SEMINÁŘ - ÚHRADOVÁ VYHLÁŠKA 2015 Kódování a revize; MUDr. Petr Tůma
2
Program Změny v DRG klasifikaci pro 2015 Změny ve směrnicích pro kódování diagnóz v systému DRG Význam kvality zdravotnické dokumentace pro kvalitu kódování Nástroje pro podporu kódování diagnóz Praktická doporučení pro kódování diagnóz Iniciativa Kodérský manuál - informace 3
Změny v DRG klasifikaci 2015 Aktivace DRG markerů v oblasti kardiovask. chirurgie Nové baze pro intervence na periferních cévách Nová baze pro implantaci neurostimulátoru a lék. pumpy Nové baze pro ortopedii Oprava algoritmu v neonatologii (u MPV) Příprava změn v psychiatrii 4
Aktivace DRG markerů v oblasti kardiovask. chirurgie Původní stav extrémně málo kódů (cca 25) Původní stav chybějící kódy pro některé prováděné výkony 2013 zavedení cca 650 kódů pro všechny existující výkony v oblasti kardio a angiochirurgie 2015 DRG markery fungují jako kritické výkony (při nevykázání se případ nedostane do správné DRG baze) 2015 zatím není cílem redefinovat kardiochirurgické baze, ale sbírat data 5
Původní výkony kardiochirurgie 6
Původně - jen 4 kódy pro vrozené vady 7
Nově - cca 650 kódů kardiovaskul. chirurgie 8
Logický model kardiovaskul. operace kód pro kód pro kód pro pořadí urgentnost přístup operace kód1 kód 2 kód 3 kód(y) pro mimotělní oběh a jiné okolnosti 1 nebo více zákroků 9
Příklad vyhledání kódu Plastika obou větví plicnice cizím materiálem 10
Změny v DRG klasifikaci 2015 Aktivace DRG markerů v oblasti kardiovask. chirurgie Nové baze pro intervence na periferních cévách Nová baze pro implantaci neurostimulátoru a lék. pumpy Nové baze pro ortopedii Oprava algoritmu v neonatologii (u MPV) Příprava změn v psychiatrii 11
Záměry pro změny DRG u intervencí na periferních cévách Původně nevhodně smíchané výkony cévní chirurgie a výkony intervenční radiologie a kardiologie Původně systém nezohledňuje urgentnost případů Záměr 1 vyčlenit výkony na přívodných mozkových tepnách Záměr 2 vyčlenit výkony na ostatních periferních tepnách + zohlednit akutní stav ischemie (analogie infarktu myokardu) 12
Výkony na extrakran. cévách histogram nákladů případů Otevřený přístup Endovaskulární přístup 13
Nové baze pro intervence na periferních cévách 2014 14 0107 ENDOVASKULÁRNÍ VÝKONY PŘI MOZKOVÉM INFARKTU 0108 - ENDOVASKULÁRNÍ VÝKONY PŘI JINÝCH ONEMOCNĚNÍCH NERVOVÉHO SYSTÉMU 0548 ENDOVASKULÁRNÍ VÝKONY PRO AKUTNÍ ISCHÉMII V OBLASTI PERIFERNÍCH CÉV 0549 ENDOVASKULÁRNÍ VÝKONY PRO KRITICKOU ISCHÉMII V OBLASTI PERIFERNÍCH CÉV 0550 ANGIOPLASTIKA NEBO ZAVEDENÍ STENTU DO PERIFERNÍ CÉVY
DRG 0107 ENDOVASKULÁRNÍ VÝKONY PŘI MOZKOVÉM INFARKTU a současně 15 nebo jiný endovask. výkon
0108 - Endovaskulární výkony při jiných onemocněních nervového systému 16 nebo jiný endovask. výkon
2014 2015 Přehled rozdílů a Endovask. výkon na extracerebrální cévě (mírně zjednodušeno) 0103 výkony na extrakran. cévě otevř. nebo endovaskulárně 0103 výkony na extrakran. cévě otevř. přístup 0107 výkon endovaskulárně při mozk. infarktu 0108 výkon endovaskulárně při jiném onem. 17 17
0548 ENDOVASKULÁRNÍ VÝKONY PRO AKUTNÍ ISCHÉMII V OBLASTI PERIF. CÉV 2 kódy současně 89322 Extrakce trombu či embolu z cévního řečiště Akutní ischémie je předpokládaná na základě kombinace výkonů 18
0549 ENDOVASKULÁRNÍ VÝKONY PRO KRITICKOU ISCHÉMII V OBLASTI PERIF. CÉV oba kódy současně Kritická končetinová ischémie (KKI) je vykázaná. KKI má přesně stanovená (mezinárodní) kritéria 19
