Cervikální myelopatie, dg. a dif. dg., terapie Doc.MUDr. Ivana Štětkářová, CSc Neurologická klinika 3.LF UK a FNKV
pohybová osa těla intervertebrální a ukovertebrální skloubení ligamenta meziobratlové ploténky obratle paravertebrální svaly ochrana nervových struktur kanál páteřní a neuroforamina
r.meningicus n.spinalis (n.sinuvertebralis) odstupuje ze spinálního ganglia, ve foramen se větví, zásobuje zadní podélný vaz, anulus fibrosus, zadní část obratlových těl a přilehlou duru r.dorsalis n.spinalis intervertebrální klouby, oblouky a paravertebrální svaly r.ventralis a r.griseus n.spinalis obratlová těla
stlačitelný univerzální kloub tlumič nárazů měkká vnitřní tkáň (nucleus pulposus) zevní pevné pouzdro (anulus fibrosus) krycí destičky (end plates)
výživa difúzí avaskulární struktura, cévy končí v kostní části krycí destičky
začínají mezi C2-3 mezi okciputem a C1-2 ploténka není kořen vystupuje nad pediklem stejnojmenného obratle např. výhřez disku C5/6 komprimuje kořen C6, výhřez C7/Th1 kořen C8
šíře kanálu v AP projekci dle CT relativní stenoza 10-12 mm kritická stenoza 9 mm a méně vrozeně úzký kanál páteřní kombinovaná stenoza - kongenitální a degenerativní
Degenerativní onemocnění páteře (proces stárnutí) začíná na meziobratlové ploténce (diskopatie) spondylóza (obratlové tělo) spondylarthróza (intervertebrální klouby) u 75% osob nad 50 let rtg známky spondylózy
Degenerativní změny meziobratlové ploténky: úbytek vody v ploténce pokles obsahu proteoglykanů změna struktury kolagenu a elastinu zvýšení produkce cytokinů a proteáz změna aktivity fibroblastů a chondroblastů
degenerace ploténky a její vyklenování vede k snížení meziobratlového prostoru a k výraznější pohyblivosti sousedních obratlů kolem prominujícího anulus fibrosus se tvoří reaktivní osteoprodukce, která zmírňuje hypermobilitu dochází ke stenóze kanálu páteřního a příslušných neuroforamin
zhoršení výživy plotének (věk, kouření) mechanické přetěžování páteře (mikrotraumatizace, vibrace) úrazy páteře genetické vlivy vlivy zevního prostředí interkurentní choroby
Diskopatie vyklenutí ("bulging") výhřez (herniace) protruze (částečné přerušení anulus fibrosus) extruze (úplné přerušení anulus fibrosus) sekvestrace (přerušení lig. long. posterior)
Degenerativní změny meziobratlové ploténky na MRI dle Modica, 1988: změny kostní dřeně sousedních obratlů nad terminální destičkou Modic I: v T1 hyposignální změna, v T2 hypersignální lem - lokální sterilní zánět a neovaskularizace Modic II: v T1 i T2 nález hypersignálních změn - tuková infiltrace Modic III: v T1 a T2 hyposignální změny sklerotizace
klinická ( segmentální mikroinstabilita ) vzniká opakovaným přetěžováním a mikrotraumatizací mechanická grafický (rtg) průkaz významný je již posun obratlů Cp 3-4 mm dynamické rtg snímky Cp
lokální bolesti závratě ve vazbě na polohu C páteře radikulární dráždění kompresivní míšní syndromy (syndrom a.spinalis anterior)
důležité struktury : anulus fibrosus intervertebrální klouby paravertebrální svaly
regionální (segmentové) syndromy (porucha funkce v segmentu, blokáda Cp, lokalizovaná bolest a reflexní změny) pseudoradikulární syndromy (vyzařování bolesti ne v dermatomu, chybí další neurologické příznaky) referred pain kompresivní syndromy radikulopatie myelopatie
Radikulopatie při degenerativních změnách C páteře mechanická komprese kořene a jeho cévního zásobení (výhřez disku nebo foraminální kostní stenóza) zánětlivé změny s edémem kořene (imunitně podmíněný zánět provokovaný novým materiálem - výhřezem disku)
Patologicko-anatomický nález u radikulopatie: fokální demyelinizační léze (zhojena remyelinizací) axonální degenerace (neúplná a zdlouhavá reinervace)
Klinický obraz u radikulopatie: lokální bolest v oblasti krční páteře, ramen a lopatky porucha funkce krční páteře sensitivní a motorické příznaky v kořenové distribuci C5-8 (Th1) nejčastější jsou výhřezy C5/6 a C6/7 (až 75%) vzácně výhřezy C7/Th1 (obtížná diagnostika u polysegmentálních degenerativních stenóz)
Myelopatie cervikální spondylogenní komprese míchy a přívodných cév vrozeně úzký páteřní kanál (kritická stenóza pod 10 mm) trauma C páteře (+mikrotraumata)
Patologicko-anatomický nález: fokální demyelinizační léze (hojení remyelinizací) axonální degenerace (neúplná reinervace) porucha neuronů - zejména motoneurony (hojení gliózou)
Klinický obraz u myelopatie: bolest v oblasti krční páteře a ramen až u 70% porucha chůze (spasticita, dystaxie, slabost) porucha jemné motoriky prstů parestezie a zhoršení citlivosti končetin a trupu
Vznik klinických obtíží u myelopatie: pozvolna progredující náhlý (často i po malém traumatu) po atace zhoršení dlouhodobá stabilizace
Diagnostika: nativní rtg a šikmé snímky na foramina (centrální a laterální stenóza, foraminální stenóza) dynamické rtg snímky krční páteře (instabilita) CT (kostní struktury) MRI (měkké tkáně) PMG s myeloct (hůře přehledné etáže C6/7 a C7/Th1)
Morfologický nález signalizující možnou cervikální myelopatii: difúzní komprese míchy se zploštěním předozadního tvaru zaniklé SA prostory lokální imprese míchy osteofytem či hernií (impingement) hyperintenzní ložisko v míše na TW2 MR
Diagnostika - pokračování: EMG a studie vodivosti (kořen x periferní nerv, přední rohy míšní) SEP (zadní provazce a jádra zadních provazců) MEP (pyramidová dráha) PRT cílený obstřik kořene nebo facety SPECT, SPECT/CT, PET/CT
Somatosensorické evokované potenciály u radikulopatie monoradikulární léze má normální SEP u myelopatie dysfunkce v oblasti zadních rohů míšních (spinální N13) porucha vedení zadními provazci (CCT)
Motorické evokované potenciály u radikulopatie abnormita u foraminálních lézí u myelopatie porucha vedení kortikospinální dráhou upřesnit postižený segment u víceetážové komprese
Prediktivní význam SEP a MEP Bednařík a kol, 1999 osoby bez klinických známek cervikální myelopatie s radiologickým průkazem komprese: - u 50% abnormita EPs - u 30% z nich do 2 let klinické známky cervikální myelopatie
Léčba VAS a radikulopatie klid, měkký límec medikamentozní (celková a lokální) fyzikální lokální obstřiky periradikulární infiltrace kořene pod CT pulzní radiofrekvenční terapie operační
Medikamentózní léčba VAS a radikulopatie antiflogistika (NSA) analgetika antiedematózní léky (kortikoidy, aescin) myorelaxancia lokální anestetika (+kortikoidy) antidepresiva
Indikace operační léčby u radikulopatie a myelopatie (nutná korelace kliniky, morfologie a neurofyziologie): u radikulopatie těžké algické kořenové syndromy výrazný nebo progredující neurologický deficit u myelopatie lehký až středně těžký neurologický deficit progrese neurologického deficitu výrazný kompresivní nález s malými klinickými příznaky (?)
monosegmentální x multietážová stenóza měkký výhřez disku x osteoproduktivní změny vaskulární změny při relativně malé kompresi preventivní výkon při výrazném morfologickém nálezu komorbidity (r.s., ALS, syringomyelie, ateroskleróza, ) problém osobnostní x psychosomatizace