Patologie virových hepatitid Jan Stříteský Ústav patologie 1. LF UK a VFN Praha 2008 1
ÚVOD Definice virových hepatitid Hepatotropní viry Průběh hepatitid 2
VIROVÉ HEPATITIDY, DEFINICE Hepatitis Zánětlivé onemocnění, postihující převážně hepatocyty Virové hepatitidy Hepatotropní viry HAV, HBV, HCV, HDV, HEV GBV-C/HGV, TTV Systémové virózy postihující hepatocyty Nejsou hepatitidy EBV HSV-2, HZV, CMV, HHV-6, adenoviry, Coxsackie B, spalničky, zarděnky, parvovirus B19 3
PRŮBĚH A TRVÁNÍ VIROVÝCH HEPATITID Virus Fulminantní hepatitis Akutní hepatitis Chronická hepatitis HAV + ++++ - HBV + ++++ ++ HCV - + ++++ HDV + ++ ++ HEV + ++ - 4
1. AKUTNÍ HEPATITIS Definice Morfologie Komplikace, prognóza 5
AKUTNÍ HEPATITIS, DEFINICE 6
AKUTNÍ HEPATITIS, DEFINICE Ústup do 6 měsíců Regresívní změny hepatocytů (hydrops, nekróza) Zánětlivý infiltrát 7
AKUTNÍ HEPATITIS, SLOŽKY 8
AKUTNÍ HEPATITIS, SLOŽKY Hydrops hepatocytů Aktivace Kupfferových b. Bilirubin Mononukleární infiltrát 9
AKUTNÍ HEPATITIS, SLOŽKY Zánik hepatocytu, bilirubin Kupfferova b., bilirubin Hydrops hepatocytů 10
AKUTNÍ HEPATITIS Dilatace ER Hydrops hepatocytu 11
KLASICKÁ AKUTNÍ HEPATITIS Hydrops hepatocytů Perivenulární nekróza, mononukleární infiltrát Apoptóza 12
MÍRNÁ KLASICKÁ AKUTNÍ HEPATITIS Mononukleární infiltrát Mírné regresívní změny hepatocytu Kupfferova b., aktivace 13
AKUTNÍ HEPATITIS S PŘEMOSTĚNÍM V. centralis Přemosťující nekróza Portální prostor 14
AKUTNÍ HEPATITIS S PŘEMOSTĚNÍM V. centralis Přemosťující nekróza Portální prostor 15
AKUTNÍ HEPATITIS S PANACINÁRNÍ NEKRÓZOU Bilirubin Proliferace duktulů Nekróza 16
AKUTNÍ HEPATITIS S MASÍVNÍ NEKRÓZOU Nekróza, kolaps retikula, hemoragie V. centralis Proliferace duktulů 17
FULMINANTNÍ HEPATITIS Trvání několik týdnů Regenerace Nekróza 18
AKUTNÍ A FULMINANTNÍ HEPATITIS Histologická charakteristika Maximum změn v lalůčcích, méně v portálních prostorech Mononukleární zánětlivý infiltrát: Lymfocyty, plazmocyty, makrofágy Aktivace Kupfferových buněk Regresívní změny hepatocytů: hydrops / balónovitá přeměna, stáza bilirubinu, nekróza / apoptóza 19
AKUTNÍ A FULMINANTNÍ HEPATITIS Stupeň poškození, klinický syndrom, prognóza Hydrops / balónovitá přeměna hepatocytů, fokální nekrózy subklinická (anikterická) / klasická akutní hepatitis / cholestatická akutní hepatitis restituce ad integrum Přemosťující / panacinární nekrózy restituce ad integrum / jizvy s místními oběhovými změnami ( cirhóza) Multilobulární / submasivní / masívní nekróza fulminantní hepatitis nedostatečnost / selhání jater ( exitus) 20
2. CHRONICKÁ HEPATITIS Definice Morfologické složky Význam složek (vznik cirhózy) 21
2.1. DEFINICE CHRONICKÉ HEPATITIDY Trvání Mikroskopie 22
CHRONICKÁ HEPATITIS, DEFINICE 23
CHRONICKÁ HEPATITIS, DEFINICE Poškození jater trvá alespoň 6 měsíců Aktivita na rozhraní Intraparenchymové nekroinflamatorní změny Zánětlivý infiltrát portálních prostorů Fibróza 24
2.2. SLOŽKY MIKROSKOPICKÉHO OBRAZU CHRONICKÉ HEPATITIDY Aktivita na rozhraní parenchymu a mezenchymu (interface hepatitis, piecemeal nekróza) Intraparenchymové nekroinflamatorní změny Portální infiltrát Fibróza 25
AKTIVITA NA ROZHRANÍ (PIECEMEAL NEKRÓZA) Piecemeal nekróza 26
AKTIVITA NA ROZHRANÍ (PIECEMEAL NEKRÓZA) Piecemeal nekróza 27
CHRONICKÁ HEPATITIS, PIECEMEAL NEKRÓZA Apoptóza 28
