Protokol V případě dotazů kontaktujte: Clinical research monitor: Martina Šístková, Dis., +420 733 527 899 moetdm2@qsol.cz quatro solutions a.s. Rákosová 497 252 42 Vestec u Prahy www.qsol.cz
VSTUPNÍ a VÝSTUPNÍ PROTOKOL Datum za azení pacienta: Vstupní HbA1c: Rok narození: Nov diagnostikovaný DM2: A N Pohlaví: M Ž DM2 diagnostikovaný od (m síc/rok): / Ku ák: A N P ed asné ukon ení sledování: Datum p ed asn ukon eného sledování: D vody p ed asného ukon ení sledování: úmrtí: A N jiný d vod: O NÍ VYŠET ENÍ (minimáln 1x za 12 m síc ): Datum: bez diab.zm n: retinopatie: makulopatie: amaurosa: Datum: bez diab.zm n: retinopatie: makulopatie: amaurosa: P IDRUŽENÁ ONEMOCN NÍ na vstupu do sledování: SYNDROM DIABETICKÉ NOHY: A N ICHS: A N ulcerace: ICHDK: A N onychomykóza: CMP: A N plísn - meziprstí: NEUROPATIE (subjektivní): A N P IDRUŽENÁ ONEMOCN NÍ na výstupu ze sledování: SYNDROM DIABETICKÉ NOHY: A N ICHS: A N ulcerace: ICHDK: A N onychomykóza: CMP: A N plísn - meziprstí: NEUROPATIE (subjektivní): A N
1. NÁVŠT VA 1.návšt va DATUM: HbA1c: Kreatinin: Pom r albumin/kreatinin (mmol/l): TK syst. (mm Hg): TK diast. (mm Hg): Proteinurie (proužkem): Celkový cholesterol (mmol/l): LDL (mmol/l): HDL (mmol/l): TG (mmol/l): Výška (cm): Váha (kg): Obvod pasu (cm): Mikroalbuminurie (mg/24hodin): FARMAKO:
Titra ní NÁVŠT VA FARMAKO:
Titra ní NÁVŠT VA FARMAKO:
Titra ní NÁVŠT VA FARMAKO:
Titra ní NÁVŠT VA FARMAKO:
Titra ní NÁVŠT VA FARMAKO:
Titra ní NÁVŠT VA FARMAKO:
Titra ní NÁVŠT VA FARMAKO:
Titra ní NÁVŠT VA FARMAKO:
Titra ní NÁVŠT VA FARMAKO:
Titra ní NÁVŠT VA FARMAKO:
NÁVŠT VA po 3 m sících návšt va po 3 m sících DATUM: HbA1c: TK syst. (mm Hg): TK diast. (mm Hg): FARMAKO:
NÁVŠT VA po 6 m sících návšt va po 6 m sících DATUM: HbA1c: TK syst. (mm Hg): Celkový cholesterol (mmol/l): LDL (mmol/l): HDL (mmol/l): TG (mmol/l): TK diast. (mm Hg): FARMAKO:
NÁVŠT VA po 9 m sících návšt va po 9 m sících DATUM: HbA1c: TK syst. (mm Hg): TK diast. (mm Hg): FARMAKO:
NÁVŠT VA po 12 m sících návšt va po 12 m sících DATUM: HbA1c: Kreatinin: Pom r albumin/kreatinin (mmol/l): TK syst. (mm Hg): TK diast. (mm Hg): Proteinurie (proužkem): Celkový cholesterol (mmol/l): LDL (mmol/l): HDL (mmol/l): TG (mmol/l): Výška (cm): Váha (kg): Obvod pasu (cm): Mikroalbuminurie (mg/24hodin): FARMAKO: