Smyslem rubriky je pøinášet nové informace o psychoterapii, zejména nové teoretické pohledy, praktické postupy a zajímavé kazuistiky. MUDr. Ján Praško, CSc. MOTIVAÈNÍ ROZHOVOR MOTIVATIONAL INTERVIEWING PETR MOŽNÝ Psychiatrická léèebna, Kromìøíž SOUHRN Motivace klienta je jedním z faktorù, které rozhodují o úspìchu èi neúspìchu terapie. Motivaèní rozhovor je pøístup, vytvoøený Millerem a Rollnickem, pro zvýšení motivace klientù závislých na alkoholu èi drogách. Jde o nekonfrontaèní zpùsob vedení rozhovoru s klientem, smìøující k tomu, aby byla co nejvìtší pravdìpodobnost, že mezi terapeutem a klientem nedojde k neshodì a že klient sám zaène uvádìt argumenty ve prospìch dosažení zmìny stávajícího stavu. Autoøi vycházejí z cyklického modelu procesu zmìny a popisují zásady terapeutického rozhovoru s klientem, který je ve fázi prekontemplace a kontemplace (zvažování). Upozoròují, že ambivalence vùèi zmìnì je normální souèástí procesu zmìny a že jí lze úèinnì využít. V èlánku jsou struènì popsána jak teoretická východiska motivaèního rozhovoru, tak zásady jeho praktického uplatòování. Key words: motivace, cyklický proces zmìny, ambivalence, nekonfrontaèní pøístup, sebemotivace SUMMARY Client s motivation is one of the decisive factors determining the success of therapy. Motivational interviewing is an approach created by Miller and Rollnick, aiming to increase the motivation of clients dependent on alcohol or drugs. It is a non-confrontational style of therapeutic interview attempting to avoid any conflicts or disagreements between therapist and client and encouraging the client to come with his own arguments in favor of change of his or her present behavior. The authors base their approach on cyclical model of change by Prochaska and DiClemente and describe the principles of therapeutic interviewing with a client in precontemplation or contemplation phase. They stress that ambivalence is normal part of the process of change and it can be effectively used. Theoretical foundations and principles of practical application of motivational interviewing are described. Klíèová slova: motivation, cyclical model of change, ambivalence, non-confrontational approach, self-motivation. Možný P. Motivaèní rozhovor. Psychiatrie 2006; 10(3): 180 184 Úvod Nad problémy motivace u svých klientù zaèínají psychiatøi a psychoterapeuti obvykle uvažovat v souvislosti se svými terapeutickými neúspìchy. Všichni terapeuti znají a rádi na nì vzpomínají a uvádìjí jejich kazuistiky na odborných fórech pacienty, s nimiž terapie probíhá hladce a bez problémù. Od poèátku s nimi navážou dobrý terapeutický vztah, pacienti ochotnì sdìlují potøebné údaje, pøijímají vysvìtlení svých potíží v rámci pøíslušného terapeutického pøístupu, který je jim nabídnut (nìkdy s výrazem užaslého obdivu: Tedy, škoda že mi to až dosud nikdo tak jasnì nevysvìtlil jako vy, pane doktore!!! ), chápou smysl jednotlivých terapeutických metod, užívají léky podle doporuèení, dodržují abstinenci, 180
PSYCHIATRIE ROÈNÍK 10 2006 ÈÍS LO 3 získávají náhled na své chybné postoje a mìní je a po nìjaké dobì odcházejí z terapie s tím, že jsou již zcela zdraví a v budoucnu své problémy dokáží samostatnì zvládat. Takovíto ideální pacienti však v bohužel v bìžné terapeu- -tické praxi pøedstavují pouze menšinu. Èastìji se setkáváme s pacienty, kteøí nemají jasno, v èem jejich problém spoèívá a k jakému cíli by mìla terapie smìøovat. I když si to postupnì ujasní a porozumí souvislostem mezi svými zážitky, myšlenkami, emocemi a tìlesnými pøíznaky, ve fázi praktického uplatnìní terapeutických