Bankovní institut vysoká škola Praha Katedra ekonomika a management zdravotních a sociálních služeb Hodnocení kvality a ekonomické efektivity vybrané firmy Bakalářská práce Autor: Obor: Romana Jirsová Ekonomika a management zdravotních a sociálních služeb Vedoucí práce: Ing. Helena Cetlová Praha Duben 2011
Prohlášení: Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a v seznamu uvedla veškerou pouţitou literaturu. Svým podpisem stvrzuji, ţe odevzdaná elektronická podoba práce je identická s její tištěnou verzí, a jsem seznámena se skutečností, ţe se práce bude archivovat v knihovně BIVŠ a dále bude zpřístupněna třetím osobám prostřednictvím interní databáze elektronických vysokoškolských prací. V Pardubicích, dne 1. 4. 2011 Romana Jirsová
Poděkování Děkuji vedoucí bakalářské práce ing. Heleně Cetlové za cenné rady, připomínky a metodické vedení práce. Také bych chtěla poděkovat managementu firmy Laboratoř s.r.o. za poskytnutá data a konzultace a mé rodině za podporu a trpělivost během studia.
Anotace: Práce se zabývá hodnocením současného stavu posuzování kvality a efektivity pracovišť laboratorní medicíny v prostředí českého zdravotnictví. V práci jsou navrţeny parametry a k nim příslušné metriky pro sledování kvality zdravotnických laboratoří a stejně tak jsou navrţeny parametry pro sledování efektivity. Pro konkrétní zvolenou laboratoř jsou navrţeny principy řízení kvality a efektivity. Annotation The focus of this thesis is on an assessment of the current level of quality insurance and efficiency management in medical laboratories, which are part of the Czech health system. Included in this body of work (thesis) are suggestions about the main principles of quality and efficiency management for one selected laboratory.
Obsah Úvod... 7 1 Definice kvality a efektivity ve zdravotnických zařízeních... 8 1.1 Definice oboru klinická biochemie... 8 1.2 Vymezení pojmu zdravotnická laboratoř... 9 1.3 Procesní model organizace zdravotnických laboratoří (dále jen laboratoří)... 10 1.3.1 Preanalytické procesy... 10 1.3.2 Analytický proces... 11 1.3.3 Postanalytický proces... 11 1.4 Hodnocení efektivity společností poskytujících služby laboratorní medicíny specifika oboru... 15 1.4.1 Definice efektivity společnosti... 15 1.4.2 Efektivnost zdravotnických laboratoří... 16 1.4.3 Stanovení parametrů rentability ambulantních laboratoří z otevřených zdrojů... 19 2 Definice parametrů kvality hlavních procesů zdravotnické laboratoře... 20 2.1 Preanalytické procesy... 20 2.1.1 Ordinace vyšetření ošetřujícím lékařem... 20 2.1.2 Odběr biologického materiálu... 21 2.1.3 Doprava biologického materiálu do laboratoře... 21 2.1.4 Návrh stanovení parametrů kvality a jejich metrik preanalytického procesu... 22 2.2 Analytické procesy... 22 2.2.1 Návrh parametrů kvality a jejich metrik analytického procesu... 24 2.3 Postanalytické procesy... 24 2.3.1 Systematické přezkoumání naměřených výsledků... 25 2.3.2 Formátování, interpretace a forma předání vydávaného nálezu... 25 2.3.3 Interpretace a konzultační služby... 25 2.3.4 Skladování biologického materiálu... 25 2.3.5 Likvidace biologického materiálu... 26 2.3.6 Návrh parametrů kvality a jejich metrik postanalytického procesu... 26 3 Navržené parametry efektivity laboratoře... 27 3.1.1 Stanovení výnosové hodnoty bodu... 27 3.1.2 Stanovení nákladové hodnoty bodu... 28 3.1.3 Podrobnější parametry pro sledování nákladové efektivity... 31 4 Stanovení srovnávací hodnoty (Benchmark) výnosové rentability... 32 5 Základní charakteristika vybrané modelové laboratoře z hlediska finančního a marketingového... 34 5
5.1 Informace o společnosti Laboratoř s.r.o.... 34 5.2 Organizační schéma... 35 5.3 Struktura pracovníků laboratoře a její obsazení... 36 5.4 Výsledovka... 37 5.5 Tržní pozice v regionu působení... 40 6 Návrh systému řízení kvality a efektivity laboratoře... 42 6.1 Východiska pro řízení kvality a efektivity... 42 6.2 Metodika přípravy návrhu... 42 6.3 PEST analýza... 43 6.4 Strategické cíle Laboratoře s.r.o.... 44 6.5 Rozpad strategických cílů s využitím BSC... 45 6.6 Návrh systému sledování efektivity laboratoře... 46 6.7 Vybrané metriky kvality ve vazbě na strategické cíle... 47 Shrnutí poznatků... 48 Závěr... 49 Seznam použité literatury:... 50 6
