Stanovení koncentrace natriuretických peptidù v klinické praxi Doc. MUDr. Jaroslav Gregor, CSc., MUDr. Radek Pudil, Ph.D., Doc. RNDr. Miloš Tichý, CSc. II. interní klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové v ÈR se provádí jen v ojedinìlých biochemických laboratoøích a do širší praxe dosud neproniklo. (Niederle,P., Prakt. Lék., 82, 2002, è.7, s.415-421.) [19] Úvod Natriuretické peptidy (dále NUP) se stávají velmi užiteèným pomocníkem v klinické praxi - zaèínají být využívány v diagnostice srdeèního selhávání, diferenciální diagnostice dušnosti, k hodnocení prognózy onemocnìní, pøi zhoršení klinického stavu lze porovnat aktuální hodnoty peptidu s hodnotami zjištìnými pøi akutní atace v minulosti, lze také srovnávat hodnoty peptidu i ve stavu stabilizovaném. Existuje øada prací experimentálních i klinických, které upozoròují i na pøíznivý léèebný efekt NUP u nemocných se srdeèním selháváním [3, 4, 5, 7]. Obdobnì jako pøi využívání jiných laboratorních ukazatelù, vyžádá si urèitý èas i rutinní využívání NUP - kliniètí lékaøi se musí postupnì s možnostmi této laboratorní metody seznámit, získat vlastní zkušenosti, pøesvìdèit se kdy, u kterých nemocných toto vyšetøení provést, aby jeho pøínos byl co nejvìtší. Na našem pracovišti jsme díky velmi dobré spolupráci laboratorní a klinické èásti a díky významné pomoci firmy Roche získali soupravy na elektrochemiluminiscenèní kvantitativní stanovení NUP (N-terminal pro brain natriuretic peptide - dále NT-proBNP) na analyzátoru Elecsys Roche. V souèasné dobì stále èastìji možností této laboratorní metody v klinické praxi využíváme. Pøedkládáme struèné kasuistiky tøí vybraných nemocných, u nichž jsme možností stanovení NT-proBNP využili. Zajímalo nás, jak vysoké koncentrace NT-proBNP mùžeme oèekávat pøi rùzném stupni srdeèního selhávání a jak se mìní v prùbìhu léèby a také jaká je diferenciálnì diagnostická využitelnost metody. Kazuistiky Kazuistika è. 1 72 letá polymorbidní obézní nemocná s ischemickou chorobou srdeèní (dále ICHS), po prodìlaném srdeèním infarktu, s implantovaným kardiostimulátorem, po mozkové cévní pøíhodì, hypertonièka a diabetièka se zjištìnou poruchou lipidového metabolismu. Byla pøijata 17. 6. 2002 ve 20 h na II. interní kliniku FN pro protrahovanou bolest na hrudi šíøící se mezi lopatky provázenou výraznou klidovou dušností. Pøi pøijetí zjištìn TK 160/80mmHg, srdeèní frekvence 90/min., body mass index (BMI) 36,4. Nemocná byla pøi vìdomí, spolupracující, v klinickém obrazu dominovala klidová dušnost, netolerance polohy vleže, zvýšená náplò krèních žil, dýchání s prodlouženým výdechem a difúzními pískoty, bez chrùpkù. Srdeèní akce byla pravidelná zrychlená, systolický šelest 3/6 slyšitelný na všech ústích, nezjištìna zvìtšená játra ani slezina, na dolních konèetinách nebyly otoky ani známky žilního zánìtu. (urea 9,2 mmol/l, kreatinin 106,0 µmol/l). Byla zahájena terapie diuretiky podanými nitrožilnì, podána acetylosalicylová kyselina, nízkomolekulární heparin a nitráty. Asi za 2 hodiny se u nemocné rychle rozvinul plicní otok, pro zástavu dechu a ztrátu vìdomí byla nemocná pøeložena na JIP a do dalšího dne umìle ventilována. V dalším prùbìhu byly podávány nitrožilnì nitráty, diuretika a malá dávka katecholaminù. Biochemické markery (CK 14,35 µkat/l, CK-MB 1,35 µkat/l, ctnt 5,92 ng/ml) svìdèily pro myokardiální lézi. Vzhledem k implantovanému kardiostimulátoru nebyla ekg køivka pro diagnostiku srdeèního infarktu použitelná. Pøi echokardiografickém vyšetøení byla zjištìna difúzní hypokinéza všech segmentù levé komory srdeèní, ejekèní frakce (dále EF) kolem 35%, hemodynamicky ménì až støednì významná nedomykavost dvojcípé chlopnì 14
