II. ARO a KARIM FN Brno KDAR FN Brno Lékařská fakulta Masarykovy univerzity seidlova.dagmar@fnbrno.cz stourac.petr@fnbrno.cz NALÉHAVÉ STAVY V GYNEKOLOGII A PORODNICTVÍ D. Seidlová, P. Štourač
Gynekologie a porodnictví Genderově obor výrazně nevyvážený Od dětství až po geriatrii Období gravidity, kdy musíme brát ohled i na další osobu Výrazná psychická nadstavba a forenzní dopady
Pacientky, které přicházejí na JIP Stavy spojené s onemocněními adnex a dělohy Onkologická problematika a operativa Stavy spojené s graviditou a porodem
Pacientky, které přicházejí na JIP Stavy spojené s onemocněními adnex a dělohy Onkologická problematika a operativa Stavy spojené s graviditou a porodem
Naléhavé stavy spojené s graviditou a porodem Fyziologie Ovariální hyperstimulační syndrom Anestezie u těhotné A vše kolem porodu: preeklampsie, HELLP, PPH
Fyziologické změny v graviditě Hmotnost + 10 12 kg Oběh a krevní řečiště krevní objem 30 40 % erytrocyty 15 20 % trombocyty plasmatické koagulační faktory fibrinogen Úprava okamžitě po porodu 8 týdnů Patologie hyperkogaulace = riziko TEN hemoragie = pozdní manifestace dlouho kompenzuje, rychle dekompenzuje
MV až o 50 %, VT o 40 %, f o 15 % FRC, ERV, RV paco 2 na 32 35 mm Hg = 4,3-4,7 kpa CO 2 práh bránice, obvod hrudníku dýchací cesty prosáklé a vulnerabilní Úprava 6 8 týdnů Patologie rychleji hypoxémie rychleji inhalační anestezie intubace užší rourkou ne nazotracheální intubace nejvíce 3 pokusy o intubaci s oxygenací mezi
MV až o 50 %, VT o 40 %, f o 15 % FRC, ERV, RV paco 2 na 32 35 mm Hg = 4,3-4,7 kpa CO 2 práh bránice, obvod hrudníku dýchací cesty prosáklé a vulnerabilní Úprava 6 8 týdnů Patologie rychleji hypoxémie rychleji inhalační anestezie intubace užší rourkou ne nazotracheální intubace nejvíce 3 pokusy o intubaci s oxygenací mezi
MV až o 50 %, VT o 40 %, f o 15 % FRC, ERV, RV paco2 na 32 35 mm Hg = 4,3-4,7 kpa CO2 práh bránice, obvod hrudníku dýchací cesty prosáklé a vulnerabilní Úprava 6 8 týdnů Patologie rychleji hypoxémie rychleji inhalační anestezie intubace užší rourkou ne nazotracheální intubace nejvíce 3 pokusy o intubaci s oxygenací mezi
MV až o 50 %, VT o 40 %, f o 15 % FRC, ERV, RV paco2 na 32 35 mm Hg = 4,3-4,7 kpa CO2 práh bránice, obvod hrudníku dýchací cesty prosáklé a vulnerabilní Úprava 6 8 týdnů Patologie rychleji hypoxémie rychleji inhalační anestezie intubace užší rourkou ne nazotracheální intubace nejvíce 3 pokusy o intubaci s oxygenací mezi
MV až o 50 %, VT o 40 %, f o 15 % FRC, ERV, RV paco2 na 32 35 mm Hg = 4,3-4,7 kpa CO2 práh bránice, obvod hrudníku dýchací cesty prosáklé a vulnerabilní Úprava 6 8 týdnů Patologie rychleji hypoxémie rychleji inhalační anestezie intubace užší rourkou ne nazotracheální intubace nejvíce 3 pokusy o intubaci s oxygenací mezi
MV až o 50 %, VT o 40 %, f o 15 % FRC, ERV, RV = uvolnění paco 2relaxin na 32 35 mm vazů, Hg = kolagen 4,3-4,7měkčí kpa nitrooční tlak CO 2 práh bránice, obvod hrudníku hyperlordóza dýchací cesty prosáklé a vulnerabilní Úprava Úprava 6 týdnů 6 8 týdnů Patologie Patologie rychleji hypoxémie intolerance kontaktních čoček rychleji inhalační anestezie poruchy zraku intubace užší rourkou obtížnější intubace ne nazotracheální intubace nejvíce 3 pokusy o intubaci s oxygenací mezi
Ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS) Metody asistované reprodukce: Severní Evropa až 15% V ČR 9% těhotných porodů.. 9.000 ročně hyperergní reakce tkání po stimulaci gonadotropiny incidence: 0,5 11,2 % (cca 500 700/rok) nejzávažnější iatrogenní komplikace ART
Ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS) In vitro fertilizace a embryotransfer (IVF+ET) patří k základním metodám ART. Řízená ovariální hyperstimulace folikulostimulačního hormonu (FSH). Graafovy folikuly v ováriích dozrávají ve velkém množství současně Pod UTZ v CA punkce ovariálních folikulů a z folikulární tekutiny jsou získány oocyty oplodněny spermiemi in vitro embrya po 2 3denní kultivaci přenesena do dutiny děložní embryotransfer
Ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS) hyperpermeabilita kapilár únik tekutiny extravasálně a do dutin ascites, fluidothorax, fluidoperikard, hemokoncentrace časný vznik v průběhu stimulace pozdní indukovaný graviditou lehký stupeň - těžký stupeň (A, B, C)
Ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS) nauzea, otoky + masivní ascites, těžká dyspnoe, signifikantní oligurie - laboratorní vyšetření: hematokrit, s kreatinin, porucha funkce jater ARDS, selhávání ledvin a jater, trombóza
Ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS) úprava vnitřního prostředí koloidní a krystaloidní roztoky antikoagulační terapie Antihistaminika, kortikoidy, inhibitory hypofyzárních gonadotropinů - bez efektu punkce ascitu diuretika
Ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS) iatrogenní komplikace metod umělého oplodnění, jejíž léčba vyžaduje mezioborovou spolupráci CAVE!!!: mladá pacientka na UP s dušností, trombózou někdy v bizardních lokalizacích, ascitem, fluidothoraxem, metabolickým rozvratem. dárkyně nebo žena urputně toužící po graviditě, která nepřizná léčbu sterilizace
Gravidita + operace Riziko smrti matky 1:12 542 případů (0,006 %) ztráta těhotenství 10,5 % v průběhu prvního trimestru 5,8 % v dalším průběhu těhotenství Perioperační medicína nejen pro praktické lékaře Editorial Board: MUDr. Dagmar Seidlová, Ph.D., doc. MUDr. Petr Štourač, Ph.D.
