést včasná diagnostika a důkladné plánování multidisciplinárním týmem. Klinické výsledky u masivního peripartálního krvácení může zlepšit použití principů damage control resuscitace (omezující škodu). Vedení léčby masivního peripartálního krvácení může optimalizovat použití přístrojů pro point of care testing (v místě péče o pacienta) (tromboelastografie nebo tromboelastometrie) a antifibrinolytik. pečlivé plánování snižuje krevní ztráty, požadavky na krevní transfuze i perioperační morbiditu a mortalitu [8,22]. Ze všech těchto důvodů a pro předejití neočekávanému neodkladnému porodu se obecně doporučuje provést plánovaný císařský řez ještě před začátkem porodu, a to hned po dosažení příznivého gestačního věku, za nějž se obvykle považuje přibližně 34 týdnů [23]. Tradičním postupem léčby placenta accreta je tedy plánovaný porod císařským řezem s plánovanou hysterektomií během porodu, přičemž četnost hysterektomie podle jedné retrospektivní kohortové studie činí 98 % [8]. Vzhledem k nedávnému pokroku v oblasti endovaskulárních výkonů lze však vybraným pacientkám v současné době nabídnout léčbu šetřící dělohu. Při tomto konzervativním postupu se po předchozí selektivní embolizaci děložní tepny nebo jejím uzávěru angiobalonkem může placenta ponechat na místě [24]. Vstřebání zadržené, špatně perfundované placenty je možné posílit současnou léčbou methotrexatem [24]. Endovaskulární výkony Specialisté na intervenční radiologii v posledních 30 letech vyvinuli a zdokonalili perkutánní techniky k uzavření specifických děložních tepen. Jedna předoperační strategie spočívá v endovaskulární embolizaci vnitřních pánevních tepen nebo v jejich uzavření dočasnými balonky [25]. Alternativně lze perkutánně embolizovat kolaterální pánevní cévy, přičemž chirurgický tým podváže vnitřní pánevní tepny a současně chirurgicky ošetří všechny zdroje krvácení z poranění pohlavního ústrojí souvisejících s porodem [25]. Očekávané tepenné krvácení z patologické placentace lze před operací rovněž zvládnout endovaskulárně [25]. Profylaktická katetrizace a embolizace pánevních tepen u žen s placenta accreta může snížit perioperační krevní ztrátu, popřípadě může umožnit vyhnout se hysterektomii a zachovat tak dělohu [26]. V mnoha zařízeních po celém světě byly vytvo Curr Opin Anesthesiol/CZ 2011; 2:50 56 51

Anesteziologické postupy u placenta accreta Snegovskikh a spol. řeny protokoly k použití metod intervenční radiologie v léčbě krvácení po porodu. Na některých pracovištích se vysoce rizikové porody císařským řezem provádějí na sálech intervenční radiologie ve snaze zvýšit úspěch uzávěru tepny a předejít migraci balonkových katétrů [27]. V jednom systematickém přehledu byla uvedena vysoká úspěšnost endovaskulárních výkonů v léčbě krvácení po porodu [28]. Jelikož však nejsou k dispozici údaje z velkých randomizovaných kontrolovaných studií, stále trvají spory o bezpečnosti a účinnosti endovaskulárních intervencí [26]. Někteří autoři skutečně nedokázali najít důkazy o tom, že tato metoda snižuje potřebu hysterektomie při císařském řezu či velikost perioperační krevní ztráty [29]. Tyto výkony mohou být rovněž spojeny s významnými komplikacemi. V nedávném přehledu zahrnujícím 14 rodiček, které se podrobily profylaktickému uzávěru pánevní tepny, potřebovaly čtyři pacientky výkon ke zvládnutí komplikací souvisejících s balonkovými katétry, jedna pacientka utrpěla masivní krvácení, které vedlo ke třem perioperačním zástavám oběhu, a ve čtyřech dalších případech se chirurgické podmínky po nafouknutí balonků nezlepšily [30]. Z našich vlastních zkušeností jedna pacientka s placenta percreta silně krvácela a potřebovala transfuzi 25 jednotek čerstvé zmražené plazmy, 20 jednotek erymasy, 30 jednotek trombocytů a 20 jednotek kryoprecipitátu v důsledku ruptury pánevní tepny po nafouknutí balonku zkušeným specialistou na intervenční radiologii (D. Snegovskikh, nepublikované údaje). Předoperační komunikace s krevní bankou Jakmile je známo, že pacientka s podezřením na placenta accreta bude rodit operačně, měl by anesteziolog zatelefonovat do krevní banky, požádat ji o krevní přípravky a informovat ji o možnosti masivní transfuze. Množství a typ požadovaných produktů záleží na předpokládané závažnosti krvácení (tj. placenta accreta nebo placenta percreta), počátečním stavu pacientky (tj. přítomnost závažné anémie či trombocytopenie) a očekávaných omezeních v dodávce (vzácná krevní skupina nebo obtíže při křížení kvůli přítomnosti protilátek). V běžných případech placenta accreta jsou na operačním sále před začátkem operace připraveny čtyři jednotky nakřížených erytrocytů a čtyři jednotky zmražené plazmy. U komplikovaných případů je nachystáno deset jednotek nakřížených erytrocytů, deset jednotek zmražené plazmy, deset jednotek trombocytů a někdy deset jednotek kryoprecipitátu. V neodkladných případech, stanoví li se diagnóza placenta accreta až při operaci, volá anesteziolog do krevní banky, aby zahájila protokol postupu u masivní transfuze. V našem zařízení krevní banka okamžitě vydá šest jednotek erytrocytů krevní skupiny 0 Rh negativní a čtyři jednotky zmražené plazmy krevní skupiny AB. Po 20 minutách je krevní banka připravena vydat dalších deset jednotek erytrocytů krevní skupiny 0 Rh negativní, deset jednotek zmražené plazmy krevní skupiny AB, deset jednotek trombocytů a deset jednotek kryoprecipitátu, přičemž existuje možnost poslat i rekombinantní aktivovaný faktor VII (rfviia). Doporučuje se, aby každé zařízení, které poskytuje porodnickou péči, mělo protokol pro masivní transfuzi. Technika anestezie Regionální anestezie k porodu císařským řezem je v porovnání s celkovou anestezií spojena se 17násobným poklesem celkové četnosti komplikací, k nimž patří i neúspěšná intubace trachey, aspirace žaludečního obsahu, hypoxie [31] a zachované vnímání během operace [32], a s 1,7násobně nižším rizikem úmrtí matky [33]. Regionální anestezie rovněž umožňuje oběma rodičům prožít porod svého dítěte. Ve vyspělých zemích se nyní považuje za standardní praxi u peripartálních výkonů neuroaxiální anestezie. Hypotenze v důsledku sympatektomie a neschopnost rychle snížit výšku blokády po zavedení neuroaxiálního bloku znevýhodňují subarachnoidální a epidurální anestezii v případech, kdy lze očekávat hemodynamickou nestabilitu. Koagulační poruchy, k nimž po krvácení a transfuzích často dochází, podstatně zvyšují riziko vzniku spinálního či epidurálního hematomu, zvláště při manipulacích s katétrem [34]. Vzhledem k významnému riziku masivního krvácení komplikovaného hlubokou hypotenzí a koagulopatií a k vysoké pravděpodobnosti hysterektomie při císařském řezu se u pacientek s placenta accreta za metodu volby obvykle považuje celková anestezie. Nedávno někteří autoři navrhli, že u jinak zdravých pacientek s minimálním stupněm invaze placenta accreta může být přijatelnou alternativou i regionální anestezie [35]. Vyhnutí se celkové anestezii by mohlo být přínosem i u pacientek vybraných ke konzervativní léčbě. U takových nemocných by se mohla dát přednost epidurální anestezii [35] nebo kombinované epidurální a subarachnoidální anestezii [36]. Někteří autoři obhajují kombinaci regionální a celkové anestezie. V tomto případě lze porod dítěte provést v regionální anestezii, která umožňuje matce být při vědomí v tomto období, po němž následuje přechod na celkovou anestezii k provedení hysterektomie [37]. Je li před operací odhadované riziko koagulopatie v důsledku masivního krvácení vysoké, vyhýbáme se neuroaxiálním metodám. Ve vzácných případech, dojde li u pacientky neočekávaně k masivnímu krvácení a koagulopatii, ukončujeme všechny manipulace s epidurálním katétrem až do normalizace hemostázy. Přechod z regionální anestezie na anestezii celkovou je pravděpodobný ve vysoce rizikových situacích, dokonce i když to zpočátku nebylo plánováno. Chestnut a spol. [35] uvedli, že při hysterektomii při císařském řezu musela být epidurální anestezie v 28 % případů převedena na celkovou anestezii kvůli nedostatečným operačním podmínkám a/nebo kvůli nepohodlí pacientky. Souhlasíme s autory, kteří tvrdí, že celkové anestezii se dává přednost v případech s vysokou pravděpodobností masivního krvácení a koagulopatie (jako je placenta percreta, nebo u morbidně obéz 52 Curr Opin Anesthesiol/CZ 2011; 2:50 56

Anesteziologické postupy u placenta accreta Snegovskikh a spol. ních pacientek s placenta accreta) [36,38,39]. Všechny takové pacientky by již před operací rovněž měly mít zavedeny dvě nitrožilní kanyly s širokým průsvitem a přímé měření krevního tlaku [38]. Zavedení centrálního žilního katétru v průběhu peripartálního období je spojeno s vyšším rizikem celkových komplikací (25 %) než u netěhotných pacientek s interním onemocněním nebo podstupujících chirurgický výkon (15 20 %), zvláště co se týče infekčních komplikací [40]. U těhotných pacientek leží vnitřní jugulární žíla nad karotickou tepnou ve větším rozsahu než u netěhotných, takže riziko punkce arteria carotis se při standardním postupu podle orientačních bodů zvyšuje (při postupu využívajícím orientační body je riziko punkce tepny u těhotných 19 %, zatímco u netěhotných 10 %, při použití palpační metody 6 %, resp. 3 %) [41]. Zavedení centrálního žilního katétru je proto vyhrazeno jen pro pacientky, u nichž je zajištění nitrožilního vstupu obtížné. Je li tedy zavedení centrálního žilního katétru nezbytné, využíváme plná bariérová opatření a katétry zavádíme jen pod ultrazvukovou kontrolou. Krvácení nebo trombóza po zavedení katétru sice teoreticky může budit obavy vzhledem ke změnám koagulace u těchto pacientek, ale v naší praxi k nim nedošlo. To je v souladu se zjištěními z jedné studie u obecné chirurgické populace, v níž se ukázalo, že s krvácením po zavedení centrálního žilního katétru je významně spojen jen snížený počet trombocytů (< 50 10 9 /l), nikoli prodloužený mezinárodní normalizovaný poměr (international normalized ratio, INR) (> 1,3) nebo parciální tromboplastinový čas (> 37 s) [42]. V těch několika málo případech krvácení navíc jeho zvládnutí vyžadovalo jen lokální ošetření stehy, přičemž další opatření k dosažení hemostázy nebyla nutná. Na operačním sále máme vždy k dispozici přístroj pro rychlé podávání infuzí. Podle možnosti je vždy rovněž vyčleněn alespoň jeden člen anesteziologického týmu k podávání transfuzí. Krevní ztráta Krevní průtok každou děložní tepnou se v těhotenství zvyšuje z 100 ml/min na 350 ml/min [43]. U placenta accreta může být průměr krevních cév a krevní průtok ještě větší. Takové cévy nemají silnou elastickou vrstvu a ze svých stěn ztrácejí většinu svalové tkáně [17]. Při porodu se trhají a stávají se zdrojem nekontrolovaného krvácení [8], protože nemají schopnost vazospasmu [17]. Odhadovaná krevní ztráta se u pacientek s placenta accreta v jedné studii pohybovala od 2,5 do 5 litrů, přičemž průměrná krevní ztráta byla 3 litry [44]. Průměrný objem transfuzí byl deset jednotek erytrocytů s rozmezím 3 29 jednotek [44]. V novém přehledovém článku o placenta percreta dostalo 40 % pacientek více než deset jednotek erytrocytů [5]. Ke krvácivém šoku dochází u více než poloviny všech případů neodkladné poporodní hysterektomie a koagulopatie nebo diseminovaná intravaskulární koagulace se vyskytuje u více než 25 % pacientek [45]. Užitečnost rekuperace krve Rekuperace autologních erytrocytů může snížit požadavky na transfuzi alogenních krevních přípravků. Cell savery se začaly používat v 70. letech 20. století v případech neporodnického krvácení. Dosud však bohužel nebyly provedeny žádné prospektivní studie k potvrzení jejich bezpečnosti v porodnické praxi. Obavy budí riziko embolie amniovou tekutinou a aloimunizace matky. Promývací proces a leukoredukční filtr by teoreticky měly riziko kontaminace amniovou tekutinou vyloučit. V několika studiích se ukázalo, že úroveň kontaminace oběhového systému matky amniovou tekutinou je při porodu císařským řezem s použitím cell saveru i bez něj podobná [46]. Ve dvou článcích jsou však popsány epizody těžké hypotenze při použití cell saveru při císařském řezu. Není známo, zda tato hypotenze souvisela s přítomností amniové tekutiny a fetální tkáně, nebo alternativně zda byla způsobena zvýšením tvorby bradykininu trombocyty po jejich vystavení negativně nabitému leukoredukčnímu filtru [47]. Bez ohledu na mechanismus doporučujeme opatrnost, pokud se rekuperace erytrocytů používá při císařském řezu, a upozorňujeme na riziko těžké hypotenze. Damage control resuscitace V americkém ústavu U.S. Army s Institute for Surgical Research byla v roce 2005 u těžce poraněných vojenských pacientů navržena nová transfuzní strategie, která zahrnuje snížené použití krystaloidů a koloidů a podávání erymasy, čerstvé zmražené plazmy a trombocytů v poměru 1 : 1: 1 [48,49]. Výsledky této nové strategie nazvané damage control resuscitation se jeví jako slibné. Se vzestupem poměru čerstvé zmražené plazmy k erymase z 1 : 8 na 1 : 1,4 klesla mortalita z 65 % na 19 % a počet potřebných léčit pro záchranu jednoho života byl jen dva pacienti [50]. Výsledky podobné studie z civilního traumatologického centra publikované v roce 2006 ukázaly dramatický pokles mortality u masivně transfundovaných pacientů po 24 hodinách z 87,5 % % na 26 % [51]. V této studii se také ukázalo zlepšení klinických výsledků u pacientů, kteří dostali jen čtyři transfuzní jednotky erytrocytů (mortalita po 24 hodinách se snížila z 21,2 % na 11,8 %) [51]. V největší retrospektivní studii (466 pacientů z 16 traumatologických center první úrovně) byl prokázán pokles mortality po 6 hodinách (ze 42 % na 2 %), po 24 hodinách (z 50 % na 14 %) a po 30 dnech (z 57 % na 27 %) při zvýšení poměru erymasy k čerstvé zmražené plazmě a trombocytům [52]. Navíc se nezdá, že by se zvýšila mortalita v důsledku multiorgánového selhání u pacientů, kteří dostali více přípravků zmražené plazmy a trombocytů [52]. Extrapolace údajů od netěhotných pacientů léčených ve vojenských i civilních traumatologických centrech na masivně krvácející rodičky by se měla provádět opatrně. Patofyziologické mechanismy diluční a konzumpční koagulopatie a škodlivé účinky metabolické acidózy a hypotermie jsou přítomné v obou populacích (tab. 2) [53,54,55 57]. Curr Opin Anesthesiol/CZ 2011; 2:50 56 53