Obr. 1: Žena, 72 let, RTG hrudníku 17.6., otok plic, kardiostimulátor s dilatací levé sínì a hemodynamicky ménì významná nedomykavost trojcípé chlopnì. Vzhledem k tìžkému difúznímu postižení koronárního øeèištì prokázanému již v r. 1999, byl doporuèen i nyní konzervativní postup (nízkomolekulární heparin, kyselina acetylosalicylová, nitráty). Rentgenogram (RTG) hrudníku ze 17. 6. svìdèil pro plicní otok (obr. è.1). V dalších dnech byla nastavena medikamentózní léèba s ohledem na kardiální kompenzaci nemocné - klièkové diuretikum s pozdìjším pøidáním spironolaktonu, digitalis, inhibitor angiotensin konvertujícího enzymu (ACE-I), blokátor receptoru 1 pro angiotensin II (AIIA) a nitráty. Kontrolní RTG hrudníku 24. 6. prokázal ústup známek srdeèního selhání (obr. è. 2). V uspokojivém stavu byla nemocná 9. 7. 2002 propuštìna domù. Koncentrace NT-proBNP byly odebírány v den pøijetí a s èasovým odstupem v dobì srdeèní kompenzace pacientky (tab. è. 1). Datum NT-proBNP (pg/ml) 17.6. 20097 18.6. 15474 24.6. 2042 27.6. 1960 Tab. è.1. Koncentrace NT-proBNP u pacienta è.1 Kazuistika è. 2 73 letý hypertonik s hyperlipoproteinémií, s anamnézou ICHS, po nìkolika infarktech myokardu (1970, Obr. 2: Žena, 72 let, RTG hrudníku 24.6., ústup známek srdeèního selhání, kardiostimulátor 2000), po radiofrekvenèní ablaci a implantaci kardioverteru-defibrilátoru (ICD) a kardiostimulátoru pro komorové tachykardie (bøezen 2001), s chronickou fibrilací síní a známkami chronického mìstnavého srdeèního selhávání odpovídající funkèní tøídì NYHA II-III. Byl pøijat 25. 6. 2002 na II. interní kliniku FN pro 2 dny trvající zhoršení dušnosti a vznik otokù na dolních konèetinách. Stav byl provázen bolestí na hrudi typu stenokardií. Pøi pøijetí namìøen TK 115/80 mm Hg, BMI 26,6, zjištìna zvýšená náplò krèních žil, sklípkové dýchání s chrùpky pøi obou bazích, pravidelná akce srdeèní se systolickým šelestem 2/6 v celém prekordiu, játra pøesahovala 3 prsty pravý oblouk žeberní, otoky do poloviny bércù, známky chronické žilní nedostateènosti. Ekg s fibrilací síní a se stimulovanou akcí komor o frekvenci 69/min. Biochemické markery vylouèily nový srdeèní infarkt. Negativní byly urea i kreatinin. Na RTG hrudníku z 25. 6. byl obraz výrazného mìstnání na plicích, bránièní adheze a tekutina subpulmonálnì vpravo, velké srdce (obr. è. 3). Ultrazvukové vyšetøení srdce z 26. 6. prokázalo rozšíøení všech srdeèních oddílù, tìžkou difúzní poruchu kinetiky levé komory srdeèní, sekundární nedomykavost dvojcípé a trojcípé chlopnì, pokles EF na 15-20% pøi porovnání s pøedchozím vyšetøením. Obr. 3: Muž, 73 let, RTG hrudníku 25.6., výrazné mìstnání na plicích, pleurální výpotek vpravo, velké srdce, vpravo implantovaný kardiostimulátor, vlevo ICD Klinický stav nemocného se po použití vyšších dávek diuretik (nitrožilnì) podstatnì zlepšil, pokraèovala již døíve zahájená léèba ACE-I, digitalisem a carvedilolem, diuretická léèba byla rozšíøena o spironolakton (nemocný byl dále léèen amiodaronem, Warfarinem a statiny). V dobrém stavu byl propuštìn 28. 