0550 ANGIOPLASTIKA NEBO ZAVEDENÍ STENTU DO PERIFERNÍ CÉVY (nebo) Může jít o chronický (= neakutní) stav 20
2014 2015 Přehled rozdílů a Endovask. výkon na perif. cévě (mírně zjednodušeno) 0514 výkony na perif.cévě otevř. i endovask. 0514 výkony na perif.cévě otevř. přístup 0548 akutní ischemie endovaskulárně 0549 kritická ischemie endovaskulárně 0548 stent do perif.cévy 0550 stent NEBO angioplast. perif.cévy 21 21
Nové DRG markery DRG marker: Vícesegmentální angioplastika Popis: Ošetření alespoň dvou stenóz končetinového cévního řečiště provedením alespoň tří výkonů perkutánní angioplastiky (s použitím tří balónkových katetrů; kód výkonu 89423,) nebo dvou výkonů perkutánní angioplastiky (s použitím dvou balónkových katetrů) s implantací alespoň jednoho cévního stentu (kód výkonu 89331). 22
Nové DRG markery DRG marker: Kritická končetinová ischémie Pro vykázání markeru je nutná přítomnost jednoho kritéria klinické manifestace a současně jednoho kritéria snížené perfúze. Klinická manifestace: 1. Klidová bolest vyžadující analgetickou léčbu po dobu 2 týdnů 2. Trofický defekt Objektivně stanovené snížení perfúze: 1. Kotníkový tlak < 50 mmhg 2. Prstový tlak < 30 mmhg 3. TcPO2 < 30mmHg 23
Nové DRG markery / výkony Extrakce trombu či embolu z cévního řečiště (89322) Skiaskopická a angiografická lokalizace trombu či embolu v cévním řečišti, jeho fragmentace a vynětí některým ze speciálních zařízení (klička, košíček, klíšťky a pod.). Výkon obvykle dokumentován na film (velký nebo střední formát, kinofilm), či digitální záznam. 24
Změny v DRG klasifikaci 2015 Aktivace DRG markerů v oblasti kardiovask. chirurgie Nové baze pro intervence na periferních cévách Nová baze pro implantaci neurostimulátoru a lék. pumpy Nové baze pro ortopedii Oprava algoritmu v neonatologii (u MPV) Příprava změn v psychiatrii 25
Vývoj klasifikace případů s implantací neuromodulátoru Původní stav 2012 Neurostimulátor (NS) a léková pumpa (LP) jsou nevhodně připojeny k jiným výkonům (nemají svoji bazi DRG) Stav 2013-14 NS mají samostatnou bazi 2015 Samostatná baze pro hlubokou mozkovou stimulaci 2015 - Začlenění implantace lékové pumpy do DRG baze k ostatním neurostimulacím 26
Dvě cenové hladiny případů s implantací NS DBS = hluboká mozková 27 stimulace SCS = míšní kořenová stimulace
Baze pro implantaci neurostimulátoru a lék. pumpy 28
Změny v DRG klasifikaci 2015 Aktivace DRG markerů v oblasti kardiovask. chirurgie Nové baze pro intervence na periferních cévách Nová baze pro implantaci neurostimulátoru a lék. pumpy Nové baze pro ortopedii Oprava algoritmu v neonatologii (u MPV) Příprava změn v psychiatrii 29
Záměry pro změny v ortopedii Záměr 1 zavést markery pro mnohočetné / oboustranné výkony Záměr 2 - zavést markery pro některé méně časté TEP (např. loketní kloub) Záměr 3 reorganizovat některé baze tak, aby se zlepšila nákladová homogenita se zohledněním specializovaných výkonů (např. tumorozní TEP versus běžná TEP) 30
0804 TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZA KYČLE, LOKTE, ZÁPĚSTÍ, TOTÁLNÍ A REVERZNÍ ENDOPROTÉZA RAMENE Cervikokapitální protéza přeřazena do baze 0808 (výkony na kyčly a stehenní kosti) (není totální ) 31
