11. SPECIFICKÉ FOBIE

I. ÚVOD 11. SPECIFICKÉ FOBIE Hana Prašková, Ján Praško Jde o skupinu poruch, u nichž je úzkost vyvolána pouze nebo převážně určitými dobře definovanými situacemi, objekty vně pacienta nebo činnostmi, které běžně nejsou nebezpečné. Jde o iracionální strach s typickou zneschopňující úzkosti (občas se záchvaty paniky) a vyhýbání se specifickému objektu nebo situaci vyvolávající strach. Můžeme rozeznat tři důležité komponenty: 1. anticipační úzkost, která znemožňuje nebo omezuje možnost konfrontace s fobickým podnětem; 2. jádrový strach samotný; 3. vyhýbavé chování, kterým se snaží postižení úzkost minimalizovat. Vystavení se předmětům fobie způsobuje okamžitou a intenzivní úzkost, o které si pacient uvědomuje, že je nadměrná nebo nesmyslná. Fobická úzkost se nedá subjektivně, fyziologicky ani v chování rozlišit do jiných typů úzkosti a může se co do závažnosti pohybovat od mírného pocitu nepohody až k děsu. Pacientův zájem se může soustředit na jednotlivé symptomy, např. palpitace nebo pocity na omdlení a často se přidružuje sekundární strach ze smrti, ze ztráty sebekontroly nebo ze "zbláznění se". Úzkost se nezmírní i když si osoba uvědomuje, že ostatní nepokládají danou situaci za nebezpečnou nebo hrozivou. Pouhé pomyšlení subjektu, že se dostane do kontaktu s předmětem fobie, vyvolá obvykle anticipační úzkost. Strach je obvykle omezen na tuto situaci nebo objekt a postižený netrpí příznaky úzkosti, pokud se nesetká nebo se neobává setkání s předmětem fobie. Mezi nejčastější specifické fobie patří fobie ze zvířat, zvláště ze psů, hadů, hmyzu a myší. Dalšími běžnými fobiemi jsou klaustrofobie (strach z uzavřených prostor) a akrofobie (strach z výšek). Specifické (izolované) fobie jsou tedy omezeny na vysoce specifické situace, např. blízkost určitých zvířat, výšku, bouřku, tmu, letadlo, uzavřené prostory, močení nebo defekace na veřejných záchodcích, požívání určitých jídel, návštěvu zubního lékaře, pohled na krev nebo zranění, strach z určitých nemocí. I když je spouštěcí situace nenápadná, může její přítomnost vyvolat paniku jako u agorafobie nebo sociální fobie. Obvyklými modernějšími objekty fobií z nemoci jsou nemoc ze záření a pohlavní nemoci, v poslední době AIDS. Historicky byly fobie klasifikovány podle označení objektu fobie, takže vznikla velmi exotická nomenklatura: například zoofobie (strach ze zvířat), entomofobie (strach z hmyzu), nyktofobie(strach ze tmy), arachnofobie (strach z pavouků), ailurofobie (strach z koček), ornitofobie (strach z ptáků), klaustrofobie (strach z uzavřených prostorů), gefyrofobie (strach z mostů), aichmofobie (strach z ostrých předmětů), brontofobie (strach z hromu) a ophidofobie (strach z hadů). Ať už je zdroj strachu jakýkoli, tento stav se skládá ze tří složek: typických tělesných příznaků úzkosti, anticipačních obavných myšlenek a vyhýbání 1

se podnětu, který vyvolává strach. Moderní pojetí rozděluje (APA 2000) specifické fobie do subtypů na: přírodní (např. bouřka, voda, výšky); ze zvířat (např. bodavý hmyz, psi); z injekcí, krve a zranění; z určitých míst (např. být v letadle, autě, výtahu, na mostě, uzavřeném prostoru); jiné (např. ze zvracení, zakuckání se, z nemoci, hlasitých zvuků); Validita tohoto rozdělení byla potvrzena daty ze studií, ukazujících, že se tyto subtypy liší věkem počátku, rodinným výskytem a fyziologickými reakcemi na fobické podněty (Curtis a Thyer 1983, Fyer et al. 1990, Himle et al. 1991, Öst 1987). Ovšem nedávná studie zjistila, že specifická fobie není příliš specifická až u 68% postižených lze zjistit nejméně dva subtypy (Hofmann et al. 1997). Etiopatogeneza Současné hypotézy o původu fobií jsou výsledkem integrace etologických, biologických přístupů a teorie učení. Fyer et al. (1990) nalezli vysokou rodinnou zátěž pro specifické fobie, s přibližně třínásobným rizikem pro příbuzné prvního stupně postižených osob. Jedna studie dvojčat Skre et al. (1993) však nepodpořila genetickou komponentu u specifické fobie. Ovšem ve velké studii fobií u dvojčat, Kendler a jeho skupina zjistili familiární agregaci fobií přičítanou genetickým faktorům s mírnou heritabilitou 30%-40% v závislosti na konkrétní fobii (Kendler et al. 1992). Z toho plyne také významná role environmentálních faktorů při vzniku specifické fobie. Neurobiologie specifických fobií byla zatím studována nedostatečně. Dvě studie zkoušely reakci na inhalaci CO 2 ; nebyly zjištěny rozdíly mezi jedinci s fobií a kontrolami (Antony et al. 1997, Verburg et al. 1994). Zobrazovací metody byly u specifické fobie užity velmi málo a jejich výsledky jsou nejednotné. Jedna studie ukázala negativní nálezy během expozice fobickým podnětům (Mountz et al. 1989), zatímco další dvě ukázaly aktivaci vizuálního asociativního kortexu (Fredriskon et al. 1993) a somatosenzorického kortexu (Rauch et al. 1995), což by mohlo znamenat, že vizuální a taktilní představa je jednou z komponent fobické reakce. Mozkové okruhy zprostředkující podmíněný strach jsou nyní často připomínány jako ústřední v patogenezi úzkostných poruch, včetně specifické fobie, i když výzkumných dat je zatím málo. Takový model je přitažlivý zejména tím, že bere v úvahu velmi rychle strachové reakce na podmíněný podnět bez hippokampální nebo kortikálně založené zkušenosti nebo paměti, proč tento strach vzniká. Studie vystavující lidi se sociální fobií maskovaným podnětům (např. velmi rychlým podnětům, které jsou vnímany pouze implicitně), přinesly částečnou podporu tvrzení, že fobické podněty, dokonce i když nejsou vědomě registrovány, mohou spustit subjektivní nebo objektivně měřitelné projevy strachové reakce (Ohman a Soares 1994, Van Den Hout et al. 1997). Klasická psychodynamická formulace fobií předpokládá, že jde o kompromisní formace vyplývající z projekce, přesunutí a vyhnutí se zakázaným a úzkost provokujících sexuálních nebo agresivních přání. 2