6. 2002 domù. Koncentrace NT-proBNP uvádí tabulka è. 2. Datum NT-proBNP (pg/ml) 25.6. 8h 4836 25.6. 15h 6033 26.6. 7h 6164 Tab. è. 2: Koncentrace NT-proBNP u pacienta è. 2 4. 7. 2002 probìhlo plánované kontrolní vyšetøení na ambulanci II. interní kliniky. Poslední dva dny se opìt zhoršila dušnost, v den kontroly od 02 h nemohl pro dušnost spát, od 04 h poci oval tlakovou až svíravou bolest za hrudní kostí (bez propagace) - pøivolaný pohotovostní lékaø zjistil inspiraèní chrùpky pøi plicních bazích, otoky bércù - podal nitrožilnì diuretikum a nitrátový sprej, po nìmž bolest na hrudi ustoupila. Na ambulanci byl vylouèen srdeèní infarkt (na ekg stimulace komor 70/min). RTG hrudníku prokázal kardiomegalii, centrální mìstnavé zmìny bez výraznìjší regrese ve srovnání s 25. 6., ústup ple- 15
Obr. 4: Muž, 73 let, RTG hrudníku 4.7., mìstnání na plicích, kardiomegalie, ústup pleurálního výpotku, vpravo implantovaný kardiostimulátor, vlevo ICD urálního výpotku vpravo (obr. è. 4). Koncentrace NT-proBNP 2721 pg/ ml. Doporuèeno zvýšit dávku diuretik. Kasuistika è. 3 74 letý nemocný s chronickou obstrukèní plicní nemocí, po transuretrální resekci prostaty (2001) byl pøijat 24. 6. 2002 na II. interní kliniku FN pro dva týdny narùstající dušnost provázenou suchým kašlem bez expektorace, bez teplot, bez bolestí na hrudi, pøed pøijetím vyšel bez zastavení 1 poschodí, netoleroval horizontální polohu. Pøi pøijetí byl zjištìn TK 160/90 mmhg, nepravidelný puls 90/min., 15 dechù/min., teplota 36 o C. Nemocný byl dušný pøi minimální námaze, bez cyanózy a ikteru, mìl hranièní náplò krèních žil, dýchání s mírnì prodlouženým výdechem, s difúzními pískoty a vrzoty, bez chrùpkù. Akce srdeèní byla nepravidelná, bez periferního pulzového deficitu, ozvy srdeèní tiché, ohranièené, nezjištìno zvìtšení jater ani sleziny, na dolních konèetinách nebyly otoky ani známky žilního zánìtu. Vstupní elektrokardiogram zachytil flutter síní I. typu s blokádou pøevodu na komory 2-3:1. Na RTG hrudníku 24. 6. 2002 byl nález na nitrohrudních orgánech pøimìøený (pouze mírný emfyzém a bránièní adheze) (obr. è. 5). Echokardiografické vyšetøení srdce z 25. 6. neprokázalo zvìtšení pravé komory srdeèní, pouze stopu nedomykavosti trojcípé chlopnì, hemodynamicky ménì významnou nedomykavost na dvojcípé chlopni, globální systolická funkce levé komory srdeèní byla normální (EF 55-60%), do délky byla dilatovaná levá síò. 24. 6. 2002 byl proveden perfúzní plicní scan s nálezem víceèetného oboustranného poškození perfúze charakteru sukcesivní plicní embolizace. Ultrazvukové vyšetøení neprokázalo trombózu hlubokých žil dolních konèetin. Bez patologického nálezu bylo i ultrazvukové vyšetøení bøicha. Onkomarkery byly negativní, stejnì tak i urea a kreatinin. Nemocný byl léèen nízkomolekulárním heparinem, bronchodilatanciemi a propafenonem - došlo k pøevedení flutteru síní na sinusový rytmus, odeznìla dušnost i spastický nález na plicích. Pøi kontrolní plicní perfúzní scintigrafii 1. 7. 2002 bylo patrné výrazné zlepšení perfúze v obou plicních køídlech, navíc však bylo zjištìno drobné nové poškození perfúze posterobazálnì vlevo (léèba nízkomolekulárním heparinem byla dle vyšetøení anti Xa úèinná). Nemocný byl pøeveden na antikoagulaèní léèbu Warfarinem a 10. 