Anesteziologické postupy u placenta accreta Snegovskikh a spol. Tabulka 2 Účinky hypotermie a metabolické acidózy na koagulaci Účinky hypotermie snižuje syntézu proteinů akutní fáze a koagulačních faktorů [53 ] snižuje aktivitu koagulačních faktorů: každý pokles teploty o 1 C snižuje aktivitu koagulačních faktorů o 10 % [55] zpomaluje koagulační kaskádu (zejména prodloužením iniciační fáze koagulace) [54 ] prodlužuje dobu srážení (při teplotách pod 33 C) [57] snižuje metabolismus citrátu [53 ] Účinky metabolické acidózy snižuje tvorbu trombinu [54 ] snižuje aktivitu komplexu faktor VIIa tkáňový faktor: pokles ph ze 7,4 na 7,0 snižuje aktivitu komplexu faktor VIIa tkáňový faktor o 55 % [56] zhoršuje koagulační kaskádu (hlavní dopad na propagační fázi koagulace) [54 ] snižuje aktivitu faktoru VIIa: pokles ph ze 7,4 na 7,0 snižuje aktivitu faktoru VIIa o více než 90 % [56] snižuje aktivitu komplexu Xa Va: pokles ph ze 7,4 na 7,0 snižuje aktivitu komplexu Xa Va (protrombináza) o 70 % [56] Některé fyziologické mechanismy jsou však u těhotných a netěhotných pacientek odlišné, jako například časná aktivace antikoagulačního systému trombomodulin protein C u pacientů s traumatem na rozdíl od rezistence k proteinu C u rodiček [58,59]. Proto zde podáváme i krátký přehled některých normálních, fyziologických změn v systému hemostázy způsobených těhotenstvím. Fyziologické změny hemostázy v těhotenství Normální těhotenství je spojeno se značnými změnami hemostázy vedoucími k relativně hyperkoagulačnímu stavu. Aktivita většiny koagulačních faktorů se zvyšuje (I, VII, VIII, IX, X, XII) [35], zatímco aktivita fyziologických antikoagulancií je snížena, včetně významného snížení aktivity proteinu S a získané rezistence k aktivovanému proteinu C [60]. K hluboké žilní trombóze dochází u 1 z 1 000 porodů, což je 5,5 6krát častěji než v obecné ženské populaci reprodukčního věku [61]. Prokoagulační změny během normálního těhotenství jsou vyváženy významnou aktivací fibrinolytického systému [62] a deaktivací přirozených antifibrinolytik prostřednictvím poklesu aktivity faktorů XI a XIII [35]. Relativní deficit faktorů XI a XIII způsobuje sníženou polymeraci monomerního fibrinu do fibrinu a snižuje zkřížené vazby α 2 antiplazminu na fibrin, takže fibrin se stává mnohem méně odolným vůči degradaci [63]. Relativně nízká koncentrace faktorů XI a XIII snižuje aktivaci inhibitoru fibrinolýzy aktivovatelného trombinem (thrombin activatable fibrinolysis inhibitor, TAFI), což vede k poklesu antifibrinolytického potenciálu. Zvýšená aktivita koagulačního a fibrinolytického systému a snížená aktivita antikoagulačního a antifibrinolytického systému predisponují těhotné pacientky k rozvoji konzumpční koagulopatie (zvýšená tvorba fibrinu s jeho následnou degradací). Koncentrace D dimerů a fibrin degradačních produktů se v průběhu normálního těhotenství skutečně zvyšují, což vede k rychlé depleci fibirnogenu a faktoru XIII [64]. Na základě výše uvedených principů využíváme v našem přístupu k masivně krvácejícím rodičkám tyto strategie: 1. Minimalizace použití krystaloidů a koloidů. Při masivní resuscitaci krvácejících rodiček se snažíme minimalizovat převody koloidů i krystaloidů, abychom se vyhnuli rozvoji diluční koagulopatie a dalšímu zhoršení nerovnováhy v aktivitě koagulačních faktorů. Navíc mohou koloidy zhoršovat funkci trombocytů, inhibovat polymeraci fibrinu a zvyšovat fibrinolytickou aktivitu [65]. 2. Optimalizace poměru čerstvé zmražené plazmy k erymase. Domníváme se, že vyšší poměr čerstvé zmražené plazmy a trombocytů k erymase významně snižuje riziko koagulačních poruch při masivní peripartální resuscitaci. Toto doporučení je založeno na literatuře o damage control resuscitaci (viz výše) a na skutečnosti, že směs jedné jednotky erytrocytů, jedné jednotky čerstvé zmražené plazmy a jedné jednotky trombocytů má tyto vlastnosti: hematokrit 29 %, koncentraci trombocytů 85 000/ml a aktivitu koagulačních faktorů 62 % [53 ]. 3. Vhodné použití kryoprecipitátů a antifibrinolytik. Nový přehled klinických údajů o poporodním krvácení svědčí o tom, že koncentrace fibrinogenu nutné k dostatečné hemostáze jsou vyšší (2 3 g/l), než se dříve doporučovalo (1 g/l) jsou [66]. K minimalizaci krvácení po velké operaci by se aktivita faktoru XIII měla udržovat vyšší než 50 60 % [67]. Ke zvýšení koncentrace fibrinogenu o 1 g/l může být třeba až 30 ml/kg čerstvé zmražené plazmy [68]. I při transfuzích s vysokým poměrem čerstvé zmražené plazmy k erymase proto doporučujeme časně podávat rodičkám kryoprecipitát, jenž je bohatý na fibrinogen a na faktory XIII a VIII. Ke zvýšení koncentrace fibrinogenu o 1 g/l postačují přibližně 3 ml kryoprecipitátu na 1 kg [69]. K objasnění užitečnosti časného podání antifibrinolytika kyseliny tranexamové v léčbě porodnického krvácení se v současné době provádí studie WOMAN [70]. 4. Zvážit použití rfviia. V několika kazuistikách a souborech případů bylo pro léčbu masivního porod nického krvácení navrženo použití rfviia. Dávka 81,5 92 µg/kg významně snížila krvácení u 76 85 % žen, aniž se zvýšil výskyt tromboembolických příhod [71,72]. Absence odpovědi na podání rfviia může být způsobena hypotermií, acidózou nebo nízkou koncentrací fibrinogenu [73]. Monitorování Kromě výchozích hodnot by se po zahájení masivní transfuze měly pro vedení léčby po jedné hodině kontrolovat parciální tromboplastinový čas, protrombinový čas, počet trombocytů a koncentrace fibrinogenu. Protrombino 54 Curr Opin Anesthesiol/CZ 2011; 2:50 56

Anesteziologické postupy u placenta accreta Snegovskikh a spol. Tabulka 3 Iontové poruchy spojené s transfuzí Iontová porucha Příčiny Problémy Prevence a léčba hyperchlorémie iatrogenní; masivní převody fyziologického roztoku metabolická acidóza; porucha funkce ledvin; zvýšená mortalita u kriticky nemocných [58] a u pacientů po operaci [59] hypokalcémie diluční; vazba citrátu a tetanie, laryngospasmus, koagulopatie, snížená systémová vaskulární rezistence, snížení kontraktility myokardu, zvýšení centrálního žilního tlaku a end diastolického tlaku v levé komoře, dlouhý interval QT, arytmie [76] monitorování koncentrace, nepodávání fyziologického roztoku; furosemid monitorování koncentrace ionizovaného kalcia; doplňování prostřednictvím CaCl 2 nebo kalciumglukonátu hypomagnezémie diluční; vazba citrátu a křeče, třes, nystagmus, arytmie monitorování koncentrace; doplňování prostřednictvím MgSO 4 hyperkalémie přetížení v důsledku vysoké koncentrace draslíku v přípravcích erytrocytů (7 77 mmol/l) [62] malé vlny P, hrotnaté vlny T, rozšíření komplexu QRS monitorování koncentrace; salbutamol, infuze glukózy s inzulinem, bikarbonát, furosemid, CaCl 2 pro stabilitu myokardu a Každá transfuzní jednotka erytrocytů má přibližně 3 g citrátu. Takové množství citrátu mohou zdravá, normálně perfundovaná játra zmetabolizovat asi za 5 minut [61]. Rychlá transfuze (více než jedna jednotka erymasy za 5 minut), zvláště při hypoperfuzi nebo poškození jater, může způsobit rychlou akumulaci nemetabolizovaného citrátu, což vede k citrátové toxicitě. vý čas je ke zjištění nehemostatické úrovně alespoň jednoho koagulačního faktoru u pacientů s traumatem citlivější (88 %) než parciální tromboplastinový čas (50 %) [74]. Žádný z těchto testů však bohužel dostatečně nehodnotí funkci trombocytů, aktivitu faktoru XIII, stabilitu koagula ani fibrinolytickou aktivitu, jejichž abnormality jsou specifické pro rodičky. Použití přístrojů pro point of care testování (POCT; tj. v místě péče o pacienta), jako jsou tromboelastografie a tromboelastometrie, může zlepšit hodnocení celkové hemostázy a poskytnout cenné informace k řízení hemostatické léčby [75]. Po zahájení masivní transfuze by se na začátku léčby a poté každou hodinu měly rovněž kontrolovat koncentrace iontů v plazmě; zvláště by se mělo pátrat po hyperkalémii, hypomagnezémii, hypokalcémii a hyperchlorémii (tab. 3) [58,59,61,62,76]. Pooperační vedení léčby Přijetí na JIP bylo v jednom přehledu nutné u 51,6 % žen s placenta accreta, přičemž 29 % z nich mělo peroperační komplikace a 40 % pooperační komplikace [44]. Infekční morbidita může být komplikací až u jedné třetiny pacientek [5]. Závěr U masivně krvácejících rodiček je třeba pokračovat ve výzkumu k hodnocení rizik a přínosů damage control resuscitace, přístrojů POCT, jako je tromboelastografie, a použití nových antifibrinolytik. Poděkování Děkujeme Ferne Bravemanovi a Paulu Barashovi za příspěvky k tomuto článku. Pro zpracování tohoto přehledového článku jsme neobdrželi žádnou finanční podporu. Odkazy a doporučená literatura Zvláště významné práce zveřejněné během roku přípravy tohoto přehledového článku jsou označeny takto: = významné, = mimořádně významné. 1. Clark SL, Belfort MA, Dildy GA, et al. Maternal death in the 21st century: causes, prevention, and relationship to cesarean delivery. Obstet Gynecol 2008; 199:36. 2. Berg CJ, Harper MA, Atkinson SM, et al. Preventability of pregnancy related deaths: results of a state wide review. Obstet Gynecol 2005; 106: 1228 1234. 3. Fuchs KM, Miller RS, Berkowitz RL. Optimizing outcomes through protocols, multidisciplinary drills, and simulation. Semin Perinatol 2009; 33: 104 108. 4. Wright JD, Devine P, Shah M, et al. Morbidity and mortality of peripartum hysterectomy. Obstet Gynecol 2010; 115:1187 1193. 5. O Brien JM, Barton JR, Donaldson ES. The management of placenta percreta: conservative and operative strategies. Obstet Gynecol 1996; 175:1632 1638. 6. Khong TY. The pathology of placenta accreta, a worldwide epidemic. Br Med J 2008; 61:1243 1246. 7. Hull AD, Resnik R. Placenta accreta and postpartum hemorrhage. Clin Obstet Gynecol 2010; 53:228 236. V článku se popisuje diagnostika a léčba pacientek s placenta accreta. 8. Eller A, Porter T, Soisson P, Silver R. Optimal management strategies for placenta accreta. Int J Obstet Gynaecol 2009; 116:648 654. 9. Hamilton BE, Martin JA, Ventura SJ. Births: Preliminary data for 2008. National Vital Statistics Reports 2010; 58:1 85. 10. Gielchinsky Y, Rojansky N, Fasouliotis SJ, Ezra Y. Placenta accreta summary of 10 years: a survey of 310 cases. Placenta 2002; 23:210 214. 11. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol 2006; 107:1226 1232. 12. Miller DA, Chollet JA, Goodwin TM. Clinical risk factors for placenta previaplacenta accreta. Obstet Gynecol 1997; 177:210 214. 13. Wax JR, Seiler A, Horowitz S, Ingardia CJ. Interpregnancy interval as a risk factor for placenta accreta. Conn Med 2000; 64:659 661. 14. Usta IM, Hobeika EM, Musa AA, et al. Placenta previa accreta: risk factors and complications. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:1045 1049. 15. Norwitz ER, Stern HM, Grier H, Lee Parritz A. Placenta percreta and uterine rupture associated with prior whole body radiation therapy. Obstet Gynecol 2001; 98:929 931. 16. Pridjian G, Rich NE, Montag AG. Pregnancy hemoperitoneum and placenta percreta in a patient with previous pelvic irradiation and ovarian failure. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:1205 1206. 17. Khong TY, Robertson WB. Placenta creta and placenta praevia creta. Placenta 1987; 8:399 409. 18. Goshen R, Ariel II, Shuster S, et al. Hyaluronan, CD44 and its variant exons in human trophoblast invasion and placental angiogenesis. Mol Hum Reprod 1996; 2:685 691. 19. Tseng JJ, Chou MM. Differential expression of growth, angiogenesis and invasion related factors in the development of placenta accreta. Taiwanese J Obstet Gynecol 2006; 45:100 106. 20. Li M, Yee D, Magnuson TR, et al. Reduced maternal expression of adrenomedullin disrupts fertility, placentation, and fetal growth in mice. J Clin Invest 2006; 116:2653 2662. 21. Aggarwal P, Gill Randall R, Wheatley T, et al. Identification of mtdna mutation in a pedigree with gestational diabetes, deafness, Wolff Parkinson White syndrome and placenta accreta. Hum Hered 2001; 51:114 116. 22. Ophir E, Singer Jordan J, Odeh M, et al. Abnormal placental invasion a novel approach to treatment: case report and review. Obstet Gynecol Surv 2009; 64:811 822. Curr Opin Anesthesiol/CZ 2011; 2:50 56 55

