VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Edukace diabetiků Bakalářská práce Autor: Michaela Příhonská, DiS. Vedoucí práce: Mgr. Radka Křepinská Jihlava 2014
Anotace: Bakalářská práce na téma Edukace diabetiků je rozdělena na teoretickou a praktickou výzkumnou část. Teoretická část popisuje samotné onemocnění diabetes mellitus. Je zde popsána historie onemocnění, anatomie a fyziologie pankreatu, dále klasifikace diabetu mellitu, klinický obraz, diagnostika, terapie a nemalá část je věnována komplikacím. Poslední část teoretické části je zaměřena na edukaci. Ve výzkumné části jsou zpracovány výsledky dotazníkového šetření kvantitativního výzkumu pomocí tabulek a grafů. Cílem výzkumu bylo zjistit kvalitu edukace diabetiků o onemocnění diabetes mellitus a souvisejících komplikacích a dále zjistit, jak diabetici dodržují režimová opatření. Klíčová slova: Diabetes mellitus, edukace, režimová opatření, inzulin, perorální antidiabetika, hypoglykémie, dieta Annotation: The bachelor thesis called Diabetes education is divided into two parts, theoretical and practical (the research). The theoretical part describes the disease diabetes mellitus. The history of disease is described together with anatomy and physiology of the pancreas. Furthermore, this part includes the classification of diabetes mellitus, clinical picture, diagnosis, therapy and a significant portion of the thesis is devoted to complications. The last section of the theoretical part is focused on education. The research part presents results of a survey of quantitative research using tables and graphs. The aim of the research was to determine the quality of diabetics education on diabetes mellitus and its complications. Further objective of the research was to determine how diabetics adhere to regimen measures. Key words: Diabetes mellitus, education, regimen measures, inzulin, oral antidiabetics, hypoglycemia, diet
Poděkování Především bych ráda touto cestou chtěla poděkovat své vedoucí bakalářské práce paní Mgr. Radce Křepinské za odborné vedení, ochotu během zpracování, cenné rady, které mi poskytovala a především za čas, který mi věnovala. Také všem zdravotnickým pracovníkům a respondentům, kteří se podíleli na výzkumné části. Dále paní Ing. Kataríně Truplové, pracovnici Lékařské knihovny Nemocnice Pelhřimov, p. o., za ochotu a vždy vřelý přístup při zapůjčení odborné literatury nejen z této knihovny. A v neposlední řadě také mnohokrát děkuji své rodině a blízkým za podporu a trpělivost nejen při zpracování bakalářské práce, ale i během celého studia.
Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne... Podpis
Obsah 1 Úvod práce... 7 1.1 Cíl práce... 8 1.2 Hypotézy práce... 8 2 Teoretická část... 9 2.1 Historie... 9 2.2 Anatomicko fyziologická část... 10 2.3 Definice onemocnění... 11 2.4 Klasifikace... 12 2.5 Klinický obraz... 13 2.6 Diagnostika... 14 2.7 Terapie... 16 2.8 Komplikace... 23 2.8.1 Akutní komplikace... 23 2.8.2 Chronické komplikace... 26 2.8.3 Diabetická noha... 29 2.9 Edukace... 30 3 Praktická část... 32 3.1 Metodika výzkumu... 32 3.2 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí... 32 3.3 Průběh výzkumu... 32 3.4 Zpracování získaných dat... 33 3.5 Výsledky výzkumu... 34 3.6 Diskuze... 54 3.7 Návrh řešení a doporučení pro praxi... 58 4 Závěr... 59 5 Seznam použité literatury... 61 6 Seznam zkratek... 64 7 Seznam tabulek a grafů... 65 7.1 Seznam tabulek... 65 7.2 Seznam grafů... 65 8 Seznam příloh... 67 6
1 Úvod práce Téma své bakalářské práce "Edukace diabetiků" jsem si vybrala z oblasti, která mi je velmi blízká. S problematikou tohoto onemocnění se setkávám nejen v rámci své profese, ale i v běžném a osobním životě. Ráda bych pronikla hlouběji do této problematiky a byla tak více informována o této chorobě i souvisejících problémech. Diabetes mellitus je velice rozšířené onemocnění, které je nevyléčitelné a tím tak celoživotní. V dnešní době je toto onemocnění považováno za společensky i zdravotně závažnou civilizační chorobu. (Zamrazil, Vondra, Šimečková, 1997) Pacientů s tuto chorobou celosvětově přibývá a léčba již vzniklých komplikací se v některých zemích stává ekonomicky neúnosnou. Proto je věnována stále větší pozornost léčbě a prevenci diabetu mellitu. (Rušavý, Frantová, 2007) Dlouhodobě dekompenzovaný diabetes mellitus může postupem času vést k závažným komplikacím a ovlivní tak kvalitu života člověka. Z tohoto důvodu má velký význam edukace těchto klientů, neboť efektivní edukace může snížit výskyt akutních i pozdních komplikací. Dobře edukovaný diabetik si je vědom závažnosti onemocnění. S edukací je nutné začít co nejdříve. Lidé s cukrovkou mají v dnešní době mnohem více možností, ať už co se týká léčby či výběru vhodných potravin. Ale i přesto neochota, nespolupráce či nedostatek informací, může kvalitu života hodně ovlivnit. Touto prací bych ráda zjistila, jaká je kvalita edukace o onemocnění diabetes mellitus a souvisejících komplikacích a dále jak diabetici dodržují režimová opatření. 7
1.1 Cíl práce Cílem bakalářské práce je: a) zjistit kvalitu edukace diabetiků o onemocnění diabetes mellitus a souvisejících komplikacích, b) zjistit, jak diabetici dodržují režimová opatření. 1.2 Hypotézy práce 1. Předpokládám, že většina diabetiků hodnotí celkově úroveň informovanosti o diabetu jako průměrnou. Nejčastěji budou mít diabetici nedostatek informací v problematice pozdních komplikací DM a faktorech způsobujících hypoglykémii. 2. Předpokládám, že při edukaci o diabetu mellitu má výhradní postavení lékař, který edukuje klienty ve všech oblastech. Všeobecná sestra edukuje zejména v praktických dovednostech a to o technice aplikace inzulinu, použití glukometru a dietě. Předpokládám, že více než polovině respondentů byly předány edukační materiály k problematice DM. 3. Předpokládám, že mezi respondenty bude převažovat DM 2. typu a z hlediska výživy u nich bude převažovat nadváha nebo obezita. Předpokládám, že vzhledem k vyšším hodnotám BMI bude méně než polovina diabetiků pravidelně vykonávat nějakou pohybovou aktivitu. 4. Předpokládám, že více než 60 % diabetiků bude dodržovat dietní omezení i pravidelné rozvržení stravy do celého dne (5 x denně). Ne všichni diabetici posuzují diabetickou dietu jako součást léčby. 5. Předpokládám, že více než 75 % diabetiků léčených inzulinem bude znát název a techniku aplikace. Nejčastější místo aplikace bude břicho, střídat místa vpichu bude více jak 50 % dotazovaných. Kožní řasu bude provádět více jak 75 % diabetiků na inzulinoterapii. Nejčastějším úhlem aplikace bude 90. 8
