Jak nejlépe dosáhnout céka? Přemysl Falt¹, Petr Fojtík¹, Martin Kliment¹, Vít Šmajstrla¹, Martin Liberda¹, Josef Tvrdík³, Ondřej Urban¹ ² ¹ Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice, Ostrava ² Lékařská fakulta, Ostravská univerzita, Ostrava ³ Přírodovědecká fakulta, Ostravská univerzita, Ostrava
Intubace céka Dosažení céka je základním předpokladem kvalitní a konkluzivní screeningové, dispenzární i diagnostické kolonoskopie. Dosažení céka umožňuje vyšetření většiny sliznice celého tlustého střeva a sliznice terminálního ilea. Dosažení céka lze dosáhnout různými způsoby.
Nejlépe? dosáhnout céka vůbec úspěšnost intubace céka = totální kolonoskopie / všechny kolonoskopie X nedosažení céka mechanický důvod patologická konfigurace anatomická konfigurace intolerance ze strany pacienta
Nejlépe? nejrychleji čas potřebný k dosažení céka = čas od zavedení do anu po dosažení dna céka = objektivní a snadno změřitelný zástupný parametr průběhu kolonoskopie = primární endpoint některých studií = nejrychleji nejlépe = klinická relevance rozdílů?
Nejlépe? s nejnižším dyskomfortem pro pacienta úspěšnost dosažení kolonoskopie při daném stupni sedace = kolonoskopie s dosažením céka užitím dané metody při daném stupni sedace / všechny kolonoskopie komfort pacienta během zavádění kolonoskopu = komfort (VAS) udaný pacientem po dosažení céka = subjektivita = primární endpoint některých studií
Nejlépe? příprava před diagnostikou a terapií během vytahování kolonoskopu zlepšení přípravy střeva = rozdíl mezi skóre přípravy během intubace a extrakce výhodná startovní pozice = komfort pacienta během zavádění? = délka zavedené přístroje? zavedení pomocného instrumentária (cap) detekce neoplastických lézí (ADR)?
Strategie k vylepšení intubace použití nestandardního endoskopu hluboká analgosedace / celková anestezie alternativní kolonoskopické techniky
ALTERNAT SEDACE NESTAND rescue neúplných kolonoskopií (anatomická konfigurace střeva) nespolupracující pacienti rescue neúplných kolonoskopií (intolerance pacienta) intraproc dyskomfort 0 potřeba sedace cena zotavovací čas postproc dyskomfort spolupráce a zpětná vazba ( detekce adenomů) nedostupnost v běžné praxi absence běžně užívaného instrumentaria cena (detekce neoplázií?) riziko KP komplikací cena, asistence ARO recovery time 0 vliv na postproc dyskomfort 0 spolupráce a zpětné vazba (0 vliv na detekci neoplázií) nespolupracující pacienti intraproc dyskomfort příprava střeva nutnost nácviku
Alternativní techniky intubace céka intubace při insuflaci atmosférického vzduchu intubace při insuflaci oxidu uhličitého (CO2) intubace při infusi vody (water-aided) intubace s použitím capu (cap-assisted) intubace s použitím capu při infusi vody
Insuflace vzduchu = standard úspěšnost intubace céka - 96 % (Water - 99 %, P = NS) úspěšnost intubace při minimální sedaci - 84,2 % (Water - 97 %, P =.0001) intubační čas - 7,8 ± 4,5 min (Water - 8,8 ± 4,8, P =.04) dyskomfort pacienta - skóre 14 (CO2/CO2-6, Water/CO2-2) (Falt P et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012)
Insuflace CO2 10 RCT insuflace CO2 versus vzduch bolest během kolonoskopie bolest, pocit nadmutí a flatus během 24 h komplikace 0 Xúspěšnost intubace céka - NS X intubační čas - NS (Wu J et al. Endoscopy 2012)
Insuflace CO2 RCT (n = 100) Air/Air Air/CO2 CO2/CO2 bolest během a 1 hod po kolonoskopii - CO2/CO2 vs Air/Air - P = 0.07 resp. < 0.001 - Air/CO2 vs Air/Air - P = 0.01 resp. 0.001 - CO2/CO2 vs Air/CO2 - P = 0.6 resp. 0.5 insuflace CO2 pouze během extrakce je srovnatelná s insuflací CO2 během celé kolonoskopie (Hsu WH et al. Kaohsiung J Med Sci 2012)
Insuflace CO2 - naše zkušenosti úspěšnost intubace céka - 97 % (Air - 96 %, P = NS) úspěšnost intubace při minimální sedaci - 82,4 % (Air - 84,2 %, P = NS) intubační čas - 8,5 ± 4,5 min (Air - 7,8 ± 4,5, P =.06) dyskomfort pacienta - skóre 6 (Air/Air - 14) (Falt P et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012)
Water-aided techniky gas-water hybrids = zavádění při infúzi vody s intermitentní insuflací plynu (vzduch, CO2) water immersion = zavádění při infúzi vody bez insuflace, tekutina odsáváná dominantně při vytahování přístroje water exchange = zavádění při infúzi většího množství vody bez insuflace, co nejvíce tekutiny odsáto během zavádění