Anesteziologické postupy u placenta accreta Snegovskikh a spol. 23. Robinson BK, Grobman WA. Effectiveness of timing strategies for delivery of individuals with placenta previa and accreta. Obstet Gynecol 2010; 116:835 842. 24. Sentilhes L, Kayem G, Ambroselli C, et al. Fertility and pregnancy outcomes following conservative treatment for placenta accreta. Hum Reprod 2010; 25:2803 2810. 25. Salazar GMM, Petrozza JC, Walker TG. Transcatheter endovascular techniques for management of obstetrical and gynecologic emergencies. Tech Vasc Intervent Radiol 2009; 12:139 147. 26. Lee JS, Shepard SM. Endovascular treatment of postpartumhemorrhage. Clin Obstet Gynecol 2010; 53:209 218. 27. Kodali BS. Bloodless trilogy? Anesthesia, obstetrics and interventional radiology for cesarean delivery. Int J Obstet Anesth 2010; 19:131 132. 28. Winograd RH. Uterine artery embolization for postpartum hemorrhage. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2008; 22:1119 1132. 29. Bodner LJ, Nosher JL, Gribbin C, et al. Balloon assisted occlusion of the internal iliac arteries in patients with placenta accreta/percreta. Cardiovasc Intervent Radiol 2006; 29:354 361. 30. Thon S, Mclintic A, Wagner Y. Prophylactic endovascular placement of internal iliac occlusion balloon catheters in parturients with placenta accreta: a retrospective case series. Int J Obstet Anesthesia 2010. 31. Lynch J, Scholz S. Anaesthetic related complications of caesarean section. Zentralbl Gynakol 2005; 127:91 95. 32. Paech M, Scott K, Clavisi O, et al. A prospective study of awareness and recall associated with general anesthesia for cesarean section. Obstetric Anesthesia Digest 2009; 29:155 156. 33. Hawkins JL. Anesthesia related maternal mortality. Clin Obstet Gynecol 2003; 46:679 687. 34. Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC, et al. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence Based Guidelines (Third Edition). Reg Anesth Pain Med 2010; 35:64 101. 35. Chestnut DH, Dewan DM, Redick LF, et al. Anesthetic management for obstetric hysterectomy: a multiinstitutional study. Anesthesiology 1989; 70:607 610. 36. Wise A, Clark V. Strategies to manage major obstetric haemorrhage. Curr Opin Anesthesiol 2008; 21:281 287. 37. Murata H, Hara T, Sumikawa K. Anesthesia for cesarean hysterectomy in a parturient with placenta accreta. Masui 2009; 58:903 906. 38. Kato R, Terui K, Yokota K, et al. Anesthetic management for cases of placenta accreta presented for cesarean section: a 7 year single center experience. Masui 2008; 57:1421 1426. 39. Kuczkowski KM. Anesthesia for the repeat cesarean section in the parturient with abnormal placentation: What does an obstetrician need to know? Arch Gynecol Obstet 2006; 273:319 321. 40. Nuthalapaty FS, Beck MM, Mabie WC. Complications of central venous catheters during pregnancy and postpartum: a case series. Obstet Gynecol 2009; 201:311e1 311e5. 41. Siddiqui N, Goldszmidt E, Haque SU, Carvalho JCA. Ultrasound simulation of internal jugular vein cannulation in pregnant and nonpregnant women. Can J Anaesth 2010; 57:966 972. 42. Mumtaz H, Williams V, Hauer Jensen M, et al. Central venous catheter placement in patients with disorders of hemostasis. Am J Surg 2000; 180:503 505; dikuse 506. 43. Thaler I, Manor D, Itskovitz J, et al. Changes in uterine blood flow during human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:121 125. 44. Rosen T. Placenta accreta and cesarean scar pregnancy: overlooked costs of the rising cesarean section rate. Clin Perinatol 2008; 35:519 529. 45. Zelop CM, Harlow BL, Frigoletto FD, et al. Emergency peripartum hysterectomy. Obstet Gynecol 1993; 168:1443 1448. 46. Waters JH, Biscotti C, Potter PS, Phillipson E. Amniotic fluid removal during cell salvage in the cesarean section patient. Anesthesiology 2000; 92:1531 1536. 47. Iwama H. Bradykinin associated reactions in white cell reduction filter. J Crit Care 2001; 16:74 81. 48. Holcomb JB, Hess JR. Early massive trauma transfusion: state of the art. Trauma 2006; 60:1. 49. Holcomb JB, Jenkins D, Rhee P, et al. Damage control resuscitation: directly addressing the early coagulopathy of trauma. J Trauma 2007; 62:307 310. 50. Borgman MA, Spinella PC, Perkins JG, et al. The ratio of blood products transfused affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support hospital. J Trauma 2007; 63:805 813. 51. Duchesne JC, Hunt JP, Wahl G, et al. Review of current blood transfusions strategies in a mature level I trauma center: were we wrong for the last 60 years? J Trauma 2008; 65:272 276. 52. Holcomb JB, Wade CE, Michalek JE, et al. Increased plasma and platelet to red blood cell ratios improves outcome in 466 massively transfused civilian trauma patients. Ann Surg 2008; 248:447 458. 53. Sihler KC, Napolitano LM. Complications of massive transfusion. Chest 2010; 137:209 220. Výborný přehled o masivních transfuzích. Popisuje se v něm moderní přístup a zdůrazňují se nejdůležitější komplikace masivní transfuze. 54. Bolliger D, Gorlinger K, Tanaka KA. Pathophysiology and treatment of coagulopathy in massive hemorrhage and hemodilution. Anesthesiology 2010; 113:1205 1219. Přehled normální hemostázy, patofyziologických mechanismů koagulopatie u masivní transfuze a její léčby. 55. Watts DD, Trask A, Soeken K, et al. Hypothermic coagulopathy in trauma: effect of varying levels of hypothermia on enzyme speed, platelet function, and fibrinolytic activity. J Trauma 1998; 44:846 854. 56. Meng ZH, Wolberg AS, Monroe DM III, Hoffman M. The effect of temperature and ph on the activity of factor VIIa: implications for the efficacy of high dose factor VIIa in hypothermic and acidotic patients. J Trauma 2003; 55:886 891. 57. Wolberg AS, Meng ZH, Monroe DM III, Hoffman M. A systematic evaluation of the effect of temperature on coagulation enzyme activity and platelet function. J Trauma 2004; 56:1221 1228. 58. Brohi K, Cohen MJ, Ganter MT, et al. Acute coagulopathy of trauma: hypoperfusion induces systemic anticoagulation and hyperfibrinolysis. J Trauma 2008; 64:1211 1217. 59. Brohi K, Cohen MJ, Davenport RA. Acute coagulopathy of trauma: mechanism, identification and effect. Curr Opin Crit Care 2007; 13:680 685. 60. Younis JS, Shukha M, Ben Ami M, et al. Evaluation of the protein C global assay during normal pregnancy and after assisted reproduction. Obstet Gynecol 2010; 115:969 974. 61. McColl MD, Ramsay JE, Tait RC, et al. Risk factors for pregnancy associated venous thromboembolism. Thromb Haemost 1997; 78:1183 1188. 62. Blombäck M. Changes in blood coagulation and fibrinolysis during pregnancy and the menstrual cycle: new method for detecting the changes. Adv Contracept 1991; 7:259 1259. 63. Mosesson MW, Siebenlist KR, Hernandez I, et al. Evidence that α 2 antiplasmin becomes covalently ligated to plasma fibrinogen in the circulation: a new role for plasma factor XIII in fibrinolysis regulation. J Thromb Haemostasis 2008; 6:1565 1570. 64. Holmes V, Wallace J. Haemostasis in normal pregnancy: a balancing act? Biochem Soc Trans 2005; 33:428 432. 65. Mittermayr M, Streif W, Haas T, et al. Effects of colloid and crystalloid solutions on endogenous activation of fibrinolysis and resistance of polymerized fibrin to recombinant tissue plasminogen activator added ex vivo. Br J Anaesth 2008; 100:307 314. 66. Charbit B, Mandelbrot L, Samain E, et al. The decrease of fibrinogen is an early predictor of the severity of postpartum hemorrhage. J Thromb Haemostasis 2007; 5:266 273. 67. Wettstein P, Haeberli A, Stutz M, et al. Decreased factor XIII availability for thrombin and early loss of clot firmness in patients with unexplained intraoperative bleeding. Anesthesia Analgesia 2004; 99:1564 1569. 68. Chowdhury P, Saayman AG, Paulus U, et al. Efficacy of standard dose and 30 ml/kg fresh frozen plasma in correcting laboratory parameters of haemostasis in critically ill patients. Br J Haematol 2004; 125:69 73. 69. Solomon C, Pichlmaier U, Schoechl H, et al. Recovery of fibrinogen after administration of fibrinogen concentrate to patients with severe bleeding after cardiopulmonary bypass surgery. Br J Anaesth 2010; 104:555 562. 70. Shakur H, Elbourne D, Gulmezoglu M, et al. The WOMAN Trial (World Maternal Antifibrinolytic Trial): tranexamic acid for the treatment of postpartum haemorrhage: an international randomised, double blind placebo controlled trial. Trials 2010; 16:40. 71. Franchini M, Bergamini V, Montagnana M, et al. The use of recombinant activated FVII in postpartum hemorrhage. Clin Obstet Gynecol 2010; 53:219 227. 72. Phillips LE, McLintock C, Pollock W, et al. Recombinant activated factor VII in obstetric hemorrhage: experiences from the Australian and New Zealand Haemostasis registry. Anesthesia Analgesia 2009; 109:1908 1915. 73. Lewis NR, Brunker P, Lemire SJ, Kaufman RM. Failure of recombinant factor VIIa to correct the coagulopathy in a case of severe postpartum hemorrhage. Transfusion 2009; 49:689 695. 74. Rugeri L, Levrat A, David JS, et al. Diagnosis of early coagulation abnormalities in trauma patients by rotation thromboelastography. J Thromb Haemo stasis 2007; 5:289 295. 75. Schöchl H, Nienaber U, Hofer G, et al. Goal directed coagulation management of major trauma patients using thromboelastometry (ROTEM ) guided administration of fibrinogen concentrate and prothrombin complex concentrate. Critical Care 2010; 14:R55. 76. Hellgren M, Blombäck M. Studies on blood coagulation and fibrinolysis in pregnancy, during delivery and in the puerperium. Gynecol Obstet Invest 1981; 12:141 154. 56 Curr Opin Anesthesiol/CZ 2011; 2:50 56