7. v dobrém stavu propuštìn domù. V rámci diferenciální diagnostiky byla 25. 6. stanovena koncentrace NT-proBNP - zjištìná hodnota 27,09 pg/ml nesvìdèila pro srdeèní selhávání. Obr. 5: Muž, 74 let, RTG hrudníku 24.6., pøimìøený nález na nitrohrudních orgánech Diskuse Snaha lékaøù o zefektivnìní diagnostiky a léèby srdeèního selhání (dále SS) je vysvìtlitelná narùstající incidencí tohoto klinického syndromu a jeho špatnou prognózou. Nejobvyklejší pøíèinou SS je ICHS [7, 15, 19, 20, 25, 26]. Zlepšením diagnostiky a léèby akutních koronárních syndromù pøežívá srdeèní infarkt více nemocných a tím se jich také více dožívá srdeèní nedostateènosti. Symptomy SS nejsou zcela specifické - s únavou, dušností, ortopnoí, chrùpky a otoky se setkáváme i pøi jiných onemocnìních - napø. pøi chronické obstrukèní plicní nemoci (dále CHOPN). Jak vyplývá i z nedávno ukonèené studie IMPRO- VEMENT of HF (heart failure) [25], není v ÈR, zvláštì v terénní praxi, diagnostika a léèba SS dosud na žádoucí úrovni - dysfunkce levé srdeèní komory se zjiš uje pozdì a tím se zdržuje i zahájení úèinné léèby. Vèas a správnì diagnostikovat SS není vždy jednoduché - nespecifiènost klinických projevù, RTG obrazu, ekg vyšetøení - nìkdy i omezená dostupnost echokardiografického vyšetøení, pravostranné katetrizace, izotopových metod nebo zátìžových testù [15]. Dosud nebyl k diagnostice SS vhodný laboratorní test, který by byl využitelný v akutní medicínì - i když již 20 let jsou známy natriuretické peptidy (NUP). Teprve v listopadu 2000 FDA (Food and Drug Administration) v USA schválila použití setu na vyšetøení BNP na point-of-care (POCT) základnì (Biosite Diagnostics, San Diego CA) [1, 15, 26]. V souèasné dobì máme na našem pracovišti možnost kvantitativního elektrochemiluminiscenèního stanovení NT-proBNP na analyzátoru Elecsys Roche s velmi krátkou laboratorní odezvou -TAT (turn-around time) asi 30 minut. Stanovení BNP a NT-proBNP jsou z diagnostického hlediska prakticky rovnocenná. Vyšetøení NT-proBNP je naopak 16
považováno za pøístupnìjší a vhodnìjší pro klinickou praxi [7, 11, 15, 16, 23, 24]. Pøínos vyšetøení NUP (zvláštì BNP) v diagnostice srdeèního selhávání je nepochybný. Je prokázána významná negativní korelace koncentrací BNP s EF, tlakem v zaklínìné plicnici (PCW) i s výsledky zátìžových testù [7, 11, 17, 22, 26]. Po stanovení diagnózy SS jsou nemocní podle závažnosti symptomù zaøazeni do ètyø tøíd podle NYHA - i když je známo, že jde o klasifikaci vysoce subjektivní a nepøesnou, zvláštì u polymorbidních nemocných. Také u našich tøí vybraných nemocných jsme prokázali význam vyšetøení NT-proBNP v diagnostice SS, pøi funkèní klasifikaci i v diferenciální diagnostice dušnosti. U první nemocné v plicním otoku byla zjištìná koncentrace NT-proBNP extrémnì vysoká a pøi úèinné léèbì významnì poklesla. Význam vyšetøení NT-proBNP v diferenciální diagnostice dušnosti je zøejmý u našeho tøetího nemocného (CHOPN, sukcesivní plicní embolisace) - nízká koncentrace vylouèila srdeèní nedostateènost (i selhávání pravé komory srdeèní - hodnota byla v souladu s následnì provedeným echokardiografickým vyšetøením). Pøedevším vysoká