0811 VÝKONY NA KOLENU, BÉRCI A HLEZNU, KROMĚ CHODIDLA A ALOPLASTIKA MTP KLOUBU PALCE NOHY A CMC KLOUBU PALCE RUKY Pozor na poněkud matoucí rozdíl v terminologii DRG baze a terminologii nového výkonu 32
0818 TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZA KOLENA, HLEZNA 33
Nová baze 0820 REIMPLANTACE ENDOPROTÉZ KLOUBŮ HORNÍCH A DOLNÍCH KONČETIN, (IMPLANTACE) TUMOROZNÍ ENDOPROTÉZY 34
Přehled rozdílů 2014 a 2015 Ortopedie MDC 08 - (mírně zjednodušeno) 35
Změny v DRG klasifikaci 2015 Aktivace DRG markerů v oblasti kardiovask. chirurgie Nové baze pro intervence na periferních cévách Nová baze pro implantaci neurostimulátoru a lék. pumpy Nové baze pro ortopedii Oprava algoritmu v neonatologii (u mechanické plicní ventilace MPV) Příprava změn v psychiatrii 36
Záměr pro neonatologii 2014 Stav 2012 mechan. plicní ventilace se u novorozenců neuplatňuje v klasifikaci DRG Stav 2013-14 mechan. plicní ventilace se u novorozenců uplatňuje Záměr 2015 = stav 2012 (nejde o inovaci v pravém slova smyslu, ale návrat k původnímu algoritmu) Nově je zaveden DRG marker pro mech. plicní ventilaci novorozenců nemá vliv na zařazení; jde o sběr informací 37
Změny v DRG klasifikaci 2015 Aktivace DRG markerů v oblasti kardiovask. chirurgie Nové baze pro intervence na periferních cévách Nová baze pro implantaci neurostimulátoru a lék. pumpy Nové baze pro ortopedii Oprava algoritmu v neonatologii (u MPV) Příprava změn v psychiatrii 38
Příprava změn v psychiatrii (Psychiatrie je prakticky všude ve světě vyloučena z úhrad DRG) Záměr 1 - zavést sledování znaků případů, ukazujících na agresi, asociálnost, fyz. násilí apod. (a později využít v klasifikaci) Záměr 2 - zavést sledování použiti elektrokonvulzní terapie transkraniální magnetická stimulace - TMS (a později případněvyužít v klasifikaci) 39
Změny pravidel kódování 2015 několik malých změn pravidel Malá změna pravidel ale může znamenat nemalý posun v možnosti diagnózu použít Jedna věc je znění pravidel, druhá věc je interpretace; změny pravidel jsou právě v oblastech, kde v minulosti byly různé interpretace... zlepší se interpretační jednoznačnost změnami? 40 40
Přehled změn kódování Obecná část požadavky na podklady ve s zdrav. dokumentaci Změna v kritériích imobility Zrušení omezení kódovat vybrané stavy jen pokud je pacient propuštěn živý Hlavní diagnóza a spotřeba zdrojů Hlavní diagnóza s hvězdičkou Směrnice pro kódování příznaků a znaků Směrnice pro vybrané VDG u pacientů s HDG duševní poruchy 41
Požadavky na podklady Obecně mohou být požadavky formulovány různě: Kódovaný stav musí... * ve zdravotnické dokumentaci * a) být uveden b) být uveden NEBO mít (oporu a) klinické zdůvodnění c) být uveden A SOUČASNĚ mít klinické zdůvodnění d) mít klinické zdůvodnění 42 42
Požadavky na podklady Obecně mohou být požadavky formulovány různě: Kódovaný stav musí... * ve zdravotnické dokumentaci * a) být uveden Doposud b) být uveden NEBO mít (oporu a) klinické zdůvodnění c) být uveden A SOUČASNĚ mít klinické zdůvodnění d) mít klinické zdůvodnění 43 43
Požadavky na podklady Obecně mohou být požadavky formulovány různě: Kódovaný stav musí... * ve zdravotnické dokumentaci * a) být uveden b) být uveden NEBO mít (oporu a) klinické zdůvodnění c) být uveden A SOUČASNĚ mít klinické zdůvodnění d) mít klinické zdůvodnění Nově 44 44
Požadavky na podklady Nově... nestačí diagnózu uvést... kódovaný stav musí mít klinické zdůvodnění 45 45
