VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Problematika ošetřování pacientů po amputacích Bakalářská práce Autor: Martina Báčová Vedoucí práce: Mgr. Petra Vršecká Jihlava 2016
Abstrakt Bakalářská práce je zaměřena na informovanost pacientů po amputaci dolní končetiny a je rozdělena do dvou částí. Teoretická část se věnuje anatomii dolní končetiny, příznakům a příčinám, které vedou k chirurgickému odnětí v oblasti dolní končetiny. Následuje popis předoperační a pooperační péče o pacienta společně s moţnými komplikacemi a stručný náhled do moţnosti rehabilitační péče a rehabilitačních ústavů. Praktická část se věnuje vyhodnocení předem stanoveného cíle a výzkumných otázek. Sběr dat byl realizován dotazníkovou metodou. Klíčová slova Amputace, dolní končetina, pacient, informace, péče Abstract This bachelor thesis is focused on awareness of patients after leg amputation. It is divided into two parts. The theoretical part deals with the anatomy of the lower extemity, symptoms and causes that lead to the surgery withdrawal in the lower extremities. Following part is about description of preoperative and postoperative patient care, along with possible complications and a brief insight into the possibilities of rehabilitation and rehabilitation institutes. The practical part is devoted to the evaluation of predetermined objectives and research questions. Primary data were collected by questionnaires. Keywords Amputation, lower limb, patient, information, care
Poděkování Tímto bych ráda poděkovala především své vedoucí bakalářské práce Mgr. Petře Vršecké za její trpělivost a cenné rady. Následně bych ráda poděkovala všem institucím, které mi umoţnily provádět výzkum a všem zúčastněným respondentům, bez kterých by nebylo moţné vytvořit výzkumnou část.
Prohlašuji, ţe předloţená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, ţe citace pouţitých pramenů je úplná, ţe jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále téţ AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím uţitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, ţe na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, ţe VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o uţití mé bakalářské práce a prohlašuji, ţe s o u h l a s í m s případným uţitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, ţe uţít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu vyuţití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne poţadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaloţených vysokou školou na vytvoření díla (aţ do jejich skutečné výše), z výdělku dosaţeného v souvislosti s uţitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne 17.4.2016 Martina Báčová
Obsah Obsah... 6 Úvod... 8 1. Současný stav problematiky... 9 1.1 Anatomie dolní končetiny... 9 1.1.1 Kosti dolní končetiny... 9 1.1.2 Kloubní spojení dolní končetiny... 11 1.1.3 Svaly dolní končetiny... 11 1.1.4 Cévy dolní končetiny... 12 1.1.5 Nervy dolní končetiny... 12 1.2 Amputace... 13 1.2.1 Příčiny amputace... 13 1.2.2 Příznaky amputace... 15 1.2.3 Výška amputace... 15 1.3 Předoperační péče... 16 1.3.1 Dlouhodobá předoperační příprava... 16 1.3.2 Krátkodobá předoperační příprava... 17 1.3.3 Bezprostřední předoperační příprava... 18 1.3.4 Příprava pacienta k urgentní operaci... 18 1.3.5 Zvláštnosti předoperační péče u pacienta s diabetes mellitus... 19 1.4 Pooperační péče... 19 1.4.1 Péče o operační ránu... 20 1.5 Komplikace po amputacích... 21 1.6 Rehabilitace po amputacích... 21 1.6.1 Kompenzační pomůcky... 22 1.6.2 Rehabilitační ústavy... 23 1.7 Psychologie pacienta po amputaci dolní končetiny... 23
2. Výzkumná část... 25 2.1 Cíl výzkumu... 25 2.2 Výzkumné otázky... 25 2.3 Metodika výzkumu... 26 2.4 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí... 26 2.5 Průběh výzkumu... 27 2.6 Zpracování získaných dat... 27 2.7 Výsledky výzkumu... 28 2.8 Diskuze... 45 2.9 Návrh řešení a doporučení pro praxi... 49 3 ZÁVĚR... 50 Seznam pouţité literatury... 52 Seznam zkratek... 55 Seznam grafů... 56 Seznam příloh... 57
Úvod Amputace jsou velkým zásahem do lidského organismu. Jedná se o periferní odstranění části těla v různé výši a rozsahu. K újmě dochází nejen po stránce fyzické, ale i psychické. Změny nastávají především v pracovním, sexuálním a osobním ţivotě nebo v oblíbených zálibách pacienta. Odnětí části těla můţe být důsledkem úrazu či onemocnění, nejčastěji cévním onemocněním, různými nádory, malformací, apod. Z důvodu rozsáhlosti poamputační péče se v této bakalářské práci budu zabývat amputacemi dolní končetiny. Důleţitou úlohu v ošetřovatelském procesu hraje především zdravotnický tým, který se svojí komplexní péči snaţí navrátit pacienta do běţného ţivota bez funkčního, estetického či dalšího omezení. Velká psychická podpora a následná praktická pomoc je nezbytná i od pacientovy rodiny a přátel. Cílem této bakalářské práce je zjištění informovanosti pacientů s amputací dolní končetiny. Amputační odnětí části těla je pro pacienta velice radikálním řešením, a proto se k němu přistupuje aţ jako k poslední léčebné moţnosti, ať uţ při záchraně dolní končetiny nebo dokonce ţivota. Správnou edukací lze alespoň částečně zabránit strachu ze samotné operace a pomoci pacientovi a jeho rodině, aby se vyrovnali s touto skutečností. Je důleţité podávat pacientovi informace tak, aby všemu rozuměl a měl prostor pro své otázky. Do současného stavu problematiky této práce je zahrnuta anatomie dolní končetiny, definice amputace, důvody amputace, předoperační a pooperační péče. V posledních kapitolách jsou specifikovány moţné komplikace a moţnosti rehabilitační péče, které společně s kompenzačními pomůckami, navrací pacienta do běţného ţivota. Ve výzkumné části jsou zpracovány informace od respondentů, které jsou získané dotazníkovou metodou. Tyto informace mi pomohly najít odpověď na šest, předem stanovených, výzkumných otázek.
