Seminář na téma: Perspektiva pacientů s chronickým onemocněním ledvin v ČR Program: Úvod - Pacient s chronickým onemocněním ledvin v ČR a v zahraničí doc. MUDr. Leoš Heger, CSc. Perspektiva pacientů s chronickým selháním ledvin v ČR. Jaké jsou možnosti léčby? prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc. Porovnání nákladů na neplánovaného a plánovaného pacienta se selháváním ledvin? Vyplatí se screening pacientů se selháním ledvin? MUDr. Jana Skoupá, MBA Dokážeme snížit počet nových pacientů z ulice s onemocněním ledvin? prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FASN Závěr a občerstvení
Úvod Počet pacientů s chronickým onemocněním ledvin v ČR a EU
Incident patients accepted for RRT in 2012, at day 1 by country
Počet pacientů / 1 milion obyvatel léčených s renálním selháním (RRT) 700 Počet pacientů / 1 mil. obyvatel dle registru ČNS www.nefros.cz 600 500 400 300 200 100 441 454 481 508 541 549 601 583 597 601 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Zdroj: www.nefro.cz, www.nefrol.cz
Více než 40 % nových pacientů z ulice vstupuje do dialyzačního programu Zdroj: www.nefro.cz, www.nefrol.cz 100% nově dialyzování pacienti " z ulice" dialyzovaní pacienti HD, PD "plánovaně" 80% 37% 44% 39% 45% 45% 43% 43% 40% 42% 60% 40% 20% 0% 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Seminář na téma: Perspektiva pacientů s chronickým onemocněním ledvin v ČR Program: Úvod - Pacient s chronickým onemocněním ledvin v ČR a v zahraničí. doc. MUDr. Leoš Heger, CSc. Perspektiva pacientů s chronickým selháním ledvin v ČR. Jaké jsou možnosti léčby? prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc. Porovnání nákladů na neplánovaného a plánovaného pacienta se selháváním ledvin? Vyplatí se screening pacientů se selháním ledvin? MUDr. Jana Skoupá, MBA Dokážeme snížit počet nových pacientů z ulice s onemocněním ledvin? prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FASN Závěr a občerstvení
Perspektiva pacientů s chronickým selháním ledvin v ČR: Jaké jsou možnosti léčby? Ondřej Viklický Klinika nefrologie IKEM
Základní informace o nemocných se selháním ledvin celkem 103 dialyzačních středisek k 31. 12. 2013 v dialyzačním léčení celkem 6310 pacientů provedeno celkem 904 006 hemoeliminačních výkonů peritoneální dialýzou bylo léčeno 518 pacientů (8,1 %) V roce 2014 bylo transplantováno 507 nemocných, z toho 63 od žijících dárců K 31. 12. 2013 bylo léčeno cca 10 697 pacientů v programu náhrady renální funkce (dialýza + funkční transplantovaná ledvina) Zdroj: Česká nefrologická společnost
Necelých 7 % populace v U.S. má významně sníženou funkci ledvin a přítomnu bílkovinu v moči
Příčiny chronického selhání ledvin Ischemická nefropatie (hypertenzní nefropatie) Diabetická nefropatie Glomerulární onemocnění Polycystická degenerace ledvin Instersticiální nefritidy
Ideální systémy edukace nemocných s onemocněním ledvin
Rostoucí počet nemocných s nezvratným selháním ledvin v ČR Rok Hemodialýza/1 mil. PD/1 mil. 2004 408 33 2005 420 34 2006 443 38 2007 469 39 2008 497 44 2009 505 44 2010 554 47 2011 535 48 2012 550 47 2013 552 49 Zdroj: Česká nefrologická společnost
Rozhodnutí o možnostech další léčby je nutné učinit dlouho před tím než ledviny selžou GFR 0,50 ml/s 0,40 ml/s 0,30 ml/s Příprava k preemtivní transplantaci ledviny, vyšetření možného dárce Příprava k dialyzační léčbě, volba metody léčby 0,20 ml/s Informace o transplantaci od žijícího dárce 0,15 ml/s Transplantace ledviny HD/PD Zařazení na WL 14
Peritoneální (břišní) dialýza Pacient je samostatný Léčba probíhá doma Nepotřebuje personál střediska Achillovou patou je peritoneální katetr
Malé zastoupení peritoneální dialýzy v ČR 100% CAPD/CCPD Home HD In center HD 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 16
Hemodialýza 3x týdně 4-5 hodin Většinou v dialyzačních centrech Doprava většinou sanitou Nutný cévní přístup Většinou pro starší nemocné
Nemocní léčení hemodialýzou jsou většinou starší Hemodialyzační metody: Hemodiafiltrace (60%) Hemodialýza (40%)
