Interpretace sérologických nálezů u toxoplasmózy Petr Kodym Národní referenční laboratoř pro toxoplasmózu Oddělení zoonóz s přírodní ohniskovostí Centrum epidemiologie a mikrobiologie Státní zdravotní ústav Praha petr.kodym@szu.cz 2 6708 2105, 26708 2571
Má laboratoř interpretovat své výsledky? ANO Má rozsáhlé zkušenosti s výsledky používaných metod v různých případech Dokáže posoudit, zdali jsou výsledky relativně vysoké či nízké, zdali pokles či vzestup je průkazný či zdánlivý Lékař, obzvláště pokud není vyložený specialista a soustavně nepracuje s výsledky od určité laboratoře, se v číselných hodnotách někdy ztěží orientuje NE K interpretaci výsledků a vyvozování závěrů je oprávněn pouze lékař. Laboratoř nemá dostatek informací (klinika, výsledky dalších vyšetření, reakce na terapii ), aby činila jakékoliv závěry. Pokud dostane výsledek vyšetření do rukou pacient, bude se na základě uvedené interpretace laboratorních výsledků dožadovat např. terapie, dalších vyšetření apod.
Interpretace metod přímé diagnostiky-pcr/isolační pokus na zvířeti A. Vyšetření krve negativní: pacient není nebo je infikován Toxoplasma gondii - positivní: pacient je infikován Toxoplasma gondii, je pravděpodobně v počáteční (akutní) fázi infekce, případně též ve fázi chronické či latentní.
Interpretace metod přímé diagnostiky-pcr/isolační pokus na zvířeti B. Vyšetření plodové vody, mozkomíšního moku, novorozenecké krve negativní: pacient pravděpodobně není infikován Toxoplasma gondii positivní: jedná se pravděpodobně o infekci plodu či novorozence resp. o neurotoxoplasmózu
Diagnostika toxoplasmózy: 1. Zjištění, je-li je vyšetřována dospělá osoba infikována. 2. Zjištění, má-li vyšetřovaná osoba (i gravidní žena) akutní toxoplasmózu. 3. Zjištění, je-li infikován plod 4. Diagnostika u novorozeneců 5. Diagnostika oční formy toxoplasmózy 6. Diagnostika u HIV+ pacientů (viz 1).
STANOVENÍ SÉRONEGATIVITY/SÉROPOSITIVITY Zjistíme: pacient je/není infikován Nezjistíme: klinické potíže způsobeny/nezpůsobeny toxoplasmózou Zjišťované hladiny protilátek: velmi nízké (u imunodeficientních osob) velmi vysoké (přetrvávají i léta po akutní toxoplasmóze) Metody: Stanovení celkových protilátek (KFR, NIFR..), IgG Užití: předtransplantační vyšetření, oční toxoplasmóza, HIV +, epidemiologické studie
VYŠETŘENÍ NA AKUTNÍ TOXOPLASMóZU Zjistíme: Toxoplasmóza akutní v současnosti či nedávné minulosti. Může být příčinou klinických obtíží, riziko přenosu infekce z matky na plod. Nezjistíme: dynamiku infekce zjišťujeme jen zprostředkovaně přes protilátkovou odpověď Zjišťované hladiny protilátek: vysoké výrazně positivní Metody: Stanovení IgM, IgA, IgE, avidity IgG Dynamika (vzestup) protilátek (KFR, NIFR, IgG, IgM, IgA, IgE) Užití: Suspektní klinická toxoplasmóza, vyšetření gravidních žen
I gm I ga I ge I gg Akutní toxoplasmóza 10 8 6 4 2 0 1 2 3 IgM IgA IgE IgG
IgM IgA IgE IgG Akutní a latentní toxoplasmóza 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 IgM IgA IgE IgG
Jak poznat akutní toxoplasmózu?
Avidity index IgG avidity 1.9.8.7.6.5.4.3.2.1 0 0 6 12 18 24 30 36 Months after onset of symptoms
IgE [positivity index] IgE 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 6 12 18 24 30 36 Months after onset of symptoms
IgA [positivity index] IgA 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 6 12 18 24 30 36 Months after onset of symptoms
IgM [positivity index] IgM 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 6 12 18 24 30 36 Months after onset of symptoms
CFT titre CFT titre 4096 2048 1024 512 256 128 64 32 16 8 0 10 25 50 75 100 125 150 175 Months after onset of symptoms
Parametry 5 testů v diagnostice akutní toxoplasmózy (výsledky 105 pac. s akutní a 386 s latentní toxoplasmózou) IgA (positivní) IgE (positivní) IgM (positivní) IgG avidita (nízká) KFR (titr 256) Citlivost (%) 96.2 94.3 98.1 72.4 97.1 Specificita (%) 82.6 91.7 65.0 97.7 64.5 Předpovědní hodnota positivního testu (%) Předpovědní hodnota negativního testu (%) 60.1 75.6 43.3 89.4 42.7 98.8 98.3 99.2 92.9 98.8
PRENATÁLNÍ VYŠETŘENÍ (plodová voda) Zjistíme: Jsou-li v plodové vodě tachyzoity Toxoplasma gondii,a/nebo protilátky vytvářené plodem, je plod kongenitálně infikován. Nezjistíme: Falešná negativita PCR-po přeléčení. Ne každý infikovaný plod tvoří IgM. Nevíme, zda jsou či nejsou IgG přeneseny od matky. Zjišťované hladiny protilátek: I nízké těsně nad hranicí positivity Metody: Isolace toxoplasem biologický pokus Detekce DNA: PCR Stanovení IgM, IgA Porovnání protilátkového profilu dítěte a matky (Western blot). Užití: Děti matek s podezřením na primoinfekci v graviditě.