INTRALOBULÁRNÍ NEKROINFLAMATORNÍ ZMĚNY Fokální nekróza (výpad hepatocytu) 29
INTRALOBULÁRNÍ NEKROINFLAMATORNÍ ZMĚNY Fokální nekróza (výpad hepatocytu) 30
INTRALOBULÁRNÍ NEKROINFLAMATORNÍ ZMĚNY Fokální nekrózy (výpady) hepatocytů Apoptóza 31
PORTÁLNÍ INFILTRÁT Infiltrát portálního prostoru 32
PORTÁLNÍ INFILTRÁT Infiltrát portálního prostoru 33
FIBRÓZA Fibróza 34
FIBRÓZA Fibróza 35
2.3. VÝZNAM MORFOLOGICKÝCH SLOŽEK CHRONICKÉ HEPATITIDY Aktivita na rozhraní Septa P-P Septa přemosťující a P-C Cirhóza jater 36
CHRONICKÁ HEPATITIS, T-LYMFOCYTY T-lymfocyty (CD45R0) Piecemeal nekróza Fokální výpad hepatocytu 37
CHRONICKÁ HEPATITIS, T-LYMFOCYTY T-lymfocyty (CD45R0) Fokální výpad hepatocytu Piecemeal nekróza 38
CHRONICKÁ HEPATITIS, PORTÁLNÍ FIBRÓZA Piecemeal nekróza Nezralá portální fibróza Původní portální prostor Orcein (Shikata) 39
CHRONICKÁ HEPATITIS, PORTÁLNÍ FIBRÓZA Piecemeal nekróza Nezralá portální fibróza Původní portální prostor Orcein (Shikata) 40
CHRONICKÁ HEPATITIS, VZNIK P-P SEPT V. centralis Piecemeal nekróza Vznikající P-P septum Portální prostor Piecemeal nekróza Portální prostor 41
CHRONICKÁ HEPATITIS, VZNIK P-C SEPT Portální prostor V. centralis Přemosťující nekróza P-C septum 42
CHRONICKÁ HEPATITIS, P-C SEPTUM Hyperplastický uzlík cirhóza V. centralis Portální prostor Nezralé P-C septum 43
CHRONICKÁ HEPATITIS, FIBRÓZA 44
CHRONICKÁ HEPATITIS, CIRHÓZA Aktivní zánět Inaktivní zánět Hyperplastický uzel zcela oddělený fibrotickými septy 45
2.4. OBECNÉ HODNOCENÍ MIKROSKOPICKÝCH NÁLEZŮ U CHRONICKÝCH HEPATITID Obecné znaky chronických hepatitid Aktivita chronické hepatitidy Stádium chronické hepatitidy 46
CHRONICKÁ HEPATITIS, OBECNÉ MIKROSKOPICKÉ ZNAKY Histologická charakteristika Maximum změn v portálních prostorech, méně v lalůčcích Mononukleární zánětlivý infiltrát Lymfocyty, plazmocyty, makrofágy Aktivace Kupfferových buněk Regresívní změny hepatocytů Apoptóza, nekróza výjimečně Piecemeal nekróza (interface hepatitis), splývající nekróza Fibróza 47
Aktivita (stupeň aktivity, grade) Zánik hepatocytů CHRONICKÁ HEPATITIS Piecemeal nekróza, fokální zániky, splývající nekróza ( přemostění, fibrotická septa) Stádium (stage, fibróza / přestavba) Fibróza septa změna architektoniky Přestavba architektoniky cirhóza portální hypertenze, selhání jater, encefalopatie Ireverzibilní (?) 48
2.5. SPECIFICKÉ VLASTNOSTI ETIOLOGICKY DEFINOVANÝCH CHRONICKÝCH VIROVÝCH HEPATITID Chronická hepatitis B Chronická hepatitis C 49
2.5.1. CHRONICKÁ HEPATITIS B Diagnostické znaky Průběh a morfologie 50
CHRONICKÁ HEPATITIS B, SPECIFICKÉ ZNAKY Dysplazie Matnicový hepatocyt 51 Orcein: Matnicové hepatocyty
Piecemeal nekróza CHRONICKÁ HEPATITIS B MÍRNÁ AKTIVITA, MÍRNÁ FIBRÓZA Portální fibróza Výpad hepatocytu 52
CHRONICKÁ HEPATITIS B VYSOKÁ AKTIVITA, 0 / MINIMÁLNÍ FIBRÓZA Četné fokální / splývající nekrózy Piecemeal nekróza 53
HEPATITIS B, MATURACE HBV ER: Enkapsulace HBV Jádro hepatocytu: Core HBV 54
HBcAg CHRONICKÁ HEPATITIS B, HBV IN SITU HBcAg +++ HBcAg + HBsAg HBsAg +++ HBsAg + 55
HEPATITIS B, RETENCE HBsAg ER hepatocytu: HBsAg Matnicový hepatocyt Orcein (Shikata) HBsAg imunoperoxidáza 56
CHRONICKÁ HEPATITIS B OBVYKLÝ PRŮBĚH U DIVOKÉHO TYPU HBV Aktivita Fibróza roky 57
CHRONICKÁ HEPATITIS B OBVYKLÝ PRŮBĚH U DIVOKÉHO TYPU HBV Aktivita Fibróza roky 58
CHRONICKÁ HEPATITIS B OBVYKLÝ PRŮBĚH U DIVOKÉHO TYPU HBV SÉRUM ALT HBeAg/DNA HBsAg Anti-HBe MIKROSKOPIE Aktivita HBcAg HBsAg roky Fibróza FÁZE Aktivní replikace viru Sérokonverze HBeAg / anti- HBe Integrace viru (latence) [HCC] 59
CHRONICKÁ HEPATITIS B, AKTIVNÍ REPLIKACE VIRU Mírná aktivita, retence HBsAg 0 / minimální, fibróza 0 / mírná Aktivita +, Matnice 0 HBcAg +++ 60 HBsAg -/+
CHRONICKÁ HEPATITIS B, SÉROKONVERZE HBeAg/anti-HBe Vysoká aktivita, retence HBsAg -/+, fibróza 0 / mírná Aktivita +++, Matnice + Matnice + 61
CHRONICKÁ HEPATITIS B, INTEGRACE VIRU (VIROVÁ LATENCE) Mírná aktivita, retence HBsAg, fibróza (cirhóza) Aktivita +, Matnice ++, Fibróza + Aktivita +, Matnice +++, Fibróza +++ HBcAg - /+ HBsAg -/+++++ 62
CHRONICKÁ HEPATITIS B, MUTANTA e- (PRE-CORE) Abnormální kombinace, vysoké aktivity ve vysokém stadiu s replikací viru Aktiv +, Matnice +++, Ci HBcAg +++ Nu, Cyt, Mem HBsAg +++ Cyt, Mem 63
CHRONICKÁ HEPATITIS B PŘI IMUNODEFICITU Abnormální kombinace aktivity, stádia, replikace viru Cirhóza: HBcAg +++ Nc, Cy, Mem 64
HEPATITIS B Histologický nález u chronické hepatitidy B Orcein-pozitivní matnicové inkluze ne vždy Imunohistochemie HBcAg nebo HBsAg téměř vždy pozitivní Divoký typ Aktivita mírná až vysoká podle sérologické fáze V aktivní replikaci nízká, v sérokonverzi HBe/anti-HBe vysoká, v latenci nízká Mutanty viru, imunokompromitovaní nemocní Abnormální průběh, často vysoká aktivita 65
HEPATITIS B, VÝVOJ A PROGNÓZA Chronická hepatitis B může být bez předcházející akutní hepatitidy B 5% případů akutní hepatitidy B přechází do chronicity Cirhóza jen u malé části nemocných Mutanty viru, imunokompromitovaní nemocní Hepatocelulární karcinom Západní typ - HCC v cirhóze Východní typ HCC bez cirhózy při imunitní toleranci (vertikální přenos aj.) 66
2.5.2. CHRONICKÁ HEPATITIS C Morfologie Průběh a prognóza 67
CHRONICKÁ HEPATITIS C, MIKROSKOPIE Bez diagnostických znaků Většinou nízká aktivita, mírná steatóza, lymfatické folikuly Lymfatický folikul Mírná steatóza 68
HEPATITIS C Mikroskopický nález u chronické hepatitidy C Bez specifického morfologického nálezu Mírná steatóza Lymfatické folikuly časté Aktivita většinou nízká, v průběhu nemoci kolísá Průběh a prognóza hepatitidy C Začátek asymptomatický, přechází do chronicity Průběh pomalý, pozdní fibróza, eventuálně cirhóza Hepatocelulární karcinom častý 69
MORFOLOGIE VIROVÝCH HEPATITID, SOUHRN Obecné morfologické vlastnosti Význam morfologie v diagnóze Nezbytnost klinicko-patologické spolupráce 70
MORFOLOGIE VIROVÝCH HEPATITID (1/2) Regresivní změny hepatocytů, mononukleární infiltrát, aktivace Kupfferových buněk Restituce ad integrum nebo fibróza s možností přechodu do cirhózy Podobná neinfekčním hepatitidám Autoimunitní, polékové Někdy se podobá jiným zánětlivým hepatopatiím Primární biliární cirhóza, primární sklerózující cholangitis, Wilsonova nemoc, deficit alfa-1-antitrypsinu Odlišná od jiných hepatopatií, které mohou klinicky napodobit hepatitidy Alkoholická hepatopatie, hemochromatóza 71
MORFOLOGIE VIROVÝCH HEPATITID (2/2) Biopsie jater umožňuje stanovit stádium nemoci Fibróza, cirhóza Při biopsii nezbytná spolupráce patologa a hepatologa Sérologické nálezy, anamnéza atd. 72
Otázky Nemáte-li otázky, děkuji za pozornost 73