Transplantace ledviny Od zemřelého dárce Od žijícího dárce V ČR jenom 10 % ze všech dialyzovaných nemocných podstoupí transplantaci Dvojnásobné přežití nemocných oproti dialýze Ledvina funguje 10-15 let
Preemptivní transplantace ledviny je spojena s delším přežitím štěpů Kadaverosní transplantace TX od žijících dárců MEIER-KRIESCHE and KAPLAN, Transplantation 2002, 74: 1377
vzp.cz Jaké byly náklady VZP na uvedených 158 pacientů v roce 2012 a poté v roce 2014 Náklady v roce 2012 (rok před TX) Náklady v roce 2014 (rok po TX) Rozdíl nákladů před a po TX Náklady na 158 klientů v Kč Průměr na klienta v Kč 122 228 108 47 294 574 74 933 534 773 596 299 333 474 263
Transplantace ledviny má být nabízena pacientům jako první volba (těm, kteří jsou schopni TX podstoupit) Transplantace ledviny Hemodialýza Transplantace ledviny Peritoneální dialýza
V roce 2013 zahájilo dialyzační léčbu 818 nemocných, kteří o své nemoci nevěděli nebo nebyli sledováni Zdroj: Česká nefrologická společnost
Jaké jsou konsekvence absence přípravy k náhradě funkce ledvin? Malý podíl transplantací před dialýzou (preemptivní transplantace) Malý podíl peritoneální (břišní) dialýzy Vyšší morbidita a mortalita Delší hospitalizace Vyšší ekonomické náklady
Jak umožnit vyšší zastoupení preemtivních transplantací a břišní dialýzy? Sledování nemocných v ambulancích a jejich edukace K tomu je ale nutný včasný záchyt nemocných
Seminář na téma: Perspektiva pacientů s chronickým onemocněním ledvin v ČR Program: Úvod - Pacient s chronickým onemocněním ledvin v ČR a v zahraničí. doc. MUDr. Leoš Heger, CSc. Perspektiva pacientů s chronickým selháním ledvin v ČR. Jaké jsou možnosti léčby? prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc. Porovnání nákladů na neplánovaného a plánovaného pacienta se selháváním ledvin? Vyplatí se screening pacientů se selháním ledvin? MUDr. Jana Skoupá, MBA Dokážeme snížit počet nových pacientů z ulice s onemocněním ledvin? prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FASN Závěr a občerstvení
Porovnání nákladů na neplánovaného a plánovaného pacienta se selháváním ledvin? Vyplatí se screening pacientů se selháním ledvin? Praha, 14.4.2015 Jana Skoupá Medicínské datové centrum 1. LF UK Praha
Výdaje a hospitalizace pro selhání ledvin N17-N19 0,18 % ošetření generuje náklady ve výši ~ 4 % rozpočtů zdravotních pojišťoven Výroční zpráva VZP 2013; zahrnuje N17-N19 (akutní i chronické selhání ledvin)
Podobná situace jako v Evropě 1 Náklady na CKD v Anglii: 1,45 Mld. GBP (~ 1,5 % zdravotních rozpočtů) RRT (renal replacement therapy) = dialýza, transplantace, doprava CKD = chronické onemocnění ledvin Kerr M et al. Nephrol Dial Transplant 2012
RRT je jen vrchol ledovce - rozložení nákladů v Anglii 1 46 % nákladů RRT (renal replacement therapy) = dialýza, transplantace, doprava Kerr M et al. Nephrol Dial Transplant 2012 CKD = chronické onemocnění ledvin
Rozdíl z ulice (emergentní) vs. plán plánovaný CKD pacient z ulice ESRD pacient Dialyzovaný pacient Plánovaný Neplánovaný Dialyzovaný pacient: PD = peritoneální dialýza (v domácím prostředí) HD = hemodialýza (nemocniční dialýza)
Akutní klinické důsledky z ulice vs. plán Pokud iniciace HD absence žilního přístupu (AV fistule) Astor BC Am J Kidney Dis 2009; 38: 494-501 CHOICE studie: 356 HD pacientů
Důsledky katetru vs. AV fistule (klinika a ekonomika) Klinika: Během 12 měsíců je třeba u katetru upravit/obnovit žilní přístup oproti AVF u 15 % pacientů. Ekonomika: Katetr (náklady/pac) 8 011 AVF (náklady/pac) 4 079 V Lorenzo Am J Kidney Dis 2004; 43: 999-1007 Pozn. Zavedení katetru zahrnuje zavedení dočasného i trvalého katetru
Důsledky katetru vs. AV fistule (2) (klinika a ekonomika) Klinika: Během 12 měsíců dojde až u 50 % a) pacientů s katetrem k infekci. Ekonomika: Pravděpodobnost hospitalizace z důvodu přístupu 23 % b) Náklady vychází z DRG. Navýšení nákladů na pacienta v průměru o 9 377 Kč. a) T Lee, Am J Kidney Disease 2005; 46:501-5008 b) FHN trial group, NEJM 2010; 363:2287-300 Navýšení může být až dvojnásobné při hospitalizaci 50 %.
Malý podíl pacientů s možností PD M Kessler Am J Kid Dis 2003; 42:474-485 *S. Opatrná; prezentace Olomouc V ČR podle dostupných údajů PD z ulice = 0 %*.
Ve většině zemí PD ekonomicky výhodnější S Klarenbach; Nature Reviews Nephrology 2014 Země s indexem >1: PD je ekonomicky výhodnější Země s indexem 1: HD je ekonomicky výhodnější
Zahraniční údaje uvádí nižší náklady PD při urgentním zahájení (USA) Vyšší náklady pro HD dány zejména náklady na přístup. FX Liu; Medicine 2014; 93(28): www.md-journal.com
Odhad nákladů v ČR FE model, hodnotící nákladovou efektivitu různých modalit dialyzační terapie Propočet nákladů pro ČR na základě současného mixu: HD (92 %) a PD (8 %) Zachování podílu hemodialýzy, hemofiltrace a hemodiafiltrace; kontinuální a automatizované PD Stávající platné výše úhrady bodu U HD stávající poměr permanentních katetrů (15 %) a AVF Patient enters model Patient enters model HD Transplant PD Complications Post-transplant Complications Death Treharne C. Appl Health Econ Health Policy 2014; 12:409-420
Vstupy do modelu Klinické Literatura, registry Přechody HD/PD a naopak (Johnson, Baxter UK nemocnice) Roční pravděpodobnost transplantace (britský registr) Roční pravděpodobnost selhání štěpu (NHS data) Komplikace (Xue, FHN studie, Lafrance) Náklady Úhrady česká republika 2015 Výkony, medikace, DRG Konzultace na 3 fakultních pracovištích Diskontace nákladů a přínosů 3 % meziročně
Náklady a přínosy s diskontací 3 % Výsledky v 5ti letém horizontu/léčeného Celkové diskontované náklady na pacienta v průměru 2,331 Mil Kč. Dominantní část nákladů (93 % je výkonová léčba) V Británii přibližně 60 % Zisk QALY 2,1 (pacient na HD/PD v období 5ti let má identickou kvalitu života jako osoba v plném zdraví po dobu 2,1 let) 55 % souboru přežívá v období 5 let (na HD/PD nebo je po transplantaci)
Odhad horního a dolního a horního rozmezí (plánované zahájení vs. z ulice ) Roční horizont, náklady při současném mixu 690 tis. Kč PLÁNOVANÉ ZAHÁJENÍ: ~ 660-670 TIS KČ SOUČASNÝ STAV: 690 TIS KČ Z ULICE : ~ 710-730 TIS KČ Odhadovaný rozptyl na pacienta a první rok 40-60 tis. Kč* Odhadovaný rozptyl na pacienta a první rok je až 10 % * Rozmezí závisí zejména na podílu hospitalizovaných, počtu z závažnosti hospitalizací.
Jak snížit podíl pacientů z ulice? Jaký je vlastně podíl dispenzarizovaných s CKD 4 v nefrologických ambulancích? Populace ČR 10 500 000 Výskyt CKD 4 v populaci (1,2) 0,15% Výskyt CKD 4 v populaci (abs) 15 750 CKD 4 již sledováno v nefrol amb (abs) (3) 7 500 Již sledováni s CKD 4 v ambulancích (%) 48% "Z ulice" (absolutně) 8 250 1. NHANES III 2. PREVEND 3. SUKLS106578/2012 (3) V průměru 75 pacientů s CKD 4 v dispensární péči nefrologa Při počtu ambulancí 100 = 7500 pacientů dispensarizovaných s CKD 4.
Náklady na skríning, koho vyšetřovat? Vyšetření kreatininu + propočet klírens kreatininu (16 bb, 3 min) = 25 Kč Dle britských údajů má 89,4 % hypertoniků CKD 3-5 Při předpokladu 20 % prevalence hypertenze v ČR: 10 500 000 *20 % = 2 100 000 (včetně již diagnostikovaných) Po odečtení již dispensarizovaných CKD 4 a 5 Počet 2 073 000 osob v populaci ke skríningu * 25 Kč/pacienta ~ 52,5 Mil Kč Reálný roční dopad výrazně nižší - 330 tis pacientů s prevencí v ordinacích PL (data VZP) Při přepočtu na celou ČR (VZP = 60 % pojištěnců) = 550 tis. preventivních vyšetření Náklady na preventivně vyšetřené (550 tis. osob) v ordinacích PL = 14 Mil Kč Kerr M et al. Nephrol Dial Transplant 2012
Re-alokace nákladů (snížení podílu pacientů z ulice ) Nově k dialyzační léčbě ~ 2000 pacientů PLÁNOVANÉ ZAHÁJENÍ: 58 % (1 160 osob) ~ 660-670 TIS KČ/ pacienta Z ULICE : 42 % (840 osob) ~ 710-730 TIS KČ/ pacienta
Re-alokace nákladů (snížení podílu pacientů z ulice ) Nově k dialyzační léčbě ~ 2000 pacientů PLÁNOVANÉ ZAHÁJENÍ: 58 % (1 160 osob) ~ 660-670 TIS KČ/ pacienta -20 000 pac = 16,8 Mil -40 000 pac = 33 Mil Z ULICE : 42 % (840 osob) ~ 710-730 TIS KČ/ pacienta ROČNÍ NÁKLADY NA SKRÍNING = 14 Mil Kč
Souhrn a závěry Pacient z ulice je jednoznačně nákladnější oproti pacientovi s plánovanou iniciací dialyzační léčby Důvody pro vyšší nákladnost Komplikovanější vytvoření přístupu Vyšší podíl infekcí Horší prognóza (zejména v prvních dvou letech) Odhadovaný rozdíl v celkových nákladech až 60 tis. Kč v prvním roce Pokud rozšíření skríningu přinese snížení počtu pacientů z ulice, nemělo by dojít k signifikantnímu navýšení nákladů
Děkuji za pozornost Jana.skoupa@iol.cz
Seminář na téma: Perspektiva pacientů s chronickým onemocněním ledvin v ČR Program: Úvod - Pacient s chronickým onemocněním ledvin v ČR a v zahraničí. doc. MUDr. Leoš Heger, CSc. Perspektiva pacientů s chronickým selháním ledvin v ČR. Jaké jsou možnosti léčby? prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc. Porovnání nákladů na neplánovaného a plánovaného pacienta se selháváním ledvin? Vyplatí se screening pacientů se selháním ledvin? MUDr. Jana Skoupá, MBA Dokážeme snížit počet nových pacientů z ulice s onemocněním ledvin? prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FASN Závěr a občerstvení
Skrínink chronického onemocnění ledvin a dispenzarizace pacientů s chronickým onemocněním ledvin Prof. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FERA, FASN Klinika nefrologie 1.LF UK a VFN, Praha
Chronické selhání ledvin vyžadující dialyzační léčbu Vzácné (< 0,1%) Léčba nesmírně nákladná (až 4 % prostředků na zdravotní péči) Kvalita života často nízká Úmrtnost vysoká
Chronické selhání ledvin je léčebný neúspěch Pozdní diagnóza (až 42 % pacientů tzv. z ulice ) Neúspěšná léčba (nedostatečné léčebné možnosti, nedostatečné využití existujících možností)
Příčiny pozdní diagnózy CKD O onemocnění se ví, ale pacienti nejsou předáni do péče nefrologa (dle doporučení mají být předáni nejpozději při dosažení CKD4, poklesu egf pod 0,5 ml/s/1,73 m2) Onemocnění nebylo diagnostikováno (vyšetření moči a sérového kreatininu není standardně prováděno a není součástí skríninkových vyšetření)
Pozdní předání pacienta do péče nefrologa ale zvyšuje mortalitu a morbiditu Úmrtí, transfuze, hospitalizace Mortalita 6x vyšší při suboptimálním začátku HD
Chronické onemocnění ledvin Časté (> 10%) Zvyšuje riziko nemocí srdce a cév a úmrtnost na ně Léčebné zásahy přinejmenším stejně účinné jako v běžné populaci Jakákoli léčba snižující významně riziko selhání ledvin z hlediska nákladů na léčbu velmi efektivní
Jak složité a nákladné je včas zachytit chronické onemocnění ledvin? Vyšetření vzorku moči - bílkovina v moči, červené a bílé krvinky v moči Funkce ledvin - odhad filtrační funkce dle vyšetření sérového kreatininu v krevním séru Cena skríninkového vyšetření cca 60 Kč Cena vyšetření sérového kreatininu a odhadu filtrace 25 Kč