negativní prediktivní hodnota testu je v literatuøe opakovanì uvádìna [1, 7, 8, 15, 16, 23, 24]. Øada autorù prokázala význam NUP pro stratifikaci rizika a tedy i pro prognózu nemocných se SS (riziko náhlé smrti, vzniku kardiovaskulární pøíhody, nutnost opakovaných hospitalizací) [2, 6, 7, 9, 10, 15, 16, 22, 23, 24, 26]. U nemocných s akutními koronárními syndromy je z tohoto hlediska vhodná kombinace stanovení srdeèního troponinu T (dále ctnt) s BNP [15]. U našeho druhého nemocného musíme tedy vzhledem k opakovanì vysokým koncentracím NT-proBNP hodnotit prognózu jako velmi závažnou. Není dosud uspokojivì vyøešena dùležitá otázka vhodných léèebných postupù u nemocných s vysokou hodnotou BNP bez prùkazu levokomorové srdeèní dysfunkce (napø. pøi normální EF). Podobnì jako nemocní s nestabilní anginou pectoris a pozitivní hodnotou ctnt, mìli by být i nemocní s vysokou hodnotou BNP (bez dalších známek srdeèní slabosti) léèeni agresivnìji s využitím všech dostupných léèebných možností [9, 10, 14, 15, 18, 23, 26]. Z literárních odkazù je známo, že opakované stanovení hladiny BNP pøispívá i k hodnocení úspìšnosti léèby nemocných se SS. Bylo prokázáno, že titrace dávky lékù podle hodnot BNP je výhodnìjší než empirická léèba na základì sledování klinického stavu nemocného (redukce poètu kardiovaskulárních pøíhod, delší doba do vzniku první kardiovaskulární pøíhody) [2, 4, 6, 7, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 21, 24, 26]. Pøíznivý pokles hodnot NTproBNP pøi úspìšné léèbì lze sledovat také u naší první nemocné. Vyšetøení NUP je souèástí guidelines Evropské kardiologické spoleènosti pro diagnostiku a léèbu SS (uvedeno ještì pøed echokardiografickým vyšetøením) [20]. Alan H. B. Wu, Ph.D. ve své práci z øíjna 2001 B-type natriuretic peptide and its clinical utility in patients with heart failure [26] zvažuje možné ekonomické oprávnìní pro vyšetøování BNP. Redukce èi eliminace jiných diagnostických testù: BNP - možný skríninkový test pøed echokardiogramem? V akutní fázi není nutný RTG hrudníku u nemocných bez plicního onemocnìní? Omezení využívání pravostranné srdeèní katetrizace? Omezení èi eliminace 6-minutového testu chùzí u nemocných se srdeèním selháváním? Redukce diagnostických nejasností u dušných pacientù: Zkrácení délky pobytu dušných nemocných na intenzívní péèi? Omezení poètu nesprávných hospitalizací? Redukce opakovaných hospitalizací pro nesprávnou poèáteèní diagnózu a léèbu? Zlepšené klinické výsledky: Zlepšení výsledkù vèas zahájené vhodné léèby, snížení výskytu komplikací? Lze BNP použít k stanovení dávky a typu lékù? Mùže vést øízení léèby pomocí opakovaného stanovení koncentrací BNP k snížení rizika vzniku srdeèní nedostateènosti u nemocných s akutními koronárními syndromy? Stanovení koncentrace NT-proBNP není levné. Proto je tøeba prokázat jeho význam a efektivitu v rychlejší a pøesnìjší diagnostice srdeèní nedostateènosti, v redukci poètu neindikovaných hospitalizací i v redukci èi eliminaci jiných vyšetøení [7, 12, 17, 24, 26]. Souhrn V souèasné dobì se do rukou klinikù dostává další užiteèný biochemický marker - N-terminal pro brain natriuretic peptide (NT-proBNP), využitelný v diagnostice symptomatického srdeèního selhání i asymptomatické srdeèní dysfunkce, ale také v prùkazu poškození diastolické funkce levé komory a snížení funkce pravé srdeèní komory [7, 16, 22]. Pøes vysokou citlivost markeru k poškození srdeèní funkce, je tøeba uvažovat také o jiných patologických stavech, které mohou rovnìž koncentraci tohoto natriuretického peptidu zvyšovat (napø. hypertrofická kardiomyopatie s obstrukcí, hypertrofie levé srdeèní komory, ledvinná nedostateènost, zvláštì léèená hemodialýzou, jaterní cirhóza s ascitem, subarachnoidální krvácení). Koncentrace NT-proBNP stoupá i s vìkem (zvláštì u nemocných starších 70 let) [7, 9, 23]. Proto se pøedevším zdùrazòuje vysoká negativní 17
prediktivní hodnota markeru (odlišení kardiálního a nekardiálního typu dušnosti). Z již existujících zkušeností se lze domnívat, že stanovení koncentrace NT-proBNP umožní rychlejší a pøesnìjší diagnostiku srdeèní nedostateènosti, redukci èi eliminaci jiných nároènìjších a ménì dostupných vyšetøení, pomùže pøesnìji øídit léèbu a zlepší i prognózu nemocných se srdeèním selháváním. Existují i pøíznivé praktické zkušenosti s pøímým léèebným využitím natriuretických peptidù u nemocných se srdeèním selháním (nesiritide - rekombinantní lidský BNP). Uvedené kasuistiky tøí našich nemocných pøesvìdèivì prokázaly význam stanovení koncentrace NTproBNP v diagnostice srdeèního selhání, prokázaly odpovìï markeru na léèbu i použitelnost tohoto biochemického markeru v diferenciální diagnostice dušnosti. Jsme pøesvìdèeni, že proniknutí této biochemické metody do širší klinické praxe bude prospìšné pro naše nemocné. Literatura 1. Barclay, L.: Rapid B-Natriuretic Peptide Test Helps Diagnose Heart Failure. N. Engl. J. Med., 347, 2002, è. 3, s.161-167. 2. Berger, R., Huelsman, M., Strecker, K., Bojic, A., Moser, P., Stanek, B., Pacher, R.: B-Type Natriuretic Peptide Predicts Sudden Death in Patients With Chronic Heart Failure. Circulation, 105, 2002, è. 20, s.2392-2397. 3. Bettencourt, P.: Brain natriuretic Peptide (nesiritide) in the treatment of heart failure. Cardiovasc. Drug Rev., 20, 2002, è. 1, s. 27-36. 4. Burger, M., R., Burger, A., J.: BNP in decompensated heart failure: diagnostic, prognostic and therapeutic potential. Curr. Opin. Investig. Drugs, 2, 2001, è.7, s. 929-935. 5. Chen, H., H., Grantham, J., A., Schirger, J., A., Jougasaki, M., Redfield, M., M., Burnett, J., C., Jr.: Subcutaneous administration of brain natriuretic peptide in experimental heart failure. J. Am. Coll. Cardiol., 36, 2000, è.5, s. 1706-1712. 6. Cowie, M., R., Mendez, G., F.: BNP and congestive heart failure. Prog. Cardiovasc. Dis., 44, 2002, è. 4, s. 293-321. 7. Engliš, M., Jabor, A.: Natriuretické peptidy v diagnostice, stanovení prognózy a optimalizaci léèby srdeèní dysfunkce a srdeèního selhávání. Labor Aktuell CS, 2001 è. 4, s. 4-8. 8. Goetze, J., P., Kastrup, J., Pedersen, F., Rehfeld, J., F.: Quantification of Pro-B- Type Natriuretic Peptide and Its Products in Human Plasma by Use of an Analysis Independent of Precursor Processing. Clin. Chem., 48, 2002, è. 7, s. 1035-1042. 9. Inoue, T., Sakuma, M., Yaguchi, I., Mizoguchi, K., Uchida, T. et al.: Early recanalization and plasma brain natriuretic peptide as an indicator of left ventricular function after acute myocardial infarction. Amer. Heart J., 143, 2002, è. 5, s. 790-796. 10. Ishii, J., Nomura, M., Nakamura, Y., Naruse, H., Mori, Y., et al.: Risk stratification using a combination of cardiac troponin T and brain natriuretic peptide in patients hospitalized for worsening chronic heart failure. Amer. J. Cardiol., 89, 2002, è. 6, s. 691-695. 11. Jabor, A., Kluh, T., Pavlisová, M., Sedláková, J., Engliš, M., Vargicová, J.: Natriuretické peptidy - od výzkumu k rutinì. Labor Aktuell CS, 2002, è. 2, s. 16-17. 12. Koglin, J., Pehlivanli, S., Schwaiblmair, M., Vogeser, M., Cremer, P., von- Scheidt, W.: Role of brain natriuretic peptide in risk stratification of patients with congestive heart failure. J. Am. Coll. Cardiol., 38, 2001, è. 7, s. 1934-1941. 13. Lee, S., C., Stevens, T., L., Sandberg, S., M. et al.: The potential of brain natriuretic peptide as a biomarker for New York Heart Association class during the outpatient treatment of heart failure. J. Card. Fail., 8, 2002, è. 3, s. 149-154. 14. Lubien, E., DeMaria, A., Krishnaswamy, P., Clopton, P. et al.: Utility of B- Natriuretic Peptide in Detecting Diastolic Dysfunction. Comparison With Doppler Velocity Recordings. Circulation, 105, 2002, è. 5, s. 595-601. 15. Mair, J.: Role of Cardiac Natriuretic Peptide Testing in Heart Failure. Clin. Chem., 48, 2002, è. 7, s.977-978. 16. Mair, J., Hammerer-Lercher, A., Puschendorf, B.: The impact of cardiac natriuretic peptide determination on the diagnosis and management of heart failure. Clin. Chem. Lab. Med., 39, 2001, è.7, s. 571-588. 17. Maisel, A., S.: Practical approaches to treating patients with acute decompensated heart failure. J. Card. Fail., 7, 2001, è. 2, suppl. 1, s. 13-17. 18. Nagaya, A., Ando, M., Oya, H., Ohkita, Y., Kyotani, S., Sakamaki, F., Nakanishi, N.: Plasma brain natriuretic peptide as a noninvasive marker for efficacy of pulmonary thromboendarterectomy. Ann. Thorac. Surg., 74, 2002, è. 1, s. 180-184. 19. Niederle, P.: Desatero o chronickém srdeèním selhání pro praktické lékaøe. Prakt. Lék., 82, 2002, è. 7, s. 415-421. 20. Remme, W., J., Swedberg, K.: Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure, European Society of Cardiology. Europ. Heart J., 22, 2001, s. 1527-1560. 21. Richards, A., M., Lainchbury, J., G., Nicholls, M., G., Troughton, R., W., Yandle, T., G.: BNP in hormone-guided treatment of heart failure. Trends Endocrinol. Metab., 13, 2002, è. 5, s. 151-155. 22. Sagnella, G., A.: Measurement and significance of circulating natriuretic peptides in cardiovascular disease. Clin. Sci., 95, 1998, è. 5, s 519-529. 23. Sagnella, G., A.: Measurement and importance of plasma brain natriuretic peptide and related peptides. Ann. Clin. Biochem., 38, 2001, s. 83-93. 24. Stejskal, D., Laèòák, B., Juráková, R., Horalík, D., Oral, I., Adamovská, S., Prošková, J., Ožanová, G., Hrabovská, I.: První zkušenosti s využitím stanovení NT-proBNP v klinické praxi. Labor Aktuell CS, 2002, è. 2, s. 18-21. 25. Widimský, J., Lánská, V., Magulová, D., Sachová, M.: Prùzkum stavu aktuální praxe diagnostiky a léèby srdeèního selhání v ordinacích všeobecných lékaøù v Èeské a Slovenské republice v roce 1999, 2. èást programu IMPROVE- MENT of HF. Cor Vasa, 43, 2001, è. 7, s. 345-352. 26. Wu, A., H., B.: B-type natriuretic peptide and its utility in patients with heart failure. www.mlo-online.com, October 2001, s.10-14. 18