Podle teorie učení je specifická fobie podmíněnou reakcí získanou asociací fobického objektu (podmíněný podnět) s negativní zkušenosti (nepodmíněný podnět). Vyhnutí se fobickému podnětu zabrání podmíněné úzkosti a proto se opakuje. Naopak expozice fobickému podnětu vede k postupné habituaci. Modernější model etiologie specifické fobie popsala Fyer (1998). Aby uspokojivě vysvětlila rozvoj specifické fobie, vytvořila model modifikovaného podmiňování. 1. Mnoho pacientů trpících specifickou fobii si nepamatuje iniciální averzivním událost, tzn. že pokud se taková událost skutečně objevila, musí být zakódována v emoční v amygdale založené paměti, nikoliv v epizodické paměti založené na hippocampu. Může tomu tak být proto, že událost se objevila před 3 rokem života, nebo proto, že byla doprovázena zvlášť stresujícími podmínkami. 2. Vzhledem k tomu, že celkové množství objektů, které se stávají spouštěčem fobie, je u lidi omezené, zdá se, že zde může fungovat evolučně vytvořená predispozice ke specifickým podnětům, které se snadno nepodmiňují a špatně vyhasínají. 3. Pouze menšina lidi, kteří jsou vystavení určitému podnětu rozvine fobickou reakci to by mohlo svědčit pro důležitou roli dalších faktorů, jako je genetická vulnerabilita nebo předchozí zkušenosti. 4. Většina specifických fobií je rezistentních na vyhasínání, pokud nejsou léčeny specifickými technikami a to i navzdory tomu, že postižení vědí o tom, že strach je přehnaný. Epidemiologie Epidemiologicky se jedná o nejčastější úzkostnou poruchu vůbec. Během života postihuje kolem 11,3 % populace (Regier et al. 1988, Eaton et al. 1991, Kessler et al. 1994, Magee et al. 1996). Je častější u žen než u mužů (15,5% vs. 7,8%). Specifická fobie vzniká obvykle v dětství nebo rané dospělosti a pokud se neléčí, může přetrvávat desítky let. Průměrný věk počátku je 15 let (Regier et al. 1988). Věk počátku však může být velmi odlišný u jednotlivých subtypů specifické fobie. Marks (1969) zjistil, že průměrný věk počátku fobie ze zvířat je 4,4 roku, zatímco u situačních fobii 22,7 let. Závažnost následného omezení záleží na tom, jak úspěšně je pacient schopen vyhýbat se fobickým situacím. Relativně málo lidí trpících specifickou fobii vyhledává léčbu (Magee et al. 1996). To proto, že řada postižených vnímá svojí fobii jako samozřejmou normální součást své osobnosti. Navíc, řadě fobických situací se lze v každodenním životě snadno vyhnout (např. vyhledáním cest, kde nepotká psa). Bez konfrontace s fobickým podnětem jsou lidé trpící specifickou fobii zpravidla bez jakýchkoliv příznaků (Butler 1989). Ovšem při vážnějším průběhu může specifická fobie výrazně omezit život (Pegeron a Thyer 1986). Průběh Specifické fobie začínají nejčastěji v dětství. Méně často v dospělosti po traumatickém zážitku (pokousání psem, pád z výšky). Některé začínající v dětství spontánně v dospělosti vymizí, velká část jich v dospělosti oslabí, část však zůstává beze změny a někdy progreduje většinou v souvislosti se zevním stresem. Na rozdíl od agorafobie nemá specifická fobie v dospělosti tendenci k výraznějším změnám intenzity potíží a neléčena 3

může trvat celý život a i po dosažení remise se přibližně polovina pacientů opět zhorší (Lipsitz et al. 1999). Diagnóza a diagnostická kritéria Specifická fobie se projevuje strachem z ohraničených objektů, situací nebo aktivit. Typické jsou 3 komponenty: 1. anticipační úzkost, která brání možnosti konfrontovat se s obávanou situací; 2. samotný strach z objektu fobie; 3. vyhýbavé chování, kterým se snaží postižený minimalizovat úzkost. Obvykle nejde o přímý strach z objektů, situací nebo aktivit, ale strach z přímých důsledky, které se podle pacientova přesvědčení objeví po kontaktu s takovým objektem, situací nebo aktivitou. Tyto strachy jsou přehnané, nerealistické a pevné natolik, že ubezpečení, že se není čeho bát, strach není schopno zmírnit, přesto, že postižený uznává, že jeho obava je přehnaná. Tabulka: Diagnostická kritéria MKN-10 pro specifické (izolované) fobie (1996) A. Musí být přítomen jeden z následujících znaků: (1) výrazný strach ze specifických věcí nebo situací, které nejsou zahrnuty v agorafobii nebo v sociální fobii, (2) zřetelné vyhýbání se specifickým věcem nebo situacím, které nejsou zahrnuty v a agorafobii nebo v sociální fobii Mezi nejčastější věci a situace patří zvířata, ptáci, hmyz, výšky, hrom, létání, malé uzavřené prostory, pohled na krev nebo zranění, injekce, návštěva u zubního lékaře a nemocnice. B. Příznaky úzkosti v obávaných situacích, jak jsou definovány pod F40.0, kritérium B, se musí od začátku poruchy občas projevit. C. Závažná emoční úzkost je vyvolána příznaky nebo vyhýbáním se těmto příznakům a jedinec si je vědom, že tyto jsou přehnané a nesmyslné. D. Příznaky se omezují na obávanou situaci nebo na její očekávání. Pokud je to žádoucí, mohou být specifické fobie dále rozděleny na: fobie ze zvířat (např. hmyzu, psů), fobie z přírodních živlů (např. bouřek, vody), fobie z krve, injekce a zranění, fobie z určitých míst (např. výtahů, tunelů), jiné typy fobii. Diferenciální diagnóza Iracionální strachy a vyhýbavé chování se objevují u celé řady psychických poruch. Diagnóza specifické fobie je na místě pouze tehdy, když jedna nebo více fobií jsou 4