metod a pøedevším pøi plnìní pokynù terapeuta se opakovanì stává, že pacient dìlá nìco úplnì jiného, než by z hlediska terapie dìlat mìl. Pacient to pak vysvìtluje rùznými objektivními dùvody, které terapeutovi nepøipadají pøíliš pøesvìdèivé a sám pro sebe si je oznaèuje jako racionalizace. Je pochopitelné, že terapeutický vztah je pak více napjatý, terapie se zadrhává a pacient ji èasto pøedèasnì ukonèuje, aniž dosáhl stanovených cílù. Tyto terapeutické neúspìchy èást terapeutù pøipisuje své neschopnosti pacientovi jasnì vysvìtlit význam a smysl jednotlivých terapeutických metod nebo své neschopnosti terapeutické metody správnì uplatnit. Jiní terapeuti zase z neúspìchu viní pacienta, pøièemž oblíbené jsou sekundární zisky nebo porucha osobnosti zvláštì hranièní. Dalším èastým vysvìtlením neúspìchu je nedostateèná motivace na stranì klienta. Motivace Co je to ovšem motivace a lze ji nìjak ovlivnit? Touto otázkou se zabývali Rollnick a Miller a výsledky své práce uveøejnili v knize Motivaèní rozhovory (2003). Svùj pøístup vytvoøili na základì práce s klienty, kteøí obecnì odmítají uznat, že mají nìjaký problém a nejsou motivováni své souèasné chování mìnit pøedevším se jednalo o klienty závislé na alkoholu nebo na jiných drogách Miller a Rollnick definují motivaci jako stav odhodlání dosáhnout urèité zmìny, urèitého cíle. Tento stav není trvalý, ale mìní se èasem i v závislosti na situaci. Míru motivace lze hodnotit na základì chování tj. na základì toho, kolik úsilí a èasu vìnuje jedinec tomu, aby dosáhl urèité zmìny, urèitého cíle. Prekontemplace Kontemplace Rozhodnutí Příprava Relaps Akce Udržování Trvalá změna Obrázek 1: Cyklický model zmìny (Prochaska a DiClemente, 1982). Cyklický model zmìny Miller a Rollnick vyšli z cyklického modelu zmìny (Prochaska a DiClemente, 1982), který rozlišuje v procesu zmìny 6 fází. Podle tohoto modelu, který je znázornìn na obrázku 1, klient postupnì prochází jednotlivými fázemi, ale opakovanì se mùže vrátit na poèátek procesu takže jde o cyklus, který se mùže nìkolikrát opakovat, než pacient svùj problém úspìšnì vyøeší. Jednotlivé fáze cyklu zmìny lze charakterizovat takto: 1. Prekontemplace v této fázi si klient ještì žádný konkrétní problém neuvìdomuje, mùže však cítit nejasnou a vágní nespokojenost se svým souèasným stavem. Jeho motivace ke zmìnì stávajícího stavu je nulová nebo jen velmi nízká. Daleko více cítí jeho problém jiní lidé rodièe, partneøi, spolupracovníci kteøí zaènou po klientovi žádat, aby se sebou nìco zaèal dìlat, a na základì jejich tlaku se mùže tento klient objevit na terapii. Pøíkladem mùže být dívka, která se omezuje v jídle a úspìšnì hubne, èi muž dennì navštìvující hospodu, kde vypije 6 až 10 piv za problém mohou toto chování považovat rodièe oné dívky èi manželka toho muže. Pokud se pacient v tomto stadiu na naléhání okolí objeví u terapeuta, pak obvykle s pøedstavou, že jej pøesvìdèí o tom, že žádnou léèbu nepotøebuje. Pokud se terapeut klienta v této fázi snaží pøesvìdèit, že by se mìl léèit, klient se zaène bránit a není ochoten v terapii spolupracovat. Úkolem terapeuta je probrat s klientem jeho souèasnou životní situaci a vztahy, shromáždit informace, ukazující na možný problém, a vzbudit v nìm pochybnosti, zda je opravdu všechno tak v poøádku, jak si namlouvá. Pøístup oznaèovaný jako motivaèní rozhovor je u klienta v této fázi velmi vhodný. Cílem je pøevést klienta do další fáze procesu zmìny, kterou je 2. Kontemplace (zvažování) v této fázi si klient uvìdomuje, že má v životì urèitý problém, a zvažuje, zda se má snažit o dosažení zmìny nebo