1. Současný stav problematiky 1.1 Anatomie dolní končetiny Dolní končetina (membrum inferius) zprostředkovává pohyb vzpřímeného těla. Její struktura je mohutnější, avšak má menší moţnost pohyblivosti kloubů neţ horní končetina. Nese úplnou váhu lidského těla a při chůzi se podloţky dotýká celé chodidlo (planta). Anatomie dolní končetiny se skládá z kostí, které slouţí jako opora těla. Klouby napomáhají pohybu těla a nachází se mezi dvěma stýkajícími se kostmi. Svaly na dolní končetině umoţňují aktivní pohyb člověka. Nedílnou součástí je i cévní zásobení a nervový systém. (Dylevský, 2009) 1.1.1 Kosti dolní končetiny Kostra dolní končetiny se skládá z pletence dolní končetiny a z kostry volné dolní končetiny. (Naňka, Elišková, 2009, s. 28) Pletenec dolní končetiny je tvořen ze dvou kostí pánevních (ossa coxae) a nepárové kříţové kosti (os sacrum), která je zezadu napojena na kost pánevní. Zepředu navazuje na chrupavčitou ploténku, neboli sponu stydkou (symphysis pubica). Pánevní kost je splynutím původně tří samostatných kostí: kyčelní kosti (os ilium), sedací kosti (os ischii) a stydké kosti (os pubis). Všechny tyto kosti, i se symfýzou, vytváří pánev (pelvis), na níţ navazuje vlastní kostra volné dolní končetiny. (Dylevský, 2009; Naňka, Elišková, 2009) Kost kyčelní (os ilium) představuje největší část pánevní kosti. Rozlišujeme na ni tělo, které pomáhá vytvářet kloubní jamku kyčelního kloubu (acetabulum), a lopatku kyčelní, která pokračuje v jámu kyčelní (fossa iliaca). (Naňka, Elišková, 2009) Sedací kost (os oschii) je dolní okraj pánevní kosti. Skládá se z těla kosti sedací (corpus ossis ischii), která se podílí na tvorbě kloubní jamky kyčelního kloubu (acetabulum) a z ramena (ramus ossis ischii), které vytváří výrazný sedací hrbol (tuber ischiadicum), nad kterým se nachází ostrý kostěný sedací trn (spina ischiadica) a nad sedacím trnem je obloukovitý velký sedací zářez (incisura ischiadica major). (Dylevský, 2009) Stydká kost (os pubis) je tvořena tělem a dvěma rameny (ramus ossis pubis). Jedná se o nejuţší část pánevní kosti. Tělo se účastní tvorby kloubní jamky kyčelního
kloubu (acetabulum), tak jako předchozí dvě kosti pánve. Z těla vychází ramena, která anteriorně vedou ke sponě stydké (symphysis pubica) a posteriorně se spojují s ramenem sedací kosti. Poblíţ symfýzy se nachází hrbolek (tuberculum pubicum), který je důleţitý pro úpon břišních svalů. Mezi kostí sedací a stydkou je otvor zvaný foramen obturatum. (Dylevský, 2009; Naňka, Elišková, 2009) Mezi kosti volné dolní končetiny patří kost stehenní (femur), čéška (patella), kosti bérce (ossa cruris), kam patří holenní kost (tibia) a lýtková kost (fibula), kostra nohy (ossa pedis), kde jsou zánártní kosti (ossa tarsi), nártní kosti (ossa metatarsi) a kosti prstů nohy (phalanges digitorum pedis). Stehenní kost (femur) je nejmasivnější a nejdelší kostí lidského těla. Rozděluje se na hlavici (caput femoris), krček (collum), tělo (corpus) a výběţky nesoucí kloubní plochy (condyli femoris). Čéška (patella) je sezamská kost a má tvar trojúhelníku. Nachází se v úponové šlaše čtyřhlavého stehenního svalu. Dotýká se pouze stehenní kosti. Mezi čéškou a holenní kostí jsou tukové polštářky kolenního kloubu, které je oddělují. Vnitřní plocha čéšky je obrácena do kloubní dutiny kolenního kloubu. (Naňka, Elišková, 2009, s. 30) Kosti bérce (ossa cruris) jsou tvořeny z kosti holenní (tibia), která je nosnou kostí bérce a na proximálním konci jsou dva kloubní hrbolky, které vytváří kolenní kloub. Kost lýtková (fibula) je dlouhá, tenká kost, která je zevně připojena k výběţku kosti holenní a distální konec tvoří zevní kotník (malleolus lateralis). Mezi kostru nohy (ossa pedis) patří zánártní kosti (ossa tarsi), kterých je sedm: kost hlezenní (talus), kost patní (calcaneus), kost loďkovitá (os naviculare), vnitřní, střední a zevní kosti klínové (os cuneiforme mediale, intermedium a laterale), krychlová kost (os cuboideum). Dále ke kostem nohy řadíme kosti nártní (ossa metatarsi), kterých je pět kostí a první metatarz je palcový. Rozeznáváme na nich bázi, tělo a hlavici. Poslední část kostry nohy tvoří kosti prstů nohy (phalanges digitorium pedis), které se opět skládají z báze, těla a hlavice. Jsou na nich články, palec má dva, druhý aţ pátý prst má tři články. (Naňka, Elišková, 2009)
1.1.2 Kloubní spojení dolní končetiny K absolutnímu spojení pletence dolní končetiny je potřeba kloub kříţokyčelní (articulatio sacroiliaca), spona stydká (symphysis pubica), která nepředstavuje kloub, nýbrţ chrupavčité spojení potřebné k přednímu, velmi pevnému spojení stydkých kostí. Symfýza je v těhotenství řidší a prosáklá, v závislosti na hormonálních změnách. Poté se o spojení stará vazivové spojení (ligamenta) pánve. (Čihák, 2011) Spojení volné dolní končetiny je vytvářeno klouby, ale i vazivovými spojeními. Kloubní spojení se skládá z kloubu kyčelního (articulatio coaxe), který je kulovitého tvaru s omezenou pohyblivostí. Kloub kolenní (articulatio genus) je kloub sloţený, jelikoţ se v něm potkává kost stehenní, lýtková a čéška. Poté sem patří klouby nohy (articulationes pedis) a další kloubní spojení, které nám umoţňují chůzi nebo jiné pohyby. (Čihák, 2011) 1.1.3 Svaly dolní končetiny Svaly kyčelního kloubu (musculi coxae) se rozdělují na přední a zadní skupinu. Do přední skupiny patří bedrokyčelní sval (m. iliopsoas). Zadní skupina má svaly na povrchu, svaly hýţďové (mm. glutei) povrchový (m. gluteus maximus), hlubší (m. gluteus medius), nejhlubší (m. gluteus minimus) a nejdále vpředu (m. gluteus ventralis). V hloubce se nachází pelvitrochanterické svaly. Funkčně jsou přední svaly kyčelního kloubu flexory, mm. glutei jsou abduktory, extensory a rotátory (většinou v obou směrech), pelvitrochanterické svaly jsou převážně zevní rotátory kyčelního kloubu. (Čihák, 2011, s. 464) Svaly stehna (musculi femoris) jsou umístěny na ventrální, dorzální a mediální straně stehna. Do ventrální skupiny patří sval krejčovský (m. sartorius) a čtyřhlavý sval stehenní (m. quadriceps femoris). Dorzální skupina obsahuje tři svaly dvojhlavý sval stehenní (m. biceps femoris), sval pološlašitý (m. semitendinosus) a sval na vnitřní straně stehna (m. semimembranosus). Soubor mediálních svalů tvoří šest svalů, které provádí přitaţení (addukci) m. pectineus, m. adductor longus, m. adductor brevis, m. adductor magnus, m. gracilis, m. obturatorius externus. (Naňka, Elišková, 2009)
Svaly bérce (musculi cruris) se dělí na tři skupiny ventrální, dorzální a laterální. Mezi ventrální skupinu svalů řadíme tři svaly m. tibialis anterior, m. extensor hallucis longus a m. extensor digitorum longus. V souboru dorzálních svalů bérce jsou dvě vrstvy povrchová (m. triceps surae) a hluboká (mm. flexores). Laterální skupina se skládá z m. peroneus longus a m. peroneus brevis. (Naňka, Elišková, 2009) Poslední částí volné dolní končetiny jsou svaly nohy (musculi pedis), kam spadají svaly hřbetu nohy, svaly planty svaly palce, malíku a středního plantárního prostoru. (Naňka, Elišková, 2009) 1.1.4 Cévy dolní končetiny Ţilní soustavu dolní končetiny lze rozdělit na povrchovou a hlubokou. Povrchovou tvoří hřbetní ţilní síť nohy (rete venosum dorsale pedis), velká skrytá ţíla (v. sephena magna) a malá skrytá ţíla (v. saphena parva). (Kolektiv autorů, 2013) Hluboké žíly končetiny jsou často zdvojené a doprovázejí tepny dolní končetiny. Názvům tepen odpovídají i názvy žil. (Naňka, Elišková, 2009, s. 127) Nahmatat tep je moţné na stehenní tepně (a. femoralis), která navazuje na vnější pánevní tepnu (a. iliaca externa) a dále pokračuje do zákolenní jamky jako zákolenní tepna (a. poplitea), která zprostředkovává výţivu kolenního kloubu. Na distální straně zákolenní jamky se tepna rozděluje na dvě větve přední holenní tepna (a. tibialis anterior) a zadní holenní tepna (a. tibialis posterior). Přední holenní tepna pokračuje na hřbet nohy jako hřbetní noţní tepna (a. dorsalis pedis). Zadní holenní tepna se dostává do chodidla nohy. (Naňka, Elišková, 2009) 1.1.5 Nervy dolní končetiny Periferní nervový systém je nedílnou a velice důleţitou součástí anatomie dolní končetiny. Nervový systém koordinuje činnost všech orgánů a systémů v těle, řídí je a kontroluje. (Křivánková, Hradová, 2009, s. 145) Bederní pleteň (plexus lumbalis) se nachází podél velkého bederního svalu (m. psoas major), ze které postupně vystupují další nervy. Mezi ty patří např. stehenní nerv (n. femoralis), který je smíšeného typu a inervuje přední svaly stehna i kůţe. Dalším smíšeným nervem je ucpávačový nerv (n. obturatorius). (Kolektiv autorů, 2013)
Kříţová pleteň (plexus sacralis) je tvořena sedacím nervem (n. ischiadicus), který je smíšený, nejdelší a nejsilnější nerv v lidském těle. V zákolenní jamce se dělí do dvou větví společný lýtkový nerv (n. fibularis communis), holenní nerv (n. tibialis). Horní a dolní hýţďový sval (n. gluteus superior et inferior) slouţí k inervaci hýţďových svalů. Pro hrázové svaly a vnější řitní svěrač slouţí ohanební nerv (n. pudendus). Melou pleteň vytváří kostrční nerv (n. coccygeus), který inervuje kůţi v oblasti kostrče. (Kolektiv autorů, 2013) 1.2 Amputace Amputace je odstranění periferně uložené části těla (např. končetiny), včetně krytu měkkých tkání, s přerušením skeletu, které vede k funkční nebo kosmetické změně. (Janíková, Zeleníková, 2013, s. 211) Výkladový slovník pro zdravotní sestry amputace definuje velice podobně. Amputace přerušení a odstranění periferně uložené části těla, např. končetiny, pohlavního údu, prsu, apod. Výkon se provádí až tehdy, není-li již naděje na záchranu příslušné části těla a dochází-li k ohrožení celého organismu, např. rozsáhlou snětí (gangrénou) či zhoubným nádorem. Odstraněná část těla se někdy nahrazuje protézou. (Kašáková, Vokurka, Hugo, 2015, s. 17) Můţeme je rozdělit dle časového hlediska na primární, tedy amputace, které je potřeba vykonat co nejdříve, sekundární se provádí po selhání ostatních léčebních metod a terciální, která má za cíl zlepšení funkce či kosmetické úpravy. Amputace bývají povaţovány za nejradikálnější léčebný postup, a proto je důleţité správné zvolení výše amputace. (Janíková, Zeleníková, 2013) Rozdělujeme různé druhy amputace podle příčiny a míry poškození končetiny. Můţe dojít k totální amputaci, u které dochází k přerušení všech struktur. Subtotální amputace je pouze částečná ztráta končetiny, kdy nedochází k prokrvení. Replantace znamená opětné připojení amputované části. (Ferko, Šubrt, Dědek, 2015) Exartikulace označuje odstranění periferní části těla, kdy k přerušení skeletu dochází v linii kloubu. (http://www.akutne.cz/res/publikace/74-amputace-petras-m.pdf) 1.2.1 Příčiny amputace V dřívějších dobách měla amputace nejen smysl záchrany končetiny či ţivota, ale i účel rituální nebo odnětí části těla slouţilo jako druh určitého justičního trestu. V dobách
velkých válek docházelo k obrovskému pokroku v technice amputací, jelikoţ nabízely rychlé řešení v moţnosti léčby převáţně traumatických poranění. (Kubeš, 2005) Indikace k amputaci jsou různé, můţou to být traumata, infekce, nádorová onemocnění (nejčastěji osteosarkom) nebo jiná onemocnění, nekrózy, afunkce. Traumatickými příčinami mohou být dopravní nehody, pracovní úrazy, válečná poranění, sportovní zranění, pády, rozdrcení, řezná nebo střelná poranění. Amputace dolní končetiny bývají častější neţ amputace horní končetiny. Příčinou amputace dolní končetiny jsou převáţně cévní poruchy. Z tohoto důvodu se jedná často o pacienty ve vyšším věku. Pro posouzení záchrany končetiny bylo vypracováno MESS skóre (magled extremity severity score rozsah rozdrcení končetiny) (příloha č. 1). Pokud je skóre vyšší neţ sedm bodů, amputace se stává posledním moţným řešením. Při skóre šest a méně jsou značné předpoklady k záchraně končetiny. (Dungl a kol., 2014; Votava a kol., 2005) Nejčastější nemoci, které předchází amputaci, jsou cévní choroby a diabetes mellitus. Ischemická choroba dolních končetin je většinou způsobena aterosklerózou, která nejprve vede k zuţování, aţ k úplnému uzávěru tepny. Z důvodu těţké ischemie dochází k nekróze tkáně a tím vzniká diabetická gangréna. U vlhké gangrény je důleţité provést amputaci a předejít tak celkové sepsi pacienta. Diabetes mellitus je častou příčinou amputace. There are an estimated 135 milion people with diabetes in the world. (WHO, 2004, s. 2) Podstatou diabetu je sníţené vylučování inzulinu v Langerharsových ostrůvcích a nedostatečný účinek inzulinu ve tkáních. Jedná se o chronické onemocnění, které dle příčiny můţeme rozdělit na první a druhý typ, sekundární a gestační diabetes nebo sníţenou glukózovou toleranci. Komplikace se dělí podle časového hlediska na akutní a pozdní. Pozdní komplikace se postupně rozvíjejí i u správně kompenzovaného diabetika. Diabetická angiopatie je postiţení cév všech velikostí aterosklerózou, z důvodu hypertenze nebo hyperglykémie. Můţe dojít k postiţení kapilár glomerulu neboli diabetické nefropatii. Diabetická neuropatie značí postiţení periferních nervů, u dolních končetin bývá rizikem poranění při chůzi bez obuvi, z důvodu sníţené citlivosti. Jednotné označení pro všechny změny dolních končetin pod kotníkem, které vznikají z důvodu diabetu, je syndrom diabetické nohy. Jedná se o velmi špatné a pomalé hojení ran, způsobené sníţeným prokrvení,
coţ můţe mít za následek amputaci dolní končetiny. Časté jsou infekce nehtů. (Šafránková, Nejedlá, 2006) Klasifikace pacientů se syndromem diabetické nohy: Stupeň 0 riziková noha. Vysoká pravděpodobnost vzniku diabetického vředu. Stupeň 1 povrchový vřed bez infekce. Stupeň 2 hlubší vřed bez závažné infekce. Stupeň 3 hluboký vřed nebo vřed s abscesem a rozsáhlou flegmónou, osteomyelitidou nebo infekční artritidou. Stupeň 4 - lokalizovaná gangréna. Stupeň 5 gangréna nebo nekróza celé nohy. (Vytejčková a kol., 2015, s. 225) 1.2.2 Příznaky amputace Příznaky souvisí s příčinou, která vede k amputaci. V důsledku neprůchodnosti cév se můţe jednat o vymizení pulsu na dolní končetině, deformaci nehtů, bledost aţ cyanózu, špatné hojení ran, časté infekce nehtů nebo klaudikační bolesti. Tyto bolesti vznikají při chůzi a jejich příčinou je nedokrvení svalů dolní končetiny, z důvodu sníţeného průtoku krve tepnami dolních končetin. Ve většině případů klaudikační bolest vzniká při ischemické chorobě dolních končetin. (Slezáková a kol., 2007) 1.2.3 Výška amputace Podstatným faktorem u amputací je záchrana co největší části postiţené končetiny, přičemţ pahýl musí vyhovovat funkční protéze. nízká amputace (10 15 cm pod kolenem) střední amputace (v jedné třetině stehna) vysoká amputace (odstranění v kyčelním kloubu) odstranění článku prstů odstranění celých prstů odstranění půl chodidla (Slezáková a kol., 2007)
1.3 Předoperační péče Časově je pojem předoperační péče chápán jako velice rozšířený, protoţe trvá od rozhodnutí, aţ k samotné operaci. Tato fáze můţe trvat v závislosti na akutnosti operace měsíce, týdny, ale i hodiny. V rámci této přípravy se provádí veškerá všeobecná a specifická péče před danou operací. Dělení předoperační péče: 1. Dlouhodobá předoperační péče. 2. Krátkodobá předoperační péče. 3. Bezprostřední předoperační péče. Cílem předoperační péče je snaha o předcházení fyzických a psychických komplikací. Zvýšené opatrnosti je třeba dbát u přidruţených onemocnění, jako například diabetes mellitus nebo hypertenze. Operace můţeme rozdělit podle akutnosti na plánované (odstranění ţlučníkových kamenů), urgentní (náhlá příhoda břišní) a neodkladné (masivní krvácení). (Slezáková a kol., 2010) 1.3.1 Dlouhodobá předoperační příprava Dlouhodobá předoperační příprava není časově nijak vymezena. Odvíjí se od zdravotního stavu pacienta nebo přidruţených onemocnění. Pokud je dlouhodobá předoperační příprava pečlivě provedená, tak můţe zabránit vzniku různých pooperačních komplikací. V této fázi je velice podstatná psychická příprava pacienta, aby se zabránilo strachu z operačního výkonu. Na edukaci se podílí nejen lékaři, ale i všeobecné sestry. Edukace probíhá ústní i písemnou formou, následně pacient podepisuje informovaný souhlas s operačním výkonem. Informovaný souhlas obsahuje: Informace o nabízeném výkonu či lékařském zákroku (účelu, povaze, důsledcích) Informace o odpovídajících alternativách ke zvolenému výkonu Informace o výhodách pro pacienta plynoucích ze zvoleného zákroku Informace o rizikách daného výkonu, jeho nevýhodách a případném diskomfortu pro pacienta v průběhu zákroku Prostor pro otázky (Janíková, Zeleníková, 2013, s. 27) Do interní předoperační přípravy patří získání anamnézy, fyzikální vyšetření a fyziologické funkce. Další součástí je rentgenové vyšetření (RTG) srdce a plic,
elektrokardiografie (EKG) a laboratorní vyšetření (vyšetření moče a krve). V praxi se často pouţívá hodnocení podle ASA (American Society of Anesthesiologists Americká anesteziologická společnost), která slouţí pro zhodnocení perioperačního rizika a fyzického stavu pacienta (příloha č. 2). Jedná se o pravděpodobnost smrti od začátku anestezie, aţ do sedmého pooperačního dne. Dle ASA se hodnotí i platnost interního vyšetření. Skupina ASA I má platnost vyšetření jeden měsíc. Čím vyšší je riziko, tím se doba platnosti vyšetření zkracuje. V tomto období se stabilizují jiná přidruţená onemocnění (diabetes mellitus, anémie, malnutrice a další). (Janíková, Zeleníková, 2013) U plánovaných operací je moţnost autotransfúze, coţ je odběr krve od samotného pacienta. Tímto krokem se výrazně sniţuje riziko infekčních chorob nebo moţnost případné inkompatibility krve. Pro zkrácení doby rekonvalescence je doporučené zvyšování kondice a dechové rehabilitace. U některých operací se provádí nácvik určitých pohybů na pooperační léčbu. (Janíková, Zeleníková, 2013) 1.3.2 Krátkodobá předoperační příprava Krátkodobá předoperační péče se provádí 24 hodin před operací a navazuje na dlouhodobou předoperační péči. Povinností lékařů a sester je kontrola výsledků předoperačních vyšetření. Rozděluje se na fyzickou, psychickou a anesteziologickou přípravu. Fyzická příprava pacienta zahrnuje lačnění 6-8 hodin před operací, tzn. od půlnoci nejíst a nepít z důvodu sníţení rizika aspirace nebo regurgitace ţaludečního obsahu. Provádí se celková koupel pacienta, dezinfekce pupku, odlakování nehtů a pečlivé oholení operačního pole. Dle ordinace lékaře je moţnost zavedení invazivních vstupů permanentní močový katétr nebo ţilní katetrizace. Psychická příprava začíná jiţ při samotném informování ohledně operačního výkonu. Cílem této přípravy je sníţit strach a obavy z operace, proto je zde velice důleţitá edukace pacienta, na které se podílí lékaři i sestry. Při podpisu informovaného souhlasu s operačním výkonem je nezbytné zjistit podávání informací o zdravotním stavu příbuzným. (Slezáková a kol., 2010)
Při anesteziologické přípravě se získává cílená anesteziologická anamnéza. Důleţitá je edukace pacienta o anestezii a získání jeho souhlasu podpis informovaného souhlasu s anestezií. Anesteziolog zhodnotí předoperační vyšetření a zvolí prepremedikaci a premedikaci. (Slezáková a kol., 2010) Prepremedikace se podává u plánovaných výkonů v průběhu dne a večer před výkonem, pokud možno perorálně. (Zeman, Krška a kol., 2011, s. 137) Premedikace je podání léků před určitým lékařským výkonem. Má za cíl na něj pacienta připravit a zabránit event. komplikacím a vedlejším účinků. (Vokurka, Hugo, 2011, s. 371) 1.3.3 Bezprostřední předoperační příprava Bezprostřední předoperační péče se provádí přibliţně 2 hodiny před danou operací. Jedná se o kontrolu dokumentace pacienta, lačnění, psychického stavu a operačního pole. Hygienická očista pacienta je vykonána společně s alkoholovou dezinfekcí pupku. Jako prevence TEN (trombembolická nemoc) se přikládají obinadla, či elastické punčochy na dolní končetiny, které začínají od špiček prstů, přes patu, aţ k tříslu na neamputované končetině. Na oddělení je zpracován seznam cenností pacienta a ty jsou uloţeny do trezoru. Zubní protéza se odkládá do popsané nádoby. Před operací dochází ke spontánnímu vymočení nebo se zavádí permanentní močový katétr. Je důleţité zajistit ţilní vstup a u některých operací se zavádí i NGS (nasogastrická sonda), většinou to bývá u břišních operací. Podání medikace dle ordinace lékaře (ATB, infúze) a premedikace dle anesteziologa. Premedikace má za cíl sníţení sekrece slin, ţaludečních šťáv a zmírnění strachu, úzkosti. (Slezáková a kol., 2010) 1.3.4 Příprava pacienta k urgentní operaci Při této přípravě je zvýšené riziko moţných komplikací z důvodu krátkého času na důslednou předoperační přípravu a nedostatečnou edukaci pacienta. Příprava k neodkladné operaci se zuţuje na odběry biologického materiálu na STATIM (krevní obraz, biochemie krve a moči, krevní skupina společně s Rh faktorem). Celková koupel je kontraindikována, proto se zaměřuje pouze na odstranění hrubých nečistot a vyjmutí případné zubní náhrady. Následuje uloţení cenností a příprava operačního pole. V rámci lačnění se po domluvě s anesteziologem zavádí ţaludeční sonda pro odsátí ţaludečního obsahu. Důleţité je zajištění ţilních vstupů, zavedení
permanentního močového katétru, provedení bandáţe dolních končetin, aplikace premedikace dle ordinace anesteziologa. Očistné klyzma je kontraindikované. (Slezáková a kol., 2010) 1.3.5 Zvláštnosti předoperační péče u pacienta s diabetes mellitus U diabetického pacienta je dlouhodobá a krátkodobá předoperační příprava rozšířena o návštěvy v diabetologické poradně. Opakovaně se provádí glykemický profil a hospitalizace je většinou 1-3 dny před operací. Kvůli lačnění se podává dle ordinace lékaře infúze 10% glukózy s inzulínem dle glykémie. Nepodávají se dlouhodobě působící inzuliny ani perorální antidiabetika (PAD). Pokud je moţnost, diabetičtí pacienti jsou v operačním programu na prvním místě. U diabetiků je vyšší riziko pooperačních komplikací a prodlouţená doba hojení ran. (Janíková, Zeleníková, 2013) 1.4 Pooperační péče Tato fáze vzniká po probuzení pacienta z anestezie, a protoţe anestezie tlumí fyziologické funkce a zhoršuje schopnost pacienta vnímat vnější podněty, tak je převezen na tzv. postanestetický (zotavovací) pokoj. Po operaci se péče zaměřuje na: 1. Zotavení z anestezie pacient spontánně dýchá a jeho oběh je stabilizovaný Po celkové anestezii se obvykle P/K probouzí v následném pořadí: o reaguje na stimuly (na hlasové podměty), o je ospalý, o je už probuzený, ale dezorientovaný, o celkem probuzený a orientovaný. (Mikšová, Froňková, Zajíčková, 2006, s. 99, 100) 2. Sledování kardiovaskulárního stavu pozorování krevní tlaku, diastolického a systolického. Frekvence a kvalita tepu. 3. Sledování dýchání kontrola frekvence, pravidelnosti dýchání a zapojování pomocných dýchacích svalů a bránice. 4. Sledování polohy odvíjí se dle druhu operace. Pacient musí mít čisté a upravené lůţko z důvodu moţných proleţenin.
5. Sledování rovnováhy v příjmu a výdeji tekutin anestezie sniţuje tvorbu moči, proto je třeba zvýšené sledování mikce, která by měla být do 6-8 hodin po operaci. 6. Sledování neurologického stavu. 7. Sledování psychického stavu P/K. 8. Poskytnutí pohodlí a bezpečnosti. 9. Povzbuzování k pohybu a předcházení komplikací. 10. Sledování operační rány (kanyly, drény, krytí). 11. Sledování bolesti. (Mikšová, Froňková, Zajíčková, 2006, s. 100) Po stabilizaci je pacient odvezen na své předchozí oddělení spolu s dokumentací a veškerými informacemi o svém stavu po operaci. S výjimkou pacientů ve váţném zdravotním stavu, kteří jsou bezprostředně po operaci zavezeni na JIP/ARO. (Mikšová, Froňková, Zajíčková, 2006) 1.4.1 Péče o operační ránu Rána je porušení celistvosti tkání v důsledku působení zevních faktorů. (Ferko, Šubrt, Dědek, 2015, s. 33) Rány lze rozdělit podle časového faktoru na akutní, tedy rány, které vznikají na základě nějakého traumatického poškození. Chronické rány vznikají z důvodu patofyziologických změn v organismu a nejsou schopny se zhojit do 4 8 týdnů. Dle průběhu hojení jsou rány per primam intentionem, které se hojí bez komplikací s hladkou jizvou. Per secundam intentionem se hojí s komplikacemi, kvůli předchozí infekci, dehiscenci, apod. Pokud dochází ke správnému ošetřování operační rány, lze tím zabránit vzniku chronické rány. (Vytejčková a kol., 2015) U lůţka pacienta by mělo být k dispozici Esmarchovo zaškrcovadlo a kompresivní obvaz, jako prevence náhlého krvácení z rány. První převaz pahýlu je uskutečněn tři dny po operaci. Důleţitá je péče o Redonův drén, kde se sleduje barva, mnoţství, příměsi odvedeného sekretu společně s mnoţstvím sekretu. Po odstranění drénu z rány se pahýl pomocí bandáţí svazuje do kónického tvaru, jako příprava pro moţné protetické pomůcky (příloha č. 3). Správně provedená bandáţ vede k rychlejšímu uchycení protézy. Pahýl se otuţuje, masíruje a po celou dobu se sleduje rána a následná jizva na pahýlu společně s moţnými fantomovými bolestmi. Tyto bolesti bývají u amputací poměrně časté a je to pocit, ţe amputovaná končetina je stále připevněna
k tělu a pacient můţe vnímat určitě svědění, mravenčení, teplo nebo chlad. (http://ose.zshk.cz/vyuka/lekarske-diagnozy.aspx?id=29) 1.5 Komplikace po amputacích Komplikace je chorobný stav nebo onemocnění v průběhu či v důsledku jiné ( základní ) nemoci, která vytváří pro vznik k. vhodné podmínky. (Vokurka, Hugo, 2011, s. 242) Kaţdý operační zákrok je spojen s určitým rizikem komplikací. Nejčastějšími komplikacemi u amputací můţe být krvácení z rány, infekce operační rány, která se projeví bolestí v ráně, zarudnutím, výtokem hnisu z rány nebo horečkou. Špatné hojení pahýlu, které je třeba řešit novou, vyšší amputací. U alergie na léky či dezinfekčního roztoku se můţe objevit kopřivka, svědění kůţe, slabost, aţ dechové obtíţe. Poruchy močení z důvodu zavedení permanentního močového katétru. Dále můţe dojít k proleţeninám, k zánětu dýchacích cest, chronické bolesti v pahýlu nebo fantómové bolesti (dojem bolesti na místě amputované končetiny). V některých případech můţe dojít k celkové změně zdravotního stavu pacienta, která můţe vést aţ k jeho úmrtí. (http://www.fno.cz/documents/informovanesouhlasy/amputace_koncetiny_is_r02.pdf) 1.6 Rehabilitace po amputacích Pohyb je jednou ze základních potřeb člověka, značí tělesné zdraví jedince a je potřebný pro vykonávání běţných činností. Nejstarší rehabilitační metody jsou masáţe a hydroterapie. Pojem rehabilitace se začal užívat po 1. sv. válce v USA. Hlavní cíl spočíval v pomoci vojákům vrátit se do života. (Vytejčková a kol., 2011, s. 79) Rehabilitace pomáhá vrátit původní stav pacienta, jeho pohyblivost, soběstačnost, výkonnost a pracovní schopnost. Obor, který se zabývá diagnostickou, léčbou a prevencí poruch pohybového a nervového aparátu se nazývá fyzioterapie. Fyzioterapie vyuţívá především anatomii člověka, fyziologii a biomechaniku. Tento obor vyuţívá různé fyzikální metody (teplo, elektrické proudy, masáţe a další). (Kašáková, Vokurka, Hugo, 2015) Chirurgická rehabilitace slouţí jako prevence komplikací a její správný nácvik začíná jiţ v předoperačním období. Pro pacienta po operaci v oblasti hrudní a břišní nebo u obézních pacientů či kardiaků je podstatná dechová gymnastika. U všech operací
je potřeba brát zřetel na aktivní cvičení dolních končetin a včasné vstávání z lůţka, jako prevenci TEN. Proleţeninám a kontrakturám se zabrání polohováním pacienta. Pokud pacient nemůţe cvičit aktivně, rehabilitační pracovník s ním vykonává pasivní cvičení. (Slezáková a kol., 2010) 1.6.1 Kompenzační pomůcky Kompenzační a rehabilitační pomůcky pomáhají nahradit tělesné funkce, které v důsledku úrazu nebo nemoci optimálně nefungují. (http://www.kompenzacni-pomucky.cz) Vybrané kompenzační pomůcky jsou hrazeny pojišťovnami, které je hradí v závislosti na rozsáhlosti a závaţnosti zdravotního postiţení. Poukazy na kompenzační pomůcky předepisuje lékař, ale draţší kompenzační pomůcky musí dodatečně schválit revizní lékař příslušné pojišťovny. (http://www.kompenzacni-pomucky.cz) Mezi nejdůleţitější kompenzační pomůcku patří protéza, která nahrazuje chybějící část končetiny a umoţňuje aktivní pohyb. Obor, který se věnuje protézám, se nazývá protetika. Při její výrobě je třeba brát zřetel na délku a tvar pahýlu, aby se tak protéza dala k tělu připojit. Vţdy je nutné se poradit s protetikem, aby došlo k méně bolestnému návratu k běţným aktivitám. (http://www.ms-protetik.cz/cz/vyrobky/protezy-dolnikoncetiny/uvod-k-protezam). Existují různé druhy protéz v závislosti na výšce amputované končetiny, s určitými protézami je moţnost i sportovat. Například C-spring protéza, která je vyrobena pro pacienta po bércové amputaci. Individuálně umoţňuje běh na 7 10 km (příloha č.4). (http://www.protetikasro.cz/produkty/protezy/dolni-koncetiny) Mezi další kompenzační pomůcky patří hole, berle, vícebodová opěrka, chodítko a vozík. Vozík je běţná pomůcka, která slouţí při dočasné, ale i trvalé neschopnosti chůze pacienta. Rozlišujeme různé druhy vozíků, přičemţ devadesáti procentům uţivatelů vyhovuje vozík, který je ovládaný vlastní silou. Pro pacienty s oslabeným trupovým svalstvem je určen vozík s velkými předními koly. Pro postiţené, kteří vozík mohou ovládat pouze jednou rukou, jsou oba hnací kruhy na jedné straně. Pokud nemocný nedokáţe s vozíkem manipulovat vlastní silou, jsou pro něj určeny vozíky elektrické a motorové. (Votava a kol., 2005)
1.6.2 Rehabilitační ústavy Česká republika nabízí poměrně široký výběr rehabilitačních ústavů. Všechny rehabilitační ústavy mají za cíl návrat pacienta do plnohodnotného osobního a pracovního ţivota. Rehabilitační ústav Kladruby nabízí poskytování celodenní komplexní rehabilitační léčby právě pro pacienty po úrazech či operacích pohybového a nervového systému. V rámci léčby je moţnost absolvování autoškoly pro tělesně postiţné a ve volném čase jsou připraveny různé sportovní i kulturní akce, které napomáhají pacientovi začlenit se do společenského ţivota. (http://rehabilitace.cz/czech/index.php?page=soucasnost) Rehabilitační ústav Hostinné provozuje lůţkovou péči, ale i ambulantní fyziatrii, balneologii a léčebnou rehabilitaci. Nabízí spoustu dalších procedur ve vodoléčbě a elektroléčbě. K dispozici je logoped a psycholog. (http://www.ruhostinne.cz/onas.php) Rehabilitační ústav Hrabyně opět nabízí komplexní sluţby pro pacienty s postiţením pohybového a nervového aparátu. V jejich týmu je odborný personál, který se skládá z lékařů, ergoterapeutů, fyzioterapeutů, psychologa a logopeda. (http://www.ruhrabyne.cz/o-ustavu/specializace/) 1.7 Psychologie pacienta po amputaci dolní končetiny Amputace je rozsáhlý zákrok, který změní vnímání vlastního těla, proto je u těchto výkonů velice podstatná aktivní spolupráce psychologa. Tato opora začíná pokud moţno jiţ v předoperační péči. Na podpoře pacienta by se měl podílet nejen zdravotnický personál, ale z velké části i jeho rodina a přátelé. (Janíková, Zeleníková, 2013) Americká psycholoţka Elisabeth Kübler Rossová se ve svém výzkumu zaměřila na rozhovory s pěti sty umírajícími pacienty, z nichţ definovala pět fází procesu, kterým pacient před smrtí, po těţké ztrátě blízkého nebo reakcí na nemoc prochází. Fáze se nemusí uskutečnit všechny či jít v chronologickém pořadí, protoţe kaţdý jedinec proţívá těţkou ţivotní situaci odlišně. 1. Popírání při této fázi dochází k absolutnímu zapření jakéhokoli zdravotního problému. Pacient ji pouţívá jako obranu, jelikoţ se není schopen s nemocí smířit.
2. Agrese v tomto stádiu pacient obrací veškerý svůj hněv na zdravé lidi. 3. Smlouvání v této etapě se skrývá naděje pacienta, který své myšlenky upíná k Bohu a hledá další léčebné metody v alternativní medicíně. 4. Deprese zde si pacient začíná představovat ţivot po amputaci, proto v této fázi můţe zavřít sám do sebe a zaţívat pocity strachu, úzkosti a beznaděje. 5. Smíření pacient v tomto stádiu začíná spolupracovat se zdravotnickým personálem na své léčbě. Začíná být vyrovnaný a jeho psychické napětí se uvolní. (Heřmanová a kol., 2012)
2. Výzkumná část 2.1 Cíl výzkumu Zjistit informovanost pacientů o amputaci dolní končetiny 2.2 Výzkumné otázky Výzkumná otázka č. 1: Do jaké míry byl pacientovi vysvětlen důvod amputace dolní končetiny? Výzkumná otázka č. 2: V jaké fázi hospitalizace byl pacient seznámen s moţnými komplikacemi po amputaci dolní končetiny? Výzkumná otázka č. 3: Jakým způsobem byla pacientovi vysvětlena péče o amputační pahýl? Výzkumná otázka č. 4: Jaké byly pacientovi nabídnuty moţnosti rehabilitační péče? Výzkumná otázka č. 5: Byla pacientovi po amputaci dolní končetiny nabídnuta psychologická péče? Výzkumná otázka č. 6: Kdo ze zdravotnického personálu podával pacientovi informace ohledně amputace?
2.3 Metodika výzkumu Praktická část této bakalářské práce na téma Problematika ošetřování pacientů po amputacích byla vyhodnocena pomocí kvantitativního výzkumu. K tomuto výzkumu jsem pouţila papírový i elektronický dotazník, který slouţí k efektivnímu sběru informací a dat za poměrně krátké časové období. Nestandardizovaný, mnou sestavený dotazník byl zcela anonymní a dobrovolný. Byl sestaven na podkladě předem stanového cíle a šesti výzkumných otázek. V úvodu jsem se představila a stručně respondentům popsala účel vyuţití tohoto dotazníku. Obsahově je vytvořen z 18 otázek, z nichţ první dvě jsou zaměřeny na pohlaví a věk respondentů. Zbylých 16 otázek je navrhnuto tak, aby mi ujasnily odpovědi na výzkumné otázky. Na veškeré otázky byla pouze jedna správná odpověď, přičemţ byly všechny vedeny uzavřenou formou. Pouze na dvě otázky nemusel respondent odpovídat a to v případě, kdy u otázky č. 8 zvolil svou odpověď jako NE nebo NEPAMATUJI SI. Fáze, ve které proběhlo ustanovení daného cíle a s tím souvisejících šest výzkumných otázek bylo od začátku listopadu 2016 aţ do konce prosince 2016. Časové období, po které mi bylo umoţněno své dotazníky publikovat a tím zrealizovat svou praktickou část bylo začátku ledna 2016 aţ do konce února 2016. Po sesbírání všech dotazníků proběhlo jejich vyhodnocení a znázornění bylo uskutečněno během března 2016. 2.4 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Cílovou skupinou pro efektivní vyplnění dotazníků se stali pacienti po amputaci dolní končetiny v jakémkoli rozsahu. Šetření probíhalo v Nemocnici Jihlava, kde jsem jako nejvíce specifické oddělení povaţovala chirurgii B a internu D. Na dotazníky odpovídali i pacienti z chirurgického oddělení v Nemocnici na Homolce, Praha. Poslední dotazníky byly poslány do nestátního zdravotnického zařízení v Opavě (Ergona Opava s.r.o.) a do ING corporation s.r.o. sídlící ve Frýdlantu nad Ostravicí. Jako elektronickou formu jsem pouţila stránky www.survio.com, které jsem posílala pomocí emailové pošty. Celkem bylo rozesláno 150 dotazníků (100%), z nichţ se mi vrátilo 132 (88%). Bohuţel 4 dotazníky (3%) nebyly vyplněny dle pokynů, proto jsem je musela z výzkumného
šetření vyřadit. Kompletně bylo vráceno a pouţito jako podkladový materiál k výzkumnému šetření 128 (85%) dotazníků. 2.5 Průběh výzkumu Výzkum probíhal v průběhu měsíců leden a únor 2016. V Nemocnici Jihlava a v Nemocnici na Homolce Praha jsem spolupracovala s náměstky ošetřovatelské péče. Dotazníky byly předány na příslušná oddělení zdravotním sestrám, které po domluvě předaly dotazníky pacientům po amputaci na dolní končetině. V Ergoně Opava s.r.o. a v ING corporation s.r.o. ve Frýdlantu nad Ostravicí jsem spolupracovala se zástupci daných institucí, kteří dotazníky předávali svým klientům. 2.6 Zpracování získaných dat K sepsání textů bakalářské práce byl pouţit program Microsoft Word 2010 a pro vypracování grafů se znázorněním absolutních čísel a procentuálních hodnot byl aplikován Microsoft Excel 2010.
2.7 Výsledky výzkumu Otázka č. 1, 2: Jakého jste pohlaví? Kolik je Vám let? 40 35 36 36 30 25 20 15 10 5 0 22 14 10 6 2 2 Méně neţ 20 21-40 41-60 Více neţ 60 Muţi Ţeny Graf 1Pohlaví a věk respondentů Graf porovnává pohlaví a věk respondentů. Je patrné, ţe nejméně dotazovaných je mladší 20 let, celkem 4 (3 %), z toho 2 (50 %) muţi a 2 (50 %) ţeny. Ve věku 21 40 let odpovědělo 32 (25 %) respondentů, muţů 10 (31 %) a ţen 22 (69 %). 42 (33 %) respondentů svůj věk udávají mezi 41 60 lety, muţů 36 (86 %) a ţen 6 (14 %). 50 (39 %) respondentům je více neţ 60 let, 36 (72 %) muţů a 14 (28 %) ţen.
Otázka č. 3: Z jaké příčiny u Vás došlo k amputaci dolní končetiny 60 50 48 40 30 20 28 30 Méně neţ 20 let 21-40 let 41-60 let Více jak 60 let 10 0 4 10 4 2 2 0 0 0 Úraz Onemocnění Jiné 0 Graf 2 Příčina amputace Graf č. 2 porovnává věk a příčinu amputace dolní končetiny respondentů. Ke ztrátě dolní končetiny došlo v důsledku úrazu celkově u 46 (36 %) respondentů, z toho 4 (8,5 %) jsou mladší 20 let, 28 (61 %) respondentů je v rozmezí 21 40 let, 10 (22 %) zúčastněných je mezi 41 60 lety a 4 (8,5 %) dotazovaní jsou starší 60 let. Následkem onemocnění přišlo o dolní končetinu celkově 78 (61 %) respondentů. Ţádnému z dotazovaných není méně neţ 40 let. 30 (38 %) respondentů je ve věku 41 60 let a nad 60 let je 48 (62 %) dotazovaných. K amputaci došlo jinou příčinou celkově u 4 (3 %) respondentů. Z toho ţádnému není méně neţ 20 a nikomu není více jak 60 let. 2 (50 %) respondenti jsou mezi 21 40 lety a 2 (50 %) jsou v rozmezí 41 60 let.
Otázka č. 4: Která část dolní končetiny Vám byla amputována? 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 28 12 46 Odnětí prstů V chodidle V bérci Ve stehně V kyčelním kloubu 42 0 Celkem Graf 3 Oblast amputace dolní končetiny Tento graf znázorňuje, v jaké části dolní končetiny došlo k amputaci. Z celkového počtu udává 28 (22 %) respondentů odnětí prstů, 12 (9 %) amputaci v chodidle, 46 (36 %) odnětí v bérci, 42 (33 %) amputaci ve stehně. Ţádný z respondentů neudává amputaci v kyčelním kloubu.
Otázka č. 5: Přijal/a jste skutečnost, že Vám bude dolní končetina amputována? 90 80 84 70 60 50 40 30 20 10 26 18 Celkem 0 Ano Ne Nepamatuji si Graf 4 Přijmutí skutečnosti o amputaci Z grafu č. 4 je patrné, ţe 84 (66 %) respondentů bylo smířeno s nutností amputace dolní končetiny. 26 (20 %) osob udává, ţe s tuto skutečnost nepřijala a 18 (14 %) dotazovaných si na tento okamţik nepamatuje.
Otázka č. 6: Kdy došlo k podání informací ohledně amputace? 80 76 70 60 50 40 30 36 Úraz Onemocnění Jiné 20 10 0 10 4 Před zákrokem 2 Po zákroku 0 Graf 5 Podání informací Graf č. 5 ukazuje poměr podání informací pacientovi o amputaci před a po zákroku společně s příčinou odnětí dolní končetiny. Před zákrokem byly informace podány 90 (70 %) respondentům, z toho 10 (11 %) osob přišlo o končetinu úrazem, 76 (84,5 %) onemocněním a 4 (4,5 %) udávají jinou příčinu. Po zákroku bylo informováno celkem 38 (30 %) dotazujících, z toho 36 (95 %) přišlo o končetinu úrazem, 2 (5 %) onemocněním a ţádný respondent neudává podání informací po zákroku při jiné příčině amputace.