2 Teoretická část 2.1 Historie Nemoc, běžně zvaná cukrovka, odborně úplavice cukrová, neboli diabetes mellitus, se vyskytla s určitostí už před 300 lety. Zvýšená pozornost jí byla věnována teprve však v posledních sto letech. Příčinou bylo bezpečně chorobu rozpoznávat a úspěšně ji léčit. Diabetes mellitus je důsledkem stavu relativního nebo absolutního inzulinového deficitu, který, není-li korigován, vede tak k akutní metabolické dekompenzaci. (Rybka, 2006) Řecký lékař Aretaios z Kappadokie chápal cukrovku, jako chorobu, při níž se maso a kosti zkapalňují a spolu s močí mizí tak dlouho, dokud ji močový měchýř a ledviny nepřestanou produkovat. (Rybka, 2006) Arabský vědec Avicenna je považován za prvního, kdo odlišoval diabetes melitus a insipidus. Odvážné experimenty na zvířatech prováděl Claude Bernard. Zjistil tak, že játra produkují glukózu nezávisle na přívodu sacharidů v potravě. Proces nazval vnitřní sekrece. Dalšími pokusy prokázal, že cukr nevzniká v krvi, nýbrž v játrech, a to z látky, kterou nazval glykogen. V roce 1869 Paul Langerhans objevil ve slinivce břišní shluky specializovaných buněk později dle něho nazvány Largenhansovy ostrůvky. O dvacet let později, tedy roku 1889 Oskar Minkowski a Josef Mehring zjistili, že cukrovku lze u pokusných psů vyvolat odstraněním pankreatu. Edward Sharpey-Schafer přišel na to, že látka nezbytná pro metabolismus sacharidů, vzniká v Langerhansových ostrůvcích, nazval ji proto inzulin (dle latinského slova insula ostrov). Zjistila se tak příčina cukrovky, tedy poškození endokrinní části pankreatu. (Rybka, 2006) Další objev aplikace inzulinu byl v roce 1923 odměněn Nobelovou cenou, zasloužili si ji Frederick Bantingov a jeho asistent Charles Bestov. Tímto se tak inzulin ukázal jako jeden z největších objevů v historii medicíny a zasloužil se o záchranu milionů lidských životů. (Rybka, 2006) Tímto výzkum nekončí, stále se zabývá všemi aspekty diabetu od základních příčin až po nové možnosti prevence a léčby. Díky tomuto, může diabetik v dnešní době žít plnější, delší a normálnější život, než jak si kdy v minulosti mohl vůbec představit. (Rybka, 2006) 9
2.2 Anatomicko fyziologická část Slinivka břišní je žláza, která je umístěna v dutině břišní mezi žaludkem a páteří, obklopují ji střeva, játra a další orgány. Má tvar hrušky, délka je asi 15 cm. Skládá se z nejširší části hlavy, střední části těla a nejužší částí je ocas. (Karásek 2003) Je to orgán se zevně (exokrinní) i vnitřně (endokrinní) (Rokyta, 2008) sekretorickou funkcí. Exokrinní část svojí stavbou odpovídá stavbě slinné žlázy. (Dylevský, 2009) Denně odvádí do dvanácterníku 1 až 2 litry pankreatické šťávy, která je zásaditá a tvořena hlavně vodou, ionty a enzymy. Její složení závisí na podnětu z duodena. (Rokyta, 2008) Trávicí šťáva odtéká vývodem tenkého střeva v místě zvaném Vaterova papila, ústí vývodů je opatřeno tzv. Oddiho svěračem. (Merkunová, Orel, 2008) Endokrinní část slinivky břišní je tvořena Langerhansovými ostrůvky. Jsou složeny z trámců buněk, mezi kterými probíhají široké krevní vlásečnice. Trámce se skládají z těchto buněk: - A buňky vylučující hormon glukagon, který se v játrech účastní štěpení glykogenu na glukózu, - B buňky tvoří hormon inzulin, který snižuje hladinu krevního cukru, - D buňky vytváří hormon somatotropin a gastrin. (Dylevský, 2009) Inzulin snižuje hladinu krevního cukru, podporuje přeměnu glukózy na zásobní glykogen a znemožňuje štěpení glykogenu zpět na molekuly glukózy. (Kushi, 1997) Denní sekrece inzulinu je 20 40 j. za 24 hodin, kdy polovina z této sekrece je uvolňována pravidelně, kontinuálně a ve stejném množství, kdy výjimkou jsou časné ranní hodiny, kdy je kontinuální uvolňování nižší. Tato sekrece se označuje jako bazální. Po sekrečním stimulu, především nutričním, označováno jako stimulová sekrece, je uvolňováno 10 20 j. inzulinu. (Rybka, 2006) 10
Probíhá ve dvou fázích, a to: 1. Fáze rychlá zprostředkovaná hormonálně, trvá krátce, 5 10 minut. 2. Fáze prolongovaná závislá na potravinovém podnětu, trvá po dobu jeho působení, kolem 2 hodin, nejdéle však 3 hodiny. (Rybka, 2006) 2.3 Definice onemocnění Diabetes mellitus zahrnuje skupinu několika typu onemocnění, které mají společnou poruchu, hyperglykemii zvýšenou hladinu krevního cukru. Vzniká na podkladě úplného nebo relativního nedostatku inzulinu. V důsledku nedostatečného účinku inzulinu dojde k poruše zpracování tuků, cukrů, minerálů a bílkovin. (Psottová, 2012) Nejčastější příčiny nedostatku inzulinu mohou být: chybění tvorby inzulinu v β-buňkách ostrůvků pankreatu, porucha uvolňování inzulinu z β-buněk, snížená produkce v β-buňkách ostrůvků pankreatu při tvorbě defektního inzulinu, porucha odbourávání inzulinu, porucha působení inzulinu v cílovém orgánu, zvýšený účinek antagonistů inzulinu (adrenalin, noradrenalin, glukagon, kortikoidy, růstový hormon). (Karen, Kvapil, Býma, Herber, 2005) Faktory, které předpovídají vznik diabetu, jsou: rodinná anamnéza, gestační diabetes v anamnéze, nízká fyzická aktivita, podání některých typů léků, např.: antihypertenziv, psychofarmak, imunosuresiv, výskyt hypertenze či metabolického syndromu, dietní vlivy, nízká porodní hmotnost, kouření, obezita. (Svačina, 2008) 11
2.4 Klasifikace I. Diabetes 1. typu Je provázen destrukcí β-buněk a obvykle dochází k úplné ztrátě sekrece inzulinu. Klasifikuje se ve dvou skupinách: a) Diabetes z imunologických příčin Primárně dochází k poškození a zániku β-buněk pankreatu. Řadí se sem i latentní autoimunitní diabetes dospělých (LADA), který bývá často zpočátku u nemocných klasifikován jako diabetes 2. typu. Až u 80 % trpících LADA jsou však přítomny protilátky proti dekarboxyláze kyseliny glutamové. b) Idiopatický diabetes Tento typ diabetu mellitu má silnou dědičnou složku. II. Diabetes 2. typu Formy mohou kolísat od převažující inzulinové rezistence s relativním nedostatkem inzulinu až po formy s převážně sekrečním defektem a též současně inzulinovou rezistencí. III. Jiné specifické formy diabetu mellitu a) Genetické defekty signalizační kaskády inzulinu ve tkáních Podle lokalizace a typu v genu a struktuře inzulinového receptoru mohou tyto mutace způsobovat celé spektrum poruch metabolismu glukózy. b) Genetické defekty β-buněk MODY U onemocnění MODY jde o dědičné defekty. Dědí se autozomálně dominantně. Defekty mitochondriální DNA Defekty molekuly inzulinu c) Endokrinopatie d) Onemocnění exokrinního pankreatu Např. cystická fibróza, pankreatitida, karcinom pankreatu. e) Diabetes mellitus způsobený infekcemi Např. příušnice, adenovirus, rubeola. f) Toxický diabetes způsobený léky či vyvolány chemicky Např. glukokortikoidy, thiazidy, kyselina nikotinová. 12
g) Vzácné formy imunitního diabetu Stiff-man syndrom, přítomnost protilátek proti inzulinovému receptoru. h) Další vzácné formy diabetu Např. Downův syndrom, Turnerův syndrom, Klinefelterův syndrom. IV. Gestační diabetes mellitus Zahrnuje jakoukoliv formu poruchy glukózové tolerance, která se poprvé objevila či byla poprvé diagnostikována v průběhu těhotenství. Ve většině případů se po porodu glukózová tolerance vrátí zpět do normálních podmínek a žena je zdravá. (Veselý, 2012) 2.5 Klinický obraz Diabetes mellitus bývá definován přítomností hyperglykemie a jejími důsledky. Klíčovým ukazatelem je tedy glykemie hladina krevního cukru. Subjektivní i objektivní příznaky mohou často nasvědčovat diagnóze cukrovky, jindy na ní jako na jednu z možností upozorní, někdy však úplně chybí. (Rybka, 2006) Příznaky mohou být vyjádřeny minimálně nebo také mohou vést až k dramaticky život ohrožující situaci diabetickému komatu. (Rybka, 2006) Pro diabetes mellitus 1. typu je typický rychle se rozvíjející klinický obraz, který je způsoben nedostatkem inzulinu, tedy absolutní inzulinopenií. Kromě polydipsie, polyurie a poklesu hmotnosti se během několika dnů až týdnů rozvijí dehydratace, ketóza až ketoacidóza. (Rybka, 2006) Příznaky 2. typu diabetu mellitu se vyvíjejí pozvolna, ze začátku skrytě, později se přidávají další příznaky, které mohou člověka ohrožovat na životě. (Rybka, 2006) Zpočátku nemusí způsobovat žádné obtíže a dochází tak k náhodnému objevení lékařem. (Mehnert, Standl, 1994) Mezi klinické příznaky patří: - polyurie časté a vydatné močení, kdy je diuréza větší než 2500 ml/24 hod, - polydipsie nadměrná žízeň, - nykturie časté močení v noci, - slabost a vleklá únava, - hubnutí, avšak se zachovanou normální chutí k jídlu, 13