ne. Pro tuto fázi je typický postoj ambivalence klienta vùèi terapii klient si na jedné stranì pøeje souèasnou situaci zmìnit, na druhé stranì se mu do toho nechce, jednak proto, že mu souèasný stav pøináší zjevná pozitiva napø. pocit uspokojení ze snížení váhy nebo uvolnìní ve spoleènosti pøátel v hospodì a zapomenutí na každodenní starosti, jednak se zmìny zcela pøirozenì obává, nechce se vystavovat nepøíjemným pocitùm úzkosti, pøípadnì neví, co má dìlat, aby svùj souèasný problém vyøešil. Motivace je v této fázi kolísavá a úkolem terapeuta je pøispìt k jejímu zvýšení. Jednou z bìžných chyb, kterých se terapeut pøi práci s klientem ve fázi kontemplace mùže dopustit, je to, že považuje klientovu ambivalenci za nìco nežádoucího, co je tøeba odstranit, a proto se snaží klienta pøesvìdèit, že terapie a zmìna je v jeho zájmu. Problém spoèívá v tom, že se v takovém pøípadì uplatní tzv. princip psychické reaktance totiž že když terapeut argumentuje ve prospìch zmìny, klient témìø automaticky zaène argumentovat ve prospìch stávajícího stavu a tím se terapeut s klientem dostávají do nežádoucího sporu a klient do odporu vùèi terapii. Motivaèní rozhovor, který se této pasti cílenì vyhýbá, je proto v této fázi ten nejvhodnìjší pøístup. V pøípadì úspìšného zvládnutí této fáze se klient rozhodne, že vynaloží úsilí na zmìnu stávajícího stavu a bude se snažit o dosažení trvalé zmìny ve svém chování. Tím se ocitá ve fázi 3. Rozhodnutí (pøíprava). Motivace klienta v této fázi je vysoká a úkolem terapeuta je pomoci klientovi vytvoøit 181
reálný plán dosažení žádoucí zmìny a navrhnout mu úèinné metody, jak této zmìny dosáhnout. V rámci terapie jde v této fázi o vyšetøení, stanovení diagnózy, formulaci problémù a cílù a volbu terapeutických metod k jejich dosažení. Další fází je 4. Akce klient systematicky pracuje na dosažení zmìny, pro kterou se rozhodl. Pokud se mu daøí, jeho motivace zùstává vysoká. Pokud se setkává s neúspìchy, jeho motivace mùže klesnout. Úkolem terapeuta je proto uplatnit terapeutické metody tak, aby bylo riziko neúspìchu minimální, poskytovat klientovi informace, podporu, zpìtnou vazbu, být mu pøíkladem a oceòovat jeho úspìchy. Pokud se podaøí dosáhnout stanovených cílù tedy zmìny, o kterou klient usiloval následuje další fáze, na kterou se nìkdy zapomíná. Je to 5. Udržování klient se snaží udržet dosaženou zmìnu a pøedejít relapsu. Motivace klienta mùže v této fázi opìt klesnout, proto je úkolem terapeuta pøed ukonèením terapie vypracovat s klientem plán na pøedcházení relapsu, pøedvídat rizikové situace a období a nabídnout klientovi podporu a pomoc i v období po ukonèení vlastní terapie. 6. Relaps nìkdy se klientovi podaøí problém trvale vyøešit a další pomoc terapeuta již nepotøebuje. Jindy po urèité dobì nastane u klienta èásteèný, a nìkdy úplný relaps tj. motivace klienta opìt klesne a klient se opìt vrátí k pùvodnímu problematickému chování. Úkolem terapeuta v této fázi je poskytnout klientovi podporu, zabránit jeho demoralizaci a motivovat jej k opìtovnému úsilí na dosažení zmìny tj. pøevést jej do stádia kontemplace, rozhodnutí a akce. Motivaèní rozhovor Motivaèní rozhovor je terapeutický pøístup, který má klientovi pomoci, aby si své problémy jasnì uvìdomil a aby se rozhodl je øešit. Hlavním cílem rozhovoru je zvýšit vnitøní motivaci klienta k dosažení zmìny a pøevzetí odpovìdnosti za tento proces. Pokud je motivaèní rozhovor správnì veden, pak je to klient, kdo uvádí argumenty ve prospìch nutnosti zmìny, nikoli terapeut. V motivaèním rozhovoru využíváme pìti obecných principù a pìti základních