Water-aided colonoscopy 13 RCT WI / WE versus vzduch (2008-2011) bolest během kolonoskopie (12 x 1 NS) % úspěšných kolonoskopií bez sedace nebo při minimální sedaci nižší potřeba dodatečné sedace intubační čas (minuty) (Leung FW et al. GIE 2012)
Water immersion versus exchange 9 RCT WI versus vzduch (Leung, Brocchi, Park, 3x Hsieh, Radaelli, Ransibrahmanakul, Pohl) 4 RCT WE versus vzduch (Leung JW, Leung FW, Leung JW, Ramirez FC + Leung JW) - veteráni - pouze 3,6 % ženy - ADR - nikdy primární endpoint redukce bolesti při použití WE než WI / ~ / ADR při použití WI ADR orálně od lienální flexury při použití WE (Leung FW et al. GIE 2012)
Mechanismy? snížení dyskomfortu? distenze a angulace střeva? angulace sigmatu vahou vody? spasmy střeva při infúzi teplé vody? jiná filosofie zavádění kolonoskopu zvýšení záchytu neoplastických lézí? příprava sliznice při vytahování? desuflace a kolaps lumen při vytahování? vytahovací čas X absence prohlížení při zavádění? (Morini S et al. Int J Colorect Dis 2009, Parsi MA et al. DDW 2012)
Vodní imerze - naše zkušenosti úspěšnost intubace céka - 99 % (Air - 96 %, P = NS) úspěšnost intubace při minimální sedaci - 97 % (Air - 84,2 %, P <.0001) intubační čas - 8,9 ± 4,6 min (Air + CO2-8,1 ± 4,5, P =.04) adenoma detection rate - 36,4 % (Air + CO2-30 %, P = NS) (Falt P et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012)
Warm vs cool water immersion? double blind RCT (n = 201) cool water (20-24 C) warm water (37 C) primární endpoint = intubační čas - 6,9 ± 3,5 min vs 7,0 ± 3,4 min (P =.64) sekundární cíle -kromě abdominální komprese všechny NS (úspěšnost při minimální sedaci, komfort, délka přístroje, spotřeba vody, intubace TI, ADR ) (Falt P et al. - nepublikovaná data)
Water immersion - learning curve 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Water / CO2 (1-6/2011) Water Cap (3-5/2012) Cool Warm (6-9/2012) Intubation Time, min (Falt P et al.)
Water immersion exchange? 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Water / CO2 (1-6/2011) Water Cap (3-5/2012) Cool Warm (6-9/2012) Water, ml (Falt P et al.)
Water immersion - ADR 70 60 50 40 30 ADR, % 20 10 0 Water / CO2 (1-6/2011) Water Cap (3-5/2012) Cool Warm (6-9/2012) (Falt P et al.)
Cap-assisted kolonoskopie 14 studií (8 RCT) cap versus no-cap -různý design, různý cap / hood rescue technika při obtížné kolonoskopii (Lee YT Am J GE 2009, Nakamura H Surg Endosc 2011) intubační čas (Kondo S Am J GE 2007, Harada Y GIE 2009, Lee YT Am J GE 2009, Shida T Surg Endosc 2008) X ~ intubační čas (Dai J J Dig Sci 2010, Takeuchi Y GIE 2010, Hewett DG GIE 2010, Tee H WJG 2010, Horiuchi A Clin GE Hepatol 2010) dyskomfort během kolonoskopie (Shida T Surg Endosc 2008, Harada Y GIE 2009, Dai J J Dig Dis 2010)
Cap-assisted kolonoskopie detekce neoplázií? tandem RCT - adenoma miss rate (21 vs 33 % P =.039) (zejména pro adenomy < 5 mm) (Hewett DG GIE 2010) ADR (< 5 mm) x nezvyšuje detekci v pravém tračníku, adenomů 5 mm nebo pokročilých adenomů (meta-analysis - Sanchez-Yague A et al. DDW 2012, GIE 2012) PDR + polyp miss rate (meta-analysis - Westwood DA et al. Dis Col Rect 2011)
Cap-assisted water immersion lepší přehlednost při zavádění účinnější odsávání tekutiny při extrakci aditivní efekt na komfort a ADR? RCT (n = 196) (effectivity study) Cap Water Water (Falt P et al. Dig Endosc 2012)
Cap-assisted water immersion primární endpoint - intubační čas (6,9 ± 2,9 vs 7,4 ± 4,2 min, NS) úspěšnost intubace céka (NS) úspěšnost intubace při minimální sedaci (NS) adenoma detection rate (NS) dyskomfort během kolonoskopie (P =.06) intubace terminálního ilea (P =.047) nutnost komprese břicha (P =.056) obtížnost z pohledu endoskopisty (P =.053) (Falt P et al. Dig Endosc 2012)
Závěr a doporučení vodní imerze při zavádění kolonoskopu - bez sedace nebo minimální sedace - postačuje voda pokojové teploty - rutinní vodní výměna po průkazu ADR insuflace CO2 při vytahování přístroje cap-assisted / cap water kolonoskopie - minimálně rovnocenné techniky - nutný jednoznačný průkaz ADR
Děkuji za pozornost.