- bolesti nebo křeče ve svalech, - svědění kůže, kožní hnisavé infekce, - acetonový zápach z úst, - porucha vidění, - plísňová onemocnění, - kazivost a vypadávání zubů, - příznaky již existujících komplikací. (Rybka, 2006) 2.6 Diagnostika Do diagnostiky se v prvé řadě musí zahrnout osobní anamnéza, kde pátráme po příznacích nemoci, rizikových faktorech (jako je kouření, obezita, vysoký krevní tlak, aj.) dále stravovací návyky, fyzická aktivita, přidružená onemocnění, rodinná anamnéza. (Haluzík, 2011) Dále se fyzikálním vyšetřením zjišťuje váha, výška, BMI, krevní tlak, srdeční frekvence, vyšetření srdce, kůže, štítné žlázy, krčních tepen, oční a neurologické vyšetření. (Haluzík, 2011) Mezi laboratorní vyšetření krve se řadí: glykemie nalačno, vyšetření lipidů (celkový cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol, triglyceridy), iontů (Na, K, Cl, Ca), fosfáty, močovina, kreatinin, kyselina močová v séru, jaterní soubor (ALT, AST, ALP, GMT), glykovaný hemoglobin, C-peptid (při nejistém rozlišení diabetu), tyreotropní hormon při podezření na tyreopatii. (Haluzík, 2011) Diagnóza diabetu by měla být potvrzena nebo vyloučena provedením orálního glukózového tolerančního testu (ogtt). Při ogtt se měří glykémie v plazmě žilní krve nalačno a dále dvě hodiny po vypití 75 g glukózy. Je-li glykémie nalačno 7 mmol/l, je diagnóza diabetu potvrzena a v ogtt se již nepokračuje. Při hodnotě nalačno < 7,0 mmol/l rozhoduje glykémie dvě hodiny po vypití roztoku 75 g glukózy. Dle výsledku pak klasifikujeme vyšetřovaného jako nediabetika (glykémie < 7,8 mmol/l), pacienta s porušenou glukózovou tolerancí ( 7,8 mmol/l až < 11,1 mmol/l) či pacienta s diabetem (glykémie 11,1 mmol/l). (Haluzík, 2011) Nikdy by se tento test neměl provádět u již prokázaných diabetiků. (Kordáč, 1990) 14
Dále se provádí elektrokardiografické vyšetření a laboratorní vyšetření moči na cukr, bílkovinu, močový sediment, ketony, event. kultivační vyšetření. (Haluzík, 2011) O diagnóze diabetu mellitu svědčí: a) přítomnost klinických příznaků a provázení náhodnou glykémií > 11,0 mmol/l a následně glykémií v žilní plazmě nalačno 7,0 mmol/l, kdy stačí jedno stanovení, b) přítomnost glykémie v žilní plazmě nalačno 7 mmol/l po 8 hodinovém lačnění (nutné ověřit alespoň dvakrát), c) glykémie při 120. minutě u ogtt > 11,0 mmol/l. (Haluzík, 2011) Od stanovení diagnózy diabetu je vhodná konsiliární spolupráce diabetologa s praktickým lékařem. V diferenciální diagnostice je zapotřebí vyloučit případně jiná onemocnění, která mohou být provázena diabetem. (Haluzík, 2011) Diabetický screening Z důvodu včasné diagnostiky diabetu a prevence chronických diabetických komplikací, se doporučuje u definovaných skupin pacientů provádět aktivní diabetický screening. Ke screeningu diabetu se používá měření glykémie v žilní plazmě nebo plné kapilární krvi. Tento screening by měl být prováděn u těchto skupin pacientů: 1x za 2 roky u nerizikových jedinců starších 40 let, součást preventivních prohlídek, 1x ročně u osob se zvýšeným rizikem (obezita, kardiovaskulární příhoda v anamnéze, diabetes mellitus v rodinné anamnéze, osoby starší 40 let, osoby s arteriální hypertenzí, dyslipidémií či hyperlipoproteinémií, při výskytu poruchy glukózové tolerance v anamnéze, gestační diabetes či porod plodu o hmotnosti > 4 kg). (Haluzík, 2011) Preventivní vyšetření glykémie u dospělých od věku 40 let je hrazeno ze zdravotního pojištění 1x za 2 roky. (Haluzík, 2011) 15
2.7 Terapie Diabetes mellitus je léčitelná nemoc. Při správném léčení nemusí být životní vyhlídky nemocných podstatně zhoršeny. Důležitým faktorem při léčbě je sám nemocný, který by měl každý den dodržovat režimová opatření. (Anděl, 1996) Pro úspěšné zvládnutí nemoci potřebují diabetici dostatek informací a též spolupráci s odbornými lékaři, kteří se při léčbě řídí účinným a promyšleným systémem zdravotní péče. (Etzwiler, Franzová, Hollanderová, Joynesová, Rothwangl, 1994) Základní zásadou je dosažení glykemie podobné normoglykemii. Té se dosáhne řadou na sebe navazujících léčebných opatření: diabetická dieta, léčba tabletami nebo inzulinem, přiměřená fyzická aktivita. (Anděl, 1996) A) Diabetická dieta Patří mezi základní opatření v léčbě cukrovky. Hodnota glykemie v krvi diabetika je závislá na jídle, druhu i frekvenci stravy. (Rybka, 2007) Pro organismus je velmi důležité, aby byla glykémie co nejstabilnější a nedocházelo tak k jejím výkyvům. (Brož, Rožánková, 2012) Cílem dietní léčby diabetu je: - Zlepšení kompenzace onemocnění při dietě, s léčbou inzulinu či perorálními antidiabetiky a fyzickou aktivitou. - Zachování normálních hodnot krevního tlaku a přiměřené tělesné hmotnosti. - Zabránit nepřiměřeným výkyvům glykemie, prevence hypoglykemie a normalizace glykemie po jídle. - Dosažení normálního složení lipidů v krvi. - Prevence a léčba pozdních komplikací diabetu. (Rybka, 2007) Důležitá je motivace pacienta, volit u každého individuální přístup k dietní a pohybové léčbě, věnovat pozornost edukaci. (Rybka, 2007) Hmotnost a celková energie Jedním z nejefektivnějších postupů v prevenci diabetu je redukce hmotnosti, kdy může snižovat výskyt diabetu až o polovinu. (Svačina, 2008) 16
Pro dospělé diabetiky s přijatelnou hmotností není nutná regulace příjmu energie. Při redukci hmotnosti jsou nezbytné změny životního stylu a to hlavně zvýšit fyzickou aktivitu, minimálně 30 minut 5x týdně věnovat cvičení, u starších se doporučuje hodinová chůze denně. Pro ty, kteří redukují hmotnost, se doporučuje snížit příjem energie o 500 1000 kcal/den proti dosavadnímu přijmu, sníží se tak hmotnost o 1 až 2 kg za měsíc. (Rybka, 2007) Tuky Důležitý zdroj energie. Ze všech živin má největší hustotu energie. Jeho přívod je v určitém množství zcela nezbytný. I tolik nezdravý cholesterol je škodlivý až při vysokém přísunu tuků. (Anděl, 1996) Tuky v diabetické dietě pokrývají maximálně 32 % energetického příjmu. (Anděl, 1996) Bílkoviny Řadí se do základní a nenahraditelné složky výživy. Vysoký příjem bílkovin není doporučován hlavně proto, že zvyšuje filtraci v ledvinách, může to tak být vstupní stádium pro rozvoj poškození ledvin. U nemocných, kteří mají funkci ledvin sníženou, musí být omezený přísun bílkovin. (Anděl, 1996) Sacharidy Sacharidy patří mezi důležitý zdroj energie. Chemicky se dělí na monosacharidy, které jsou rozpustné ve vodě (fruktóza, glukóza), disacharidy, kdy nejznámější je sacharóza a dále polysacharidy, kdy nejznámějším je škrob. (Anděl, 1996) Jídla s velkým obsahem cukrů je doporučováno jíst ve velice omezeném množství, nejlépe je vyřadit z jídelníčku úplně. (Rušavý, Frantová, 2007) Diabetici by měli konzumovat sacharidy v rámci svého dietního plánu. (Anděl, 1996) Diabetická dieta se dělí do 4 typů dle omezení sacharidů: 1. dieta se 175 g sacharidů denně, 2. dieta se 225 g sacharidů denně, 3. dieta se 275 g sacharidů denně, 4. dieta se 375 g sacharidů denně. (Anděl, 1996) 17