Gravidita + operace Riziko smrti matky 1:12 542 případů (0,006 %) ztráta těhotenství 10,5 % v průběhu prvního trimestru 5,8 % v dalším průběhu těhotenství Plánované výkony odložit, pokud nelze - optimálně II. trimestr CAVE: OTI, transplacentární expozice anestetiky x bdělá anestezie Prevence syndromu aorto-kavální komprese preventivně MgSO4, uterolytika výběrově: atosiban (Tractocile ) Monitorace uterinních kontrakcí, monitorace plodu dle gestace (UTZ, KTG) Perioperační medicína nejen pro praktické lékaře Editorial Board: MUDr. Dagmar Seidlová, Ph.D., doc. MUDr. Petr Štourač, Ph.D.
Gravidita jako příčina emergentního stavu Preeklampsie, eklampsie a HELLP syndrom Peripartální krvácení
Preeklamsie: Na co nemyslí porodník Nedostatečná dávka MgSO4 Farmakodynamika a kombinace antihypertenziv Bilance tekutin, odpady bílkovin v moči a hypoalbuminemie Snaha o maturaci plic plodu za každou cenu Varovné příznaky: dušnost, dvojité vidění, bolesti hlavy, parestezie Ukončení gravidity indikuje porodník (často vyžádané konzilium intenzivisty)
Preeklamsie: Na co nemyslí intenzivista - anesteziolog Zkontrolovat dávku MgSO4 Farmakodynamika a kombinace antihypertenziv Bilance tekutin + odpady bílkovin v moči a léčba hypoalbuminemie IBP při kont. antihypertenzní terapii V rámci HELLP bude přechodné zlepšení hladiny trombocytů při aplikaci kortikoidů (maturace plic plodu) Varovné příznaky: dušnost, dvojité vidění, bolesti hlavy, parestezie Ukončení gravidity indikuje porodník, pokud je pacientka v naší péči, pak na základě konsenzu Nelepšící se HELLP sy po ukončení gravidity indikace plasmaferesy
PPH: Na co nemyslí porodní asistentka Podceněná krevní ztráta Nedostatečná monitorace včetně laboratorní Hypotermie Včasné zajištění transfuzních přípravků
PPH: Na co nemyslí porodník Podceněná krevní ztráta Vliv uterotonik a uterolytik (tachykardie, deprese ST, hypotenze) Krvácení do 3. prostoru Monitorace včetně diurezy Kalcium a kyselina tranexamová Možnost radiologické intervence
PPH: Na co nemyslí anesteziolog Podceněná krevní ztráta zprostředkovaná informace, takřka vždy je min o 1/3 vyšší Vliv uterotonik a uterolytik (tachykardie, deprese ST, hypotenze nemusí být jen krevní ztrátou) V případě tachykardie v kombinaci s hypotenzí (krevní ztráta? Svodná anestezie?) lépe Phenyephrin než efedrin Monitorace včetně diurézy Kalcium a kyselina tranexamová Možnost radiologické intervence
Rodička velmi dlouho dobu kompenzuje, ale náhle a velmi rychle dekompenzuje Stav a celkovou atmosféru komplikuje: nenarozené nebo právě narozené dítě otec a další příbuzní nebo... dula a taky porodní asistentka Porodník a anesteziolog část se odehrává na porodních boxech nikoli na operačním sále A pokud dojde k závažným komplikacím je jistá soudní dohra, proto se vyplatí pečlivě vedená dokumentace
Kde hledat informace DIAGNOSTIKA A LÉČBA PERIPARTÁLNÍHO ŽIVOT OHROŽUJÍCÍHO KRVÁCENÍ Česko-slovenský mezioborový konsenzus https://csth.cz/wp-content/uploads/2018/10/dp_p%c5%bdok.pdf Porodnice.cz : Peripartální život ohrožující krvácení (ŽOK) http://www.porodnice.cz/upload/kurz-lekari-2008/zok.pdf Portál
Děkuji vám za pozornost