Otázka č. 7: Jakým způsobem Vám byly vysvětleny informace o amputaci? 90 80 78 70 60 50 40 30 30 Před zákrokem Po zákroku 20 10 0 Ústně 12 7 1 0 Informační materiál Nebyly vysvětleny Graf 6 Způsob podání informací U grafu č. 6 je porovnáno, které informační materiály byly pouţity společně s tím, kdy došlo k podání informací. Ústně došlo k edukaci pacienta celkově u 108 (84 %) respondentů, 78 (72 %) z nich tyto informace dostali jiţ před zákrokem a 30 (28 %) aţ po zákroku. Informační materiál byl pouţit celkově u 13 (10 %) respondentů, kdy 12 (92 %) jich bylo takto edukováno před zákrokem a 1 (8 %) po zákroku. Poučení nebylo vysvětleno celkově 7 (6 %) pacientům. Ţádný z nich nebyl před zákrokem a 7 (100 %) bylo po zákroku.
Otázka č. 8: Byly Vám vysvětleny pooperační komplikace? 90 80 80 70 60 50 40 30 20 18 30 Celkem 10 0 Ano Ne Nepamatuji si Graf 7 Edukace o pooperačních komplikacích Z grafu č. 7 vyplývá, ţe 80 (63 %) respondentům byly vysvětleny pooperační komplikace. 18 (14 %) dotazovaných tyto komplikace nebyly vysvětleny a 30 (23 %) osob si na tyto informace nepamatuje.
Otázka č. 9:Kdo Vám vysvětlil možné komplikace? 80 70 72 60 50 40 30 Celkem 20 10 0 6 0 0 0 2 0 0 Lékař Sestra Sanitář Známí Jiní pacienti Četl jsem v tisku Nikým Nevím Graf 8 Jakým způsobem byly vysvětleny komplikace Na otázku č. 9 odpovídali pouze ti respondenti, kteří v otázce č. 8 odpověděli ANO. Jednoznačně nejvíce respondentů - 72 (90 %) - zvolilo, ţe jim byly vysvětleny moţné komplikace po amputaci lékařem. Sestra edukovala 6 (7,5 %) pacientů a 2 (2,5 %) o komplikacích četli v tisku. Ţádný z dotazovaných nebyl poučen od sanitáře, známých, jiných pacientů, nikým nebo svoji odpověď nezvolil nevím.
Otázka č. 10: O možných pooperačních komplikacích s Vámi lékař, či jiný zdravotnický pracovník hovořil. 50 45 43 40 35 30 25 25 20 15 10 5 8 4 Celkem 0 Před zákrokem Těsně po zákroku V průběhu léčby Kdyţ komplikace nastaly Graf 9 V jaké fázi se o komplikacích hovořilo Respondenti odpovídali na otázku č. 10 pouze v případě, ţe u otázky č. 8 zvolili svoji odpověď jako ANO. 43 (54 %) dotazovaným byly moţné komplikace vysvětleny jiţ před zákrokem. U 25 (31 %) osob došlo k edukaci těsně po zákroku. V průběhu léčby bylo informováno 8 (10 %) pacientů. U 4 (5 %) respondentů došlo k podání informací, aţ kdyţ komplikace nastaly.
Otázka č. 11: Využíváte možnosti protetických pomůcek? 70 66 60 54 50 40 30 Celkem 20 10 0 Ano Ne Zvaţuji to 8 Graf 10 Protetické pomůcky Tento graf zobrazuje, ţe 66 (52 %) osob pouţívá protetické pomůcky. 54 (42 %) respondentů protetické pomůcky nevyuţívá a 8 (6 %) dotazovaných uvaţuje o pouţívání těchto pomůcek.
Otázka č. 12: Kdy po amputaci Vám byla nabídnuta protéza? 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 44 40 42 2 Po měsíci Po půl roce Po více jak roce Nikdy Celkem Graf 11 Nabídka protetických pomůcek Podle grafu č. 11 se ukázalo, ţe 40 (31 %) respondentům byla protéza nabídnuta jiţ po měsíci. Po půl roce dostalo nabídku 44 (34 %) osob s amputací dolní končetiny. Po více jak roce byla protéza poskytnuta 2 (2 %) dotazujícím a 42 (33 %) nebyla nikdy nabídnuta.
Otázka č. 13: Byla Vaše rodina zapojena do péče o pahýl? 30 28 25 24 20 15 10 18 14 14 18 Méňě neţ 20 21-40 41-60 Více neţ 60 5 0 0 4 2 2 0 Ano Ne Nevím 4 Graf 12 Zapojení rodiny do ošetřovatelské péče Z grafu č. 12 vyšlo najevo, ţe celkově u 60 (47 %) respondentů byla jejich rodina zapojena do péče o pahýl, z čeho ţádnému pacientovi není méně neţ 20 let. 18 (30 %) osob je v rozmezí 21 40 let, 14 (23 %) je mezi 41 60 let a více jak 60 let je 28 (47 %) dotazovaným. Celkem u 60 (47 %) zúčastněných nebyla rodina zapojena do péče o pahýl, kdy 4 (7 %) jsou mladší 20 let, 14 (23 %) osobám je mezi 21 40 lety, 24 (40 %) je 41 60 let a 18 (30 %) je více neţ 60 let. Celkově 8 (6 %) respondentů neví, zda jejich rodina byla zapojena do péče o pahýl, z čehoţ ţádnému není pod 20 let, 2 (25 %) je mezi 21 40 lety, 2 (25 %) je v rozmezí od 41 60 let a 4 (50 %) pacienti jsou starší 60 let.
Otázka č. 14: Ve které oblasti nastala největší změna ve Vašem životě? 35 30 25 32 24 26 20 15 10 5 0 10 10 4 8 0 4 10 Muţi Ţeny Graf 13 Největší změna po amputaci Graf č. 13 informuje o tom, ve které oblasti nastala největší změna v pacientově ţivotě, zároveň je to porovnáno s pohlavím respondentů. Nejvíce změn uvádí celkově 42 (33 %) pacientů v oblasti pracovní, z čehoţ je 32 (76 %) muţů a 10 (24 %) ţen. Nejméně změn nastává ve sféře partnerské/manželské. Tuto variantu zvolili celkem 4 (3 %) respondenti, všechny ţeny. V sexuálním ţivotě nastala změna u 14 (11 %) dotazovaných, 4 (29 %) jsou muţi a 10 (71 %) ţeny. Změny v sociální sféře zaznamenává 32 (25 %) osob, 24 (75 %) muţů a 8 (25 %) ţen. Celkově u 36 (28 %) respondentů uvedlo, ţe v jejich ţivotě k žádné změně nedošlo, z nichţ 26 (72 %) jsou muţi a 10 (38 %) ţeny.
Otázka č. 15: Byla Vám nabídnuta možnost psychologické péče? 90 80 84 70 60 50 40 30 20 10 28 16 Celkem 0 Ano Ne Nevím Graf 14 Psychologická péče Následující graf odpovídá na otázku nabídnutí psychologické péče. Téměř většina respondentů 84 (66 %) odpověděla, ţe jim psychologická pomoc byla nabídnuta. U 28 (22 %) osob k této nabídce nedošlo a 16 (12 %) dotazovaných zvolilo moţnost nevím.
Otázka č. 16: Který zdravotnický personál Vám byl nejvíce nápomocný po amputaci? 80 70 72 60 50 40 30 36 Celkem 20 10 8 12 0 Lékař Sestra Sanitář Nikdo Graf 15 Nejvíce nápomocný zdravotnický personál Graf č. 15 jednoznačně udává, ţe pro 72 (56,5 %) respondentů byla sestra nejvíce nápomocná po amputaci dolní končetiny. 36 (28 %) osob po chirurgickém odstranění končetiny uvedlo, ţe nejvíce nápomocný byl lékař. Sanitář byl nejdůleţitější pro 8 (6 %) dotazovaných a 12 (9,5 %) osob nezvolilo nikoho.