Úvod Práce se zabývá hodnocením současného stavu posuzování kvality a efektivity pracovišť laboratorní medicíny v prostředí českého zdravotnictví. Cílem je definování efektivity vybraného zdravotního subjektu a navrhnout ve variantách systém řízení kvality a efektivity. V první části se zabývá definicí oboru laboratorní medicíny a vymezením pojmu zdravotnická laboratoř. V této části práce je popsán procesní model zdravotnické laboratoře ve vazbě na normu ISO 15189 a teoretický pohled na hodnocení kvality a hodnocení efektivity jak je uváděn ve vybraných literárních zdrojích. Ve druhé části jsou navrţeny parametry kvality hlavních procesů zdravotnické laboratoře a příslušné metriky. Ve třetí části jsou navrţeny parametry sledování efektivity zdravotnické laboratoře s přihlédnutím ke specifikům daným definicí produkce zdravotnické laboratoře a způsobu úhrady poskytovaných sluţeb, která je netrţní a vychází z úhradové vyhlášky ministerstva zdravotnictví. Ve čtvrté části je stanoven benchmark výnosové rentability českých zdravotnických laboratoří. Pátá část popisuje vybraný spolupracující laboratorní subjekt. V poslední šesté části jsou navrţeny principy způsobu řízení kvality a efektivity pro vybraný laboratorní subjekt. 7
1 Definice kvality a efektivity ve zdravotnických zařízeních 1.1 Definice oboru klinická biochemie Klinická biochemie je jedním ze základních a integrujících lékařských oborů. Nezbytnou podmínkou její správné funkce je součinnost zdravotnických pracovníků s různým pregraduálním vzděláváním a vyuţití jejich znalostí a dovedností k analytické, informační a lékařské činnosti oboru. Charakteristika oboru vychází z definice klinické chemie podle IFCC (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine): Klinická biochemie je aplikací chemických, molekulárních a buněčných principů a technologií s účelem porozumět lidskému zdraví a nemoci a umoţnit jejich hodnocení. Úkolem oboru je poskytování výsledků měření a pozorování se vztahem k příčině nemoci a udrţení zdraví a poskytování ambulantní a konsiliární péče. Povaha oboru vyţaduje, aby se zabýval všemi diagnostickými kategoriemi z hlediska porozumění a hodnocení stavu lidského zdraví nebo nemoci. V rámci primární a léčebné péče poskytuje klinická biochemie informace o zdravotním stavu vyšetřovaných jedinců. Na základě laboratorních i přímých vyšetření odráţejících metabolické funkce organismu se klinická biochemie aktivně podílí na včasném zachycení objektivních známek nemoci, zhodnocením zdravotního stavu, stanovení diagnózy, určení prognózy, stejně jako na léčbě pacientů a sledování její účinnosti. Teoretickými základy oboru jsou fyzikální a analytická chemie, biochemie, lékařská chemie a biochemie, patobiochemie a molekulární biologie. Komplexnost oboru klinické biochemie doplňují výzkumné, výukové a vzdělávací činnosti. Nedílnou součástí oboru je prohlubování znalostí o zdraví a nemoci prostřednictvím základního a aplikovaného výzkumu. 1 1 Klinická biochemie [online]. 11. 1. 2011, [cit. 2011-1-22]. Dostupný z WWW: < http://www.cskb.cz/cskb.php?pg=spolecnost-- koncepce-oboru>. 8
1.2 Vymezení pojmu zdravotnická laboratoř Klinická laboratoř pro biologická, mikrobiologická, imunologická, chemická, imunohematologická, hematologická, biofyzikální cytologická, patologická nebo jiná vyšetření materiálů pocházejících z lidského těla, za účelem získávání informací pro diagnózu, prevenci a léčbu nemocí nebo pro hodnocení lidského zdraví, a poskytující konzultační poradenské sluţby, které pokrývají všechny aspekty laboratorního zkoumání včetně interpretace výsledků a doporučení k dalšímu odpovídajícímu vyšetřování. 2 Sluţby zdravotnické laboratoře jsou základem péče o pacienta a laboratoř proto musí být připravena splnit poţadavky všech pacientů i klinického personálu odpovědného za péči o tyto pacienty. Tyto sluţby zahrnují organizaci příjmu, identifikaci a přípravu pacienta, odběr, dopravu, skladování, zpracování a vyšetřování klinických vzorků, následné ověření, interpretaci, předkládání zpráv a poradenskou činnost, a navíc hodnocení bezpečnosti a etiky práce zdravotnické laboratoře. Kdykoliv to národní předpisy dovolují, je ţádoucí, aby sluţby zdravotnické laboratoře zahrnovaly vyšetřování pacientů v případech konzultací, a aby se vedle diagnostiky a zacházení s pacientem také aktivně podílely na prevenci chorob. Kaţdý typ sluţby by měl obsahovat také vhodné vzdělávací a vědecké příleţitosti pro odborné pracovníky, kteří tyto sluţby poskytují. 