Poporodní ošetření a resuscitace novorozence U většiny novorozenců dokážeme nutnost resuscitace předvídat na základě prenatální a porodní anamnézy. Opožděné zahájení resuscitace může poporodní adaptaci výrazně prodloužit, učinit ji náročnější a pravděpodobně zvýšit riziko centrálního postižení. Pro dobrou adaptaci je nutnou podmínkou ošetřování novorozence v termoneutrálním prostředí (teplomet, inkubátor, výhřevné lůžko), dále osušení celého těla od plodové vody. Po závažné asfyxii je také nutné vyloučit přehřátí hypertermii, která může prohloubit perinatální stres. Další podmínkou je udržení průchodnosti dýchacích cest správným polohováním a odsátím. Ústa se odsávají vždy jako první, aby se předešlo aspiraci při inspiriu. Vždy dbáme na délku zavedení odsávací cévky, abychom podrážděním n. vagus v oblasti zadního faryngu nezpůsobili bradykardii někdy doprovázenou i apnoí. Současně, je-li to nutné, provádíme taktilní stimulaci dýchání na ploskách nožek nebo jemnou masáží zad. Podpora dýchání Osušení je pro naprostou většinu novorozenců dostatečnou stimulací dýchání. Jestliže tomu tak není, je třeba odsátím horních dýchacích cest uvolnit dýchací cesty, a pokud novorozenec stále nedýchá, zahájíme ventilaci pozitivním tlakem (obr. 1). Obr. 1: Algoritmus kardiopulmonální resuscitace novorozence (SF = srdeční frekvence, IPPV = intermitentní přetlaková plicní ventilace, NSM = nepřímá srdeční masáž)
Ventilace pomocí vaku s maskou je indikována tehdy, když je dítě apnoické nebo lapavě dýchá nebo svým dýcháním není schopné udržet srdeční frekvenci nad 100/min. V zásadě existují dva typy resuscitačních vaků anesteziologický (vak je závislý na stlačeném plynu, pokud do něj neproudí plyn, je splasklý) a samorozpínací (rozepíná se automaticky, je přenosný tzv. ambuvak). Dýcháme frekvencí cca 40 60/min. Zůstává otázkou, jakou koncentraci kyslíku při resuscitaci zvolit. V současné době probíhá řada studií na srovnání výsledků provádění resuscitace s FiO2 0,21 a FiO2 1,00. Výsledky zatím nejsou jednoznačné, takže na většině porodních sálů se doposud při resuscitaci používá 100% koncentrace inspirovaného kyslíku. Pro účinnou ventilaci vakem s maskou je nutné zachovat tři hlavní zásady: 1. správné přitisknutí masky k obličeji novorozence, které musí být pevné a maska musí zakrývat nos, ústa a bradu novorozence; 2. správná poloha hlavy, aby byly dýchací cesty dobře průchodné. Popřípadě je nutno opakovat odsátí úst a nosu. Při špatné poloze hlavy může vzduch pronikat ve větší míře do žaludku, tím může zvyšovat stav bránice, způsobit regurgitaci ze žaludku a vyvolat distenzi střev; 3. správná inflace plic vakem: na každý jednotlivý dech potřebuje donošený novorozenec přibližně objem 20 30 ml. Je nutno si uvědomit, že objem samorozpínacího vaku je 240 ml. Nikdy proto nesmíme stlačit ambuvak při jednom dechu tak, aby se zcela vyprázdnil. Při dýchání musíme pozorovat, jak se pohybuje hrudník, viditelné zvedání a klesání hrudníku je ukazatelem dobré ventilace. Pokud se hrudník nezvedá, je nutno překontrolovat body 1 a 2, nebo může být ventilační tlak nedostatečný. Jestliže začne novorozenec spontánně dýchat, můžeme ventilaci pozitivním tlakem ukončit, pokud jsme se přesvědčili, že srdeční frekvence je spolehlivě vyšší než 100/min. Dýchání můžeme, pokud je to třeba, ještě podpořit taktilní stimulací. Pokud je srdeční frekvence pod 80/min a nestoupá, pokračujeme ve ventilaci pozitivním tlakem a zahájíme nepřímou srdeční masáž. Ve vzácných případech (oboustranná atrézie choan, Pierre-Robinův syndrom) je nutno kromě vaku s maskou použít ústní vzduchovod, který se zavádí opatrně po horní ploše jazyka. Je třeba zvolit jeho správnou velikost. Další zvláštní skupinu tvoří děti s podezřením na diafragmatickou hernii, které nesmí být nikdy ventilovány vakem s maskou, nýbrž vakem přes endotracheální kanylu. Ventilace vakem s pomocí endotracheální kanyly: je-li ventilace vakem s maskou neúčinná nebo je-li zapotřebí pozitivní přetlakovou ventilaci poskytovat dlouhodobě, může být nezbytná endotracheální intubace. Další indikací intubace je nutné odsátí novorozence z trachey ihned po porodu při aspiraci mekonia nebo podezření na brániční hernii. Intubaci je nutno provádět sterilně, abychom předešli bakteriální kontaminaci. Velikosti endotracheálních kanyl jsou vybírány podle hmotnosti. Většina endotracheálních kanyl má na svém povrchu centimetrovou stupnici a dále označení úrovně hlasivek, které slouží k orientaci pro bezpečné zavedení kanyly (tj. konec endotracheální kanyly končí zhruba v polovině trachey).