postupù, které jsou uvedeny v tabulce 1. Tabulka 1: Pìt obecných principù a pìt základních postupù motivaèního rozhovoru. Principy motivačního rozhovoru I. Vyjadřování empatie II. Zdůraznění rozporu mezi současnou situací a životními hodnotami a přáními klienta III. Vyhýbání se sporům s klientem IV. Využívání odporu klienta V. Podpora sebevědomí klienta Postupy při motivačním rozhovoru I. Kladení otevřených otázek II. Reflektující naslouchání III. Povzbuzování a oceňování klienta IV. Shrnutí a opakování sdělení klienta V. Podpora sebemotivujících výroků klienta Pìt obecných principù motivaèního rozhovoru 1. Vyjadøování empatie To znamená, že terapeut s klientem ve fázi kontemplace probírá jeho pocity a hodnocení, aniž by jej jakkoli kritizoval èi obviòoval. Pochopení ovšem neznamená souhlas èi schvalování! Jde o zaujetí postoje pozorného posluchaèe, který se snaží porozumìt klientovým názorùm a postojùm, vidìt svìt jeho oèima. Tento postup oznaèujeme jako reflektující naslouchání. 2. Zdùraznìní rozporu mezi souèasnou situací a životními hodnotami a pøáními klienta Rozhodujícím cílem motivaèního rozhovoru je to, aby si klient jasnì uvìdomil rozpor mezi svým souèasným chováním a svými obecnými životními hodnotami, cíli a pøáními. Právì tento rozpor je totiž hlavním zdrojem motivace ke zmìnì. Terapeut by mìl proto v rozhovoru pozornì vnímat a nenásilnì zdùrazòovat všechny výroky klienta svìdèící o tom, že jeho souèasná situace není taková, jakou by si ji pøál mít a jakou si ji pøedstavoval, než zaèal s urèitým typem chování napø. než zaèal brát drogy, držet diety apod. Také by se mìl terapeut cílenì ptát na pøání a hodnoty klienta napø. anorektická dívka by si pøála vystudovat, mít pøítele a dìti, mít dobré vztahy s rodièi apod. 3. Vyhýbání se sporùm Spory mezi terapeutem a klientem narušují vzájemný vztah a brání spolupráci pøi snaze o dosažení zmìny. Proto se by se mìl terapeut maximálnì snažit se sporùm s klientem vyhnout a pokud klient zaène odporovat, terapeut by mìl svùj pøístup zmìnit nemìl by se snažit klientovi vnutit svùj názor, pøimìt jej, aby uznal svou chybu apod. Zpùsobùm, jak rozpoznat odpor na stranì klienta a jak na nì reagovat, se budeme vìnovat v další èásti tohoto èlánku. To, jakým zpùsobem dokáže terapeut reagovat na odpor na stranì klienta, rozhoduje do znaèné míry o tom, zda bude terapie úspìšnì pokraèovat nebo zda ji klient pøedèasnì ukonèí. Klient totiž vyjadøováním odporu vùèi zmìnì pøehrává roli, kterou pøedtím již mnohokrát opakoval. Pokud terapeut zareaguje stejnì jako jiní lidé pøed ním zaène klienta pøemlouvat, zaène mu hrozit, obviòovat jej nebo mu vyèítat pak se terapeutický vztah naruší a problematické chování klienta se tím ještì upevní. Schopnost zvládnout odpor klienta a využít jej je skuteèným umìním psychoterapie. 4. Využívání odporu Když se klient zaène v rozhovoru bránit a ospravedlòovat, mùže terapeut tohoto odporu nìkdy využít tak, že jeho argumenty uzná, ale urèitým zpùsobem posune do jiného významu mùžeme to oznaèit jako psychologické džudo. To znamená, že terapeut klientovi neodporuje, ale doplní jeho argumenty tak, aby si sám uvìdomil jejich logický dùsledek. Napøíklad: Chápu, že se bojíte chodit sama ven, když se vám venku tak toèí hlava a máte pocit, že omdlíte. V tom pøípadì asi nemáte jinou možnost, než zùstávat doma a být zcela závislá na manželovi, aby všechno zaøizoval za vás. Pøitom platí, že terapeut mùže klientovi jiné významy jen nabízet, ale nemùže mu je vnucovat. Také není úkolem terapeuta, aby on sám vymýšlel možná øešení klientových problémù. Je to klient sám, kdo si musí vybrat, jakým zpùsobem se bude snažit svùj problém vyøešit. Terapeut mùže pouze nabídnout rùzné osvìdèené možnosti a metody. Motivaci klienta zvyšuje, když øeší své problémy metodou, kterou si sám zvolil. 5. Podpora sebevìdomí klienta Pøesvìdèení, že svùj problém dokáže vyøešit, je klíèovým prvkem motivace. Úkolem terapeuta je v rozhovoru toto 182