3 Zdravotnické laboratoře se dle převažující činnosti dělí takto: 4 - Pracoviště působící v ambulantním režimu, pracující pro praktické lékaře a ambulantní specialisty a neakutní lůžkovou péči (dále jen ambulantní laboratoře) Pracoviště často zajišťující sluţby pro neakutní lůţkovou péči, praktické lékaře, ambulantní specialisty s rozsahem vyšetření vyţadující interpretaci a konziliární a/nebo konzultační činnost, obvykle bez zajištění nepřetrţitého provozu. Součástí pracoviště můţe být specializovaná ambulance. - Pracoviště zajišťující služby pro lůžková zařízení poskytující akutní lůžkovou péči (dále jen nemocniční laboratoře) Pracoviště pracující pro akutní lůţkovou péči i ambulantní sloţku (pro praktické lékaře i ambulantní specialisty) s nepřetrţitým provozem. Zajišťuje konziliární a poradenskou 2 Norma ČSN EN ISO 15189, 2004: s. 9. 3 Norma ČSN EN ISO 15189, 2004: s. 6. 4 Klinická biochemie [online]. 11. 1. 2011, [cit. 2011-1-22]. Dostupný z WWW: < http://www.cskb.cz/cskb.php?pg=spolecnost- -koncepce-oboru#2.1>. 9
činnost pro spádovou oblast. Součástí pracoviště mohou být i další oblasti laboratorní medicíny dle podmínek daného zdravotnického zařízení. Součástí pracoviště bývá specializovaná ambulance. - Ústavy klinické biochemie ve fakultních nemocnicích Ústavy se zřizují jako společná zařízení fakultních nemocnic a lékařských fakult. Pracoviště pracující pro akutní lůţkovou péči i ambulantní sloţku s nepřetrţitým provozem. Součástí pracoviště mohou být i další oblasti laboratorní medicíny dle podmínek daného zdravotnického zařízení. Pracoviště provádí mimo běţná i vysoce speciální, náročná a jedinečná vyšetření, zajišťuje konsiliární a poradenskou činnost. Podílí se na negraduální, postgraduální a specializační výuce a výzkumné činnosti. Součástí pracoviště bývá specializovaná ambulance. - Referenční laboratoře Na národní úrovni působí referenční laboratoře zřízené Ministerstvem zdravotnictví ČR. 1.3 Procesní model organizace zdravotnických laboratoří (dále jen laboratoří) Ze studia normy ISO 15189, materiálů společnosti SEKK (společnost, která se zabývá externí kontrolou kvality laboratoří) a materiálů ČSKB (Česká společnost klinické biochemie) je moţné stanovit kostru procesního modelu organizace. Činnost zdravotnické laboratoře se dělí do těchto hlavních procesů: - preanalytické procesy - analytické procesy - postanalytické procesy - pomocné provozní procesy 1.3.1 Preanalytické procesy Preanalytické procesy představují kroky začínající v chronologickém pořadí poţadavkem lékaře a zahrnující ţádanku o vyšetření, přípravu pacienta, odběr primárního vzorku a dopravu do laboratoře nebo v rámci laboratoře a končící zahájením postupu analytického vyšetření. 10
Preanalytická fáze zahrnuje tyto hlavní činnosti (subprocesy): 1. Ordinace vyšetření ošetřujícím lékařem Činnost zdánlivě nesouvisející s laboratoří je klíčová pro klinickou vyuţitelnost výstupů laboratoře. Činnost provádí ošetřující lékař s podporou laboratoře a spočívá především v přehledné nabídce sluţeb laboratoře, poskytnutí vhodných prostředků pro zadání ordinace (poţadavkové formuláře, elektronické objednávání), preordinační konzultace a konzilia a edukační činnosti v oblasti racionální ordinace laboratorních vyšetření. 2. Odběr biologického materiálu Odběr biologického materiálu probíhá buď přímo na pracovišti ošetřujícího lékaře, nebo v odběrových pracovištích laboratoře. Kvalita přípravy pacienta k odběru a jeho vlastní provedení rozhoduje jak o zatíţení pacienta, tak o kvalitě a interpretovatelnosti výsledků. 3. Doprava biologického materiálu do laboratoře Přeprava biologického materiálů z místa odběru do místa zpracování podléhá řadě pravidel jak z pohledu zajištění stability biologického materiálu a zabránění jeho degradaci, tak z pohledu bezpečnosti (infekční materiál). 1.3.2 Analytický proces V analytické fázi jsou zkoumány biologické materiály a zjišťovány jejich charakteristiky dle poţadované indikace. Analytický proces musí zajistit racionální pouţívání instrumentace, vhodnou a ověřenou metodologii odpovídající platným normám a nejnovějším vědeckým znalostem. Hlavními činnostmi procesu jsou kalibrace, měření, kontrola. 1.3.3 Postanalytický proces Postanalytické procesy následují po vyšetření biologického materiálu zvolenými analytickými postupy. Patří sem především tyto činnosti: systematické přezkoumání (lékařská validace provedené palety vyšetření u kaţdého pacienta); formátování a interpretace vydávaného nálezu (zprávy pro ošetřujícího lékaře); předání nálezu ošetřujícímu lékaři; konzultace ošetřujícímu lékaři; 11
semináře a edukační činnost pro klinická pracoviště spolupracující s laboratoří; archivace biologického materiálu po stanovenou dobu, archivace nálezů, statistické zpracování dat pro výzkumné a edukační účely. Vedení laboratoře musí odpovídat za úpravu zpráv. Forma zprávy (tj. elektronické médium nebo papír) a způsob, jakým má být laboratoří vydávána, má být určen na základě dohody s uţivateli sluţeb laboratoře. Vedení laboratoře a ţadatel odpovídají společně za to, ţe příslušné osoby obdrţí zprávy v dohodnutém časovém intervalu. Výsledky musí být čitelné, bez chyb v přepisu a smí být sdělovány osobám oprávněným přijímat a užívat lékařské informace. Zpráva musí také obsahovat alespoň tyto informace: a) jasné a jednoznačné označení vyšetření, včetně postupu měření, pokud je to vhodné; b) identifikaci laboratoře, která vydala zprávu; c) jednoznačnou identifikaci a umístění pacienta, pokud je to moţné, a místo určení zprávy; d) jméno a další jednoznačné identifikační označení ţadatele a jeho adresu; e) datum a čas odběru primárního vzorku, pokud jsou dostupné a jsou podstatné pro péči o pacienta, a čas přijetí vzorku laboratoří; f) datum a čas uvolnění zprávy, které pokud nejsou ve zprávě uvedeny, musí být v případě potřeby snadno dostupné; g) původ a tkáňový systém (nebo typ primárního vzorku); h) výsledky vyšetření uvedené v jednotkách SI, nebo v jednotkách s návazností na jednotky SI, pokud je to moţné; i) biologická referenční rozmezí, kde to připadá v úvahu; j) interpretaci výsledků, pokud je vhodné; k) další poznámky (např. jakost nebo přiměřenost primárního vzorku, které by mohly znehodnotit výsledek, výsledky/interpretace smluvních laboratoří, pouţití vývojového postupu); ve zprávě by měla být vyznačena vyšetření provedená jako součást výzkumného programu, pro nějţ nejsou vypracovány ţádné specifické poţadavky na provedení měření, a tam, kde je to vhodné, by měly být na vyţádání podány informace o mezích detekce a o nejistotě měření; 12
l) identifikaci osoby oprávněné uvolnit zprávu; m) původní a opravené výsledky, pokud je to podstatné; n) podpis nebo souhlas osoby kontrolující nebo uvolňující zprávu, je-li to moţné. 5 Postanalytická činnost propojuje ryze analytické zkoumání biologického materiálu s klinickými potřebami ošetřujících lékařů. Hlavním důvodem této činnosti je zabránit možným chybám a dezinterpretacím naměřených výsledků a zvýšit diagnostickou využitelnost naměřených dat pro ošetřující lékaře. Postanalytickou činnost provádějí v laboratořích zkušení vysokoškoláci, kteří mají atestované znalosti v jednotlivých specializacích (biochemie, hematologie, imunologie, serologie, mikrobiologie). Většinou se jedná o lékaře, případně biology či farmaceuty. Do postanalytických činností také patří přednášková a edukační činnost laboratoře, která je velmi důleţitým faktorem ve spolupráci laboratoře s lékaři v jejím regionu. Tato činnost přispívá k racionální ordinaci poţadavků na laboratoř a zvyšuje diagnostickou vyuţitelnost vydávaných výsledků. Má nemalý vliv na celkovou kvalitu zdravotní péče v regionu, protoţe včasné vyuţívání nových laboratorních diagnostických postupů zpřesňuje a urychluje diagnostickou činnost ambulantních lékařů. Kvalitní postanalytická činnost laboratoře včetně konzultační a edukační činnosti má pozitivní vliv na sniţování nákladů na ambulantní péči (racionální ordinace, zabránění zbytečným vyšetřením, urychlení diagnostického procesu a jeho zpřesnění). Rozvoj moţností laboratorní medicíny je velmi dynamický a bez průběţné odborné komunikace ambulantních lékařů s laboratorními specialisty je potenciál