dominantní v obraze poruchy a vedou k významnému stresu pro postiženého, ale nejsou výsledkem jiné psychické poruchy. V první řadě potřebujeme odlišit specifickou fobii od agorafobie a sociální fobie. Úzkost u specifické fobie je vázaná na určitý konkrétní objekt a v jiných situacích se neobjevuje. Jak agorafobie, tak sociální fobie jsou zpravidla generalizovány přes celou řadu situací. Někdy je obtížnější odlišit specifickou fobii z létání od agorafobie. Ve výzkumu Ehlersové et al. (1994) se ukázalo, že lidé trpící specifickou fobii z létání se bojí pádu letadla, zatímco lidé s agorafobii toho, že v letadle dostanou panický záchvat a pomoc nebude k dispozici. Posttraumatická stresová porucha s vyhýbáním se situacím a předmětům připomínajícím trauma; kromě zjevné souvislosti s traumatickou události se objevují další typické příznaky PTSD, jako jsou flashbacky, noční můry (Harvey a Rapee 2002). Poruchy příjmu potravy s vyhýbáním se jídlu mohou někdy zpočátku imponovat jako specifická fobie. Ovšem důvod vyhýbání je u poruch příjmu potravy v přání snížit váhu a navíc jsou zde zpravidla další příznaky, jako je zvracení, bulimické záchvaty, užívání projímadel apod. U schizofrenie a psychotických poruch se někdy objeví strach ze specifických situací, který připomíná specifickou fobii. Důvod strachu je však bludný. Další příznaky, jako je bludné myšlení, poruchy vnímání, kognitivní změny a rozvolnění asociací ukazují na závažnější poruchu. Při specifické fobii má postižený náhled a vždy si uvědomuje, že jeho strachy jsou přehnané nebo nesmyslné. Obsedantně kompulzivní porucha s vyhýbáním se situacím nebo místům s možností nákazy. Ovšem kromě vyhýbavého chování a obavy z některých míst a situací se objevují typické obsese a kompulze, které u specifické fobie chybí. Co se týče komorbidity, je spíše běžné, než výjimečné, že pacient trpící specifickou fobii někdy v životě trpí některou další úzkostnou poruchou nebo depresivní poruchou (Kendler et al. 1992). Nicméně roční prevalence komorbidity u specifické fobie je méně častá než u jiných úzkostných poruch (Magee et al. 1996). II. ZÁSADY LÉČBY Ukazuje se, že systematická desenzibilizace a expozice in vivo jsou zatím nejúčinnější metody léčby specifických fobií. Studie ukázaly, že tricyklická antidepresiva nejsou účinná buď vůbec, nebo jenom málo (Zitrin et al. 1983). Vyšetření a hodnocení Při vyšetření pacienta se kromě obvykle psychiatrické anamnézy ptáme na:: situace, které vyvolávají strach; jak strach probíhá, čeho se nejvíce obává, jaké tělesné reakce se objevují, jak se při vystavení situaci chová, zda dochází k panickému záchvatu; čemu se pacient vyhýbá a jak se proti strachu zabezpečuje, zda se naučil nějaké strategie, jak si pomoci; 5

anticipační úzkost; co strach modifikuje (lék, jiná osoba apod.) v čem ho fobie omezuje v životě (pracovně, v rodinném životě, ve volném čase) Součástí základního vyšetření pacienta se specifickou fobii je vytvoření hierarchie strachů a vyhýbavého chování, založená na detailním popisu okolností, které strach spouštějí. Terapeut s pacientem vytvářejí stupnici (obvykle o 10ti položkách), na které pacient hodnotí zvlášť strach a míru vyhýbavého chování (většinou v % nebo na stupnici 0-8). Je také důležité získat detailní popis katastrofických myšlenek, představ a tělesných reakcí, které jsou se strachem spojeny (Schneier et al. 1996). Pak je potřebné zjistit okolnosti rozvoje fobie a důsledky vyhýbavého chování, které mohou působit jako udržovací faktor, stejně jako druhotné zisky (Hayes 1984). Tabulka: Diagnostický postup a vyšetření ke stanovení diagnózy stačí zpravidla rutinní psychiatrické vyšetření, identifikace předmětu fobie, popis kognicí, emočních a vegetativních reakci při expozici nebo anticipaci expozice, popis vyhýbavého a zabezpečovacího chování pro upřesnění problému je vhodné použít dotazníky (dotazník strachu, SCL-90-R, dotazník vyhýbavého chování, Sheehanová stupnice postižení) k hodnocení osobnosti je vhodné MMPI nebo Cloningerův TCI Cíle léčby Základním cílem léčby je zmírnění nebo odstranění vyhýbavého chování natolik, aby pacientovi přestalo omezovat život. Dalším důležitým cílem je udržet dosažené zlepšení a předejít relapsu či recidivě poruchy při dlouhodobém vedení pacienta. Psychoterapeutické možnosti Výsledky čtyř dekád výzkumu konzistentně ukazují na to, že expoziční léčba je u těchto poruch nejvíce účinná (Schneier et al. 1996, Harvey a Rapee 2002, Antony a McCabe 2003). Léčby vždy zahrnuje protrahovaný a opakovaný kontakt s obávanými stimuly. Systematická desenzibilizace První účinnou metodou popsanou v léčbě specifické fobie byla systematická desenzibilizace (Wolpe 1958, 1973). Systematická desenzibilizace byla významně účinnější než individuální nebo skupinová psychoterapie orientovaná na získání vhledu (Gelder et al. 1967). Před zahájením systematické desenzibilizace se pacient postupně učí relaxační techniku. Když zvládá relaxaci, je veden k tomu, aby si v uvolnění jasně představoval detaily obávané situace. V imaginaci postupuje postupně krok po kroku podle předem vypracované hierarchie, od lehčího podnětu k těžšímu. Každý krok hierarchie je opakován tak dlouho, dokud se objevuje strachová reakce. Až po vymizení strachové reakce při daném podnětu je možné pokračovat v dalším těžším kroku. Expoziční léčba Při expoziční léčbě jde o vystavení se strachovému podnětu bez relaxace. Základním principem je, že zabránění útěku nebo vyhnutí se situaci vede k učení, že strachová reakce je zvládnutelná. Po řadě expozic přestává podnět strachovou reakci spouštět (Butler 1989). Může být prováděna přímo (in vivo) nebo v imaginaci a může být buď intenzivní (zaplavení) nebo postupná. Zaplavení je technika, která vyžaduje kontakt s nejtěžším 6