Správnost zavedení endotracheální kanyly je nutné ověřit. Nejjednodušším postupem je auskultace dýchacích šelestů. Ty by měly být symetricky slyšitelné nad oběma plicními křídly. Je-li nejistota v zavedení kanyly, je možné provést rentgenologickou kontrolu. Intubace může mít také řadu komplikací hypoxii, bradykardii, pneumotorax, zhmoždění částí dutiny ústní. Při násilné intubaci může vzniknout perforace trachey, nebo jícnu. Nepřímá srdeční masáž Po prvních 15 30 s ventilace novorozence je nutné zkontrolovat jeho srdeční frekvenci auskultací srdečních ozev. Srdeční frekvenci počítáme v 6 sekundách, abychom neprodlužovali interval přerušení resuscitace, a potom ji násobíme 10. Při špatné odpovědi srdeční frekvence na adekvátní ventilaci, a je-li srdeční frekvence pod 60/min, je nutno přistoupit k nepřímé srdeční masáži a endotracheální intubaci. Při poklesu srdeční frekvence klesá i kontraktilita myokardu, výsledkem je snížení krevního průtoku, a tím i zásobení životně důležitých orgánů kyslíkem. Nepřímá srdeční masáž se používá k dočasnému zlepšení cirkulace a ke zvýšení dodávky kyslíku ke tkáním. Musí být vždy prováděna současně s ventilací při použití pozitivního tlaku, event. s přívodem kyslíku. Nepřímou srdeční masáž můžeme u novorozence provádět dvěma způsoby: pomocí palců obou rukou, jimiž se provádějí jednotlivé komprese sterna, ruce při tom objímají hrudník ze stran a prsty směřují na záda dítěte (obr. 2); Obr. 2: Provádění nepřímé srdeční maséže pomocí dvou palců pomocí dvou prstů, kdy konečky prostředníku a ukazováku jedné ruky komprimují sternum. Obě techniky vyžadují několik zásad: pevně podepřená záda, lehce natažený krk, shodná lokalizace, hloubka a frekvence kompresí sterna. U novorozence se komprimuje dolní třetina sterna. K přesnému vymezení tohoto místa může posloužit spojnice prsních bradavek, dolní třetina sterna leží pod touto linií. Při nepřímé srdeční masáži nepřerušujeme kontakt prstů s hrudníkem, a to ani při uvolnění tlaku. Hloubka kompresí by měla být 2 2,5 cm (1/3 předozadního rozměru hrudníku) a frekvence
stlačení 120/min. Během nepřímé srdeční masáže je nutné se opakovaně přesvědčovat, zda je resuscitace účinná, zhruba v 30vteřinových intervalech. Nepřímá srdeční masáž u novorozence nese s sebou řadu rizik, mezi která patří: fraktury žeber, zhmoždění jater, pneumotorax aj. Je vhodné provádět u novorozenců ventilaci s nepřímou srdeční masáží v poměru 1 : 3 (30 dechů + 90 kompresí za minutu). Nevhodná koordinace ventilace se srdeční masáží může zhoršit plicní perfúzi. Je-li akce srdeční nad 80/min, je možné nepřímou srdeční masáž ukončit a dále pokračovat pouze ve ventilaci pozitivním tlakem. Farmakologická resuscitace Léky a infúzní roztoky používané v rámci resuscitace jsou podávány za účelem stimulace srdeční frekvence, pro zlepšení tkáňové perfúze nebo za účelem obnovení acidobazické rovnováhy. Po porodu jsou u novorozence možné tři přístupy k podávání léků: 1. v. umbilicalis, 2. periferní žíla nebo 3. endotracheální podání některých léků. K aplikaci léků v rámci resuscitace přistupujeme tehdy, když ventilace a nepřímá srdeční masáž nezlepšují stav dítěte, trvá srdeční zástava nebo bradykardie pod 60/min. Adrenalin: jeho aplikace je indikována v případě, že při adekvátní