Dieta s nejmenším obsahem sacharidů obsahuje nejmenší množství energie, je vhodná u obézních diabetiků, dieta s 325 g sacharidů je naopak vhodná pro mladší a neobézní nemocné. (Anděl, 1996) Diabetická dieta může mít léčebný a preventivný charakter. (Anděl, 1996) Díky léčebnému charakteru je udržována látková přeměna v rovnováze. (Anděl, 1996) Charakter preventivní má zabránit či oddálit vznik diabetických komplikací, které jsou spojeny s vysokou hladinou krevního cukru, cholesterolu a dalších krevních tuků. Proto diabetická dieta musí mít nejen optimální dávku a složení sacharidů, ale také optimální dávku a složení tuků. (Anděl, 1996) Mezi nevhodné potraviny pro diabetiky můžeme zařadit např.: dorty, zákusky, sladké pečivo a nápoje, tučná masa, sýry, smetanové jogurty, špek, sádlo, cukrovinky, sladké marmelády, čokolády. Avšak pokud je diabetik přijímá, musí tak činit v souladu se svým dietním plánem. Obsahují totiž příliš cukrů a tuků. (Anděl, 1996) Tzv. výměnná jednotka znamená takové množství různého druhu jídla, které přibližně stejně ovlivní hladinu krevního cukru. Za 1 výměnnou jednotku je považováno 12 g sacharidů. Rozložení a množství výměnných jednotek na jednotlivá jídla by mělo odpovídat doporučením k diabetické dietě. (Rybka, 2007) Glykemický index je ukazatel, který říká, jak rychle nastane vzestup krevního cukru po snědení dané potraviny. (Rybka, 2007) Je dávno překonaný mýtus, že výrobky označené light nebo DIA léčí diabetes. Vhodné jsou pouze nápoje light, slazené umělými sladidly. Diabetické výrobky mají často vyšší obsah tuku než nediabetické výrobky. Potraviny neslazené či oslazené umělými sladidly by měli být označeny jako nízkoenergetické. (Rybka, 2007) Alkoholické výrobky pro diabetiky též nejsou vhodné. Alkohol může ovlivnit jednání člověka a vůli dodržovat životosprávu, dále také ovlivňuje hladinu krevního cukru. (Rybka, 2007) Důležité je do jídelníčku zařadit dostatek ovoce a zeleniny, a to nejméně v 5 porcí za den. Dále dostatek bílého masa, ryb, nízkotučné mléčné výrobky jsou též žádoucí. (Rybka, 2007) 18
B) PERORÁLNÍ ANTIDIAETIKA Jsou to léky, které různým mechanismem snižují glykémii. Liší se chemickým i mechanickým účinkem a mají své místo v léčbě diabetu 2. typu tehdy, nepodaří-li se dosáhnout kompenzace režimovým opatřením, tedy pohybem a dietou. V průběhu trvání diabetu se hladina inzulinové sekrece i rezistence mění a podle převládající poruchy měníme i typ léčby. (Bělobrádková, Brázdová, 2006) Léčba se zahajuje malou dávkou zvoleného preparátu a postupně se dávky upravují. Pokud jeden typ přípravku nestačí, je vhodné zvolit kombinace léků. (Bělobrádková, Brázdová, 2006) Rozdělení podle charakteru účinku: a) Ovlivnění sekrece inzulinu - sulfonylmočovinová pro jejich léčebný účinek je nutné zachování vlastní sekrece inzulinu, jsou metabolizovány v játrech a ledvinách, vylučují se z organismu močí, např.: Diaprel, Minidiab, Amaryl, Maninil. Preparát Gliquidon, Glurenorm je však převážně metabolizován v játrech a vylučuje se stolicí, proto je možná léčba u diabetiků se selháním ledvin, - nesulfonylmočovinová sekretagoga má rychlý a krátký účinek, je vhodný i při renální insuficienci, např. Novonorm, Starlix. b) Snížení inzulinové rezistence a ovlivnění tak působení inzulinu v periferních tkáních Biguanidy metabolizovány jsou v játrech a vylučují se jen ledvinami, jsou doporučovány obézním diabetikům 2. typu, jedinými zástupci jsou: Metformin, Glucophage, Siofor, Thiazolidindiony příznivě ovlivňují metabolismus tuků a glukózy, kontraindikovaný u pacientů s onemocněním jater, patří sem např.: Avandia, Actos. c) Inhibice střevní alfa glukosidázy ovlivnění vstřebávání sacharidů ze střeva, např.: Glucobay. d) Antiobezitika jsou určeny pro léčbu obézních diabetiků, ovlivňují CNS, nežádoucím účinkem při nedodržení diety jsou nezvladatelné mastné průjmovité stolice, hlavními zástupci jsou: Meridia, Xenical. (Bělobrádková, Brázdová, 2006) 19
C) INZULINOTERAPIE Hlavním cílem léčby inzulinem je pomocí normoglykemie při co největší možné přizpůsobivosti životosprávy, zamezit rozvoji pozdních komplikací. (Berger, Jörgens, Chlup, 1995) Inzulin je hormon bílkovinné povahy, který je produkovaný B-buňkami Langerhansových ostrůvků slinivky břišní. Z B-buněk je vylučován do krevního oběhu, kterým je dopraven k cílovým buňkám jednotlivých orgánů a tkání. Nejprve se objeví v krvi v břišní oblasti, posléze v játrech a nakonec v krvi, která zásobuje všechny ostatní orgány těla. (Anděl, 1996) Humánní inzuliny, též označovány HM, jsou preparáty, jejichž molekulová struktura je identická s molekulou lidského inzulinu. Výroba tohoto druhu inzulinu je založena na biosyntéze lidského inzulinu živými organismy. (Bělobrádková, Brázdová, 2006) Tzv. analoga, nové typy inzulinů. (Bělobrádková, Brázdová, 2006) Inzulinové preparáty rozdělujeme podle délky účinku: krátkodobé, střednědobé, dlouhodobé dependentní preparáty. (Bělobrádková, Brázdová, 2006) Krátkodobě působící inzuliny nástup účinku je za 30 min., vrchol 1 3 hod., doba působení je 4 6 hod. Patří sem např.: Humulin R Eli Lilly, Actrapid HM Novo Nordisk. (Bělobrádková, Brázdová, 2006) Ultrakrátce působící analoga nástup účinku za 5 10 min., vrchol za 30 min., doba působení je 2 5 min. Např.: Humalog Lilly, Novorapid Novo Nordisk. (Bělobrádková, Brázdová, 2006) Středně dlouho působící inzuliny doba nástupu účinku je za 1 2 hod., vrchol nastává za 4 10 hod., doba působení je 10 12 hod. Např.: Humulin N Eli Lilly, Inzulatard HM Novo Nordisk. (Bělobrádková, Brázdová, 2006) Dlouhodobě působící inzuliny nástup účinku je za 2 3 hod., vrchol 10 18 hod., působení 24 36 hod. Např.: Humulin U Eli Lilly, Ultratard HM Novo Nordisk. (Bělobrádková, Brázdová, 2006) 20
Pomalá analoga kdy je pomalejší uvolňování s trváním účinku až 24 hod., např.: Levemir Novo Nordisk, Lantus Aventis. (Bělobrádková, Brázdová, 2006) Kombinované preparáty obsahuje současně rychlý solubilní inzulin a středně dlouho působící depotní inzulin. Jsou vyráběny v různých koncentracích, označují se podle obsahu rychlého inzulinu, např.: Humulin M3 Eli Lilly, Inzulin HM Mix 30 Léčiva, Lilly. Nástup účinku je dán působením rychlého inzulinu, doba trvání dle příměsí inzulinu depotního. (Bělobrádková, Brázdová, 2006) U diabetu 1. typu chybí jakékoli uvolňování inzulinu z B-buněk ostrůvků, proto je třeba nahradit chybějící stimulované i bazální uvolňování inzulinu. Zde se preferuje podání inzulinu injekčně nebo pomocí inzulinové pumpy. Naopak u diabetu 2. typu je inzulin podáván tehdy, pokud je léčba perorálními antidiabetiky nedostatečná. (Anděl, 1996) Inzulinové preparáty se podávají několikrát denně většinou ve vazbě s jídlem. Musí být aplikovány parenterálně, tedy injekční cestou subkutánně. Místa vpichu se volí dle požadavků na rychlost vstřebávání preparátu. Nejrychleji se inzulin vstřebává z podkoží na pažích a břiše, pomaleji na stehnech a nejpomalejší vstřebávání je v podkoží hýždí. Nemocným se doporučují místa vpichu střídat, chrání tak kůži a podkoží před nežádoucím drážděním s tvorbou místních reakcí. Inzulin se většinou aplikuje 10 20 minut před jídlem, avšak analoga s rychlým vstřebáváním i těsně před jídlem. (Bělobrádková, Brázdová, 2006) Inzulin se musí uchovávat na chladném místě při teplotě 2 8 C, pokud je v inzulinovém peru, smí být při pokojové teplotě až po dobu 2 měsíců. Znehodnocení inzulinu nastává u teplot nad 40 C a pokud zmrznou. Před aplikací je důležitá kontrola podávaného roztoku, který nesmí být vločkově zakalený a zabarvený, pokud tomu tak je, musí se ihned znehodnotit a nesmí se podávat. (Bělobrádková, Brázdová, 2006) Inzulin se aplikuje pomocí zvláštních injekčních stříkaček, inzulinových aplikátorů per nebo pomocí inzulinové pumpy. (Anděl, 1996) 21