podnětem po tak dlouhou dobu, až strach vymizí. Je velmi účinná, ovšem hodně pacientů není ochotno se ji podrobit. Mnohem častějším přístupem je postupná expozice in vivo. Úspěšnost léčby specifických fobií pomocí expozice je vysoká - uvádí se, že 80-90% klientů se své fobie zbaví během 5 až 10 sezení (Mavissakalian a Barlow1981). Úspěšnost léčby je ovšem podmíněna tím, že fobie není vázána na jiné problémy, fobický podnět je správně určen a že je klient dostatečně motivován se fobie zbavit a je ochoten snést krátkodobě i silnou úzkost. Modelování V průběhu léčby může terapeut pomoci pacientovi tím, že je mu modelem určitého chování, kterého se pacient obává. Terapeut se sám vystaví strachovému podnětu a pak posiluje pacienta v tom, aby opakoval jeho chování (Bandura 1971). Proměnné, které ovlivňují terapeutický účinek Celá řada proměnných byla opakovaně studována za účelem zjistit, jak ovlivňují terapeutickou účinnost. Většina studii však neukázala významnější rozdíl mezi různými přístupy expoziční léčby (např. s modelováním, systematická desenzibilizace, expozice in vivo) (Bourque a Ladouceur 1980, Marks et al. 1971, Öst 1978), i když podle několika studií byly expozice in vivo účinnější než expozice ve fantazii (Crowe et al. 1972). Delší expoziční terapeutická sezení jsou účinnější (Marshall 1985). Obzvláště je zřejmě, že jedno intenzivní sezení s expozicí trvající 2-3 hodiny má větší účinek než řada kratších sezení (Arntz a Lavy 1993, Öst 1996). Přidání kognitivní složky nemusí zvyšovat účinnost samotné behaviorální terapie (Ledwidge 1978), i když důkazy jsou rozporuplné. Dalším faktorem, který může ovlivnit léčbu je pacientovo subjektivní očekávání vlastního strachu z podnětu. Nedávné studie ukazují, že lidé, kteří se zaměřují na obávané důsledky určité situace, (např. na havárii v letadle) se liší od těch, kteří jsou více znepokojení tělesnými příznaky, které jsou spojené se strachem (např. bušení srdce, závratě). Druhá skupina připomíná pacienty s panickou poruchou. Několik kazuistických studií ukázalo, že expozice vnitřním podnětům (interoceptivní expozice) tím, že vyvolává bušení srdce, pocení atd. může sama o sobě snižovat strach z fobických externích okolností (Zarate et al. 1990). Jiné psychoterapie Přestože behaviorální terapie je uznávána jako léčba volby u specifických fobií (Judd a Burrows 1988, Antony a Barlow 1998), u podstatné části pacientů dochází pouze k mírnému zlepšení, spíše než úplné úzdravě (Prochazka 1991), a kromě toho 25% - 50% pacientů vypadává z terapie na jejím počátku. Pacienti s komorbidními problémy mohou mít užitek z alternativních přístupů. Z těchto důvodů má smysl uvažovat zda jiné psychoterapie mohou být také u specifických fobii účinné. Klein et al. (1983) zjistili, že dynamická nedirektivní podpůrná psychoterapie je stejně účinná, jako systematická hierarchická desenzibilizace u specifických fobii při 26 sezeních jednou týdně. Okolo 80% pacientů v každé skupině se zlepšilo buď středně nebo výrazně. Zlepšení hodnotili jak pacienti, tak terapeuti, tak nezávislí hodnotitelé. Klein et al. tedy uzavírají, že přestože expozice nebyly přímo doporučovány, dynamická psychoterapie sloužila jako spouštěč pro vlastní expozice, což vedlo k ústupu fobických příznaků. Expozice fobických situacím je uznávaná jako účinná terapeutická technika (Marks 1987). Freud, když psal o psychoanalytické léčbě fobií zmiňoval že: terapeut může uspět pouze pokud se mu podaří vyprovokovat je (pacienty) jít a zkusit se sami vypořádat se 7

svou úzkostí když se vystaví obávaným situacím. (Freud 1919/1959, str. 400). Dále předpokládal, že to podnítí exploraci významu tohoto strachu pro daného člověka. Další techniky, jako psychoedukace, dynamické interpretace (založené na různých psychologických modelech úzkosti a inhibice), podpůrné přesvědčování, hypnóza, relaxační cvičení, mohou snížit úzkost, vzbudit naději a pocit zvládání a tak napomoci expozicím. Několik kasuistických případů publikovalo úspěch hypnózy při léčbě specifické fobie (Bird 1997, Ginsberg 1993). Skupinové studie byly udělány na malém počtu pacientů a měly hodně pacientů, kteří ze studie vypadli, což významně snižuje jejich vypovídající hodnotu (Hammarstrand et al. 1995). Randomizované kontrolované studie zkoumající účinnost hypnózy u specifické fobie zatím čekají na své provedení. Nedávná studie Murise et al. (1997) testovala EMDR (eye movement desensitization and reprocessing) v léčbě fobie z pavouků u dětí ve srovnání s in vivo expozicí. Při EMRD je pacient vystaven v imaginaci s otevřenýma očima pohledu na fobický podnět a terapeut v pravidelném rytmu kmitá rukou před jeho očima. Oba přístupy zlepšily příznaky, nicméně in vivo expozice byla významně účinnější v odstranění vyhýbavého chování. Léčba fobie z injekci, krve a zranění Podobně jako u jiných fobii je hlavní strategií expozice in vivo (Curtis a Thyer 1983). Ovšem zdá se, že kognitivní komponenta u této fobie může zrychlit léčbu a prohloubit výsledky (Wardle a Jarvis 1981). Léčba této fobie může být komplikována omdléváním. Proti omdlévání byly vyvinuty 2 strategie (Page 1994); první je aplikované napětí, které učí pacienta opakované napínat různé svalové skupiny během expozice, což vede ke zvýšení tlaku. Druhou strategií je během expozice vyvolat hněv, emoci, která je inkompatibilní s omdléváním (Cohn et al. 1976). Pacient je instruován aby si během expozice rozpomněl na 4 osobní situaci, které ho velmi štvou. Öst et al. (1991) testovali v kontrolované studii aplikované napětí proti expozici in vivo a proti kombinaci obou. Obě skupiny používající aplikované napětí měly lepší výsledky než skupina léčena pouze expozicí. Z této studie se zdá, že technika aplikovaného napětí je u této fobie důležitější, než expoziční léčba. Farmakoterapie Několik studií se zaměřilo na to, zda medikace může zvýšit účinnost expoziční terapie. Beta-blokátory u pacientů se specifickými fobiemi snižují reakci sympatiku při očekávání a během expozice, ale zdá se, že nesnižují subjektivní strach ani nenapomáhají urychlit léčbu (Bernadt et al. 1980, Campos et al. 1984). Byla provedená velká kontrolovaná studie která srovnávala kombinaci behaviorální terapie s imipraminem, behaviorální terapii s placebem a podpůrnou dynamickou psychoterapii s imipraminem (Zitrin et al. 1983). Autoři zjistili, že imipramin po dobu 26 týdnů významně nezvyšuje účinnost žádné z těchto psychoterapií. Několik málo relevantních studií zkoušelo užití benzodiazepinů a beta-blokátorů buď samotných, nebo v kombinaci s behaviorální terapii. Zjistili, že léky k výsledku léčby příliš nepřispívají (review Antony a Barlow 2002). Jejich role je spíše podpůrná. Několik studií ukázalo, že diazepam usnadňuje vystavení se fobickým situacím a může podpořit terapeutickou účinnost expozice (Whitehead et al. 1978). Obecně ale benzodiazepiny nepředstavují významnou výhodu ve srovnání s expoziční terapii samotnou (Bernadt et al. 8