Rozšířená možnost kódovat imobilitu 46 46
Rozšířená možnost kódovat imobilitu Nově... imobilita nesmí být vykázána, pokud je to NEDÍLNÁ součást nemoci (dříve obvyklá součást); Nově... sebeobsluha není zmiňována... (dříve není schopen sebeobsluhy ) Nově...není schopen pohybu MIMO LŮŽKO; (dříve není schopen pohybu) 47 47
Hlavní diagnóza Nově... jednoznačně se stanovuje, že jde o čerpání zdrojů v individuálním případu kódovaného pacienta a nikoliv obecně. 48
Hlavní diagnóza s hvězdičkou Nově... explicitně se stanovuje, že na místě hlavní diagnózy může být diagnóza s hvězdičkou. 49
Zrušení směrnice Směrnice podmiňující použití vybraných kódů tím, že je propuštěn živý, je celá zrušena. 50 50
Stanovení přesných podmínek pro vybrané VDG při HDG duševní choroby při HDG duševní poruchy v MDC 19 Týkají se kódů: R45.1 neklid a nepokoj R45.4 popudlivost, vznětlivost a hněv R45.6 fyzické násilí Z74.1 potřeba pomoci při osobní péči Z74.3 potřeba trvalého dozoru 51 51
Směrnice pro kódování příznaků, znaků a abnormálních nálezů Příznaky, znaky a abnormální nálezy se nekódují v případech, kdy je možné stanovit diagnózu, jejž jsou součástí, a tím je zařadit jinam v rámci MKN-10. Výjimku tvoří případy, kdy příznak, znak nebo abnormální nález představuje samostatný medicínský problém vyžadující samostatný terapeutický přístup, který významně navyšuje náklady hospitalizace nebo samostatný ošetřovatelský přístup, který významně navyšuje náklady hospitalizace. Pod samostatným terapeutickým a ošetřovatelským přístupem se rozumí intervence a ošetřovatelská péče, které by nebyly součástí terapeutického postupu v rámci stanovené diagnózy v případě, kdy by předmětný příznak, znak či abnormální nález nebyly přítomny. Za samostatný terapeutický a ošetřovatelský přístup se nepovažuje zintenzivnění poskytované péče (tj. navýšení denní terapeutické dávky léčiva apod.). 52
Kvalita zdravotnické dokumentace jako pro kódování
Význam kvality dokumentace je uznáván a zdůrazňován v řade zemí v souvislosti s kvalitou kódování kvalita kódování narazí na hranice, které je možné posunout za pomoci dvou prvků - převedení kódování na profes. kodéry - soustavná práce na standardizaci dokumentace princip zlepšování kvality kódování = = lepší znalosti kodérů + lepší dokumentace největší důležitost má kvalita závěrečné zprávy 54
Dosavadní zkušenosti při implementaci nových standardů závěrečné zprávy Není věcný důvod k tomu, aby jednotlivé odbornosti měly úplně jiný standard (nutné modifikace jsou výjimečné) Jednorázové akce nevedou k trvalé změně Úprava NISu je nutná, ale sama o sobě není dostatečná Přetrvává nedostatečná kvalita (srozumitelnost a použitelnost) části psané volným textem ( narativní část ; clinical synopsis ; také někdy zvaná epikríza ) 55
Hlavní překážky ve zlepšení kvality závěrečné zprávy Nejistota v tom, jak má standard vypadat Představa, že podoba zprávy je výlučně věc lékařů Odmítání změn, lpění na zaběhnutém vzoru, tvrzení, že každá odbornost má nárok na jiný standard Skutečná přetíženost zdravotníků administrativou 56
Kvantita na úkor kvality (?) vkládání (Ctrl_x Ctrl_V kopírování všech biochem. vyšetření kopírování všech a celých konzílií apod. 57 důraz na přehlednost správná a jasná chronologie ve volném textu vysvětlení souvislostí zpráva shrnuje celou hospitalizaci, nikoliv jen pobyt na posledním oddělení atd.