Při aplikaci pomocí inzulinových per, jsou následující výhody: lahvička s inzulinem a stříkačka s jehlou tvoří jeden celek, není třeba natahovat inzulin do stříkačky před každou aplikací, nastavení dávky inzulinu je pohodlné, obsluha dávkovače jednodušší. (Anděl, 1996) Nejvíce se zdravé slinivce blíží podávání inzulinu inzulinovou pumpou. Jsou to malé přístroje, které jsou vyrobeny řadou bezpečnostních prvků a pohybem pístu, který dávkuje inzulin a je řízen mikroprocesorem. (Bělobrádková, Brázdová, 2006) Inzulinová pumpa obsahuje zásobník na inzulin a ovládací zařízení, podle kterého je možné předem naprogramovat rychlost podání inzulinu, a tím vtlačovat nepřetržitě inzulin do podkoží. Lze tak dosáhnout velmi těsné kompenzace cukrovky, proto je vhodná hlavně tam, kde selhaly jiné metody dobré kompenzace. (Anděl, 1996) Indikace k léčbě inzulinovou pumpou jsou především u ukázněného a spolupracujícího pacienta, u kterého se dlouhodobě nepodařilo dosáhnout uspokojivé kompenzace diabetu, dále u pacientů po transplantaci orgánu, který by mohl být špatnou kompenzací diabetu poškozen, u diabetiků s progresí chronických komplikací, při plánování gravidity, pokud nelze docílit těsné kompenzace diabetu jiným způsobem léčby, u mladých pacientů s nepravidelným denním režimem. Léčba inzulinovou pumpou nelze doporučit pacientovi nespolehlivému, psychicky nemocnému, při podezření z užívání návykových látek, atd. (Bělobrádková, Brázdová, 2006) Zahájení léčby pumpou se provádí za hospitalizace. Bazální a bolusový režim je vytvořen individuálně pro každého pacienta tak, aby vyhovoval jeho životnímu stylu, pohybovému a pracovnímu režimu, sportovním aktivitám. Pacient se seznamuje s edukačním programem s řešením modelových situací. (Bělobrádková, Brázdová, 2006) Nevýhodou je poměrně složité ovládání. Součástí léčby proto musí být sebekontrola pacientů a důsledná edukace. (Anděl, 1996) D) KOMBINOVANÁ LÉČBA U diabetiků 2. typu můžeme preparáty antidiabetik a inzulinu kombinovat. 22
2.8 Komplikace I přes to, že diabetes mellitus je v současné době dobře léčitelná choroba, můžeme po určité době od vzniku nemoci zjišťovat její vliv na další orgány, a to zejména na oči, nervy, ledviny a cévy. Moderní doba pokročila, v dnešní době se tak lépe poznají příčny vzniku komplikací cukrovky, dále jsou nalezeny některé účinné metody, jejich oddálení a výzkum v mnoha centrech dává naději na vývoj látek, které mají rozvoj komplikací zpomalit či zcela zastavit. (Anděl, 1996) Avšak při každém přestupku v dietě, při nedodržování režimu aplikace inzulinu, při infekci, zvýšené hmotnosti nebo s rostoucími roky věku, se komplikace mohou objevit. Můžeme je rozdělit na akutní a chronické. (Rybka, 1988) 2.8.1 Akutní komplikace Mezi akutní komplikace diabetu mellitu patří: hypoglykémie, diabetická ketoacidóza, hyperglykemický osmolární syndrom, laktátová acidóza. (Rybka, 2006) Hypoglykémie Pod tímto pojmem rozumíme patologický stav, kdy je snížená koncentrace glukózy v krvi. Může vést až k závažným poruchám činnosti mozku, který je na přívodu cukru krví závislý. Objeví se vždy, když vznikne nerovnováha mezi nadbytkem inzulinu a nedostatkem glukózy. (Rybka, 2006) Hypoglykémie často vzniká u nespolupracujících pacientů, dále u těch, kteří požívají alkohol, při chronické renální insuficienci. Nemocný tak v těžké hypoglykemii je ohrožen hlavně arytmiemi, srdečním infarktem, cévní mozkovou příhodou i náhlou smrtí. (Rybka, 2006) Mezi příčiny patří: - nadměrná dávka inzulinu nebo perorálních antidiabetik, - náhlá zátěž, 23
- neadekvátní nebo opožděný příjem potravy, zvracení nebo průjem, - alkohol. (Rybka, 2006) Při hypoglykémii platí: přítomnost klinických příznaků, nízká koncentrace glukózy a ústup příznaků po podání glukózy. (Rybka, 2006) Nejčastějšími příznaky hypoglykémie jsou pocení, třes, hlad bledost, zmatenost, špatná koncentrace, poruchy zraku, koordinace, obtížná řeč, nauzea, sucho v ústech, bolesti hlavy. Nemocný však příznaky mnohdy vůbec nevnímá a vlivem porušené činnosti mozku nebývá často schopen svoji situaci adekvátně hodnotit. Pokud však příznaky nejsou včas rozpoznány a léčeny, hypoglykémie může přejít do bezvědomí až kómatu, který ohrožuje život. (Rybka, 2006) Pokud již dojde k hypoglykémii, je důležité co nejrychleji zareagovat a tento stav řešit. Pokud je nemocný při vědomí, podává se okamžitý zdroj energie, tedy cukr, dále to mohou být ovocné nápoje, neředěný sladký sirup. Při těžších příznacích, kdy už se mohou objevit křeče a porucha vědomí, je třeba zajistit bezpečnost postiženého. Je důležitý co nejrychlejší transport do zdravotnického zařízení, kde se aplikuje 40% glukóza do žíly. Pokud transport není okamžitě možný, každý diabetik by u sebe měl mít glukagon, avšak ne každý ví, jak s ním zacházet a ne každý diabetik ho u sebe má. Dále po stabilizaci stavu, je nutné pacienta sledovat a též monitorovat hodnoty glykémie a zabránit tak dalším komplikacím a ohrožení tak na životě. (Rybka, 2006) Důležitou prevencí je, aby u sebe diabetici nosili pohotovostní zásobu ve formě několika kostek cukru, sladkých bonbónů nebo lahev neředěného sladkého sirupu pro první pomoc. (Rybka, 2006) V dnešní době se doporučuje pravidelná fyzická aktivita, dále dostatečná edukace, tímto pak ke vzniku těžké hypoglykémie dochází velmi málo. (Rybka, 2006) Diabetická ketoacidóza Jedná se o život ohrožující komplikaci diabetu, která může být spojena s poruchou vědomí. Diabetická ketoacidóza předchází absolutní nebo relativní chybění inzulinu a v důsledku této metabolické poruchy, dochází k hyperglykémii, která vzniká důsledkem zvýšené glukoneogeneze, rychlé glukogenolýzy, zhoršení utilizace glukózy. (Rybka, 2006) 24