1980, Hafner a Marks 1976). Problém těchto výsledků výzkumu je v tom, že nebraly v úvahu různé typy specifických fobií. Např. klaustrofobie a další fobie situačního typu vykazují více společných znaků s panickou poruchou než jiné typy specifických fobií (Antony et al. 1997). Takže léky, které jsou účinné u panické poruchy, (např. imipramin, alprazolam) se mohou ukázat jako účinné u situačních fobií. I když je jenom několik studií, které zkoumají tuto hypotézu, předběžné výsledky napovídají, že benzodiazepiny mohou být krátkodobě účinné ale vedou k většímu množství relapsů při dlouhodobém sledování a možná i narušují terapeutickou účinnost expozic během terapeutického sezení (Wilhelm a Roth 1996). Studie pacientů s fobii ze zubařského zákroku zjistila, že KBT i podání benzodiazepinů obojí vedlo ke snížení strachu během zákroků u zubaře, ovšem léčba benzodiazepiny byla spojená s větším relapsem během follow up periody, zatímco pacienti léčení KBT se ještě dále zlepšovali (Thom et al. 2000). Vždycky bychom měli také vzít v úvahu riziko vzniku lékové závislosti, zvláště u pacientů se zneužíváním léků nebo alkoholu v anamnéze. Ovšem pro pacienty, kteří mají obtíže se zahájením expoziční léčby může léčba benzodiazepiny v mírných dávkách usnadnit spolupráci (Schneier et al. 1996). Benzodiazepiny mohou také zlepšit rychleji návrat k normálnímu fungování pro ty, u nichž vyhýbání významně narušuje normální život. Mohou být účinnou léčbou u pacientů se závažnými fobiemi ze situací, se kterými se setkají zřídkakdy nebo u kterých je obtížnější nebo drahé dělat expozice in vivo (např. u fobie z létání). Není neobvyklé u pacientů s fobiemi, příležitostně předepisovat nízké dávky benzodiazepinů, které by si brali v situacích vyvolávajících fobií, např. během letu (Antony a McCabe 2003). Je jenom pár kontrolovaných studií, zjišťujících účinnost antidepresiv u specifických fobií. Jediná placebo-kontrolovaná, dvojitě slepá, pilotní studie (ale s pouze 11 pacienty) ukázala, že paroxetin ( v dávce 20 mg pro die) byl za 4 týdny účinnější než placebo při snižování úzkosti a hladiny strachu u pacientů s různými typy specifických fobií (Benjamin et al. 2000). Existuje také několik kazuistických studií ukazujících na účinnost SSRI. Jedna kazuistická studie popisuje účinek fluvoxaminu při léčbě fobie z bouřky u 11letého chlapce, který také trpěl depresí, školní fobii a obsedantně-kompulzivnimi příznaky (Balon 1999). Jiná kazuistická studie ukázala, že fluoxetin vedl ke snížení fobie z létání u dvou pacientů, kteří se léčili pro depresi. Tabulka: Léčba specifické fobie (adaptováno podle Antony a McCabe 2003) LÉČBA VÝHODY NEVÝHODY HODNOCENÍ Expozice in vivo Aplikované napětí Aplikovaná relaxace Kognitivní terapie Benzodiazepiny Vysoce účinná Časná odpověď Výsledky léčby se udržují dlouhodobě Vysoce účinné u pacientů s fobii z intravenózních injekcí Časná odpověď Zlepšení po léčbě se udržuje dlouhodobě Může být účinná u některých pacientů Může snížit úzkost z provádění expozičních úkolů Mohou snižovat anticipační úzkost předtím, než se Může vést k dočasnému zvýšení dyskomfortu nebo strachu Léčba se týká jen malého procenta pacientů se specifickou fobii Nebyla zkoumána u většího počtu pacientů se specifickými fobiemi Léčba nebyla dostatečně zkoumána u specifických fobií Samotná pravděpodobně není účinná Léčba nebyla dostatečně zkoumána. ++++ +++ ++ ++ ++ 9

SSRI pacient setká s fobickou situací. Mohou snižovat strach zvláště u situačních specifických fobií. Mohou snižovat příznaky paniky u pacientů se situačními fobiemi, které jsou podobné panické poruše (např. klaustrofobie) ++++ léčba volby, účinná u většiny pacientů +++ velmi účinná u podskupiny pacientů ++ může být účinná u některých pacientů, je třeba dalšího výzkumu Samotná léčba benzodiazepiny pravděpodobně není účinná. Objevují se vedlejší účinky (např. sedace). Snížení úzkosti po benzodiazepinech může narušit zisky z expoziční léčby. Léčba nebyla dostatečně zkoumána u specifických fobií. Existuje několik studií, především kazuistik, se slibnými výsledky. Vysazení medikace může vést k návratu fobie. ++ Klinické vedení pacienta Léčbou první volby u specifických fobií je expozice in vivo (Lindsay 1994, Možný a Praško 1999). V některých zvláště těžkých a chronických případech může být prvním krokem expozice v imaginaci nebo u silně úzkostných klientů systematická desenzibilizace. Expoziční léčba Expoziční terapie patří do strategií kognitivně behaviorální léčby, ale dá se použít i v rámci podpůrné psychoterapie. Expozici in vivo lze provádět buď odstupňovaně nebo formou tzv. zaplavení. I když je zaplavení metoda u většiny klientů vysoce účinná během krátké doby, míra úzkosti, které je klient při této metodě vystaven, je tak vysoká, že je vhodná jen pro vysoce motivované klienty. Kromě toho při této metodě hrozí nebezpečí, že klient ze situace unikne dříve, než u něj dojde k poklesu úzkosti a jeho úzkost, spojená s fobickou situací se tím ještě upevní. Tabulka: Vedení pacienta se specifickou fobií Vyslechnutí pacienta, empatie Informace o tom, co je to specifická fobie Povzbuzení a posílení naděje na vyléčení, vysvětlení možností léčby Edukace o vyhýbavém chování a expozicích Odstupňovaná expozice/zaplavení/expozice v imaginaci Podpora adaptivních způsobů řešení problémů v životě Vyslechnutí pacienta, empatie Vyslechnutí s pochopením, bez znevažování, se zhodnocením pacientovy situace a jeho omezení, je základním krokem léčby. Pacient se často za svojí fobii stydí, protože se obává, že to znamená jeho slabošství nebo přecitlivělost. Informace o tom, co je to specifická fobie 10