Novinky v oblasti perioperační nutriční podpory Awad a Lobo Novinky v oblasti perioperační nutriční podpory Sherif Awad a Dileep N. Lobo Division of Gastrointestinal Surgery, Nottingham Digestive Diseases Centre NIHR Biomedical Research Unit, Nottingham University Hospitals, Queen s Medical Centre, Nottingham, Velká Británie Adresa pro korespondenci: Mr Dileep N. Lobo, Division of Gastrointestinal Surgery, E Floor, West Block, Nottingham University Hospitals, Queen s Medical Centre, Nottingham NG7 2UH, United Kingdom E mail: Dileep.Lobo@nottingham.ac.uk What s new in perioperative nutritional support? Curr Opin Anesthesiol 2011; 24:339 348 2011 Wolters Kluwer Health Lippincott Williams & Wilkins Účel přehledu Cílem článku je poukázat na nejnovější trendy v oblasti perioperační nutriční podpory. Autoři při tom vycházeli z významných anglicky psaných článků, které se zabývají malnutricí a tím, jak tato ovlivňuje výsledky chirurgické léčby, dále optimalizací látkové výměny a stavem nutrice před operací a po ní. Prozkoumány byly články publikované v období od října 2008 do prosince 2010. Nové poznatky I přes dostupnost řady klinických zjištění a důkazů o nepříznivých důsledcích špatného nutričního stavu na pooperační průběh zůstává včasné rozpoznání pacientů s podvýživou a z ní vyplývajícími riziky stále opomíjeno. Problémem řady studií zabývajících se nutriční podporu u pacientů podstupujících chirurgický výkon bývá bohužel špatné uspořádání a velká různorodost zařazených pacientů. O pacienty, kteří podstupují elektivní chirurgické výkony, by mělo být pečováno na základě standardizovaných postupů, k nimž patří na důkazech založené postupy přispívající k optimalizaci perioperačního nutričního stavu. Tyto postupy by měly zahrnovat vyšetření pacienta, stanovení výše nutričního rizika, zajištění perioperační imunonutrice, minimalizaci metabolického stresu a rozvoje inzulinové rezistence vhodnou předoperační přípravou sacharidovými nápoji a glutaminovými doplňky, ale také aplikaci miniinvazivních chirurgických postupů a intenzivních protokolů pro rekonvalescenci. Pomocí živin specifických pro enterální výživu a prokinetik je také třeba zajistit a zlepšit toleranci enterální výživy a umožnit tak její co nejčasnější zahájení. Souhrn Léčebné výsledky po elektivních chirurgických výkonech může zlepšit komplexní přístup, který zahrnuje i nasazení vhodné nutriční podpory. Klíčová slova chirurgie, léčebné výsledky, malnutrice, perioperační, výživa Úvod I přes desítky let probíhající výzkum v oblasti klinické výživy je výskyt malnutrice u pacientů stále velmi vysoký. Pohybuje se v rozmezí 24 88 % v závislosti na definici tohoto stavu a na hodnocené populaci [1 ]. Známky malnutrice vykazuje až 65 % pacientů, kteří podstoupili chirurgický výkon na trávicím ústrojí [2,3], a u dalších dvou třetin pacientů během hospitalizace poklesla tělesná hmotnost [4]. Souvislost mezi malnutricí s nepříznivými pooperačními výsledky byla rozpoznána již dávno. V roce 1936 Studley [5] prokázal, že mortalita pacientů po elektivních operacích žaludečního vředu byla u pacientů, kteří ztratili méně než 20 % své předoperační hmotnosti, 3,5 % a % u těch, u nichž došlo ke ztrátě více než 20 % původní hmotnosti, 33 %. Je pozoruhodné, že i přes 50 let pokroku v anesteziologii a chirurgii se tato čísla do dnešní doby zásadně nezměnila. Ve studii u 365 pacientů, kteří podstoupili nitrobřišní operaci pro maligní onemocnění, se ukázalo, že u pacientů s malnutricí dochází významně častěji k pooperačním komplikacím (72 % oproti 29 %) a mají i vyšší mortalitu (23 % oproti 4 %) než dobře vyživovaní pacienti [6]. Pro rozpoznání malnutričního stavu byla vytvořena řada skórovacích a screeningových systémů a pokynů pro poskytování nutriční podpory [11] (např. Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Nutritional Risk Screening (NRS) 2002 a Subjective Global Assessment (SGA) [7 10]). Přesto však zůstávají znalosti kliniků v oblasti nutričního hodnocení a nutriční podpory [12 ] nadále velmi omezené [13]. Tento přehledový článek se zaměřuje na vývoj v oblasti perioperační nutriční podpory, ke kterému došlo v období od října 2008 do prosince 2010 a upozorňuje pouze na relevantní anglicky psané články, které se věnují vlivu malnutrice na výsledky chirurgické léčby, optimalizaci metabolických funkcí a stavu výživy před operací a po ní. Curr Opin Anesthesiol/CZ 2011; 2:57 66 57

Novinky v oblasti perioperační nutriční podpory Awad a Lobo Stav výživy u pacientů podstupujících chirurgický výkon Přestože tento problém je obecně i v nemocničních zařízení vnímán a dostatečně znám [1,14,15] a přestože existují různá doporučení pro formální zhodnocení stavu výživy při přijetí do nemocnice [10,11], upozornil UK National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD) ve své zprávě na některé závažné nedostatky [12 ]. Po přezkoumání péče o 820 pacientů ve věku 80 let a starších, kteří zemřeli do 30 dnů po operaci, autoři zjistili, že 11 % dotazovaných britských nemocnic nemá vytvořené formální protokoly pro zhodnocení nutričního stavu a 35 % nemá zřízené specializované nutriční týmy [12 ]. V některých nemocnicích však ani tyto týmy nerozpoznaly stav malnutrice u 43 % přijatých pacientů. U 73 % pacientů přijatých s diagnózou náhlé příhody břišní nebylo zhodnocení nutričního stavu provedeno vůbec [12 ]. I autoři evropských studií uvádějí, že podobné problémy spojené se stavem výživy také nebyly ve skupině geriatrických pacientů rozpoznány ani řešeny [14]. Přestože pacienti s operovatelným kolorektálním karcinomem nejsou z hlediska podvýživy běžně považováni za rizikovou skupinu, ve studii, do níž bylo zařazeno 132 pacientů sledovaných 2 4 týdny před operačním výkonem, byl prokázán úbytek hmotnosti u poloviny z nich a u 20 % byla dokonce zjištěna malnutrice [16]. Vliv podvýživy na perioperační průběh Řada nedávno provedených studií (tab. 1) upřesnila souvislosti mezi předoperačním stavem výživy, rizikem rozvoje malnutrice a pooperačními výsledky [17 23]. Potvrdila zároveň výsledky předchozích pozorování [5,6], že podvýživa vzniklá v souvislosti s onemocněním je spojena s vyšší morbiditou a mortalitou a s delší hospitalizací. Malnutriční stavy také vedou k většímu riziku nutnosti opakované hospitalizace a následné péče a zvyšují tak náklady na zdravotní péči [1,17 22,24,25]. Tyto studie byly ve většině případů [17 23] retrospektivní observační a kohortové a byly provedeny u malého počtu pacientů s těžkým stupněm malnutrice. Provedení kvalitní randomizované studie u takto postižených pacientů je komplikováno také chyběním obecně platné a přijímané definice malnutrice. Výsledná různorodost pacientů [1 ] pak vylučuje systematické zhodnocení a provedení metaanalýzy [11]. Výbor International Guideline Committee proto pracuje na konsensuálním stanovení definice malnutričních syndromů [26]. Optimalizace a poskytování nutriční podpory V posledních desetiletích byl zaznamenán výrazný posun v péči o pacienty podstupujících elektivní chirurgický výkon. K největší změně došlo především ve zkrácení předoperačního lačnění uplatňováním intenzivních protokolů pro perioperační optimalizací nutričního stavu a metabolických funkcí a rekonvalescenci. Omezení předoperačního lačnění a zabránění rozvoji inzulinové rezistence Bylo zjištěno, že následkem předoperačního lačnění tradičního dogmatu chirurgické praxe [27] dochází ke vzniku metabolického stresu a k narušení funkce mitochondrií, což přispívá k rozvoji inzulinové rezistence [28,29 31 ]. Inzulinová rezistence je stav charakterizovaný sníženou citlivostí tkání k inzulinu [29 ] a spojený s prodloužením doby hospitalizace [32], nárůstem morbidity [33,34 ] i mortality [33,34 ]. V prospektivní studii, do níž bylo zařazeno 273 pacientů, kteří podstoupili plánovaný kardiochirurgický výkon, se ukázalo, že snížení citlivosti k inzulinu o každý 1 mg/kg/min zvyšuje riziko výskytu závažných komplikací [poměr šancí (odds ratio, OR) (95% interval spolehlivosti, CI): 2,23 (1,3 3,85); p = 0,004], úmrtí [OR: 2,33 (0,94 5,78); p = 0,067], závažných infekcí [OR: 4,95 (1,48 16,8); p = 0,01] i méně závažných infekcí [OR: 1,97 (1,27 3,06); p = 0,003] [34 ]. Mezi opatření, která mohou zmírnit rozvoj inzulinové rezistence, patří například předoperační podávání sacharidových nápojů 2 3 hodiny před výkonem. Jejich propagátorem je skupina dr. Ljungqvista ze Švédska [35,36], která prokázala klinické výhody těchto opatření. Bylo potvrzeno, že podobné režimy omezují rozvoj inzulinové rezistence až o 50 % [29,30 ], a proto se staly součástí protokolu pro lepší zotavení po operaci (enhanced recovery after surgery, ERAS) [31 ]. Nedávno provedené studie také pomohly ozřejmit, jakými mechanismy tyto nápoje metabolismus ovlivňují. Během randomizované placebem kontrolované studie u 40 pacientů, kteří podstoupili laparoskopickou cholecystektomii, byl zkoumané skupině předoperačně podán sacharidový nápoj obsahující glutamin a antioxidanty. U této skupiny bylo následně peroperačně prokázáno zvýšené množství zásobního jaterního glykogenu [37 ]. V této skupině pacientů byly také v porovnání s placebovou skupinou naměřeny čtyřnásobně nižší koncentrace svalové kinázy pyruvátdehydrogenázy 4 (PDK 4) mrna (p < 0,001), o 44 % nižší množství proteinu PDK 4 (p < 0,05) a jedenapůlkrát nižší množství metalothioneinu 1A (Mt1A) (p < 0,001). Protein PDK 4 spouští fosforylaci a vede k inaktivaci pyruvátdehydrogenázového komplexu (PDC). Ten hraje klíčovou úlohu v metabolismu svalů tím, že kontroluje vstup pyruvátu vzniklého ze sacharidů do cyklu kyseliny trikarboxylové a reguluje tak oxidaci sacharidů (COX). Stav pooperační inzulinové rezistence je charakterizován poruchou oxidace glukózy (tj. COX) [29 ]. Nižší exprese svalového proteinu PDK 4 umožňuje aktivitu PDC a COX, čímž dochází ke zlepšení citlivosti tkání k inzulinu [37 ]. Snížená exprese Mt1A ve skupině pacientů, jimž byl podán sacharidový roztok, by svědčila pro menší závažnost buněčného oxidačního stresu. Vztah mezi oxidačním stresem a inzulinovou rezistencí však zůstává nadále nejasný [29 ]. V jiné randomizované studii u 52 pacientů, kteří byli připravováni k elektivnímu chirurgickému výkonu, byl zkoumán vliv předoperační zátěže sacharidy na signální dráhy inzulinu [38]. Podání sacharidů zvyšuje aktivitu tyrozinkinázy, fosfatidylinositol 3 kinázy a proteinkinázy B. Tato buněčná cesta je odpovědná za většinu metabolických účinků 58 Curr Opin Anesthesiol/CZ 2011; 2:57 66