Dochází k tomu, že tělo si zvolí jako náhradní zdroj energie spalování tuků, při kterém vznikají ketolátky, zvyšuje se tak množství ketolátek v krvi, to vede k poklesu ph krve a dochází tak k rozvoji metabolické acidózy, označované jako ketoacidóza. V krvi se mezitím hromadí glukóza, stoupá tak glykémie a neléčená hyperglykémie způsobuje dehydrataci, glukóza se vylučuje i močí a dochází tak k velké nerovnováze tekutin a elektrolytů. (Rybka, 2006) Příčiny: - nově zjištěný diabetes mellitus, - chybná terapie, - dietní chyba, - změny zdravotního stavu infekce, úrazy. (Rybka, 2006) Mezi příznaky patří: polydipsie, polyurie, tachykardie, známky dehydratace, malátnost, slabost, poruchy zraku, nauzea, zvracení, bolesti břicha až paralytický ileus, zápach po acetonu, Kussmaulovo dýchání, poruchy vědomí až kóma. (Rybka, 2006) Diabetická ketoacidóza je urgentní stav, který vyžaduje intenzivní péči. V léčbě stojí v popředí základní péče o vitální funkce a přidružená, resp. vyvolávající onemocnění, tedy úprava cirkulujícího objemu, ketoacidózy, úprava a kontrola glykémie, přiměřená léčba změn acidobazické rovnováhy. (Rybka, 2006) Hyperglykemický osmolární syndrom Jedná se o výraznou hyperosmolaritu, hyperglykémii a dehydrataci. Příčina není zcela známá, vývoj souvisí s nedostatkem inzulinu a některými dalšími faktory, které zvyšují hladinu glukózy v krvi. (Rybka, 2006) Tento syndrom se podobá diabetické ketoacidóze, avšak postižení bývá závažnější. Dochází k extrémní dehydrataci, nechutenství, které navazuje někdy na zcela plíživý začátek charakterizovaný slabostí, polydipsií, polyurií. Stav může být maskován cévní mozkovou příhodou či zvýšenou tělesnou teplotu při infekci. (Rybka, 2006) Léčba se podobá diabetické ketoacidóze, s tím rozdílem, že rychlá náhrada tekutin je nebezpečná. (Rybka, 2006) 25
Laktátová acidóza Jedná se o nahromadění laktátu v organismu. Vyskytuje se především u diabetiků 2. typu, obvykle pokud nejsou dodržovány kontraindikace při léčbě perorálními antidiabetiky biguanidy. Projevuje se bolestmi břicha, dušností až poruchami vědomí. Léčba se zaměřuje na vyvolávající příčinu, oxygenoterapii a podporu oběhu. Avšak u současných preparátů je laktátová acidóza vzácná. (Rybka, 2006) 2.8.2 Chronické komplikace Chronické komplikace dělíme: a) Specifické, kdy základní příčinou jejich vzniku je hyperglykémie, vyskytují se jen u diabetiků 1. Mikroagiopatie diabetická nefropatie, diabetická retinopatie. 2. Neuropatie b) Nespecifické, které jsou přítomny i u zdravé populace, avšak u diabetiků jsou přítomny již v nižším věku, rychle progredují a mají těžší následky 1. Makroangiopatie ischemická choroba srdeční, cévní onemocněn mozku, ischemická choroba dolních končetin. (Bělobrádková, Brázdová, 2006) a) SPECIFICKÉ CHRONICKÉ KOMPLIKACE Tyto změny jsou důsledkem metabolické poruchy při diabetu, považují se tak za jeho pozdní projevy či následky. Nejdůležitější roli v patogenezi cévních změn hraje hyperglykémie, tedy vysoká hodnota krevního cukru. Tyto změny vznikají v orgánech, které nevyužívají jako zdroj mastné kyseliny a jsou energeticky vázány na využití glukózy. (Rybka, 2006) 26
1. Mikroagiopatie Diabetická nefropatie Jedná se o chronické progredující onemocnění ledvin, které je charakteristické hypertenzí, proteinurií a postupným poklesem ledvinných funkcí. (Rybka, 2006) Mezi rizikové faktory patří: vysoký krevní tlak, hyperglykémie, kouření a častěji se vyskytuje u mužů. (Rybka, 2006) Lze rozdělit do několika stádií: I. Stádium latentní, časné fáze bezpříznakové, typické nevelké ztluštění bazální membrány v glomerulech i v tubulech. II. Stádium incipidentní znakem je vylučování albuminu v moči. Průkazný je sběr moči přes noc, tři dny po sobě. III. Stádium manifestní nefropatie kdy je již prokázáno vylučování bílkoviny do moči. Nelze vyléčit, pouze léčbou zpomalit. Dochází k tzv. nefrotickému syndromu, který je charakterizovaný snížením bílkoviny v krvi, poruchou metabolismu lipidů, otoky. IV. Stádium chronické renální insuficience rychle progreduje do selhání ledvin. Mohou se objevit i aterosklerotické komplikace dolních končetin, koronárních tepen. Toto stádium může končit i smrtí, je zde též velké riziko hypoglykémie. V. Stádium chronického selhání ledvin, kdy je zde již nutné již nahradit funkci ledvin. A to hemodialýzou, peritoneální dialýzou či transplantací. (Rybka, 2006) Důležité je tedy pravidelně kontrolovat krevní tlak a trvale ho udržovat v normálních hodnotách. Dále se klade důraz na léčbu infekce močových cest, nedoporučuje se zvyšovat příjem bílkovin nad 1 g/kg/den. (Rybka, 2006) Diabetická retinopatie Jedná se o závažnou chronickou mikroagiopatickou komplikaci, která i při aplikaci všech terapeutických možností, může vést k nevratnému postižení zraku až k jeho ztrátě. (Perušičová, 2012) 27
Slepotou je ohrožena populace převážně ve vyšším věku. Vyskytuje se častěji než např. nefropatie. (Girndt, 1996) Dochází k postižení cévy na očním pozadí. V současnosti je nejčastější příčinou slepoty v západních zemích. Obvykle se projevuje při dlouhodobě trvajícím diabetu, platí tedy, čím déle má pacient diabetes, tím se riziko zvyšuje. (Rybka, 2006) Mezi faktory, které se podílí na vzniku retinopatie, je hyperglykémie, dále se uplatňuje porucha metabolismu lipidů, hypertenze, genetická dispozice. (Rybka, 2006) Pacienti zpočátku nemají žádné klinické příznaky. Zhoršené vidění je již poměrně závažný nález. Důležité jsou tak pravidelné prevence očního vyšetření. Dále úprava krevního tlaku a glykémie do normy. (Rybka, 2006) 2. NEUROPATIE Jedná se o nejčastější chronickou komplikaci diabetu. (Rybka, 2006) Subjektivně pacient pociťuje bolest, brnění, pálení, mravenčení dolních končetin v noci, které se zhoršuje po přikrytí. Dále pocity chladu, snížená citlivost, nejistá chůze, svalová libost, zvýšená únava končetin a křeče. Dochází tak ke svalové atrofii, změny na kloubech, otoky, porucha citlivosti, změny barvy končetin. (Rybka, 2006) Základem diagnostiky jsou subjektivní pocity pacienta. Dále jednoduché vyšetřovací metody tlakové a dotykové citlivosti. (Rybka, 2006) Jedinou cílenou léčbou je udržování glykémie v normálních hodnotách. Dále tlumíme bolest analgetiky. Důležitá je prevence vzniku defektů a péče o dolní končetiny. (Rybka, 2006) b) NESPECIFICKÉ CHRONICKÉ KOMPLIKACE 1. Makroangiopatie Makroangiopatií se souhrnně označují změny velkých cév. Jsou příčinou vysoké mortality i morbidity diabetiků. (Bělobrádková, Brázdová, 2006) Základem cévních změn je usazení sklerotických plátů na vnitřní stěně cévy a dochází tak k postupnému zužování až uzávěru cévy. Porušením endotelu, tedy vnitřní výstelky 28
cévy, je prvním klinickým stádiem procesu aterosklerózy. (Bělobrádková, Brázdová, 2006) Rizikové faktory pro rozvoj aterosklerózy obecně jsou: - hypertenze, - kouření, - porucha lipidového metabolismu, - malá fyzická aktivita, - diabetes mellitus, - obezita, - stres, - vyšší věk, - pozitivní rodinná anamnéza aterosklerózy. (Bělobrádková, Brázdová, 2006) Řadí se mezi ně ischemická choroba srdeční, cévní onemocnění mozku, ischemická choroba dolních končetin (viz příloha č. 1). Terapie makrovaskulárních komplikací tedy je: - především úprava životosprávy dietní a pohybový režim, - přísná kompenzace metabolických odchylek, - redukce nadváhy, zákaz kouření, - medikace k léčbě hypertenze a na snížení hladiny lipidů v krvi, - antikoagulační vasodilatační terapie, - operační řešení: angioplastiky stenty, by passy. (Bělobrádková, Brázdová, 2006) 2.8.3 Diabetická noha Diabetická noha patří k nejzávažnějším pozdním komplikacím diabetu, které velmi ovlivňují morbiditu i mortalitu. (Rybka, 2006) Syndrom je definován jako infekce, ulcerace nebo destrukce hlubokých tkání, spojená s neurologickými abnormalitami na nohou a různým stupněm ischemické choroby dolních končetin. (Rybka, 2006) 29