Pacienta informujeme o tom, že: podobnými potížemi někdy během života trpí 16% žen a 11% mužů a říká se jim specifická fobie, objevují se poprvé v dětství, někdy navazují na traumatický zážitek (povalení nebo pokousání psem, pád z výšky), někdy jsou naučeny napodobováním strachu někoho dospělého, často se však jednoznačně příčina nedá určit. k udržování však spolehlivě slouží vyhýbavé chování, které může vést nakonec k výraznému omezení života tím, že generalizuje na další situace Povzbuzení a posílení naděje na vyléčení, vysvětlení možností léčby Vysvětlíme, že fobie je léčitelná porucha. K léčbě bude potřeba vytvořit žebříček strachů, od nejlehčího k nejtěžšímu a pak se postupně krok za krokem obávaným situacím vystavit.. Edukace o vyhýbavém chování a expozicích V jednotlivých situacích vydržet v nich dostatečně dlouho, aby úzkost mohla citelně polevit. Až po opakovaných expozicích může počítat s tím, že úzkost se přestane zřetelněji objevovat. Odstupňovaná expozice Pacientovi je v prvním kroku vysvětlen princip expoziční léčby a habituační křivka. Pak terapeut s pacientem vytvoří hierarchii situací, kterým se pacient bude postupně vystavovat, od nejlehčí až po nejtěžší. Pak je této hierarchii pacient vystavován. V rámci sezení můžeme v některých případech provádět expozici in vivo, jak přímo v ordinaci (např. u fobie z hmyzu), tak v přirozeném prostředí, např. v parku s pacientkou, která má fobii ze psů (Možný a Praško 1999). Je důležité, aby se pacient exponoval fobické situaci tak dlouho, dokud jeho míra úzkosti nezačne spontánně klesat. Přitom je potřebné zabránit tomu, aby se neuchýlil k nějaké formě zabezpečovacího chování, zjevného (např. nedívá se na předmět fobie) nebo skrytého (např. aby si nezačal představovat, že je někde jinde). Za domácí úkol pak pacient provádí expozici pravidelně, nejméně jednou denně. Vždy, když už zvládá lehčí položku v hierarchii dobře, je vystavován další, subjektivně více obávané situaci. Při praktickém nácviku si před uskutečněním každého dílčího kroku pacient zaznamená, jak silnou úzkost předem očekává (v procentech maximální představitelné úzkosti) a po expozici zapíše, jak velký strach skutečně byl. Výhodné je zaznamenat si křivku úzkosti v průběhu času. Pokroku je možno dosáhnout rychleji, když je interval mezi expozicemi krátký. Ideální je provádět alespoň 1 expozici denně. Zaplavení Jinou variantou expoziční léčby je zaplavení. Při této formě expozice je pacient konfrontován rovnou s nejtěžší situací, aby se vyprovokoval maximální strach, přičemž v ní pacient zůstává tak dlouho, až strach poleví. Zaplavení je velmi účinné a vede k rychlému odstranění fobie. Ovšem jen málo pacientů se k této metodě odhodlá. Odstupňovaná expozice je naproti tomu velmi šetrná a je schopen ji absolvovat každý pacient. Léčba však trvá nepoměrně déle. Expozice v imaginaci Expozici v imaginaci používáme buď jako přípravu na expozici in vivo u silně úzkostných pacientů, nebo jako samostatnou metodu léčby u fobií, kde nelze expozici 11

in vivo systematicky procvičovat (fobie s bouřky, létání apod.) Postupujeme podobně jako u odstupňované expozice in vivo. Terapeut s pacientem sestaví hierarchii obávaných situací od nejsnadnější po nejobtížnější. Pacient si ovšem jednotlivé situace pouze představuje a svou představu nahlas popisuje včetně míry prožívané úzkosti (Možný a Praško 1999). Terapeut mu může pomáhat vhodnými sugescemi. Za domácí úkol provádí pacient expozici v imaginaci v domácím prostředí samostatně. Systematická desenzibilizace U dětí se používá ještě jemnější varianta odstupňované expozice. Na počátku se dítě naučí relaxovat. Ze strachovým podnětem je pak konfrontováno v době, kdy je uvolněné. Mluvíme o systematické desenzibilizaci. Aplikovaná tenze Zvláštním případem specifické fobie je fobie z krve, při níž dochází k poklesu krevního tlaku a k ortostatickému kolapsu. Proto před vlastním programem expoziční léčby pacient nacvičuje udržet dostatečný krevní tlak pomocí cíleného napínání svalů. Počáteční expozice je vhodné provádět vsedě nebo vleže (Hellstrım et al. 1996). III. ZÁVĚR Současné znalosti dostatečně nepodporují užití léků při léčbě specifických fobií. Léčbou volby jsou u těchto poruch behaviorální přístupy, zejména expozice in vivo a systematická desenzibilizace. Studie psychofarmak neukázaly podstatný efekt u většiny pacientů, proto je používáme až v případě neúspěchu expoziční léčby nebo u pacientů, u kterých je z nějakého důvodu expoziční léčba nevhodná nebo nemožná. Obecně platí, že je nejlepší odsunout medikaci až na dobu po vyzkoušení psychoterapie. Jedna kontrolovaná studie dynamické psychoterapie dokázala účinnost srovnatelnou s expoziční terapii a ukazuje potřebu dalších studii v této oblasti. Díky prokázané účinnosti behaviorální terapie u specifických fobií by však jakýkoliv jiný psychoterapeutický přístup v léčbě těchto fobií měl zahrnovat specifické behaviorální techniky. Doporučovaný terapeutický přístup 12