laboratorní medicíny nevyuţíván a pacienti zbytečně zatěţováni. Hlavní činnosti postanalytické fáze jsou: 1. Systematické přezkoumání naměřených výsledků V laboratořích se tento postup většinou označuje jako lékařská validace naměřených výsledků. Jedná se o posouzení korelací výsledků ve vyšetřované paletě stanovení a určení relevantnosti výsledků vzhledem ke známým informacím o pacientovi (věk, pohlaví, diagnóza, medikace, podmínky odběru, historie výsledků). Dílčí kontrolu můţe provádět informační systém laboratoře na podkladě zadaných kontrolních algoritmů. Individuální kontrola je pak prováděna určeným odborníkem u těch vyšetření, která jsou informačním systémem určena jako podezřelá nebo vyţadující individuální interpretaci vzhledem k závažnosti nálezu. 5 Norma ČSN EN ISO 15189, 2004: s. 39-40. 13
2. Formátování, interpretace a forma předání vydávaného nálezu Prezentace a forma předání výsledků objednateli vyšetření (ošetřující lékař nebo občan pacient) ovlivňuje diagnostickou vyuţitelnost provedených vyšetření. Pozdní, nepřehledné nebo neúplné výsledky mohou vést k problémům při stanovení diagnózy, zahájení neadekvátní léčby, nutnosti opakovaně zatěžovat pacienta a mohou mít dokonce fatální následky. Výsledky je moţné předávat na papíře nebo elektronicky on-line. Forma zprávy a způsob, jakým laboratoř výsledek vydává, je dohodnuta s uţivateli sluţeb laboratoře. Pro vyuţitelnost výsledků je důleţitá přehlednost, moţnost grafického zobrazení trendu hodnot u daného pacienta, informace o tom, kde se výsledek nachází z pohledu škály moţných hodnot fyziologický, zvýšený, patologický. Elektronicky předávané výsledky mají potenciál lepšího využití a větší přehlednosti. Proto jsou povaţovány za kvalitnější neţ tištěné nálezy. Sleduje se čas od definice požadavku klinickým lékařem po doručení výsledku laboratoře klinickému lékaři. Uţívá se zde termín TAT (turn around time). Předávání správného výsledku v dohodnutém čase je nesmírně důleţité pro stanovení diagnózy a způsobu léčby pacienta. TAT by měl být stanoven a kontrolován u kaţdého vyšetření. 3. Interpretace a konzultační služby Jedná se o sluţby, při kterých specialisté v jednotlivých oborech laboratorní medicíny interpretují naměřené hodnoty s posouzením jejich vzájemných relací a vazeb na informace o pacientovi. Dávají tak ošetřujícímu lékaři komplexnější obraz o moţných příčinách odchylek jednotlivých vyšetření od fyziologických hodnot. Diagnostická hodnota individuálně interpretovaných vyšetření je násobně vyšší než nekomentované výsledky. Individuální interpretace se vyplatí provádět pouze u diagnosticky nejasných a komplikovaných případů. Komentované výsledky jsou podmínkou laboratorních sluţeb pro občany, kteří se rozhodnou pro preventivní laboratorní vyšetření. Zde je cílem konzultace poukázat na moţná rizika a nasměrovat občana na klinické vyšetření pokud je určité riziko objeveno. 4. Skladování biologického materiálu Vzorky se musí skladovat po určenou dobu za podmínek, které zaručují stabilitu vlastností vzorku tak, aby to po předání zprávy o výsledcích umoţnilo provést opakování 14
vyšetření nebo dodatečná vyšetření. 6 5. Likvidace biologického materiálu Jedná se o zajištění korektní likvidace biologického materiálu, který je kvalifikován jako infekční. Laboratoř musí průkazně postupovat v souladu s hygienickými nařízeními pro tuto oblast buď předat infekční materiál specializovaným firmám k likvidaci, nebo se postarat o sterilizaci infekčního odpadu a tu pak likvidovat jako neinfekční. 1.4 Hodnocení efektivity společností poskytujících služby laboratorní medicíny specifika oboru 1.4.1 Definice efektivity společnosti Měřítkem efektivnosti je poměr hodnoty výstupu k hodnotě vstupu. Znamená to ohodnotit jak vstup, tak výstup. Za výstup můţeme povaţovat hodnotu všech statků vyrobených za určité období, měřenou obvykle jako výnosy (trţby), nebo jako čisté výnosy, tj. zisk (rozdíl mezi výnosy a náklady). Za hodnotu vstupu můţeme povaţovat hodnotu výrobních faktorů spotřebovaných na daný výstup, tj. náklady (ceny vstupů), nebo vynaloţený (v podniku vázaný) kapitál. 