pøesvìdèení v klientovi podporovat a upevòovat, vyjádøit mu dùvìru a oceòovat jeho úsilí. Klient si musí uvìdomit, že on nejen mùže, ale nezbytnì musí uskuteènit žádoucí zmìny sám, protože to za nìj nemùže udìlat nikdo jiný. Pìt základních postupù pøi provádìní motivaèního rozhovoru 1. Kladení otevøených otázek Hlavnì zpoèátku motivaèního rozhovoru by mìl vìtšinu povídání obstarat klient. Proto je dùležité, aby terapeut kladl otevøené otázky, na které klient nemùže odpovìdìt jen struèným ano èi ne. Pøíkladem takových otázek je Co vás trápí? O èem byste se mnou chtìl hovoøit? Co na to øíká manželka? Také je tøeba mít na pamìti, že klient má vždy ke svému problému ambivalentní vztah (kdyby mìl ke svému problematickému chování jednoznaènì negativní vztah, pak by jej dávno opustil a nepotøeboval by pomoc terapeuta). Proto se vždy ptáme na pozitivní dùsledky stávajícího chování co pacienta na jeho chování pøitahuje, jaké mu pøináší výhody nebo pøíjemné zážitky (aś jde o hraní na automatech, pití alkoholu, braní drog, omezování se v jídle nebo o vyhýbání se urèitým situacím). 2. Reflektující naslouchání Tato metoda spoèívá v tom, že terapeut po klientovi opakuje obsah jeho sdìlení, zároveò však ale doøekne jeho smysl, a to nikoli jako otázku, ale jako sdìlení napøíklad když klient øekne Dokážu toho vypít víc, než všichni ostatní, mùže terapeut reflektovat Takže si myslíte, že si kvùli tomu, kolik toho vypijete, nemusíte dìlat žádné starosti. Toto reflektování není pasivní proces je to terapeut, kdo se rozhoduje, které výroky klienta bude reflektovat a jaký význam jeho sdìlení zdùrazní. Terapeut by se mìl zamìøit zvláštì na reflektování výrokù, kterými klient argumentuje ve prospìch zmìny a kterými se motivuje takže klient tyto své vlastní výroky slyší znovu z úst druhého èlovìka a tím si je lépe zapamatuje. Napøíklad když klientka øekne Nechtìla bych být tlustá, ale vadí mi, že musím jít po každém jídle zvracet, mùže terapeut reflektovat Takže, kdybyste dokázala pøekonat svùj strach ze ztloustnutí, mohla byste se najíst a pak byste nemusela chodit zvracet. 3. Povzbuzování a oceòování klienta Otevøená pochvala a ocenìní klienta podporuje pozitivní terapeutický vztah a zvyšuje motivaci klienta. Terapeut by proto nemìl šetøit výroky typu To je opravdu dobrý nápad!, Klobouk dolù pøed vaší odvahou!, To máte opravdu silnou vùli, když jste to dokázala! Tímto oceòováním terapeut také tvoøí pro klienta vzor, takže se klient postupnì uèí všímat si svých úspìchu a oceòovat sám sebe, èímž se zlepšuje jeho sebevìdomí. V pozdìjších fázích terapie by mìl již terapeut vést klienta k tomu, aby se sám oceòoval, napøíklad otázkou Všiml jste si nìèeho, za co byste se sám mohl pochválit? 4. Shrnutí a opakování sdìlení klienta Smysl shrnutí toho, co se terapeut od klienta dozvìdìl, spoèívá jednak v tom, aby se ujistil, že klientovi správnì porozumìl, ale také k tomu, aby klient mohl pøípadnì své sdìlení opravit a doplnit. Další dùležitý smysl shrnování je v tom, že klient tak znovu uslyší z úst terapeuta své vlastní sebekritické a sebemotivující výroky. Ve svém shrnutí by mìl terapeut uvést obì strany klientovy ambivalence jak pozitiva, tak negativa jeho souèasného chování, a také jeho emoèní reakce na souèasný stav, napøíklad Mezi svými kamarády se cítíte dobøe, a když sis nimi posedíte v hospodì, tak jste PSYCHIATRIE ROÈNÍK 10 2006 ÈÍS LO 3 rád, že toho vypijete víc než oni. Vaši rodièe vám ale vytýkají, že chodíte domù opilý a vy pak èasto míváte ráno kocovinu, je vám špatnì, stydíte se za to, co jste dìlal, vyèítáte si, že jste to zase pøehnal, a slibujete si, že pøíštì už toho tolik pít nebudete. 