Obrázek 2: Léčba specifické fobie Diagnóza a hodnocení Motivovaný, spolupracující pacient Kognitivně behaviorální terapie (systematická desenzibilizace, expozice in vivo, aplikovaná tenze apod.) Neochota začít s expozicemi pro silnou úzkost Komorbidita s úzkostnou poruchou nebo depresí + + Nedostatečný účinek za 8 týdnů + Výrazné vegetativní projevy Benzodiazepiny + expozice Propranolol + expozice Nedostatečný účinek SSRI + expozice (paroxetin fluvoxamin fluoxetin) IMAO Zdroj dat: metanalýza a dvojitě slepá studie, konsensus odborníků, otevřená studie, kasuistiky klinická zkušenost, * - různá úroveň zdrojů dat pro různé preparáty 13

LITERATURA American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4 th Edition, Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000. Antony MM a Barlow DH: Specific phobia. In Handbook of Cognitive and Behavioral Treatments for Psychological Disorders, Caballo VE (ed). Pergamon, Oxford, UK, 1998: 1-22. Antony MM a Barlow DH: Specific phobias. In Anxiety and Its Disorders: The Nature and Treatment of Anxiety and Panic, 2 nd ed., Barlow DH (ed). Guilford Press, New York 2002. Antony MM a McCabe RE: Anxiety disorders: social and specific phobias. In Psychiatry, 2 nd ed., Tasman A, Kay J, Lieberman JA (eds). John Wiley & Sons, Ltd. 2003: 1298-1330. Antony MM, Brown TA a Barlow DH: Response to hyperventilation and 5,5% CO 2 inhalation of subjects with types of specific phobia, panic disorder, or no mental disorder. Am J Psychiatry1997; 154: 1089-1095. Arntz A a Lavy E: Does stimulus elaboration potentiate exposure in-vivo treatment? Two forms of one-session treatment of spider phobia. Behavioral Psychotherapy 1993; 21: 1-12. Balon R: Fluvoxamine for phobia of storms. Acta Psychiatr Scand 1999; 100: 244-246. Bandura A: Psychotherapy based on modeling principles. In Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. Bergin AE, Garfield SL (eds). New York, Wiley 1971; 653-708. Benjamin J, Ben-Zion IZ, Karbofsky E et al.: Double-blind placebo-controlled pilot study of paroxetine for specific phobia. Psychopharmacology 2000; 149: 194-196. Bernadt MW, Silverstone T a Singleton W: Behavioral and subjective effects of betaadrenergic blockade of phobic subjects. Br J Psychiatry 1980; 137: 452-457. Bird N: Treatment of children dental phobia using a modified television visualization technique. Contemporary Hypnosis 1997; 14: 80-83. Bourque P a Ladouceur R: An investigation of various performance-based treatments with acrophobics. Behav Res Ther 1980; 18: 161-170. Butler G: Phobic disorder, in Cognitive Behaviour Therapy for Psychiatric Problems. A Practical Guide. Hawton K, Salkovskis PM, Kirk J (eds), Oxford, England, Oxford University Press, 1989; 95-128. Campos PE, Solyom L, Koelink A: The effects of timolol maleate on subjective and physiological components of air travel phobia. Can J Psychiatry 1984; 29: 570-574. Cohn CK, Kron RE, Brady JP: A case of blood-illness-injury phobia treated behaviorally. J Nerv Ment Dis 1976; 162: 65-68. Crowe MJ, Marks IM, Agras WS et al.: Time-limited desensitization implosion and shaping for phobic patients: a cross-over study. Behav Res Ther 1972; 10: 319-328. 14

Curtis GC a Thyer B: Fainting on exposure to phobic stimuli. Am J Psychiatry 1983; 140: 771-774. Eaton, W.W., Dryman, A., Weissmann, M.M.: Panic and Phobia. In Robins, L.N, Regier, D.A (eds.): Psychiatric Disorders in America: The Epidemiologic Catchment Area Study. New York: Free Press. 1991: 155-179. Ehlers A, Hofmann SG, Herda CA et al.: Clinical characteristics of driving phobia. J Anxiety Disord 1994; 8: 323-339. Fredriskon M, Wik G, Greitz T et al.: Regional cerebral blood flow during experimental phobic fear. Psychophysiology 1993; 30: 126-130. Freud S: Analysis of a phobia in a five-year-old boy (1909), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol. 10. Hogarth Press, 1955; 1-149. Freud S: Turning in the ways of psychoanalytic therapy (1919) in Collected Papers, Vol. 2. New York, Basic Books, 1959; 392-402. Fyer AJ: Current approaches to etiology and pathophysiology of specific phobia. Biol Psychiatry 1998; 44: 1295-1304. Fyer AJ, Mannuzza S, Gallops MS et al.: Familial transmission of simple phobias and fears: a preliminary report. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 252-256. Gelder MG, Marks IM, Wolff HE et al.: Desensitization and psychotherapy in the treatment of phobic states: a controlled inquiry. Br J Psychiatry 1967; 113: 53-73. Ginsberg SH: Hypnosis as an adjunct to broad spectrum psychotherapy in the treatment of simple phobia. Autralian J Clin Experiment Hypnosis 1993; 21: 39-59. Hafner RJ a Marks IM: Exposure in vivo of agoraphobics: contributions of diazepam, group exposure and anxiety evocation. Psychol Med 1976; 6: 71-88. Hammarstrand G, Berggren U, Hakeberg M: Psychophysiological therapy vs. hypnotherapy in the treatment of patients with dental phobia. Eur J Oral Sci 1995; 103: 399-404- Harvey AG a Rapee RM: Specific phobia. In Textbook of Anxiety Disorders, Stein DJ a Hollander E (eds.), American Psychiatric Publishing, Inc. Washington 2002; 343-355. Hayes SN: Design of intervention programs, in Conceptual Foundations of Behavioral Assessment. Nelson RO a Hayes SN (eds). New York, Pergamon1984; 386-423. Himle JA, Crystal D, Curtis GC et al.: Mode of onset of simple phobia subtypes: further evidence of heterogeneity. Psychiatry Res 1991; 36: 37-43. Hofmann SG, Lehman CL, Barlow DH: How specific are specific phobias? J Behav Ther Exp Psychiatry 1997; 28: 233-240. Hellstrım K, Fellenius J, İst LG: One versus five sessions of applied pension in the treatment of blood phobia. Behav Res Ther 1996; 34: 101-112. Judd FK a Burrows GD: Specific or simple phobias. In Handbook of Anxiety, Vol. 2: Classification, Etiological Factors and Associated Disturbances. Noyes R Jr, Roth M a Burrows GD (eds). Amsterdam, Elsevier 1988; 321-339. 15