Doporučení stran dokumentace Pokud chcete posunout limit kvality kódování, soustřeďte se (také) na kvalitu dokumentace (záv. zprávy) Kvantita nejenže není kvalita, ale je často na úkor kvality Změna je otázka delší doby a vyžaduje soustavný tlak (audity, úpravy standardu atd.) Získejte někoho z respektovaných lékařů na svoji stranu 58
Pomocník pro vykazování diagnóz PVD PVD je velmi intuitivní Nepotřebuje dlouhý návod 59 59
Rozšíření PVD smluvní uživatelé 60 60
Poznámky MKN-10 (např.k831) Většina lékařů stále ještě netuší, že existují nějaké závazné poznámky ke kódům... 61 61
Poznámky ke kódům MKN-10 PVD zobrazuje všechny originální poznámky MKN ke kódům Poznámky mohou být na úrovni: 4místného kódu (tzv. podpoložky) 3místného kódu (tzv. položky) skupiny kódů kapitoly MKN 62 62
PVD zobrazuje také doplňující české směrnice, pokud existují 63 63
Směrnice mohou být i u skupin kódů a kapitol MKN... 64 64
PVD podporuje správný postup Správný postup kódování spočívá m.j. v používání jak Abecedního seznamu tak Tabelárního seznamu 65 65
Tři nejběžnější způsoby použití 1. Znám alespoň 3místný kód; nevím zda jsou ke kódu nějaké instrukce (poznámky) 2. Neznám 3místný kód a chci hledat v tabelárním seznamu (nedoporučený postup) 3. Neznám 3místný kód hledám v abecedním. i tabelárním seznamu (doporučený postup) 66 66
1. Znám 3místný kód 67 67
2. Neznám 3místný kód hledám v tabelárním seznamu 68 68
2. Neznám 3místný kód hledám v tabelárním seznamu včetně poznámek 69 69
3. Neznám 3místný kód hledám v abecedním. seznamu 70 70
Zadávání slov (levé okno) Zadání slov ; alespoň 3 písmena ZLEVA Možnost zadat 1, 2, nebo 3+ slov 71 71
Příliš vysoký počet nalezených řádků v abecedním seznamu Načtení další stovky... 72 72
Příliš vysoký počet řádků Načtení další stovky Nebo doplnění dalšího slova 73 73
Volitelná DRG informace o stupni CC vedlejší diagnózy 74 74
Další prvky Hypertextové propojení zleva doprava Hypertextové propojení zprava doleva Volby zpět a vpřed 75 75
Vyhledávací algoritmy Nejlépe ponechat defaultně nastavené: 76 76
Hlavní výhody PVD Obrovská časová úspora Nemusíte pracovat s objemnými knihami Všechny informace na jednom místě Kdo používá PVD, rychle se seznámí s MKN-10 v celé šíři. Zmenšuje se počet neshod při revizi Zvyšuje se spektrum vedlejších diagnóz 77 77
PVD nekompenzuje neznalost nebo ignorování obecných pravidel 78 78
Odborné fórum kodérů 79
Praktická doporučení Zapojte do analýz kódování statistiku Zapojte do analýz kódování - vývoj splitu v jednotlivých bazích - srovnání splitu v bazích s jinými nemocnicemi - vývoj frekvence vedlejších diagnóz v bazích - srovnání frekvence vedlejších diagnóz s jinými nemocnice Modelujte ( coby, kdyby... ; např. jaký by byl rozdíl v CM, pokud bychom v bazi měli stejný split, jako srovnatelné nemocnice) 80
Příklad: srovnání podílu Bez_CC podle bazí a nemocnic 81
Příklad: srovnání splitu u 1830-Sepse Nemocnice má vyšší podíl MCC a nižší podíl BezCC než je referenční hodnota Pokud by nemocnice měla split stejný, měla by CM o 35 nižší (při svém PP). 82
Nemocnice se chce ujistit, že nejde o up-coding a tedy zjišťuje, jaká je frekvence komplikujících diagnóz v bazi 1830 Sepse: Příklad (pokračování) 83