Prevence spočívá v péči o dolní končetiny. Je důležitá především hygiena, úprava nehtů, dále chránit končetiny před poraněním, prochladnutím či přehřátím. Důležitá je i speciální obuv, která předchází defektům a má tak řadu vlastností, kterými se liší od běžné obuvi. (Rybka, 2006) Za závažný stav lze považovat amputaci dolní končetiny, prakticky vždy, nezávisle na rozsahu, naruší stabilitu končetiny a má tak vždy vliv na kvalitu života nemocného. (Rybka, 2006) 2.9 Edukace Pojem edukace lze definovat jako proces soustavného ovlivňování jednání a chování jedince s cílem navodit pozitivní změny v jeho vědomostech, dovednostech, postojích a návycích. (Juřeníková, 2010) Cílem je tedy dosažení takové úrovně vzdělání a takové pozitivní modifikace chování nemocného, která dovolí přenést na pacienta spoluúčast v léčbě jeho nemoci. (Kvapil, 2001) Nezbytným předpokladem k dosažení úspěchu každé výuky je především pozitivní motivace nemocného. Lékař spolu se sestrou mohou doporučovat vhodnou léčbu, avšak efekt zvolené terapie závisí na zodpovědnosti a schopnostech pacienta samotného. Pacient by měl být schopen monitorovat výsledky své léčby, odhalovat její nežádoucí účinky a umět tak na ně správně reagovat. (Bělobrádková, Brázdová, 2006) Výběr formy výuky vychází z individuálních potřeb každého nemocného. Stanovený plán se pak nazývá edukační program, který je určován typem diabetu, věkem pacienta, dalšími onemocněními a přítomností chronických komplikací, sociálně ekonomickým postavením nemocného, jeho schopností a úrovní vzdělání, stupněm adaptability na samotnou nemoc či změnu životního stylu. (Bělobrádková, Brázdová, 2006) Fáze edukace Počáteční fáze začíná ihned po diagnostice nemocnění a většinou probíhá v době hospitalizace. Snaží se tak nemocného seznámit s nejnutnějšími informacemi o nemoci a její léčbě. Pacienti potřebují mít přístup k informacím o svém onemocnění a musí být také aktivně začleněni do diagnostického a léčebného procesu. Získané informace musí 30
být pro nemocného takové, aby se cítil bezpečně a prožíval i duševně kvalitní život. (Bělobrádková, Brázdová, 2006) Edukace pacienta je proces trvalého vzdělávání, vyžaduje opakované předávání zkušeností a informací prostřednictvím rekondičních skupinových kurzů, individuálních přednášek, pohovorů, literatury apod. Při výuce je důležitá pestrost výběru vzdělávacích technik a pomůcek knihy, plakáty časopisy, modelové pomůcky apod. (Bělobrádková, Brázdová, 2006) Náplň edukace: - podstata onemocnění, - dietní terapie, - účinky antidiabetik, inzulinu, včetně technických dovedností, úpravy dávek inzulinu dle potřeby, - kontrola aktuální kompenzace onemocnění, - akutní a chronické komplikace rozpoznání, léčba a prevence, - vliv fyzické zátěže, - diabetická noha, - zvláštní a náhlé situace infekční nemoci, gravidita apod. (Bělobrádková, Brázdová, 2006) Výuka může tedy probíhat: 1. Za hospitalizace u nově diagnostikovaných pacientů. 2. V ambulanci konzultace aktuálních problémů nemocných. (Bělobrádková, Brázdová, 2006) 31
3 Praktická část 3.1 Metodika výzkumu V návaznosti na stanovené cíle a hypotézy jsem pro svou bakalářskou práci vybrala kvantitativní výzkum pomocí dotazníku. Je zcela anonymní. Tímto způsobem lze snadněji a rychle získat informace k danému tématu. Dotazník se skládal z 23 otázek (viz příloha č. 4). V úvodu dotazníku uvádím instrukce k vyplnění a ujištění, že veškeré uvedené údaje budou použity pouze pro účely mojí bakalářské práce. Dotazník obsahoval 23 otázek, kdy první 2 otázky byly zaměřené na identifikační údaje, jako je pohlaví a věk. Položky v dotazníku byly formulovány v návaznosti na stanovené hypotézy. K první hypotéze se vztahovaly položky z dotazníku č. 14, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, k druhé hypotéze č. 13, 15, 16, ke třetí hypotéze se vztahují otázky č. 4, 5, 12, ke čtvrté hypotéze č. 6, 9, 10, 11, a k páté, poslední hypotéze se vztahují otázky č. 6, 8. V dotazníku byly dohromady 3 otevřené otázky, 10 uzavřených, kde měli dotazovaní zaškrtnout 1 či více z nabízených odpovědí a 10 polootevřených otázek, kdy mohli doplnit informace, které v dotazníku nebyly uvedené. Dotazník je přiložen v příloze č. 4. 3.2 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Dotazníkové šetření bylo provedeno u diabetiků všech věkových skupin, bez rozdílu pohlaví a typu diabetu. Celkem bylo rozdáno 165 dotazníků, kde návratnost byla 89 %, tedy 147 dotazníků. 8 % (12 dotazníků) bylo vyplněno chybně či neúplně a nebylo možné je použít ke zpravování výzkumu. Z rozdaných 165 dotazníků bylo využito k vlastnímu výzkumu 135 dotazníků, tedy 81 %. 3.3 Průběh výzkumu Výzkum probíhal v období od listopadu 2013 do prosince 2013 v Nemocnici Pelhřimov, p.o. na interním, chirurgickém a rehabilitačním oddělení, dále 32
v diabetologické ambulanci. Dotazníky byly předány vedoucím pracovníkům. Dále ve stejném období probíhal sběr dat v Diabetologické ambulanci v Humpolci. Dále jsem některé dotazníky rozdala rodinným příslušníkům a známým. 3.4 Zpracování získaných dat Pro zpracování výsledných dat jsem použila Microsoft Office Word 97 2003 pro psaný text a dále Microsoft Office Excel 97 2003 pro zpracování tabulek a grafů. 33
3.5 Výsledky výzkumu Pohlaví respondentů Tabulka 1: Pohlaví respondentů Pohlaví Absolutní četnost Relativní četnost (%) Muž 69 51 % Žena 66 49 % Celkem 135 100 % Tabulka č. 1 uvádí pohlaví respondentů, kdy v 51 % (69 respondentů) je mužské, 49 % (66 respondentů) pak ženské. Věk respondentů Tabulka 2: Věk respondentů Věk Absolutní četnost Relativní četnost (%) 29 let a méně 2 1 % 30 40 let 1 1 % 41-50 let 8 6 % 51 60 let 25 19 % 61 70 let 45 33 % Nad 71 let 54 40 % Celkem 135 100 % V tabulce č. 2 je uveden věk respondentů, kdy 50 let a méně bylo u 8 % dotazovaných, v rozmezí 51 70 let 52 % a zbylých 40 % bylo ve věkové kategorii nad 71 let. 34
Délka onemocnění Tabulka 3: Délka onemocnění Délka onemocnění Absolutní četnost Relativní četnost (%) Do 2 let 9 7 % 2 5 let 39 29 % 6 10 let 38 28 % 11 20 let 25 19 % Nad 20 let 14 10 % Neví 10 7 % Celkem 135 100 % V tabulce č. 3 lze vyčíst, jak dlouho se dotyční léčí s diabetem mellitus. 29 % dotazovaných se léčí 2 5 let, v délce 6 10 let se léčí 28 %, 11 20 let 19 %, nad 20 let 10 %, do 2 let 7 %. Typ diabetu mellitu Graf 1: Typ DM Nejčastější typ diabetu mellitu byl 2. typ, který uvedlo 106 respondentů (78 %). 1. typ má 17 dotazovaných (12 %) a 12 respondentů (10 %) neví, jaký typ DM má. 35
Výpočet BMI Graf 2: Výpočet BMI V grafu je znázorněno, že 56 respondentů (41 %) má nadváhu, 52 (39 %) má BMI v normě, 27 (20 %) má obezitu. Typ léčby Graf 3: Typ léčby DM V grafu č. 3 je znázorněno, že nejvíce respondentů 87 (64 %) se léčí perorálními antidiabetiky, pouze 84 dotazovaných (62 %) drží dietní omezení, 42 (31 %) jich je na inzulinové terapii, 22 respondentů (16 %) redukuje hmotnost, 2 dotazovaní (2 %) nic nedodržují a 1 respondent (1 %) uvedl jiné bez bližšího specifikování. 36
