FEBRILIE U KRITICKY NEMOCNÝCH NA PRACOVIŠTÍCH ICU 1 Zoubková R., 1 Klega. L. ¹ARK FN Ostrava, Ústav urgentní medicíny a forenzních oborů, FZS OU Abstrakt Zvýšená teplota, respektive horečka představují fyziologickou reakci makroorganismu na přítomnost infekčního agens. Existují, ale i neinfekční příčiny horečky, nejčastěji nádory a kolagenózy. Horečka zhruba do 40 C není nebezpečná, vysoká horečka kolem 41 C a vyšší klade vysoké nároky na metabolismus, na kardiovaskulární systém a proto u kardiaků musí být rychle snížená kombinací zevního ochlazování a antipyretik. Vzhledem k tomu, že se v poslední době diskutuje nad přínosem horečky a terapeutické postupy se odlišují, zaměřily jsme se na ošetřovatelské intervence sester intenzivních a resuscitačních pracovišť u febrilních pacientů. Metodou dotazníku jsme hodnotili zahájení ošetřovatelských intervencí v závislosti na naměřené teplotě, metodách měření, fyzikálního chlazení a základní znalosti sester vztahující se k léčbě horečky. Sestry zahajují léčbu horečky předčasně, využívají především axilární měření, podávání antipyretik kombinují s fyzikálními metodami. Postupy nejsou jednotné i přes edukaci personálu. Klíčová slova Horečka. Endogenní pyroxeny. Akutní zánětlivé procesy. Intenzivní péče. Ošetřovatelské intervence. Abstrakt Zvýšená teplota, respektíve horúčka predstavujú fyziologickú reakciu makroorganizmu na prítomnosť infekčného agens. Existujú, ale aj neinfekčné príčiny horúčky, najčastejšie nádory a kolagenózy. Horúčka zhruba do 40 C nie je nebezpečná, vysoká horúčka okolo 41 C a vyššej kladie vysoké nároky na metabolizmus, na kardiovaskulárny systém a preto u kardiakov musí byť rýchlo znížená kombináciou vonkajšieho ochladzovanie a antipyretík. Vzhľadom k tomu, že sa v poslednej dobe diskutuje nad prínosom horúčky a terapeutické postupy sa odlišujú, zamerali sme sa na ošetrovateľskej intervencie sestier intenzívnych a resuscitačných pracovísk u febrilných pacientov. Metódou dotazníka sme hodnotili začatie ošetrovateľských intervencií v závislosti na nameranej teplote, metódach merania, fyzikálneho chladenia a základné vedomostí sestier vzťahujúce sa k liečbe horúčky. Sestry začínajú liečbu horúčky predčasne, využívajú predovšetkým axilárne merania, podávanie antipyretík kombinujú s fyzikálnymi metódami. Postupy nie sú jednotné aj cez edukáciu personálu. Kľúčové slová Horúčka. Endogénne pyrogény. Akútne zápalové procesy. Intenzívna starostlivosť. Ošetrovateľské intervencie. Abstract Increased temperature, fever represents a physiological response of macro organisms to infectious agents. There are, also non-infectious causes of fever, mostoften tumors and collagenosis. The fever aroud 40 C is not dangerous, highfever around 41 C and higher places high demands on metabolism,cardiovascular system and thus in cardiac patients must be rapidly reducedcombination of external cooling and antipyretics. Since the recent discussion overthe benefits of fever and therapeutic procedures differ, we have focused on thenursing interventions and nursing-intensive resuscitation departments in febrilepatients. Through the questionnaire method, we evaluated the initiation ofnursing interventions based on obtained temperature, methods of measuring, physicalcooling and basic knowledge of nurses totreat fevers Nurses begin early treatment of fever, they rely mainly on axillary measurements, use of antipyretics combined with physicalmethods. The procedures are not uniform across the the education of staff. Key words: Fever. Endogenous pyrogens. Acute inflammatory processes. Intensive care. Nursing intervention. Úvod Horečka představuje jeden ze společných příznaků zánětlivých onemocnění, současně také společný problém pro kriticky nemocné pacienty na pracovištích ICU. Jsou prezentována data o vlivu horečky u kriticky nemocných na zvýšení frekvence invazivních diagnostických procedur, nevhodné užití ATB terapie včetně zvýšení léčebných nákladů. Né všichni pacienti s infekcí, jsou febrilní. Přibližně 10% septických pacientů má hypotermii, asi 35% pacientů normotermii. Přičemž je prokázána nižší mortalita u septických pacientů s horečkou ve srovnání s pacienty v hypotermii. Ačkoliv je vzestup teploty jeden z příznaků vývoje infekce, tvoří současně jeden z obranných mechanizmů. Jakým způsobem přistupovat a léčit febrilní pacienty v intenzivní péči je v poslední době často diskutovanou otázkou, ke které ovšem schází dostatek validních studií. Metodika Postupy snižování tělesné teploty, užití antipyretik včetně technik fyzikálního chlazení, se na jednotlivých pracovištích ICU liší. Závisí na 150
ordinaci lékaře. Role sestry spočívá v monitoraci fyziologických funkcí, stavu hydratace a péči o pacienta s hypertermií včetně plnění ordinací lékaře. Cílem našeho průzkumu bylo zjistit ošetřovatelské postupy při léčbě febrilních pacientů na různých pracovištích intenzivní a resuscitační péče. Současně jsme porovnávali soubor respondentů z FN Ostrava (skupina A) s kontrolní skupinou respondentek z ostravkých nemocnic (skupina B), s cílem ověřit efekt edukace personálu, který v souvislosti se získáním akreditace JCI (Join Commision International) FN Ostrava realizovala v průběhu první poloviny roku 2010. Sběr dat byl realizován metodou anonymního dotazníku v období od dubna do srpna 2010 na území ostravských nemocnic. Soubor respondentů tvořilo 400 sester intenzivních a resuscitačních pracovišť ve Fakultní nemocnici Ostrava, Městské nemocnici Ostrava a Vítkovické nemocnici Ostrava. Výběr respondentů byl náhodný, průzkumu předcházel pilotní průzkum na ARK FN Ostrava k ověření položek dotazníku. Výsledky Prvním předpokladem průzkumu bylo, že sestry zahajují ošetřovatelské intervence v souvislosti se snižováním horečky předčasně. Na otázku vztahující se k hodnotě tělesné teploty, která je iniciální pro zahájení snižování tělesné teploty odpovědělo 43% sester z FN Ostrava a 74% sester z ostatních ostravských nemocnic 38 0 C (graf 1, 2). Vzhledem k definici horečky dle společnosti Critical Care Medicine horečka je teplota nad 38,3 0 C, jsou intervence k zahájení snižování tělesné teploty předčasné (Marik, 2000). Své opodstatnění má léčba horečky u pacientů s těžkou kardiovaskulární a respirační nestabilitou a u nemocných s akutní mozkovou příhodou nebo v případech zvýšení teploty nad 40 0 C. Ve studii pacientů s neurologickým deficitem bylo prokázáno horší přežití u pacientů s CMP, u kterých byla v průběhu prvních 7 dnů opakovaně zaznamenána horečka (Marik, 2000). Graf 1 Respondenti skupiny A 151
Graf 2 Respondenti skupiny B Při hodnocení postupu snižování tělesné teploty, respondentky obou sledovaných skupin postupují téměř shodně. 88% uvádí zahájení antipyretické terapie až na pokyn a ordinaci lékaře. 10% respondentů obou sledovaných skupin však zahajuje podání ihned po naměření teploty nad 38 0 C a teprve po té informuje lékaře. Způsobuje velké teplotní výkyvy a rebound febrilií. Navíc bylo prokázáno, že použití externího chlazení tohoto typu může vést k hypermetabolismu, zvýšení spotřeby O 2 při posuzování technik fyzikálního chlazení (graf 3), byla nejčastěji volená metoda přikládání ledových vaků do třísel - 27% (skupina A) a 32% ve skupině B. Častou technikou je také kontinuální chlazení s využitím přikrývek s cirkulací chladící tekutiny (18% ) a intravenózní aplikace ochlazených infuzních roztoků (17%). Jen v ojedinělých případech je používána technika laváže močového měchýře, či intraperitoneální laváže(5%).jak uvádí studie hodnotící využití technik fyzikálního chlazení, zevní chlazení prostřednictvím chladných pokrývek (blanketrol) není více účinné než antipyretická terapie (obrázek 1) v některých případech může způsobit tzv. persistentní horečku (O Donnel et al., 1997). Obr.1 Fyzikální chlazení (archív autora) Graf 3 Techniky fyzikálního chlazení 152
Při posuzování metod měření tělesné teploty, jsme paradoxně zjistili, že většina pracovišť ICU provádí axilární měření tělesné teploty. Jak uvedlo 56% sledované a 76% kontrolní skupiny respondentů, využívá axilární metodu měření, přestože je u pacientů v kritickém stavu velmi důležitá hodnota teploty tělesného jádra. Při hodnocení úrovně informovanosti respondentů jsme zjistili, že 97% považuje významné snižovat tělesnou teplotu s ohledem na obranyschopnost pacientů. Správné dávkování aplikovaných antipyretik uvedlo 66% respondentů sledované a 88% kontrolní skupiny. Postupy obou sledovaných skupin respondentů se statisticky významně nelišily. Diskuse Horečka může být způsobena mnoha podněty. Nejčastěji jsou to bakterie a jejich