Novinky v oblasti perioperační nutriční podpory Awad a Lobo Tabulka 1 Nedávno provedené studie zkoumající vliv předoperačního stavu výživy na pooperační vývoj a výsledek Studie Hodnocená populace a shrnutí metod Základní poznatky Nedostatky studie Schwegler a spol. [17] 186 pacientů ve Švýcarsku, kteří během dvou let (2003 2005) podstoupili elektivní chirurgický výkon pro kolorektální karcinom. Nutriční riziko bylo stanoveno dvěma metodami při přijetí pacienta (Nutritional Risk Screening 2002 NRS 2002 a Reilly s Nutrition Risk Score Reilly s NRS). Zkoumaly se mortalita během hospitalizace a rozvoj pooperačních komplikací. Průměrná délka hospitalizace byla 20,2 dne. Mortalita a morbidita během hospitalizace dosahovaly 3,8 %, resp. 48,4 %. 39,2 % a 31,7 % z hodnocené populace vykazovalo nutriční riziko podle NRS 2002 a podle Reilly s NRS. Mortalita pacientů s nutričním rizikem či nezařazených do NRS 2002 byla 7 % oproti 1,8 %; p = 0,085, zatímco u pacientů zařazených podle Reilly s NRS byla 8 % oproti 1,6 %; p = 0,033. Pacienti s nutričním rizikem podle NRS 2002 vykazovali významně větší počet komplikací oproti pacientům bez rizika: 62 % oproti 39,8 %; p = 0,004. Příslušné údaje pro Reilly s NRS byly 58 % oproti 44,1 %; p = 0,086. Pomocí mnohorozměrné analýzy bylo zjištěno, že nutriční riziko stanovené prostřednictvím systému NRS 2002 bylo možno považovat za nezávislý prediktor vzniku pooperačních komplikací (OR: 2,79; p = 0,002). Shrnutí: Reilly s NRS byl významným prediktorem mortality, nikoli morbidity. NRS byl významným prediktorem morbidity, nikoli mortality. Observační kohortová studie. Zkoumala pouze výsledek během hospitalizace, nikoli v období 30 dní po výkonu. Skipworth a spol. [18] Série 93 pacientů ve Velké Británii, kteří během 38 měsíců (2001 2004) podstoupili resekci gastroezofageálního karcinomu provedenou týmž chirurgem. Předoperačně byli všichni pacienti živeni pevnou perorální výživou. Pooperačně byli všichni živeni jejunostomií. Ztráta hmotnosti byla definována jako ztráta 10 % hmotnosti oproti doložené stabilní hmotnosti. Pacienti byli rozděleni do čtyř skupin: A žádná ztráta hmotnosti, BMI > 25; B žádná ztráta hmotnosti a BMI < 25; C ztráta hmotnosti a BMI > 25; D ztráta hmotnosti a BMI < než 25. Tříleté pooperační sledování. 48 % pacientů před výkonem zhublo. 27 % pacientů bylo zařazeno do skupiny D. 57 % pacientů podstoupilo totální gastrektomii, zbývající pak Ivorovu Lewisovu ezofagektomii. 46 % pacientů mělo I. a II. stadium onemocnění. Nebyly nalezeny žádné významné rozdíly mezi podskupinami, co se týká výskytu pooperačních komplikací, mortality a délky hospitalizace. Observační kohortová studie. Malý počet pacientů v každé podskupině a obecně nízký výskyt komplikací může vést ke statistické chybě II. typu. Merli a spol. [19] 38 po sobě jdoucích pacientů v Itálii, kteří během 18 měsíců (2006 2008) podstoupili elektivní transplantaci jater pro terminální selhání jater. Mezi metodami pro zhodnocení stavu výživy bylo použito subjektivní celkové hodnocení. 73 % pacientů prodělalo jedno či více infekčních epizod. Jak celkový počet infekčních epizod (85 oproti 11; p < 0,001), tak počet infekcí u jednoho pacienta (průměr ± SD: 4,5 ± 3,1 oproti 0,6 ± 0,9; p < 0,001) byl zaznamenán u pacientů s malnutricí oproti skupině bez ní. Po korekci na zkreslující proměnné bylo u pacientů s malnutricí prokázáno mnohorozměrnou analýzou 1,33 dalších infekcí v porovnání se skupinou bez malnutrice. Po odstranění dalších zkreslujících činitelů bylo prokázáno, že malnutrice prodlužuje délku pobytu na JIP a celkovou délku hospitalizace faktorem 5. V nemocniční mortalitě nebyly rozdíly. Observační kohortová studie. Malý počet účastníků. Skupiny studie nebyly rozděleny z hlediska základního onemocnění. Rozhovory a dotazníky o stravování k určení celkové energetické bilance. Pooperační infekční komplikace byly definovány určením mikroorganismů a nutností nasazení systémových antibiotik. Zkoumání výsledků a sledování se omezilo pouze na dobu hospitalizace. Pacelli a spol. [20] 196 pacientů v Itálii, kteří během šesti let (2000 2006) podstoupili chirurgický výkon pro žaludeční karcinom. Pacienti byli rozděleni podle procenta ztráty hmotnosti před operací (0 5 %; 5,1 10 %; > 10 %), koncentrace sérového albuminu (< 3; 3 3,4; > 3,5 g/dl) a BMI (< 18; 18,5 24,9; 25 29,9; > 30 kg/m 2. Celková pooperační mortalita byla 0 %. K závažným infekčním komplikacím došlo ve 10,2 %, k závažným neinfekčním komplikacím v 9,2 %, k mírnějším infekcím v 10,7 %. Mezi pacienty stratifikovanými podle předoperační ztráty hmotnosti, koncentrace albuminu či BMI nebyl nalezen rozdíl ve výskytu pooperačních závažných infekcí, neinfekčních komplikací a mírných infekcí. Retrospektivní observační kohortová studie. Předoperační ztráta hmotnosti byla udána samotnými pacienty. Pouze 15,8 % ze souboru udalo více než 10% ztrátu hmotnosti a jen 8,7 % mělo BMI < 18,5, což nevylučuje možnou statistickou chybu II. typu. Výsledek byl sledován jen v krátkém období (30 dnů). Curr Opin Anesthesiol/CZ 2011; 2:57 66 59

Novinky v oblasti perioperační nutriční podpory Awad a Lobo Tabulka 1 pokračování Studie Hodnocená populace a shrnutí metod Základní poznatky Nedostatky studie Kanda a spol. [21] 268 pacientů v Japonsku, kteří během 19 let podstoupili elektivní resekci pankreatu pro karcinom. Byla zkoumána prediktivní hodnota předoperačního stavu výživy na pooperační přežití a vznik komplikací. (Stav výživy byl hodnocen pomocí Onodera s prognostic nutrition index PNI.) 27,6 % pacientů patřících do skupiny s mírnou až závažnou malnutricí (PNI < 45) vykazovalo horší pooperační výsledky než pacienti s PNI > 45: medián doby přežití 9 měsíců oproti 15,7 měsícům (OR: 2,06; 95% CI: 1,46 2,91; p < 0,001). Mnohorozměrnou analýzou bylo zjištěno PNI < 45 jako jeden z pěti nezávislých prognostických faktorů výsledného přežití: HR 1,73 (95% CI: 1,21 2,47; p = 0,003). Ale přesnost výpovědní hodnoty předoperačního PNI < 45 pro predikci pooperačního přežití byla 66,4 % a 56,3 % ve 12., resp. 24. měsíci dalšího sledování. Pacienti s PNI < 45 vykazovali vyšší výskyt pooperačních komplikací (45 % oproti 27,3 %; p = 0,007). Předoperačně nízká koncentrace albuminu (< 4 g/dl) byla spojena s nepříznivými výsledky (přežití a komplikace). Retrospektivní observační kohortová studie. Během dlouhé doby trvání studie mohlo dojít ke zkreslení výsledků vzhledem ke změnám a vývoji v chirurgických a anesteziologických technikách. Byli vyloučeni pacienti, kteří před operací nebyli schopni tolerovat perorální příjem. Garth a spol. [22] 37 a 58 pacientů v Austrálii, kteří během 19 měsíců (2006 2007) podstoupili elektivní chirurgický výkon na horní části trávicího ústrojí a pro kolorektální karcinom. Jde o retrospektivní zhodnocení předoperační ztráty hmotnosti, nutričního příjmu a biochemických ukazatelů. Za významnou předoperační ztrátu hmotnosti byl považován úbytek hmotnosti > 2 % během týdne před přijetím, 5 % v posledním měsíci, 7,5 % v posledních třech měsících či 10 % v posledních šesti měsících. Podmnožina 25 pacientů podstoupila SGA (A dobře živený, B mírná malnutrice, C závažná malnutrice). Významná předoperační ztráta hmotnosti představovala 55 % u výkonů na horní části trávicího ústrojí a 52 % u pacientů s kolorektálním karcinomem. Průměrná ± SD délka hospitalizace byla 14 ± 12,2 dne a byla delší u pacientů, kteří předoperačně zaznamenali významný úbytek hmotnosti, než u těch, kteří nezhubli (17 ± 15,8 oproti 10 ± 6,8; p < 0,005). Předoperačně nízká koncentrace albuminu (< 3,5 g/dl) a pooperační ztráta hmotnosti jsou taktéž prediktory delší hospitalizace. Z 25 pacientů, kteří podstoupili nutriční vyšetření, spadalo 32 % do skupiny SGA B a 16 % do skupiny SGA C. Pacienti s malnutricí (SGA B + C) byli hospitalizováni dvakrát delší dobu oproti pacientům s SGA A (15,8 ± 12,8 oproti 7,6 ± 3,5 dne; p < 0,005). Celkový počet komplikací dosáhl 35 %, s trendem častějšího výskytu u pacientů s malnutricí (ale N = 25). Retrospektivní kohortová studie. Malý počet pacientů, kteří podstoupili formální nutriční vyšetření a jejichž stav byl definován jako podvýživa (N = 12). Ben Ishay a spol. [23] 96 po sobě jdoucích ambulantních pacientů v Izraeli přijatých na všeobecná chirurgická oddělení. K nutričnímu screeningu byl použit protokol MUST. 33 % vykazovalo vysoké riziko malnutrice (skóre MUST 2 a vyšší). Ve skupině s vysokým rizikem byl také vyšší výskyt malignit (43,7 % oproti 18,7 %; p = 0,02). Skupina s vysokým rizikem vykazovala i delší průměrnou ± SD délku hospitalizace (18,8 ± 11,5 oproti 7 ± 5,3; p = 0,02), dosahovala vyšších hodnot nemocniční mortality (9,4 % oproti 0 %; p = 0,017), vyšší kumulativní šestiměsíční mortality (18,8 % oproti 1,6 %; p = 0,006) a dvanáctiměsíční mortality (21,9 % oproti 1,6 %; p = 0,002). Observační studie. Chybí časové určení studie. Zahrnuje pouze ambulantní pacienty. Nedostatečná dokumentace komorbidit, příjmových diagnóz a provedených chirurgických výkonů. CI (confidence interval) interval spolehlivosti; HR (hazard ratio) poměr rizik; MUST (malnutrition universal screening tool) protokol screeningu malnutričních stavů; OR (odds ratio) poměr šancí; SGA (subjective global assessment) subjektivní všeobecné hodnocení malnutrice 60 Curr Opin Anesthesiol/CZ 2011; 2:57 66