7 Podobně jako efektivnost můţeme charakterizovat výkonnost firmy. Zdeněk Souček ve své knize Firma 21. století definuje výkonnost jako schopnost firmy, podniku vyprodukovat za určité období souhrn statků a sluţeb. To znamená s disponibilními zdroji vytvořit co nejvyšší efekt pro majitele či zakladatele firmy, co nejlépe zhodnotit investice, vloţené do podnikatelských aktivit. Dále uvádí: Zájmy jednotlivých majitelů, resp. zakladatelů, se ovšem mohou lišit. Akcionáři podnikatelsky orientované firmy preferují plnění převáţně finančních ukazatelů, především zisku. Naproti tomu např. zakladatelé fakultní nemocnice posuzují výkonnost nemocnice podle toho, jakou péči poskytne nemocnice se svými disponibilními zdroji pacientům, jak kvalitní výuku zajišťuje studentům medicíny a jakých výzkumných úspěchů dosáhne. 8 6 Norma ČSN EN ISO 15189, 2004: s. 34. 7 Synek a kol., 2006, s.: 48-49. 8 Souček, 2005, s.: 105-106. 15
1.4.2 Efektivnost zdravotnických laboratoří Pro sledování efektivity zdravotnických laboratoří je třeba ujasnit co je produktem činnosti laboratoře a jak je tento produkt v českém prostředí kvantifikován a hrazen jak se stanovuje jeho cena. Pro účely úhrady zdravotnických sluţeb je definován celostátně platný číselník zdravotnických výkonů. Číselník definuje jednotlivé výkony pro všechny zdravotnické odbornosti a přiřazuje jim určitý počet bodů. Počet bodů je stanoven podle kvalifikovaného odhadu nákladů na daný výkon. Vyuţívá se kalkulační vzorec nákladů, který byl navrţen odbornou společností (ČSKB) a akceptován ministerstvem zdravotnictví i VZP. Číselník výkonů je vyuţíván pro určení objemu produkce jednotlivých zdravotnických zařízení. Mírou produkce zdravotnického zařízení se tedy stává počet bodů, které jsou přiděleny jím realizovaným (a vykázaným) zdravotnickým výkonům. Na produkci vykázanou v bodech je pak přímo či zprostředkovaně navázán systém úhrady zdravotnických sluţeb. V oblasti laboratorního komplementu to znamená, ţe kaţdému typu laboratorního vyšetření je přidělen výkon v číselníku, a tím i určitý počet bodů. Plátci péče (zdravotní pojišťovny) pak ujednávají se zdravotní laboratoří výši úhrady za vykázaný bod (viz další odstavec specifikující vztah mezi počtem bodů a úhradou). Z ekonomického pohledu můţe laboratoř vykazovat pozitivní hospodářský výsledek v případě, ţe výnosy na jeden bod jsou větší neţ náklady na jeden bod. Metodika stanovení výnosů (úhrady) laboratoře dle vyhlášky ministerstva zdravotnictví: 9 Financování laboratoří je na základě smluv se zdravotními pojišťovnami ze zdravotního pojištění a přímými úhradami tam, kde se jedná o sluţby nehrazené zdravotními pojišťovnami (za úhradu vyţádána vyšetření v oblasti humánní i veterinární). V případě, ţe se zdravotnické zařízení nedohodne na cenovém ujednání pro daný rok, řídí se úhrada cenovou vyhláškou, kterou vydává Ministerstvo zdravotnictví na období kalendářního roku. Pro rok 2010 platí pro úhradu laboratorního komplementu úhradová vyhláška Ministerstva zdravotnictví z prosince 2009. Hlavní principy úhrady jsou tyto: 9 Česká republika. Vyhláška č. 471/2009 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2010. In Sbírka zákonů. 2009, částka 150, s. 7606-7692. ISSN 1211-1244. 16
1) Úhrada se rozdílně stanovuje pro: a) smluvní ambulantní zdravotnická zařízení v odbornostech (222, 801, 802, 804, 805, 807, 809, 812 a 819, 822 a 823 tzv. vyjmenované odbornosti), dále jen ambulantní laboratoře, b) pro laboratoře působící v rámci smluvních zdravotnických zařízení ústavní péče (nemocnice, odborné ústavy, léčebny dlouhodobě nemocných), dále jen nemocniční laboratoře. 2) Úhrada tzv. ambulantních laboratoří ve vyjmenovaných odbornostech je pro rok 2010 stanovena takto (viz příloha č. 5 vyhlášky). Úhrada laboratoře závisí na počtu vykázaných bodů (dle platného seznamu výkonu, který přiřazuje kaţdému vyšetření určitý počet bodů). Vyhláška stanovuje, ţe hodnota bodu je 0,70 Kč/bod do počtu bodů, které laboratoř vykázala v roce 2008 a 0,36 Kč/bod nad tento limit. 