Léčba PAD Graf 4: Druhy PAD Mezi nejčastěji užívané PAD patří Glukophage a Siofor, mezi nejméně užívané se řadí Onglyza, Glimepirid, Trajenta. 20 respondentů (23 %) nezná název/názvy užívaných perorálních antidiabetik. Frekvence užívání PAD Tabulka 4: Frekvence užívání PAD Užití PAD Absolutní četnost Relativní četnost (%) 1 x denně 24 27 % 2 x denně 39 45 % 3 x denně 4 5 % Neví 20 23 % Celkem 87 100 % Ve 45 % respondenti užívají PAD 2 x denně, ve 27 % 1 x denně, 23 % respondentů neví, v 5 % 3 x denně. 37
Užití PAD v závislosti na jídle Tabulka 5: Užití PAD v závislosti na jídle Závislost na jídle Absolutní četnost Relativní četnost (%) Před jídlem 28 32 % Při jídle 10 11 % Po jídle 29 33 % Nerozlišují to 20 24 % Celkem 87 100 % Nejčastěji respondenti užívají PAD po jídle (33 %), před jídlem (32 %), 24 % to nerozlišuje a 11 % při jídle. Léčba inzulinem Graf 5: Druhy aplikovaných inzulinů Nejčastěji užívaným inzulinem je HMR u 16 respondentů, 14 dotazovaných nezná název inzulinu, po 9 respondentech Inzulatard a Novomix 30, Actrapid uvedlo 7 dotazovaných, Lantus 6 respondentů, M3 po 5, Apidru a Mixtard po 3, Levemir a Humalog po 2. 38
Tabulka 6: Frekvence aplikace inzulinu Frekvence aplikace Absolutní četnost Relativní četnost (%) 1 x denně 9 21 % 2 x denně 18 44 % 3 x denně 6 14 % 4x denně 9 21 % Celkem 42 100 % Inzulin si nejčastěji 44 % respondentů aplikuje 2 x denně, 1 x a též i 4 x denně uvedla populace ve 21 %, 14 % 3 x denně. Způsob aplikace inzulinu Všichni, kteří si aplikují inzulin (42 respondentů), uvádí aplikaci pomocí inzulinového pera. Závislost aplikace inzulinu na jídle Tabulka 7: Doba aplikace inzulinu v závislosti na jídle Doba aplikace Absolutní četnost Relativní četnost (%) Před jídlem 26 62 % Při jídle 6 14 % Po jídle 10 24 % Celkem 42 100 % Inzulin si dotazovaní nejčastěji aplikují před jídlem (62 %), poté po jídle (24 %), a nejméně častěji při jídle (14 %). 39
Časový interval aplikace inzulinu před jídlem Graf 6: Časový interval aplikace inzulinu před jídlem Z grafu je zřejmé, že 24 respondentů si inzulin aplikuje 15 20 min. před požitím stravy, 2 dotazovaní 5 min. před jídlem. Místo aplikace inzulinu Tabulka 8: Místo aplikace inzulinu Místo aplikace Absolutní četnost Relativní četnost (%) Břicho 17 40 % Stehno 33 79 % Paže 6 14 % Z celkového počtu 42 respondentů je nejčastěji zvolené místo aplikace inzulinu stehno, které uvedlo 33 dotazovaných (79 %), dále 17 respondentů (40 %) uvedlo břicho a nejméně častým místem inzulinu je paže, což uvedlo 6 dotazovaných (14 %). 14 respondentů uvedlo více variant. 40
Střídání místa vpichu Graf 7: Střídání místa vpichu Místo vpichu nestřídá 28 diabetiků na inzulinu, 8 respondentů uvedlo, že vždy a 6 dotazovaných, že občas. Kožní řasa při aplikaci inzulinu Graf 8: Kožní řasa Při aplikaci inzulinu kožní řasu provádí 32 dotazovaných, 10 ne. 41
Úhel vpichu při aplikaci inzulinu Graf 9: Úhel aplikace Nejčastějším úhlem aplikace inzulinu je 90, který uvedlo 16 diabetiků (38 %) závislých na inzulinoterapii, pod úhlem 45 si inzulin aplikují 4 respondenti (10 %) a zbylých 22 respondentů (52 %) neví, pod jakým úhlem si inzulin aplikují. Aplikace inzulinu pod dohledem sestry Tabulka 9: Aplikace inzulinu pod dohledem sestry Dohled sestry Absolutní četnost Relativní četnost (%) 1 x 4 10 % Nikdy 8 19 % Neví 30 71 % Celkem 42 100 % Pod dohledem sestry si inzulin aplikovalo 10 % dotazovaných (4 respondenti). 19 % (8 respondentů) si nikdy inzulin neaplikovali před sestrou a 71 % (30 respondentů) odpovědělo, že neví. 42
Porovnání BMI a provádění kožní řasy a úhlu vpichu při aplikaci Graf 10: BMI u diabetiků na inzulinu Pouze 4 diabetici na inzulinu (9 %) mají hmotnost v normě, všichni ostatní mají nadváhu (23 respondentů 55 %) nebo obezitu různého stupně (15 respondentů 36 %). Tabulka 10: Kožní řasa u BMI Kožní řasa Ano Ne V normě 4 - Nadváha 19 4 Obezita 1. stupně 5 3 Obezita 2. stupně 3 2 Obezita 3. stupně 1 1 Celkem 32 10 Všichni respondenti s normální hmotností vytvářejí kožní řasu při aplikaci inzulinu, u dalších kategorií jsou používány možnosti s řasou i bez řasy. Častější je aplikace s kožní řasou. 43
Tabulka 11: Úhel aplikace u BMI Úhel 45 90 Neví V normě 2-2 Nadváha 2 10 11 Obezita 1. stupně - 4 4 Obezita 2. stupně - 2 3 Obezita 3. stupně - - 2 Celkem 4 16 22 Nejčastějším úhlem aplikace inzulinu je 90, pouze 4 respondenti uvádí úhel aplikace 45 a mezi nejčastější odpověď pro úhel aplikace byla, že respondenti nevědí. Dodržování diety Graf 11: Dodržení diety Dietu dodržuje 67 respondentů (50 %), 62 (46 %) ji občas poruší sladkým či nevhodným jídlem a 6 dotazovaných (4 %) dietní omezení nedodržuje vůbec. 44
Frekvence stravování Tabulka 12: Frekvence stravování Stravování Absolutní četnost Relativní četnost (%) 3 x denně 6 4 % 4 x denně 46 34 % 5 x denně 74 55 % 6 x denně 9 7 % Celkem 135 100 % Nejčastěji se respondenti stravují 5 x denně (74 respondentů 55 %), méně než 5 x se stravuje 52 dotazovaných (38 %) a 6 x denně uvedlo 9 respondentů (7 %). Poslední stravování Graf 12: Poslední strava Graf znázorňuje, že 82 respondentů (61 %) naposledy večeří v 18 19 hodin, ve 20 hod 30 respondentů (22 %) a déle 12 dotazovaných (9 %), 8 respondentů (6 %) neví a již v 17 hod večeří 3 respondenti (2 %). 45
Pohybová aktivita Graf 13: Pravidelná pohybová aktivita Pravidelnou pohybovou aktivitu uvedlo 72 dotazovaných (53 %), zbylých 63 (47 %) pohyb žádný nemá. Graf 14: Druh aktivity Nejčastější pohybovou aktivitou diabetiků jsou procházky. Dále pak zahrada, sport a rotoped. 46
Návštěva diabetologické poradny Graf 15: Návštěva diabetologické poradny Diabetologickou poradnu 1 x za 3 měsíce navštěvuje 96 respondentů (71 %), méně často ji navštěvuje 26 dotazovaných (19 %) a 13 respondentů (10 %) ji nenavštěvuje vůbec. Úroveň informovanosti Graf 16: Úroveň informovanosti Jako průměrnou úroveň informovanosti o diabetu mellitu uvádí 63 % (85 dotazovaných), výborná se pak zdá 30 % respondentům (40 dotazovaných), jako nedostačující uvádí 6 % dotazovaných (8 respondentů) a 1 % (2 respondenti) neví. 47
Edukační materiály Graf 17: Obdržení edukačních materiálů Edukační materiál byl předán v 81 % (109 respondentům), 14 % (19 dotazovaných) neví, zda jim byl edukační materiál poskytnut a 5 % (7 respondentům) nebyl předán vůbec. Oblasti edukace a edukátor Graf 18: Oblast edukace Respondenti uvádí nejčastěji jako edukátora svého lékaře ve všech oblastech. Všeobecná sestra se podílí nejčastěji na edukaci o aplikaci inzulinu, dietě a používání glukometru. Diabetik si vyhledává informace sám nejčastěji o dietě. 48
Dostatek informací o problematice Graf 19: Dostatek informací o problematice Téměř všichni respondenti uvádí, že mají dostatek informací o dietě a hypoglykémii. 32 respondentů (24 %) uvádí nedostatek informací o hyperglykémii a pozdních komplikacích, 26 respondentů o pohybové aktivitě. Někteří mají bohužel nedostatek informací i o aplikaci inzulinu (4 respondenti) nebo o užívání PAD (13 respondentů). Znalost pozdních komplikací Graf 20: Znalost pozdních komplikací Mezi 3 nejznámější pozdní komplikace diabetu mellitu jsou pro respondenty porucha zraku, kterou uvedlo 94 dotazovaných (70 %), dále pak postižení cév DK 49