Příklad (pokračování) Kontrola dokumentace (záv. zprávy) ukazuje, že případy mají laboratorní hodnoty, které odpovídají renální insuficienci; u části případů je v textu uvedeno, že jde o důsledek dehydratace při sepsi ( extrarenální uremie ). 84
Příklad (pokračování) R39.2 zařazuje do CC N17 při revizi neobstojí R39.2 patří mezi příznaky, znaky a abnorm. nálezy R39.2 může být ovšem vykázán, je-li léčen samostatným postupem (samostatný způsob = i.v. rehydratace) 85
Informace o iniciativě Kodérský manuál
Svůj národní manuál mají např. 87
Je běžné, že autory zahraničních manuálů jsou široké týmy (důraz na konsensus!!!) a to především z nemocnic. To není proto, aby nemocnice měly výhodu, ale proto, že autory jsou lidé, kteří znají problémy kódování ze skutečné praxe. 88
KM - charakteristiky Iniciativa s určitými rysy projektu zdola participace více nemocnic, koordinátor - FN Brno, PS pro DRG Participace cca 30 nemocnic VZP a SZP jako pozorovatelé (a neoficiální oponenti) 89
KM - Cíl a koncept Cíl Prevence problémů při revizích Správné (korektní) kódování Norma interní povahy, která se může stát normou vyššího stupně Koncept Klasický (podle zahraničních vzorů) Instrukce a příklady Zaměření na reálně existující problémy; rozšiřitelnost 90
Autorství, oponentury apod. Autory jsou nemocnice Oponenty jsou jiné nemocnice FN Brno má koordinační a redakční roli Oponentní role ZP a/nebo UZIS vítaná Validace = konsensus nemocnic + akceptace (neformální) ze strany ZP Poznámka KM může pouze zpřesňovat interpretaci existujících pravidel, ale nemůže pravidla (a směrnice NRC) měnit. 91
Proběhlé aktivity a plán Podzim 2013 konference DRG vznik myšlenky Konec 2013-1. WS sjednocení cílů a metod Březen 2014-2. WS představení inventury problémů; rozdělení autorství a oponentur Červen 2014-3. WS prezentace první části KM 92
Problémy, rizika Na začátku byla rizika identifikována takto: Malá personální kapacita; není financování Copyright Zajištění kontinuity Zpochybňování dokumentu jako ze strany některých subjektů Vypsání projektu Kodérský manuál ministerstvem (kolize projektů) 93
Kodérský manuál cíle Obecná část leden 2015 Použití Z kódů leden 2015 Sepse únor 2015 Nefrologie - během 2015 Gastroenterologie během 2015 Oběhový systém - během 2015 Neurologie - během 2015 Porodnictví - patrně vyžaduje změnu směrnic NRC Komplikace péče - totéž 94
Kodérský manuál problémy a přínosy Ne úplně ideální konsenzus mezi nemocnicemi (Naproti tomu poměrně vysoká míra shody s VZP) Zpoždění v komunikaci se Svazem pojišťoven Přínos v identifikaci problémů kde se interpretace neshodují Přínos v intenzivní komunikaci mezi kodéry i mezi organizacemi Přínos ve zpracování prvních kapitol 95
Okruhy hlavních problémů Levná vedlejší diagnóza vliv na péči (říkáme my); vliv na náklady (říkají některé ZP) Suspektní diagnózy Kódování příznaků a manifestací, tam kde je známá (a kóduje se) příčina Dva kódy pro jeden stav (např.: Akutní cystitida + E. coli) 96
Kod. manuál zatímní shrnutí Diskuse je extrémně užitečná Přítomnost ZP je extrémně užitečná Doklad, že interpretace není jen otázka správné úvahy ; řada problémů má více možných řešení a je nutné jít cestou (postupného) konsensu Veřejně byla konstatována a pojišťovnami uznána neudržitelnost stavu, kdy každá ZP reviduje jinak Dobrá znalost MKN-10 nezbytná 97
Děkuji za pozornost 98
99