3) Úhrada nemocničních laboratoří je stanovena velmi komplikovaně. Je definována jednotně pro celou mnoţinu sluţeb pod názvem Ambulantní složka úhrady, která zahrnuje úhradu péče v odbornostech: 603, 604, praktické lékaře, zubní lékaře, zdravotní dopravu, lékařské sluţby první pomoci, v odbornostech 902, 911, 912, 916, 921, 925, a zároveň ve vyjmenovaných odbornostech, tedy laboratořích. Provedeme-li zjednodušení v tom smyslu, ţe všechny ostatní ambulantní sloţky budeme povaţovat za konstantní vůči roku 2008, pak je úhrada nemocničních laboratorních zařízení stanovena takto: 1) Pokud počet vykázaných bodů v nemocniční laboratoři (všechny výkony laboratoře bez přímo hrazených výkonů, bez výkonů zahrnutých v tzv. lůţkodni a bez výkonů pro pacienty hrazené dle DRG) je roven aspoň 100 % bodů vykázaných v roce 2008 a úhrada za tento počet bodů dle algoritmu pro ambulantní laboratoře (příloha 5 vyhlášky) nepřekročí 105 % úhrady v roce 2008, dostane zdravotnické zařízení 105 % úhrady roku 2008. 2) Pokud počet vykázaných bodů v nemocniční laboratoři (všechny výkony laboratoře bez přímo hrazených výkonů, bez výkonů zahrnutých v tzv. lůţkodni a bez výkonů pro pacienty hrazené dle DRG) je roven aspoň 100 % bodů vykázaných v roce 2008 a úhrada za tento počet bodů dle algoritmu 17
% pro ambulantní laboratoře bude mezi 105 % a 109 % úhrady roku 2008, dostane zdravotnické zařízení právě tuto úhradu. 3) Pokud počet vykázaných bodů v nemocniční laboratoři (všechny výkony laboratoře bez přímo hrazených výkonů, bez výkonů zahrnutých v tzv. lůţkodni a bez výkonů pro pacienty hrazené dle DRG) je roven aspoň 100 % bodů vykázaných v roce 2008 a úhrada za tento počet bodů dle algoritmu pro ambulantní laboratoře bude vyšší neţ 109 %, bude úhrada 109 % úhrady roku 2008. 4) Pokud klesne počet bodů pod 100 % roku 2008, bude úhrada stanovena jako 105 % úhrady 2008 poníţená o tolik procent, o kolik nebylo naplněno 100 % roku 2008. 10 Grafické porovnání rozdílu úhrad je v níţe uvedeném grafu: Graf 1 - Grafické hodnocení úhrad Rozdíl úhrady nem. a amb. lab 120,0 100,0 80,0 60,0 nemocnice ambulance rozdíl 40,0 20,0-80,0 85,0 90,0 95,0 100,0 105,0 110,0 115,0 120,0 125,0 130,0 135,0 140,0 145,0 150,0 155,0 Procento produkce roku 2008 Zdroj: vlastní zpracování dle Úhradové vyhlášky MZ ČR 10 Česká republika. Vyhláška č. 471/2009 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2010. In Sbírka zákonů. 2009, částka 150, s. 7606-7692. ISSN 1211-1244. 18
Komentář: Z uvedeného vyplývá, ţe nemocniční laboratoře mají při stejné produkci, resp. při srovnatelném nárůstu produkce oproti roku 2008 významně vyšší úhradu než laboratoře ambulantní. Pro tento rozdíl není ţádný reálný důvod, protoţe náklady u obou skupin laboratoří na jednotku produkce jsou srovnatelné, stejně jako poţadavky na zajištění kvality produkce. Dokonce mají ambulantní laboratoře vyšší náklady na preanalytickou fázi, protoţe na své náklady musí zajišťovat distribuovaná odběrová centra a svoz materiálů. Stejně tak náklady spojené s postanalytickou fází, především distribucí výsledků a konzultační činností pro kliniky, jsou vyšší. Dramatický pokles úhrady pro ambulantní laboratoře není opodstatněný žádnou objektivní skutečností a je ryze diskriminační. 1.4.3 Stanovení parametrů rentability ambulantních laboratoří z otevřených zdrojů Sledování rentability je standardní přístup pouţívaný pro ekonomické hodnocení subjektů bez vazby na oblast podnikání. Sleduje se výnosová rentabilita zisk / výnosy, jinými slovy jakého zisku dosáhne subjekt na jednotku výnosů. Nákladová rentabilita zisk/náklady je ukazatelem toho, jaký zisk se vytvoří na jednotku nákladů. 19
2 Definice parametrů kvality hlavních procesů zdravotnické laboratoře 2.1 Preanalytické procesy V této oblasti se laboratoř musí snažit o minimální zátěž pacienta (počet odběrů, mnoţství materiálů, které se musí odebrat, dostupnost místa odběru). Zcela určitě bude pacient velmi citlivý na vlídnost prostředí, vstřícnost personálu, zručnost odběrových sester. Neméně důleţitá je dostupnost lékařské pomoci v případě kolapsu pacienta. Dalším sledovaným parametrem je zachování kvality vzorků před měřením. Zde je závislost na času transportu, teplotě, při které jsou vzorky v době transportu uchovány, úrovni zajištění před kontaminací vzorků, ochrana před negativním působením světla. Důleţitá je přesnost identifikace vzorků a přiřazení k ţádance. 