5. Podpora sebemotivujících výrokù klienta Bìhem rozhovoru si terapeut musí pozornì všímat všech výrokù klienta, kterými on sám argumentuje proti souèasnému stavu a ve prospìch zmìny. Jde o výroky, kterými klient uznává existenci problému ( Kvùli pití mám problémy v práci ), vyjadøuje obavy z trvání souèasného stavu ( Pokud to takhle pùjde dál, tak nebudu schopna vùbec chodit ven ), vyjadøuje pøání dosáhnout zmìny ( Musím s tím nìco udìlat ), pøípadnì odhodlání a optimismus ohlednì zmìny ( Takže od zítøka pøestanu zvracet! ). Tyto sebe-motivující výroky by mìl terapeut jednak zopakovat, jednak vybízet klienta, aby je dále rozvedl, obyèejnì otázkou A co ještì? ( Jaké ještì problémy máte kvùli pití? Co ještì nebudete schopna dìlat? Co ještì vám dìlá starosti? ). Všechny tyto postupy využíváme k tomu, aby si klient sám co nejlépe uvìdomil problematickou stránku svého souèasného chování a aby pochopil, že pouze on sám svým úsilím mùže své chování zmìnit a své problémy vyøešit. Odpor a reakce na odpor Je naprostým pravidlem, že v prùbìhu rozhovoru s terapeutem zaène klient v urèité fázi projevovat známky odporu vùèi zmìnì. Tento odpor má øadu rùzných podob, které jsou shrnuty v tabulce èíslo 2. Tabulka 2: Projevy odporu vùèi zmìnì (upraveno podle Miller, Rollnick, 2003). 1. NÁMITKY a) Zpochybňování faktů To není pravda. b) Zpochybňování terapeutovy kompetence Vy tomu vůbec nerozumíte. c) Nepřátelství vůči terapeutovi Vy jste úplný idiot. 2. PŘERUŠOVÁNÍ a) Skákání do řeči b) Umlčování terapeuta 3. POPÍRÁNÍ a) Obviňování druhých Za to může moje manželka... b) Nesouhlas s návrhem T. bez návrhu vlastní alternativy To by mi nepomohlo. c) Výmluvy, omlouvání vlastního chování To byste udělal taky. d) Popírání ohrožení Mě to vůbec nic nedělá. e) Zlehčování problému Nevím, co na tom komu vadí. f) Pesimizmus Stejně se s tím nedá nic dělat. g) Pochybnosti, váhání Asi to nemá cenu. h) Neochota uvažovat o změně Mě to takto vyhovuje. 4. NEZÁJEM a) Nepozornost b) Neodpovídání c) Nereagování (mlčení) d) Měnění tématu 183
Toto chování klienta èasto vyvolává v terapeutovi negativní emoèní reakci (obvykle podráždìnost, hnìv èi rozpaky), a ten pak reaguje konfrontaènì snaží se klienta pøesvìdèit, že se mýlí, obviòuje ho z nechuti problém øešit, pøípadnì pøebírá odpovìdnost za nalezení øešení klientova problému na sebe a nabízí další a další možná øešení. Tato reakce vede obvykle k narušení terapeutického vztahu, a tím se motivace klienta ke zmìnì snižuje. Jak má tedy terapeut na takové projevy klienta reagovat, aby se vyhnul sporu a konfrontaci? Má nìkolik možností: 1. Jednoduchá reflexe Terapeut prostì zopakuje klientùv výrok, bez popírání a konfrontace. Klient: To, co mi radíte, stejnì není k nièemu. Terapeut: Myslíte si, že to, co vám navrhuji, vám nijak nepomùže. 2. Zesílená reflexe Terapeut zopakuje klientùv výrok s jeho zesílením. Klientka: Nikdo mì nemá rád. Terapeut: Øíkáte, že na celém svìtì není ani jediný èlovìk, který by vás mìl rád a kterému by na vás aspoò trochu záleželo. 3. Oboustranná reflexe Terapeut zopakuje klientùv výrok a doplní druhou stranu ambivalence. Klient: Jasnì, že se obèas napiju, ale nejsem žádný alkoholik. Terapeut: I když vám pití alkoholu dìlá nìkdy v životì potíže, nechcete, aby vás nìkdo oznaèoval za alkoholika. 