endotoxiny, viry, kvasinky, spirochety, prvoci,ale i imunitní reakce, některé hormony, léky a syntetické polynukleotidy. Tyto látky se běžně nazývají exogenní pyrogeny. K nejdůležitější endogenním pyrogenům patří IL-1, IL-6 a tumor nekrotizující faktor (TNF). Jedná se o glykoproteiny, které mají i jiné důležité účinky. Zvýšené koncentrace IL-1 a TNF-jsou přítomny také v septických stavech Mimo skutečnost, že TNF a IL-1 značně ovlivňují imunitní odpověď, aktivaci T-buněk a stimulaci IL-2, IL-1 zvyšuje proliferaci B-buněk. (Zadák et al, 2007). Je prokázáno, že pro tyto procesy je optimální teplota 39,5 0 C. Z toho vyplývá, že se horečka může považovat za pozitivní faktor obranyschopnosti pacienta. Také z těchto důvodů jsme se zaměřily na postupy léčby horečky u pacientů v intenzivní péči, do jaké míry se shodují a odlišují. Z výsledku průzkumu vyplývá, že většina sester v intenzivní péči ne zcela správně považuje snižování horečky za důležitou podporu obranyschopnosti pacienta (97%). První předpoklad průzkumu se potvrdil, 74% respondentů skupiny B a 38% respondentů skupiny A zahajuje snižování tělesné teploty předčasně-tedy již při hodnotě 38 0 C. Technika měření může do jisté míry ovlivnit výslednou hodnotu a terapeutické postupy. Optimální metoda pro měření teploty tělesného jádra je metoda pomocí katetru zavedeného do arteria pulmonalis. Tato metoda je však velmi invazivní, která se provádí v jasně vymezených indikacích. Rektální měření intermediální tělesné teploty je relativně spolehlivé, přináší však jisté riziko mikrotraumat při kontinuální monitoraci (Kapounová, 2007). Intermediální tělesnou teplotu lze měřit rovněž v močovém měchýři prostřednictvím speciálních močových katetrů, což se uplatňuje zejména u pacientů na popáleninových jednotkách intenzivní péče. V sledované skupině respondentů však více než polovina pracovišť intenzivní péče provádí axilární měření tělesné teploty. V literatuře se liší také definice horečky. Společnost Critical Care Medicine definuje febrilní stav jako teplotu vyšší než je teplota 38,3 0 C, přičemž v naší dostupné literatuře se ve většině případů uvádí, že horečka je stav teploty nad 38 0 C (Handl, 2007, s.116). K základním znalostem sester při podávání léků nejen v intenzivní péči, patří žádoucí a nežádoucí účinky léků včetně jejich maximální dávky. V průzkumu jsme se zaměřili na základní antipyretikum užívané v rámci antipyretické terapie. Ve sledované skupině respondentů správnou dávku uvedlo jen 66%. Při hodnocení výsledků sledované a kontrolní skupiny jsme předpokládali vyšší informovanost u sester z FN Ostrava, která v roce 2010 získala akreditaci kvality poskytované péče. Proces přípravy k získání mezinárodní akreditace vyžadoval edukaci personálu včetně hodnocení kvality poskytované péče. Tento předpoklad se v našem průzkumu nepotvrdil, mezi sledovanou a kontrolní skupinou respondentů nebyl statisticky významný rozdíl. Závěr Horečka a specifické účinky IL-1 a TNF-formě spolu vysoce integrované procesy, které jsou zapojené do odpovědi na infekci a akutní zánětlivé procesy. Do jisté míry představují obranný mechanizmus a proto se může jevit snižování tělesné teploty za nelogické. Horečka však představuje jisté riziko pro některé skupiny pacientů např. pacienty s ICHS, především pro své zvýšené nároky na kardiovaskulární systém. Také z těchto důvodů se postupy snižování a léčby febrilních stavů mohou lišit. Pro postupy ošetřování pacientů s horečkou není dostatek validních studií. Je potřeba respektovat ordinaci lékaře, která vychází z konkrétního stavu pacienta a akceptuje výhody i nevýhody horečnatých stavů. Bibliografie MARIK,E. Fever in the ICU, CHEST 2000, 117, 855-869,2005. HANDL, Z. Monitorování pacientů v anesteziologii, resuscitaci a intenzivní péči vybrané kapitoly. NCO NZO, Brno 2007. 137s. ISBN 978-80-7013-459- 7. KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1.vyd. Praha: Grada Publishing, 2007. ISBN978-80- 247-1830- O DONNEL,J. AXELROD, P. FISCHER, C. Use of and effectiveness of hypothermia blankets for febrile patients in the intensive care unit. Clin Infect Dis 1997; 24:1208 1213. ZADÁK, Z., HAVEL, E. Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství, 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2007. 335 s. ISBN 978-80-247-2099-9. 153
154