Kendler KS, Neale MC, Kessler RC et al.: The genetic epidemiology of phobias in women: the interrelationship of agoraphobia, social phobia, situational phobia, and simple phobia. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 273-281. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S et al.: Lifetime and 12-month prevalence of DSM-IV-R psychiatric disorders in the United States; results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 8-19. Klein DF, Zitran CM a Woerner MG: Treatment of phobias, 2: behavior therapy and supportive psychotherapy: are there any specific ingredients? Arch Gen Psychiatry 1983; 40: 139-145. Ledwidge B: Cognitive behavioral modification: a step in the wrong direction? Psychol Bull 1978; 85: 353-375. Lindsay SJE: Disorders of sleep. In SJE Lindsay, GE Powell (eds.): The handbook of clinical adult psychology, 2 nd ed., Routledge, London, 1994. Lipsitz JD, Markowitz JC, Cherry S et al.: Open trial of interpersonal psychotherapy for the treatment of social phobia. Am J Psychiatry 1999; 156: 1814-1816. Magee WJ, Eaton WW, Wittchen HU et al.: Agoraphobia, simple phobia, and social phobia in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1996;53: 159-168. Marks IM: Fears and phobias. New York, Academic Press, 1969. Marks IM: Fears, Phobias, and Rituals. Oxford, UK, Oxford University Press1987. Marks IM, Boulogouris JC a Marcet P: Flooding versus desensitization in the treatment of phobic patients: a cross-over study. Br J Psychiatry 1971; 119: 353-375. Marshall WL: The effects of variable exposure in flooding therapy. Behavior Therapy 1985; 16: 117-135. Mavissakalian, M., Barlow, D.H.: Phobia: psychological and pharmacological treatment. New York: Guilford Press, 1981. Mezinárodní klasifikace nemocí. 10. revize. Duševní poruchy a poruchy chování: Popisy klinických příznaků a diagnostická vodítka. (přeloženo z anglického originálu) Praha, Psychiatrické centrum 1992, Zprávy č. 102, 282s. Mezinárodní klasifikace nemocí. 10.revize. Duševní poruchy a poruchy chování: Diagnostická kritéria pro výzkum. (přeloženo z anglického originálu) Praha, Psychiatrické centrum 1996, Zprávy č. 134, 179s. Mountz JM, Modll JG, Wilson MW et al.: Positron emission tomographic evaluation of cerebral blood flow during state anxiety in simple phobia. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 501-504. Možný, P., Praško, J.: Kognitivně-behaviorální terapie: úvod do teorie a praxe. Triton, Praha 1999, 304s Muris P, Merckelbach H, van Haaften H a spol: Eye movement desensitization and reprocessing versus exposure in vivo. Br J Psychiatry 1997; 17: 82-86. Ohman A, Soares JF: Unconscious anxiety: phobic responses to masked stimuli. J Abnorm Psychol 1994; 103: 232-240. Öst LG: Behavioral treatment of thunder and lightning phobias. Behav Res Ther 1978; 16: 197-207. 16

Öst LG: One session group treatment of spider phobia. Behav Res Ther 1996; 34: 707-715. Öst LG, Fellenius J, Sterner U: Applied tension, exposure in vivo, and tension only in the treatment of blood injury phobia. Behav Res Ther 1991; 29: 561-574. Page AC: Blood-injury phobia. Clin Psychol Rev 1994; 14: 443-461. Pegeron JP a Thyer BA: Simple phobia leading to suicide: a case report. Behavior Therapy 1986; 9: 134-135. Prochazka JO: Prescribing to the stage and level of phobic patients. Psychotherapy 1991; 28: 463-468. Rauch SL, Savage CR, Alpert NM et al.: A positron emission tomographic study of simple phobic symptom provocation. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 20-28. Regier DA, Boyd JH, Burke JD Jr. et al.: One-month prevalence of mental disorders in the United States, based on five Epidemiologic Catchment Area sites. Arch Gen Psychiatry 1988; 45: 977-986. Schneier FR, Marshall RD, Street L, Heimberg RG, Juster HR: Social phobia and specific phobias. In Synopsi of Treatments of Psychiatric Disorder, Gabbard GO a Atkinson SD (eds), 2nd edition, Američan Psychiatric Press, Washington 1996; 617-625. Skre I, Onstad S, Torgensen S et al.: A twin study of DSM-III-R Anxiety disorders. Acta Psychiatr Scand 1993; 88: 85-92. Thom A, Sartory G a Jöhren P: Comparison between one-session psychological treatment and benzodiazepine in dental phobia. J Consult Clin Psychol 2000; 68: 378-387. Van Den Hout M, Tenney N, Huygens K et al.: Precounsious processing bias in specific phobia. Behav Res Ter 1997; 35: 155-161. Verburg C, Griez C, Meijer J: A 35% karbon dioxide challenge in simple phobias. Acta Psychiatr Scand 1994; 90: 420-438. Wardle J a Jarvis M: The paradoxical fear response to blood, injury and illness a treatment report. Behavioural Psychotherapy 1981; 9: 13-24. Whitehead W, Blackwell B, Robinson A: Effects of diazepam on phobic avoidance behavior and phobic anxiety. Biol Psychiatry 1978; 13: 59-64. Wilhelm FH a Roth WT: Acute and delayed effects of alprazolam on flight phobics during exposure. Paper presented at the meeting of the Association for Advancement of Behavioral Therapy (Nov) 1996. Wolpe J: Psychotherapy by Reciprocal Inhibition. Stanford, CA, Stanford University Press, 1958. Wolpe J: The Practice of Behavior Therapy, 2 nd Edition. New York, Pergamon, 1973. Zarate R, Craske MG, Rapee RM, et al.: The effectiveness of interoceptive exposure in the treatment of simple phobia. Paper presented at the annual meeting of the Association for the Advancement of Behavior Therapy, New York, 1990. Zitrin CM, Klein DF a Woerner MG: Treatments of phobias, I: comparison of imipramine hydrochloride and placebo. Arch Gen Psychiatry 1983; 40: 125-138. 17

18