4. Zmìna zamìøení rozhovoru Terapeut se pøizpùsobí klientovi, který chce hovoøit o nìèem jiném. Klient Mùj problém není v tom, že moc piju, ale že mi moje žena poøád nadává. Terapeut: A v jakých situacích k tomu dochází nejèastìji? 5. Souhlas s posunutím významu Terapeut zopakuje tvrzení klienta, ale doplní ho dalšími fakty, která jeho význam posunou. Klient: Taky byste chodil do hospody, kdyby vám manželka poøád nadávala. Terapeut: Máte pravdu, že když si dva lidé nerozumìjí, není nikdy vina jen jedné stranì. Pití alkoholu èasto souvisí s tím, jaká je v rodinì vzájemná atmosféra. 6. Zdùraznìní osobní odpovìdnosti a svobody volby klienta Klient: Nevím, jestli to chci zkusit. Terapeut: Je pravda, že tohle za vás nikdo nemùže rozhodnout. Pokud chcete i nadále žít tak, jako dosud, tak vám v tom nikdo nemùže zabránit. 7. Pøerámcování Terapeut zmìní význam nìkterých klientových argumentù. Klient: Já nemám s alkoholem žádný problém. Vypiju víc než ostatní a nikdy mi není špatnì. T.: Víte, ve skuteènosti jsou závislostí na alkoholu více ohrožení právì lidé, kterým alkohol zdánlivì nedìlá žádné potíže, než lidé, kterým se udìlá špatnì už po první sklenièce. 8. Terapeutický paradox Terapeut s klientem souhlasí, že zmìna aktuálnì není pro klienta vhodná èi uskuteènitelná. Nesmí však být pøitom ironický, ani znít rezignovanì, ale vìcnì. Terapeut: Probrali jsem spolu vaši situaci a možnosti, co byste mohl dìlat, a zdá se, že žádná z nich vám nepøipadá vhodná. Asi je pro vás v tuto chvíli opravdu lepší nechat vìci tak jak jsou než usilovat o nìjakou zmìnu. Tyto terapeutovy reakce mohou na základì principu psychické reaktance vést k tomu, že klient zaène argumentovat opaènì napø. Ale ne, moje matka mì urèitì má ráda. nebo No, je pravda, že to se mnou žena nemá lehké, když jsem poøád v hospodì. Obvykle samozøejmì k takovéto výmìnì rolí nedojde okamžitì, ale pokud je terapeut trpìlivý a dokáže pokraèovat v nekonfrontaèním, chápavém a zúèastnìném tónu, témìø vždy nakonec dojde k okamžiku, kdy klient sám od sebe vysloví výrok, který mùže terapeut opakovat a zdùraznit, protože posiluje motivaci klienta. Závìr Hlavní úèel motivaèního rozhovoru spoèívá v tom, aby to byl klient, kdo vyslovuje dùvody, proè by se mìl zmìnit, zatímco terapeut je tím, kdo mu pomocí vhodných otázek umožòuje hloubìji se zamyslet na jeho souèasnou životní situací a problémy, ujasnit si, èeho by chtìl dosáhnout, a který opakováním jeho vlastních sebemotivujících výrokù posiluje jeho odhodlání na dosažení tìchto zmìn aktivnì pracovat. Jakmile klient jeví odhodlání dosáhnout zmìny, mùže terapie pokraèovat bìžným zpùsobem formulací problémù a cílù, vytvoøením terapeutického plánu a uplatnìním vhodných terapeutických metod. Je pochopitelné, že stav klientovy motivace je kolísavý, a proto lze výše uvedené principy a postupy uplatòovat v celém prùbìhu terapie. Lze pøedpokládat, že terapeut, který dokáže tyto principy a postupy správnì uplatòovat, dokáže se svými klienty navazovat dobrý terapeutický vztah, ménì èasto se se svými klienty dostává do slepých ulièek, jeho klienti èastìji dokonèují terapii a jsou v terapii èastìji úspìšní. MUDr. Petr Možný Psychiatrická léèebna 767 40 Kromìøíž LITERATURA Miller, WR, Rollnick S. (2003): Motivaèní rozhovory. SCAN, Tišnov. Prochaska JO, DiClementa CC. (1982): Transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change. Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 19, 276 288. 184