ventilaci a nepřímé srdeční masáži prováděné 30 s zůstává srdeční frekvence pod 60/min. Zvyšuje sílu a frekvenci kontrakcí, vyvolává periferní vazokonstrikci. Podává se rychle, v dávce 0,1 0,3 ml/kg, v koncentraci 1:10 000. Pokud nedosáhneme adekvátní reakce ve smyslu zvýšení srdeční frekvence do 30 s po podání, lze dávku opakovat. Při endotracheálním podávání je vhodné výsledné množství ještě ředit fyziologickým roztokem v poměru 1 : 1. Zcela výjimečně je možné přistoupit k intrakardiální aplikaci adrenalinu. Pokud srdeční frekvence nestoupá při adekvátní ventilaci, je nutno uvažovat o hypovolémii nebo o těžkém rozvratu vnitřního prostředí (metabolická acidóza). Infúzní roztoky (fyziologický roztok, Ringerův roztok): jsou používány pro korekci hypovolémie a následné hypoperfúze tkání. Klinické známky hypovolémie se projeví až při ztrátě 15 20 % intravaskulárního objemu přetrvávající bledost při dobré oxygenaci, slabý puls při dobré srdeční frekvenci, špatná odezva na resuscitaci. Dávka volumexpandéru se pohybuje v rozmezí 10 50 ml/kg dle příčiny a závažnosti stavu. Doba podání během 5 30 minut. Podáním volumu se zvětší objem cirkulující krve a zmírní se acidóza, neboť se zvýší tkáňová perfúze (ve vzácných případech, kdy očekáváme výraznou anémii plodu, můžeme v rámci resuscitace podat jako volumexpanzi transfúzi erytrocytové masy jedná se o těžké formy Rhizoimunizace). Na-bikarbonát (NaHCO 3): snížená oxygenace tkání v průběhu prolongované hypoxie vede k produkci kyseliny mléčné, a tím ke vzniku metabolické acidózy. Zajištění dobré oxygenace krve, odventilování CO 2 a adekvátní perfúze tkání brzdí rozvoj metabolické acidózy. Na-bikarbonát podáváme při trvající asystolii či těžké
bradykardii pouze za předpokladu, že je zajištěna adekvátní ventilace. 4,2% NaHCO 3 se podává v dávce 2 mmol/kg zvolna po dobu 2 minut. Vzácně můžeme v rámci resuscitace podat naloxon kompetitivního antagonistu exogenních a endogenních opioidů. Indikací může být informace, že matce takového apnoického novorozence byla několik hodin (2 4) před porodem aplikována opioidní analgetika. Naloxon však podáváme až po kardiopulmonální stabilizaci. Dávka je 0,1 mg/kg i.v. nebo i.m., a pokud je to nutné, lze ji opakovat. Možnou cestou aplikace je i endotracheální přístup. Literatura 1. PAŘÍZEK, A. a kol.: Porodnická analgezie a anestezie, Grada publishing, 2002, www.porodnice.com 2. BALLARD, RA. Resuscitation in the delivery room. In SCHAFFER Diseases of newborn. 6 th edition. 1991, p. 193 242 3. FEE, SC. Severe acidosis and subsequent neurologic status. Am. J. Obstet. Gynecol., 162, 1990, p. 802 805 4. PAPILE, LA. The Apgar score in the 21 st century. N. Engl. J. Med., 344, 2001, p. 519 520 5. RONALD, D. Closed chest cardiac massage in the newborn infant. Pediatrics, 81, 1988, p. 552 554 6. TEMESVARI, P. Reoxigenation after neonatal asphyxia with 21% or 100% oxygens in piglets. Orv. Hetil., 141, 2000, 48, p. 2605 2610 7. STEVEN, M. Neonatal resuscitation. In DONN, FISHER Management Techniques in Perinatal and Neonatal Practise. New York, 1996 8. International Guidelines for Neonatal Resuscitation: An excerpt from the guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. International Consensus on Science. Pediatrics, 106, 2000, 3