Novinky v oblasti perioperační nutriční podpory Awad a Lobo inzulinu a tyto změny byly spojeny s pooperačním snížením inzulinové rezistence [38]. Tato souvislost byla odhalena pomocí indexu inzulinové senzitivity HOMA (homeostasis model assessment) [39]. Byla též zkoumána exprese mrna zánětlivých a inzulin signalizačních genů ve svalové a tukové tkáni [40,41]. Velké chirurgické výkony byly spojeny s výrazným nárůstem exprese mrna prozánětlivých genů ve svalové a tukové tkáni [40,41]. Nicméně exprese proteinů a míra pooperační inzulinové senzitivity nebyla měřena [40,41], a proto souvislost mezi těmito proměnnými a rozvojem inzulinové rezistence stále není známá. Podpora zotavení po chirurgickém výkonu Programy na podporu zotavení pacientů po chirurgických výkonech zahrnují celou řadu perioperačních opatření, jejichž cílem je udržet fyziologické metabolické funkce, minimalizovat stres během velkých chirurgických výkonů a usnadnit proces zotavení [31 ]. Mimo jakoukoli debatu jsou postupy bez přípravy střeva (důkaz úrovně A), předoperační zatížení střeva sacharidy (úroveň A), využití minimálně invazivních chirurgických postupů, vyvarování se tekutinového přetížení a udržování normovolémie [42 ] (důkaz úrovně A) a konečně časné pooperační zahájení výživy (úroveň A) [31 ]. Většina studií, v nichž byly hodnoceny postupy shrnuté v rámci protokolu ERAS, byla prováděna u pacientů, kteří podstoupili elektivní kolorektální resekci [31 ]. Ne všechny jednotlivé postupy byly zahrnuty do randomizovaných studií a jen několik z nich bylo klinicky přínosných. Byly však získány jasné důkazy o tom, že použití protokolu ERAS zmírňuje rozvoj pooperační inzulinové rezistence [43] a významně zkracuje dobu hospitalizace [vážený průměrný rozdíl (weighted mean difference, WMD): 2,55 (95% CI: 3,24 až 1,85) dne] [44 ]. Předoperační nutriční podpora Pro pacienty, kteří mají podstoupit velký chirurgický výkon, není běžná nutriční podpora vhodná [45]. Mezi doporučené postupy patří předoperačně zahájená nutriční podpora, přednostně enterální cestou. U pacientů před velkým chirurgickým výkonem, kteří splňují kritéria vysokého nutričního rizika, je doporučeno zahájit nutriční podporu již 7 14 dní před plánovanou operací (důkaz úrovně A) [45,46]. Pacienti s vysokým nutričním rizikem jsou podle evropských doporučení definováni na základě přítomnosti alespoň jednoho z následujících kritérií [46]: ztráta hmotnosti větší než 10 15 % během šesti měsíců, BMI nižší než 18,5 kg/m 2, subjektivní hodnocení zdravotního stavu (Subjective Global Assessment) úrovně C a sérová koncentrace albuminu nižší než 30 g/l (bez známek jaterní nebo renální dysfunkce). U pacientů s těžkou podvýživou, které není možné vyživovat ani perorálně, ani enterálně, se doporučuje podávat 7 10 dní před operací parenterální výživu (důkaz úrovně A) [47 ]. V jedné randomizované studii, do níž bylo zařazeno 34 pacientů se střední až těžkou podvýživou připravovaných k velkému chirurgickému výkonu, byl zkoumán účinek pětidenního intravenózního podávání glutamin dipeptidu (v dávce 0,3 g/kg/den) jako doplňku předoperační, převážně parenterální výživy [48]. Předoperačně byl sice pozorován nárůst počtu leukocytů, granulocytů i lymfocytů, nicméně tyto změny nebyly trvalé, netrvaly déle než první pooperační týden a neměly vliv na celkové klinické výsledky [48]. Pooperačně se v suplementaci glutaminem již nepokračovalo [48], protože je známo, že glutamin se může za určitých okolností stát podmíněně esenciální aminokyselinou. Perorální či enterální nutriční podpora se dále doporučuje u onkologických pacientů podstupujících neoadjuvantní léčbu, v případech nutnosti intenzivního dietního poradenství nebo dalších naléhavých případech [25]. Stále však chybějí důkazy, které by prokázaly příznivý vliv na morbiditu a mortalitu [25]. Zbývá také prokázat, zda předoperačně podávané sacharidové nápoje obsahující metabolismu prospěšné látky (glutamin a antioxidanty) mají na organismus příznivý vliv [37,49] a zda pooperačně omezují riziko rozvoje inzulinové rezistence. Bylo však navrženo, aby se k ovlivnění glukózového metabolismu předoperačně podával glutamin [49]. Pooperační nutriční podpora Byly přezkoumány studie, které hodnotily způsoby podávání pooperační nutriční podpory (enterální, parenterální a perorální). Enterální výživa Aktuální údaje [50,51] a konsensuální doporučení [31 ] podporují co nejčasnější pooperační obnovení enterální výživy. Systematický přehled a metaanalýza účinků časného obnovení enterální výživy do 24 hodin od výkonu na střevě (oproti nepodání enterální výživy během prvních 24 hodin) prokazují významné snížení mortality [relativní riziko (RR): 0,42 (95% CI: 0,18 0,96)] a trend zkracování doby hospitalizace [WMD: 0,89 (95% CI: 1,58 až 0,2) dne]. Časně zahájená výživa neovlivňuje eventuální dehiscenci anastomózy [RR: 0,62 (95% CI: 0,3 1,28)] [50 ]. Tato metaanalýza [50 ] však byla na rozdíl od dřívějšího aktualizovaného Cochranova přehledu [52] kritizována [53], protože obsahovala údaje ze studie s imunonutričními přípravky a přitom neobsahovala údaje z jiných studií, které se týkaly stejného tématu. Byly také publikovány některé sporné údaje týkající se důsledků nedostatečného přívodu energie v časné fázi závažného onemocnění. To vyplývá pravděpodobně ze špatného uspořádání studie, velké různorodosti pacientů a různosti výživových režimů. V jedné z retrospektivních klinických studií prováděných na jednotkách intenzivní péče (JIP) [54] byli pacienti rozděleni do tří skupin podle velikosti energetického příjmu. Pacientům v první skupině bylo dodáno méně než 33 % z odhadovaného množství potřebné energie, ve druhé skupině 33 65 % a ve třetí skupině více než 65 %. Na spontánní dýchání se podařilo nejrychleji převést pacienty z druhé skupiny; v četnosti výskytu nozokomiální sepse nebyl mezi skupinami zjištěn žádný rozdíl [54]. Autoři zmíněné studie došli k závěru, že mírná podvýživa (zajištění 33 65 % odhadované potřeby energie) může zlepšit léčebné výsledky [54]. Tento závěr ovšem není v souladu se Curr Opin Anesthesiol/CZ 2011; 2:57 66 61

Novinky v oblasti perioperační nutriční podpory Awad a Lobo závěry jiných dvou studií [55,56 ]. V jedné z nich retrospektivní observační klinické studii prováděné na JIP [55] se ukázalo, že pacienti, kteří během prvního týdne kritického onemocnění dostali méně než 60 % množství energie na den pro ně doporučeného, měli vyšší mortalitu [OR: 2,43 (95% CI: 1,1 5,11)] než ti, jimž bylo dodáno více než 60 % potřebného množství energie [55]. Nedostatkem této studie je ovšem nepřesná metoda stanovení potřebného množství energie (hmotnost pacienta násobená 25 30 kcal/kg/den). Nebylo také možné určit, kteří pacienti byli živeni enterálně a kteří dostávali kombinovanou (enterální a parenterální) výživu a u kterých byl příjem energie snížen v důsledku střevní dysfunkce (popřípadě intolerance enterální výživy) [57 ]. Další prospektivní multicentrická observační studie [56 ] prováděná u 207 pacientů na víceoborových JIP prokázala, že přívod energie zlepšený enterální výživou je spojen se snížením četnosti infekčních komplikací závislým na dávce (zejména po 96 hodinách od přijetí na JIP) [56 ]. I když tato studie [56 ] neprokázala přímou souvislost a autoři ani nestanovili přesné nutriční cíle pro jednotlivé typy pacientů, její výsledky motivují k dalšímu zkoumání vlivu podávání enterální výživy a její tolerance na klinické výsledky. Další současná studie zkoumala vliv podávání primárních živin specifických pro enterální výživu (látek se specifickým vlivem na funkci a morfologii střevních buněk, na mikroflóru a celkově na fyziologii) na toleranci enterálně podané výživy [57 ]. V rámci randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie u 50 kriticky nemocných pacientů s porušenou střevní funkcí (definováno jako perorální či enterální intolerance, tedy méně než 80% tolerance vypočítaných nutričních požadavků po dobu minimálně 48 hodin), byl jedné skupině pacientů v průběhu 30 dnů podáván nápoj obsahující směs živin specifických pro enterální výživu (multivitaminy, probiotika, prebiotika, glutamin) a druhé skupině placebo. Podávání živin specifických pro enterální výživu vedlo k významně rychlejší obnově střevní funkce v porovnání s kontrolní skupinou, v níž bylo podáváno placebo [medián (rozsah kvartilů) 164 (120 225) oproti 214 (184 401) hodin]. Dřívější návrat střevních funkcí k normálu ovšem neměl vliv na konečné klinické výsledky délku hospitalizace, rozvoj komplikací a mortalitu. Celkové výsledky léčby však nebyly předmětem studie [57 ]. K dalším postupům pro zlepšení tolerance enterální výživy patří podávání prokinetik a zavedení enterální (postpylorické) sondy. Metoclopramid v dávce 4 10 mg denně sice krátkodobě stimuluje žaludeční a střevní motilitu, nicméně jeho účinek se během dalších tří dnů výrazně snižuje [58]. Erytromycin v dávce 3 mg/kg stimuluje motilinové receptory, ovšem i zde platí, že podávání delší než 3 4 dny vede postupně k poklesu jeho účinnosti [58]. Obě tato léčiva se v nutných případech dlouhodobé umělé výživy úspěšně podávají v kombinaci [59]. V poslední době byl zaznamenán zvýšený zájem o koncepci permisivní podvýživy v případech krátkodobého zajištění nutriční podpory, neboť se ukázalo, že tento postup by mohl vést ke zlepšení léčebných výsledků a ke snížení morbidity [60]. Revidované studie, které se touto problematikou zabývaly [60], však byly špatně uspořádané, byl do nich zařazen pouze malý počet velmi různorodých pacientů a jen málo z nich mělo za primární cíl zjištění důsledků omezené výživy. Z těchto důvodů je proto obtížné vyvodit z citovaných studií spolehlivé závěry [60]. Parenterální výživa Pooperační parenterální výživa je doporučována u pacientů, kterým není možné v rozmezí 7 10 dnů zajistit energetickou potřebu perorálně či enterálně [47 ]. Pro podávání parenterální výživy těmto podvyživeným pacientům s pooperačními komplikacemi, které zasahují do trávicího ústrojí a narušují jeho funkce, jsou důkazy a doporučení úrovně A [47 ]. V randomizované studii, do níž bylo zařazeno 27 pacientů, kteří elektivně podstoupili velký chirurgický výkon na trávicím ústrojí, bylo prokázáno, že doplnění pooperační parenterální výživy o rybí olej snižuje výskyt neseptických infekčních komplikací (23,1 % oproti 78,6 %; p = 0,007) [61]. Metaanalýza, která porovnávala vliv parenterální výživy doplněné o rybí olej se standardní parenterální výživou, prokázala, že doplňovaná výživa zkracuje dobu hospitalizace [WMD: 2,98 (95% CI: 4,65 až 1,31); p < 0,001; N = 627] a snižuje četnost infekčních komplikací v pooperačním období [OR: 0,56 (95% CI: 0,32 0,98); p = 0,04; N = 539] [62 ]. Suplementace glutaminem Metaanalýza 31 randomizovaných studií, které se zabývaly vlivem podávání glutaminu kriticky nemocným a pacientům podstupujícím chirurgický výkon, poukázala na jejich nedostatečnou kvalitu. Její příčinou byla velká různorodost zařazených pacientů, neadekvátní a neindikované podávání parenterální výživy po plánovaných chirurgických výkonech a také podezření na publikační zkreslení [63 ]. Přesto je však zřejmé, že podávání glutaminu kriticky nemocným pacientům je spojeno s nevýznamným snížením mortality [RR: 0,71 (95% CI: 0,49 1,03); p = 0,07; N = 680], ale i s významným snížením četnosti infekčních komplikací [RR: 0,78 (95% CI: 0,63 0,97); p = 0,03; N = 481] a orgánového selhání [RR: 0,60 (95% CI: 0,42 0,85); p = 0,004; N = 439] [63 ]. U pacientů, jimž byl glutamin po operaci podáván parenterálně, ať už bylo podávání parenterální výživy indikováno či nikoli, došlo k významnému poklesu četnosti infekčních komplikací [RR: 0,43 (95% CI: 0,27 0,69); p < 0,001; N = 297] [63 ]. Pooperační enterální podávání glutaminu nepřineslo žádný významný užitek. Bylo též prokázáno, že vyšší dávky glutaminu ( 4,2 g glutaminu/kg) vedly k výraznějšímu snížení mortality [63 ]. Metaanalýza ovšem nezkoumala [63 ], zda nebyl konečný výsledek léčby ovlivněn také předoperačním stavem výživy pacientů, jimž byl glutamin pooperačně podáván. Tato skutečnost nabývá důležitosti v souvislosti s výsledky multicentrické randomizované studie, v níž se neprokázalo, že by intravenózní podávání glutaminu jeden den před operací a pět dní po ní mělo příznivý vliv na léčebné výsledky u 428 dobře vyživených pacientů, kteří podstupovali chirurgický výkon pro některý z gastrointestinálních karcino 62 Curr Opin Anesthesiol/CZ 2011; 2:57 66