Argumenty pro skrínink: onemocnění je závažný zdravotní a ekonomický problém, má časnou asymptomatickou fázi, předvídatelný průběh a existují nákladově efektivní léčebné postupy, jak vývoj onemocnění ovlivnit
Co udělat pro časný záchyt chronického onemocnění ledvin Preventivně vyšetřovat rizikové skupiny : hypertenze diabetes obezita kuřáci vyšší věk onemocnění srdce a cév onemocnění ledvin v rodině
Co je dispenzarizace? aktivní preventivní vyhledávání, vyšetřování, pravidelné léčení a sociální sledování osob s určitou nemocí nebo rizikovým znakem po dobu ohrožení či trvání nemoci nebo až do jejího vyléčení
Vyhláška o dispenzární péči č. 39/2012 Sb. aktuální znění V SOUČASNOSTI VYHLÁŠKA UVÁDÍ: Poskytovatel v oboru praktické lékařství pro děti a dorost, popřípadě jiný poskytovatel. Nemoci, u kterých se poskytuje dispenzární péče: (35) Nefrotický syndrom, (46) chronická pyelonefritis a glomerulonefritis a veškeré další stavy spojené s poruchou ledvin nebo vážnou poruchou vývodných močových cest Poskytovatel v oboru všeobecné praktické lékařství, popřípadě jiný poskytovatel Ve vyhlášce nejsou vyjmenované nemoci ledvin a močového ústrojí
Vyhláška o dispenzární péči č. 39/2012 Sb. aktuální znění UPRAVENÁ VYHLÁŠKA BY TEDY MĚLA OBSAHOVAT : 1. pacienti s chronickým onemocněním ledvin (CKD 4-5) 2. pacienti s perzistující proteinurií nad 1 g/24 hodin a/nebo s mikroskopickou hematurií (pokud její příčina není urologická) 3. pacienti s diagnostikovanou nebo suspektní glomerulonefritidou, autosomálními polycystickými ledvinami (a jiným genetickými onemocněními ledvin), diabetickou nefropatií či jinou primární či sekundární nefropatií s rizikem progrese do chronické renální insuficience Tito pacienti by měli být v dispenzární péči nefrologa
UPRAVENÁ VYHLÁŠKA BY MĚLA OBSAHOVAT: 3. laboratorní vyšetření sérového Vyhláška o preventivních prohlídkách č. 70/2012 Sb. - aktuální znění V SOUČASNOSTI VYHLÁŠKA MJ. UVÁDÍ: 2 Obsah a časové rozmezí všeobecné preventivní prohlídky. d) vyšetření moči diagnostickým papírkem, e) kontrola a zhodnocení výsledku dalších předepsaných preventivních vyšetření, a pokud nebyly v předepsaných termínech provedeny, jejich zajištění; preventivními vyšetřeními jsou: 1. laboratorní vyšetření koncentrace celkového cholesterolu, HDL-cholesterolu, LDL cholesterolu a triacylglycerolu, a to při první všeobecné preventivní prohlídce po ukončení péče u poskytovatele v oboru praktický lékař pro děti a dorost a dále ve 30, 40, 50 a 60 letech věku, 2. laboratorní vyšetření glykemie při první všeobecné preventivní prohlídce po ukončení péče u poskytovatele v oboru praktický lékař pro děti a dorost a od 40 let věku ve dvouletých intervalech od posledního vyšetření,
Závěry 1. informace o prevalenci CKD v ČR chybí, nebude se však pravděpodobně lišit od jiných evropských zemí 2. bylo by vhodné odhadnout nákladovou efektivitu skríninku CKD v ČR a optimální frekvenci vyšetření 3. skrínink by se měl zaměřit zejména rizikové skupiny: hypertenzi, diabetes, obezitu, kuřáky, pacienty s onemocněním srdce a cév, pacienty s onemocněním ledvin v rodině vyšší věk (nad 50 let)
Seminář na téma: Perspektiva pacientů s chronickým onemocněním ledvin v ČR Program: Úvod - Pacient s chronickým onemocněním ledvin v ČR a v zahraničí. doc. MUDr. Leoš Heger, CSc. Perspektiva pacientů s chronickým selháním ledvin v ČR. Jaké jsou možnosti léčby? prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc. Porovnání nákladů na neplánovaného a plánovaného pacienta se selháváním ledvin? Vyplatí se screening pacientů se selháním ledvin? MUDr. Jana Skoupá, MBA Dokážeme snížit počet nových pacientů z ulice s onemocněním ledvin? prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FASN Závěr a občerstvení