VYŠETŘENÍ NOVOROZENCŮ Zjistíme:Tvoří li novorozenec protilátky proti Toxoplasma gondii, je kongenitálně infikován. Nezjistíme: Zda jsou či nejsou IgG přeneseny od matky. Zjišťované hladiny protilátek: I nízké těsně nad hranicí positivity Metody: Stanovení IgM, IgA, IgE opakovat, vždy současně matka + dítě Dynamika (vzestup/odbourávání) protilátek (KFR, IgG ) v případě nejasnosti dlouhodobě Porovnání protilátkového profilu dítěte a matky (Western blot). Užití: Děti matek s podezřením na primoinfekci v graviditě.
Komparativní Western blot antitoxoplasmických IgG
Komparativní Western blot antitoxoplasmických IgG 61345-6
Komparativní Western blot antitoxoplasmických IgG
1200 1000 800 600 400 200 Děvče JN-KFR titr a IgG index x 100 0 0 50 100 150 200 250 300 350 Věk (dny) Po narození hraniční/nízká avidita IgG
J.N.- 1. vyšetření WB bez rozdílu matka/dítě, 2. vyšetření - rozdíl 6 dní 48 dní
800 700 600 500 400 300 200 100 0 chlapec MB-KFR titr a IgG, IgA, IgM index x 100 0 50 100 150 200 250 300 350 Věk (dny) Nízká avidita IgG ještě 62. den po narození
M.B.- 1. a 2. vyšetření WB s rozdílem matka/dítě 279 dní 6 dní 62 dní Likvor: isolace myš posit
SÉRODIAGNOSTIKA OČNÍ FORMY TOXOPLASMOZY Zjistíme: pacient je/není infikován, podpoříme /nepodpoříme závěr oftalmologů Nezjistíme: Oční změny způsobeny /nezpůsobeny toxoplasmózou Zjišťované hladiny protilátek: i velmi nízké velmi vysoké (vč. IgM + při akutní toxo) * Metody: Stanovení celkových protilátek (KFR, NIFR..), IgG, též IgM, IgA, IgE Kvantitativní stanovení antitoxopl. IgG v oční tekutině a jeho porovnání s obsahem v séru Western blot-porovnání profilu sklivce/séra PCR sklivce málo citlivé Užití: Vyšetření osob, se suspektní oční formou toxoplasmózy
SÉRODIAGNOSTIKA TOXOPLASMOZY HIV+ OSOB Zjistíme: Pacient je/není infikován, je/není riziko reaktivace Nezjistíme: Klinické souvislosti Zjišťované hladiny protilátek: i velmi nízké (možný nesoulad KFR/IgG IgM + velmi vzácně * Metody: Stanovení celkových protilátek (KFR, NIFR..), IgG, též IgM, IgA, IgE Užití: Sledování HIV+ či jiných imunosuprimovaných osob
Nejednoznačná protilátková odpověď HIV + pacientůs toxoplasmózou u 5 (2,4%) pacientů toxo-negativních zjištěny i positivní výsledky u 35 (21,3%) pacientů toxo-positivních opakovaně i negativní výsledky Skutečná prevalence může být až 36,3% u mužů a 34,3% u žen.
Sérokonverze Muž, 40 let Datum KFR IgG IgM 13.11.1990 0 0,163 0,8 29.10.1992 0 0,021 0 24.11.1994 0 0,021 0 11.10.1996 0 0,031 0 5. 3. 1998 0 0,094 0 18. 3. 1999 0 0,055 0 18.11.1999 1:16 1,465 0 22. 6. 2000 1:16 1,433 0,5 22. 2. 2001 1:16 0,898 0,4
Má laboratoř interpretovat své výsledky? Výsledek, který nedokáže nikdo interpretovat, nemá smysl Laboratoř musí být schopná se ke svému výsledku vyjádřit, musí mít odborníky, kteří problematice rozumějí. Vyjádření laboratoře pomůže lékaři zorientovat se ve výsledcích laboratorních testů K interpretaci laboratorních testů lékař může přihlížet, ale nemusí. Diagnózu, terapii atd. může na základě znalosti klinického stavu a výsledků VŠECH laboratorních vyšetření určit jedině lékař.