Novinky v oblasti perioperační nutriční podpory Awad a Lobo mů [64 ]. Tato studie [64 ] však poukazuje na vyšší četnost infekčních komplikací než studie předchozí, v nichž pacienti po dobu pěti dní po operaci nedostávali žádnou umělou výživu. Současné důkazy tedy podporují parenterální podávání glutaminu u kriticky nemocných pacientů, nicméně u některých skupin pacientů podstupujících chirurgický výkon zůstává jeho přínos stále nejasný. Perorální výživa O dostatečnosti perorálního příjmu u kriticky nemocných po extubaci je k dispozici jen velmi málo údajů. V jedné observační studii prováděné u pacientů na víceoborové JIP se ukázalo, že u žádného z 50 nemocných sledovaných jeden týden po extubaci [65] se nepodařilo perorálním příjmem dosáhnout ani 50 % doporučovaného denního množství energie a proteinů, a to nejčastěji z důvodu přetrvávající nevolnosti, zvracení a nechutenství. V jiné randomizované studii u 143 pacientů po velkých laparoskopických gynekologických výkonech pro malignitu bylo časným zahájením perorálního příjmu (do 48 hodin) dosaženo významného snížení četnosti celkových (17 % oproti 39 %) i infekčních komplikací (3 % oproti 14 %) a zkrácení doby hospitalizace (4,7 dne oproti 5,8 dne; p = 0,006) v porovnání s pacienty s tradičním režimem, kdy až do obnovení funkce střeva (přítomnost peristaltiky, střevních zvuků, pasáž plynů) nebylo pacientům podáváno nic perorálně beze změny v nauzee, zvracení, analgezii nebo antiemetické léčbě [51]. Předoperační nutriční stav pacientů není ve studii zmíněn [51]; tradiční pooperační režim nic perorálně až do obnovení funkce střeva, přestože je to v rozporu se současnými poznatky [31 ], odráží běžnou pooperační praxi v řadě nemocnic [66]. Nedávné celostátní úsilí vedlo v Nizozemsku k úspěšnému zavedení časného zahájení perorálního příjmu (druhý den po operaci) podle protokolu ERAS u 65 % pacientů podstupujících chirurgický výkon z důvodu kolorektálního karcinomu [66]. Základním předpokladem úspěchu tohoto programu je samozřejmě všestranné a důsledné zvládání pooperační nevolnosti a zvracení, které postihují jednoho z pěti pacientů [66]. Perioperační optimalizace výživy a imunometabolických funkcí Perioperační podávání imunonutričních přípravků (enterální výživa doplněná o kombinaci imunomodulačních látek) nezávisle na nutričním riziku se doporučuje u pacientů, kteří podstupují chirurgický výkon v oblasti krku a břišní dutiny z důvodů malignity [46]. Léčba by měla být zahájena 5 7 dní před plánovaným výkonem a pokračovat 5 7 dní po nekomplikovaném výkonu (doporučení s důkazem úrovně C) [46]. Závěry nedávno provedené metaanalýzy 21 studií tato doporučení podporují, přičemž perioperační podávání imunonutrice snižuje všeobecně výskyt pooperačních komplikací po velkých chirurgických výkonech na trávicím ústrojí [OR: 0,39 (95% CI: 0,28 0,54); N = 1 039] a zkracuje dobu hospitalizace [WMD: 2,12 (95% CI: 2,97 až 1,26); N = 2 279], nesnižuje však mortalitu [67 ]. V dvojitě zaslepené randomizované studii [68 ], do níž byli zařazeni pacienti s těžkou malnutricí, kteří podstoupili chirurgický výkon pro malignitu v oblasti hlavy a krku, byly porovnávány výsledky léčby ve skupinách se standardní perioperační enterální výživou a s výživou doplněnou o arginin (Ar EN). Studie prokázala zlepšení dlouhodobého přežití u pacientů s výživou doplněnou o arginin [68 ]. Enterální výživa byla pacientům podávána průměrně devět dní před operací a deset dní po ní. Ve skupině pacientů živených enterálně s přídavkem argininu byl pozorován vyšší medián celkového dlouhodobého přežití (34,8 měsíce oproti 20,7 měsíce; p = 0,019) a přežití specifického pro danou nemoc (94,4 měsíce oproti 20,8 měsíce; p = 0,022); rozdíly ve skupinách byly významné i po korekcích na zkreslující proměnné [68 ]. Rozdíly v přežití byly přičítány zlepšení imunitních funkcí, jichž bylo dosaženo podáváním Ar EN [68 ]. V jiné randomizavané studii u pacientů, kteří podstoupili chirurgický výkon pro malignitu jícnu, byl porovnáván vliv podávání standardní enterální výživy s výživou obohacenou o kyselinu eikosapentaenovou [69]. Výživa byla pacientům podávána pět dní před operací a 21 dní po ní. Podávání výživy s kyselinou eikosapentaenovou bylo spojeno s výraznějším zachováním svalové hmoty a s významným oslabením pooperační stresové odpovědi [69]. V randomizované nezaslepené studii, v níž byl porovnáván vliv perioperačního podávání perorálních nutričních doplňků (PND) oproti postupu bez těchto doplňků u normálně živených či mírně podvyživených geriatrických pacientů (N = 60), kteří podstoupili operaci pro zlomeninu kyčle, nebyl prokázán klinický přínos podávání PND [70]. V této studii však nebyly dostatečně prokázány klinické výsledky, byla použita nepřesná metoda ke stanovení celkového energetického příjmu a pacienti ve skupině s PND požili pouze 52 % z předepsaného množství doplňkových přípravků. Nutriční podpora po propuštění z nemocnice Poslední současný systematický přehled studií zabývajících se přínosem nutričních doplňků používaných po propuštění z nemocnice (užívání komerčně dostupných nutričních doplňků po dobu 1 4 měsíců po propuštění) u pacientů po výkonech na trávicím ústrojí přinesl jen málo důkazů o jejich klinickém přínosu. Důvodem je především špatná metodologie studií a nedostatek údajů o morbiditě, kvalitě života, únavě či svalové síle respondentů [71]. Další výzkum Autoři jedné studie, v niž hodnotili perioperační nutriční podporu u pacientů s karcinomem jícnu, upozornili na důležitost nutriční podpory v průběhu neoadjuvantní léčby [72]. Konkrétní údaje o tom, zda takto lze dosáhnout lepších klinických výsledků, však stále chybějí. Dosavadní výsledky nedokončených prací ukazují, že u 85 % pacientů s karcinomem jícnu dochází během dvouměsíčního cyklu neoadjuvantní chemoterapie ke ztrátě 6,8 % kosterního svalstva [73]. Jaké důsledky mají tak výrazné změny tělesné konsti Curr Opin Anesthesiol/CZ 2011; 2:57 66 63

Novinky v oblasti perioperační nutriční podpory Awad a Lobo Obrázek 1 Doporučované postupy perioperační nutriční podpory u pacientů po výkonu na trávicím ústrojí stanovení nutričního rizika/stavu po operaci před anestezií před operací normální stav výživy nebo mírná podvýživa enterální imunonutrice (5 7 dní) perorální sacharidové nápoje 2 hodiny před operací postupy ERAS, zahájení časného perorálního příjmu do 24 hodin po operaci, parenterální výživa doplněná o glutamin, enterální imunonutrice těžká podvýživa EN/PN (7 14 dní), enterální imunonutrice (5 7 dní) EN (enteral nutrition) enterální výživa; ERAS (enhanced recovery after surgery) lepší zotavení po operaci; PN (parenteral nutrition) parenterální výživa tuce na výsledky chemoterapie a následného chirurgického výkonu, zatím není známo. Dostupné údaje však naznačují, že úbytek kosterního svalstva může přispívat k horším klinickým výsledkům během cyklů neoadjuvantní léčby [74 76] a může podporovat rozvoj zánětů a inzulinové rezistence [77]. Budoucí výzkum by měl objasnit, zda je možné pomocí nutričních doplňků ovlivnit úbytek svalstva během cyklů neoadjuvantní léčby, objasnit mechanismus vzniku pooperační zánětlivé odpovědi a rozvoje inzulinové rezistence a konečně pečlivě prověřit a individuálně přizpůsobit postupy protokolu ERAS a celý protokol ERAS aplikovat i mimo oblast kolorektální chirurgie. Závěr Tento přehledový článek poukazuje na současné trendy v oblasti perioperační nutriční podpory. Mnohé ze zmíněných studií byly špatně uspořádány a vykazovaly velkou různorodost ve skupinách pacientů. Je proto třeba provést přesnější a lépe uspořádané studie s lepším výběrem skupin pacientů [26]. Pooperační léčebné výsledky zlepšuje zavedení perioperačních na důkazech založených postupů (obr. 1), které příznivě ovlivňují stav výživy a metabolických funkcí. Nedílnou součástí je také aplikace minimálně invazivních chirurgických postupů [78]. Shrnutí hlavních poznatků 1. Opatření k rozpoznání pacientů s podvýživou či s rizikem jejího rozvoje stále nejsou dostatečná. 2. Studie zabývající se nutriční podporou jsou nadále zatíženy velkou různorodostí a nesprávným uspořádáním. 3. Výsledky léčby pacientů po elektivních chirurgických výkonech zlepšuje využití multimodálních na důkazech založených postupů, které pomáhají optimalizovat stav výživy včetně opatření snižujících riziko rozvoje inzulinové rezistence. Odkazy a doporučená literatura Zvláště významné práce zveřejněné během roku přípravy tohoto přehledového článku jsou označeny takto: = významné, = mimořádně významné. 1. National Alliance for Infusion Therapy and the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Public Policy Committee and Board of Directors. Disease related malnutrition and enteral nutrition therapy: a significant problem with a cost effective solution. Nutr Clin Pract 2010; 25:548 554. Zásadní studie poskytující přehled základních onemocnění souvisejících s podvýživou, informace o enterální výživě a o jejím vlivu na léčebné výsledky a celkové náklady na zdravotní péči. 2. Corish CA, Kennedy NP. Protein energy undernutrition in hospital in patients. Br J Nutr 2000; 83:575 591. 3. Stratton RJ, Hackston A, Longmore D, et al. Malnutrition in hospital outpatients and inpatients: prevalence, concurrent validity and ease of use of the malnutrition universal screening tool ( MUST ) for adults. Br J Nutr 2004; 92:799 808. 4. McWhirter JP, Pennington CR. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. Br Med J 1994; 308:945 948. 5. Studley HO. Percentage of weight loss: a basic indicator of surgical risk in atients with chronic peptic ulcer. J Am Med Assoc 1936; 106:458 460. 6. Meguid MM, Debonis D, Meguid V, et al. Complications of abdominal operations for malignant disease. Am J Surg 1988; 156:341 345. 7. Leuenberger M, Kurmann S, Stanga Z. Nutritional screening tools in daily practice: the focus on cancer. Support Care Cancer 2010; 18:S17 S27. 8. Raslan M, Gonzalez MC, Torrinhas RS, et al. Complementarity of Subjective Global Assessment (SGA) and Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002) for predicting poor clinical outcomes in hospitalized patients. Clin Nutr 2011; 30:49 53. 9. Schiesser M, Kirchhoff P, Muller MK, et al. The correlation of nutrition risk index, nutrition risk score, and bioimpedance analysis with postoperative complications in patients undergoing gastrointestinal surgery. Surgery 2009; 145:519 526. 10. Kondrup J, Allison SP, Elia M, et al. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr 2003; 22:415 421. 11. National Collaborating Centre for Acute Care. Nutrition support in adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. National Collaborating Centre for Acute Care: London, 2006. Dostupné také 64 Curr Opin Anesthesiol/CZ 2011; 2:57 66

Novinky v oblasti perioperační nutriční podpory Awad a Lobo na: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/10978/29981/29981.pdf [přístup 3. října 2011]. 12. Wilkinson K, Martin IC, Gough MJ, et al. An age old problem: a review of the care received by elderly patients undergoing surgery. National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death: London, 2010. Dostupné také na: http://www.ncepod.org.uk/2010report3/downloads/eese_fullreport.pdf [přístup 3. října 2011]. Současná studie zdůrazňující nedostatky léčebné péče včetně nedostatečných výživových opatření u starších pacientů z Velké Británie, kteří podstupují elektivní i akutní chirurgické výkony. 13. Awad S, Herrod PJ, Forbes E, Lobo DN. Knowledge and attitudes of surgical trainees towards nutritional support: food for thought. Clin Nutr 2010; 29:243 248. 14. Volkert D, Saeglitz C, Gueldenzoph H, et al. Undiagnosed malnutrition and nutrition related problems in geriatric patients. J Nutr Health Aging 2010; 14:387 392. 15. Ahmed T, Haboubi N. Assessment and management of nutrition in older people and its importance to health. Clin Interv Aging 2010; 5:207 216. 16. Burden ST, Hill J, Shaffer JL, Todd C. Nutritional status of preoperative colorectal cancer patients. J Hum Nutr Diet 2010; 23:402 407. 17. Schwegler I, von Holzen A, Gutzwiller JP, et al. Nutritional risk is a clinical predictor of postoperative mortality and morbidity in surgery for colorectal cancer. Br J Surg 2010; 97:92 97. 18. Skipworth J, Foster J, Raptis D, Hughes F. The effect of preoperative weight loss and body mass index on postoperative outcome in patients with esophagogastric carcinoma. Dis Esophagus 2009; 22:559 563. 19. Merli M, Giusto M, Gentili F, et al. Nutritional status: its influence on the outcome of patients undergoing liver transplantation. Liver Int 2009; 30:208 214. 20. Pacelli F, Bossola M, Rosa F, et al. Is malnutrition still a risk factor of postoperative complications in gastric cancer surgery? Clin Nutr 2008; 27: 398 407. 21. Kanda M, Fujii T, Kodera Y, et al. Nutritional predictors of postoperative outcome in pancreatic cancer. Br J Surg 2011; 98:268 274. 22. Garth AK, Newsome CM, Simmance N, Crowe TC. Nutritional status, nutrition practices and postoperative complications in patients with gastrointestinal cancer. J Hum Nutr Diet 2010; 23:393 401. 23. Ben Ishay O, Gertsenzon H, Mashiach T, et al. Malnutrition in surgical wards: a plea for concern. Gastroenterol Res Pract 2011; 2011:840512. 24. Sungurtekin H, Sungurtekin U, Balci C, et al. The influence of nutritional status on complications after major intraabdominal surgery. J Am Coll Nutr 2004; 23:227 232. 25. Senesse P, Assenat E, Schneider S, et al. Nutritional support during oncologic treatment of patients with gastrointestinal cancer: who could benefit? Cancer Treat Rev 2008; 34:568 575. 26. Jensen GL, Mirtallo J, Compher C, et al. Adult starvation and disease related malnutrition: a proposal for etiology based diagnosis in the clinical practice setting from the International Consensus Guideline Committee. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2010; 34:156 159. 27. Maltby JR. Fasting from midnight: the history behind the dogma. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006; 20:363 378. 28. Awad S, Stephenson MC, Placidi E, et al. The effects of fasting and refeeding with a metabolic preconditioning drink on substrate reserves and mononuclear cell mitochondrial function. Clin Nutr 2010; 29:538 544. 29. Awad S, Constantin Teodosiu D, Macdonald IA, Lobo DN. Short term starvation and mitochondrial dysfunction: a possible mechanism leading to postoperative insulin resistance. Clin Nutr 2009; 28:497 509. Srovnávací studie u zvířat i u lidí, která zkoumala metabolické dopady lačnění a zatížení sacharidy před chirurgickým výkonem a jejich vliv na rozvoj inzulinové rezistence. 30. Ljungqvist O. Modulating postoperative insulin resistance by preoperative carbohydrate loading. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2009; 23:401 409. Vynikající studie, která obsahuje přehled fyziologických mechanismů hladovění a rozvoje inzulinové rezistence a jejího příznivého ovlivnění předoperačním podáním sacharidů. Autorizováno průkopníky konceptu předoperačního podávání sacharidových nápojů. 31. Lassen K, Soop M, Nygren J, et al. Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group recommendations. Arch Surg 2009; 144:961 969. Konsensuální přehled shrnující důkazy pro různé postupy protokolu ERAS. 32. Thorell A, Nygren J, Ljungqvist O. Insulin resistance: a marker of surgical stress. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999; 2:69 78. 33. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345:1359 1367. 34. Sato H, Carvalho G, Sato T, et al. The association of preoperative glycemic control, intraoperative insulin sensitivity, and outcomes after cardiac surgery. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:4338 4344. Důležitá studie, do které bylo zařazeno 273 pacientů se srdečním onemocněním a v níž byla zkoumána souvislost mezi úrovní předoperační kontroly glykémie, perioperační citlivostí tkání k inzulinu a pooperačními komplikacemi. Jde o první studii, která přesvědčivě prokázala, že perioperační inzulinová rezistence je sama o sobě spojena s vyšší pooperační morbiditou. 35. Nygren J, Soop M, Thorell A, et al. Preoperative oral carbohydrate administration reduces postoperative insulin resistance. Clin Nutr 1998; 17:65 71. 36. Soop M, Nygren J, Myrenfors P, et al. Preoperative oral carbohydrate treatment attenuates immediate postoperative insulin resistance. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001; 280:E576 E583. 37. Awad S, Constantin Teodosiu D, Constantin D, et al. Cellular mechanisms underlying the protective effects of preoperative feeding: a randomized study investigating muscle and liver glycogen content, mitochondrial function, gene and protein expression. Ann Surg 2010; 252:247 253. Studie prokázala příznivý vliv předoperačně podávaných sacharidových nápojů s přídavkem glutaminu a antioxidantů pacientům podstupujícím chirurgický výkon ovlivněním buněčných procesů spolupodílejících se na případném rozvoji pooperační inzulinové rezistence. 38. Wang ZG, Wang Q, Wang WJ, Qin HL. Randomized clinical trial to compare the effects of preoperative oral carbohydrate versus placebo on insulin resistance after colorectal surgery. Br J Surg 2010; 97:317 327. 39. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, et al. Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia 1985; 28:412 419. 40. Witasp A, Nordfors L, Schalling M, et al. Increased expression of inflammatory pathway genes in skeletal muscle during surgery. Clin Nutr 2009; 28:291 298. 41. Witasp A, Nordfors L, Schalling M, et al. Expression of inflammatory and insulin signaling genes in adipose tissue in response to elective surgery. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:3460 3469. 42. Varadhan KK, Lobo DN. A meta analysis of randomised controlled trials of intravenous fluid therapy in major elective open abdominal surgery: getting the balance right. Proc Nutr Soc 2010; 69:488 498. Metaanalýza devíti randomizovaných studií, do nichž bylo zařazeno celkem 801 pacientů připravovaných k elektivnímu výkonu v dutině břišní. Studie hodnotily podání vyváženého množství primárně krystaloidních intravenózních roztoků oproti nevyvážené tekutinové léčbě. Pacienti první skupiny měli podstatně méně komplikací a byli hospitalizováni kratší dobu než pacienti ve skupině s nevyváženým příjmem tekutin. 43. Soop M, Carlson GL, Hopkinson J, et al. Randomized clinical trial of the effects of immediate enteral nutrition on metabolic responses to major colorectal surgery in an enhanced recovery protocol. Br J Surg 2004; 91:1138 1145. 44. Varadhan KK, Neal KR, Dejong CH, et al. The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery: a meta analysis of randomized controlled trials. Clin Nutr 2010; 29:434 440. Současná metaanalýza rozdílných výsledků léčby u pacientů, kteří elektivně podstoupili velký kolorektální výkon. Jedna skupina byla živena podle doporučení protokolu ERAS a druhá podle konvenčních perioperačních postupů. Uplatnění postupů podle protokolu ERAS vedlo ke zkrácení doby hospitalizace a ke snížení počtu komplikací. 45. Huhmann MB, August DA. Nutrition support in surgical oncology. Nutr Clin Pract 2009; 24:520 526. 46. Weimann A, Braga M, Harsanyi L, et al. ESPEN Guidelines on enteral nutrition: surgery including organ transplantation. Clin Nutr 2006; 25:224 244. 47. Braga M, Ljungqvist O, Soeters P, et al. ESPEN Guidelines on parenteral nutrition: surgery. Clin Nutr 2009; 28:378 386. Aktuální evropské doporučené postupy pro podávání perioperační parenterální výživy. 48. Asprer JM, Llido LO, Sinamban R, et al. Effect on immune indices of preoperative intravenous glutamine dipeptide supplementation in malnourished abdominal surgery patients in the preoperative and postoperative periods. Nutrition 2009; 25:920 925. 49. Awad S, Blackshaw PE, Wright JW, et al. A randomized crossover study of the effects of glutamine and lipid on the gastric emptying time of a preoperative carbohydrate drink. Clin Nutr 2011; 30:165 171. 50. Lewis SJ, Andersen HK, Thomas S. Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding: a systematic review and meta analysis. J Gastrointest Surg 2009; 13:569 575. Systematický přehled obhajující časné zahájení enterální výživy do 24 hodin po výkonu na střevě. 51. Minig L, Biffi R, Zanagnolo V, et al. Reduction of postoperative complication rate with the use of early oral feeding in gynecologic oncologic patients undergoing a major surgery: a randomized controlled trial. Ann Surg Oncol 2009; 16:3101 3110. 52. Andersen HK, Lewis SJ, Thomas S. Early enteral nutrition within 24 h of colorectal surgery versus later commencement of feeding for postoperative complications. Cochrane Database Syst Rev 2006; CD004080. 53. Osland E, Yunus R, Khan S, Memon MA. Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding: a systematic review and meta analysis. J Gastrointest Surg 2009; 13:1163 1165. 54. Krishnan JA, Parce PB, Martinez A, et al. Caloric intake in medical ICU patients: consistency of care with guidelines and relationship to clinical outcomes. Chest 2003; 124:297 305. 55. Tsai JR, Chang WT, Sheu CC, et al. Inadequate energy delivery during early critical illness correlates with increased risk of mortality in patientswhosurvive at least seven days: a retrospective study. Clin Nutr 2011; 30:209 214. 56. Heyland DK, Stephens KE, Day AG, McClave SA. The success of enteral nutrition and ICU acquired infections: a multicenter observational study. Clin Nutr 2011; 30:148 155. Multicentrická observační studie, která prokazuje na dávce závislý vztah mezi dodávkou potřebné energie prostřednictvím enterální výživy a snížením výskytu pooperačních komplikací na víceoborových JIP. 57. Gatt M, MacFie J. Randomized clinical trial of gut specific nutrients in critically ill surgical patients. Br J Surg 2010; 97:1629 1636. Velmi dobře provedená studie prokazující, že podávání specifických střevních výživových přípravků pomáhá zlepšit toleranci enterální výživy, o čemž svědčí i rychlejší návrat střevních funkcí. 58. Fraser RJ, Bryant L. Current and future therapeutic prokinetic therapy to improve enteral feed intolerance in the ICU patient. Nutr Clin Pract 2010; 25:26 31. 59. NguyenNQ,Chapman M, Fraser RJ, et al. Prokinetic therapy for feed intolerance in critical illness: one drug or two? Crit Care Med 2007; 35:2561 2567. 60. Owais AE, Bumby RF, MacFie J. Review article: permissive underfeeding in short term nutritional support. Aliment Pharmacol Ther 2010; 32: 628 636. 61. Badia Tahull MB, Llop Talaveron JM, Leiva Badosa E, et al. A randomised study on the clinical progress of high risk elective major gastrointestinal Curr Opin Anesthesiol/CZ 2011; 2:57 66 65

Novinky v oblasti perioperační nutriční podpory Awad a Lobo surgery patients treated with olive oil based parenteral nutrition with or without a fish oil supplement. Br J Nutr 2010; 104:737 741. 62. Chen B, Zhou Y, Yang P, et al. Safety and efficacy of fish oil enriched parenteral nutrition regimen on postoperative patients undergoing major abdominal surgery: a meta analysis of randomized controlled trials. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2010; 34:387 394. Metaanalýza prokazující zkrácenou dobu hospitalizace a nižší četnost infekčních komplikací u pacientů, jimž byla podávána parenterální výživa doplněná o rybí oleje. 63. Avenell A. Hot topics in parenteral nutrition. Current evidence and ongoing trials on the use of glutamine in critically ill patients and patients undergoing surgery. Proc Nutr Soc 2009; 68:261 268. Současná dobře provedená metaanalýza zabývající se vlivem suplementace glutaminem na stav pacientů definovaných skupin (kriticky nemocní a pacienti podstupující chirurgický výkon) a vlivem cesty podání (parenterální a enterální podání glutaminu). 64. Gianotti L, Braga M, Biffi R, et al. Perioperative intravenous glutamine supplemetation in major abdominal surgery for cancer: a randomized multicenter trial. Ann Surg 2009; 250:684 690. Rozsáhlá randomizovaná studie prokazující, že parenterální podávání glutaminu pacientům s gastrointestinálním karcinomem bez nutričního deficitu neposkytuje žádný přínos účinku. 65. Peterson SJ, Tsai AA, Scala CM, et al. Adequacy of oral intake in critically ill patients 1 week after extubation. J Am Diet Assoc 2010; 110:427 433. 66. Maessen JM, Hoff C, Jottard K, et al. To eat or not to eat: facilitating early oral intake after elective colonic surgery in the Netherlands. Clin Nutr 2009; 28:29 33. 67. Cerantola Y, Hubner M, Grass F, et al. Immunonutrition in gastrointestinal surgery. Br J Surg 2011; 98:37 48. Metaanalýza 21 randomizovaných studií, do nichž bylo zařazeno celkem 2 730 pacientů. Výsledek studie podporuje koncept perioperačního podávání enterální imunonutrice pacientům podstupujícím výkon na trávicím ústrojí. 68. Buijs N, van Bokhorst de van der Schueren MA, Langius JA, et al. Perioperative arginine supplemented nutrition in malnourished patients with head and neck cancer improves long term survival. Am J Clin Nutr 2010; 92:1151 1156. Studie prokazující zlepšení dlouhodobého přežití pacientů s karcinomem hlavy a krku v souvislosti s podáváním enterální výživy obohacené o arginin. 69. Ryan AM, Reynolds JV, Healy L, et al. Enteral nutrition enriched with eicosapentaenoic acid (EPA) preserves lean body mass following esophageal cancer surgery: results of a double blinded randomized controlled trial. Ann Surg 2009; 249:355 363. 70. Botella Carretero JI, Iglesias B, Balsa JA, et al. Perioperative oral nutritional supplements in normally or mildly undernourished geriatric patients submitted to surgery for hip fracture: a randomized clinical trial. Clin Nutr 2010; 29:574 579. 71. Lidder PG, Lewis S, Duxbury M, Thomas S. Systematic review of postdischarge oral nutritional supplementation in patients undergoing GI surgery. Nutr Clin Pract 2009; 24:388 394. 72. Bozzetti F. Nutritional support in patients with oesophageal cancer. Support Care Cancer 2010; 18:S41 S50. 73. Tan BH, Catton JA, Bhalla A, et al. Body composition analysis using computed tomography shows loss of muscle and adipose tissue during neoadjuvant chemotherapy in patients with gastro oesophageal cancer. Clin Nutr Suppl 2010; 5:19 20. 74. Prado CM, Baracos VE, McCargar LJ, et al. Body composition as an independent determinant of 5 fluorouracil based chemotherapy toxicity. Clin Cancer Res 2007; 13:3264 3268. 75. Baracos VE, Reiman T, Mourtzakis M, et al. Body composition in patients with nonsmall cell lung cancer: a contemporary view of cancer cachexia with the use of computed tomography image analysis. Am J Clin Nutr 2010; 91:1133S 1137S. 76. Hill A, Kiss N, Hodgson B, et al. Associations between nutritional status, weight loss, radiotherapy treatment toxicity and treatment outcomes in gastrointestinal cancer patients. Clin Nutr 2011; 30:92 98. 77. Srikanthan P, Hevener AL, Karlamangla AS. Sarcopenia exacerbates obesity associated insulin resistance and dysglycemia: findings from the National Health and Nutrition Examination Survey III. PLoS ONE 2010; 5:e10805. 78. Chaar CI, Fitzgerald TN, Dewan M, et al. Endovascular aneurysm repair is associated with less malnutrition than open abdominal aortic aneurysm repair. Am J Surg 2009; 198:623 627. 66 Curr Opin Anesthesiol/CZ 2011; 2:57 66