2.1.1 Ordinace vyšetření ošetřujícím lékařem Kvalita ordinace závisí na erudici lékaře a jeho znalosti moţností laboratorní medicíny. Ukazateli kvality ordinace jsou úplnost vyšetření ve vazbě na diferenciální diagnostiku předpokládaného onemocnění, respektive na poţadavky kontroly stavu onemocnění resp. terapie při stanovené diagnóze. Dalším ukazatelem kvality je frekvence vyšetření ve vazbě na sledovaný parametr a dynamiku jeho změn. Dále je to forma a úplnost vyplnění žádanky do laboratoře. Ke kvalitě ordinace patří také poučení pacienta o důvodech naordinování vyšetření a především o přípravě k vyšetření a faktorech, které mohou výsledek vyšetření ovlivnit a sníţit tak jeho diagnostickou hodnotu. Laboratoř je schopna ovlivňovat kvalitu ordinace pouze zprostředkovaně ve spolupráci s ošetřujícím lékařem. Navržené parametry kvality ordinace: Frekvence Počet vyšetření, která jsou ordinována častěji, neţ je doporučeno ve vazbě na dynamiku změny sledovaného parametru, a to k celkovému počtu vyšetření. (Čím vyšší 20
frekvence, tím niţší kvalita.) Chybovost žádanek Poměr neúplných nebo nečitelných ţádanek k celkovému počtu ţádanek. Poučení pacienta Počet pacientů, kterým nemohl být proveden odběr kvůli porušení zásad přípravy k vyšetření, k celkovému počtu odběrů. 2.1.2 Odběr biologického materiálu Kvalita odběru je dána především minimální zátěţí pro pacienta jak z pohledu jeho invazivity, tak z pohledu časové zátěţ, a vyloučením vlivů, které mohou ovlivnit výsledek vyšetření. Navržené parametry stanovení kvality odběru: Míra invazivity odběru Průměrný počet odběrů na jednu ordinaci (přes všechny odbornosti) a průměrný objem odebrané krve na jednu ordinaci. Využití vhodného odběrového systému se stabilizací materiálu Počet vzorků ve vhodném odběrovém systému k celkovému počtu vzorků. 2.1.3 Doprava biologického materiálu do laboratoře Kvalita transportu je dána především dodrţením maximální doby transportu ve vazbě na zajištění stability biologického materiálu pro poţadovaná vyšetření, zajištěním podmínek uchování biologického materiálu po dobu transportu teplota, tma, nemoţnost kontaminace a zajištěním jednoznačné identifikace materiálu. Navržené parametry kvality dopravy vzorku: Doba transportu Počet vzorků, kde byla překročena doba transportu k celkovému počtu vzorků. Podmínky transportu Počet vzorku, kde byla překročena poţadovaná teplota transportu k celk. počtu vzorků. Identifikace materiálu 21
Počet vzorků, které byly označeny jinak neţ dle domluveného standardu, k počtu všech vzorků. 2.1.4 Návrh stanovení parametrů kvality a jejich metrik preanalytického procesu Tabulka 1 - Parametry kvality - preanalytika Fáze procesu Parametr kvality Metrika Preanalytika - Frekvence Počet vyšetření s vyšší frekvencí / celkový počet vyšetření ordinace Chybovost ţádanek Počet chybných ţádanek / celkový počet ţádanek vyšetření Poučení pacienta Počet nepřipravených pacientů / celkový počet pacientů Počet odběrů (zkumavek) / počet ordinací Preanalytika - Míra invazivity Průměrný objem krve / počet ordinací odběr Vyuţití odběrového materiálu Počet vzorků ve vhodném systému / celkový počet vzorků systému Doba transportu Počet překročení limitu / celkový počet vzorků Podmínky Počet vzorků bez měření teploty nebo s překročením limitu Preanalytika - transportu / celkový počet vzorků doprava Počet nestandardně označených ţádanek / celkový počet Identifikace ţádanek Zdroj: vlastní zpracování 2.2 Analytické procesy Analýzy biologického materiálu jsou prováděny v laboratoři v souladu s postupy správné laboratorní praxe s vyuţitím dokumentovaných pravidel analytických postupů. Nedílnou součástí analytických postupů je průběţná kontrola kvality stanovení a kalibrace jednotlivých analytických postupů a přístrojů. Program kalibrace měřících systémů a ověřování správnosti musí být navrţeny a provedeny tak, aby byla zajištěna návaznost výsledků na SI jednotky, nebo odkazem na přírodní hodnotu. Není-li nic z toho moţné nebo vhodné, musí být pouţity jiné prostředky jak potvrdit spolehlivost výsledků. K těmto způsobům náleţí např. tyto: a) účast ve vhodném programu mezilaboratorního porovnávání; b) pouţití vhodných referenčních materiálů certifikovaných pro charakterizaci materiálu; c) vyšetření nebo kalibrace jiným postupem; 22
d) měření poměru nebo reciproké hodnoty; e) vzájemné odsouhlasení standardů nebo postupů, které jsou jasně stanoveny, specifikovány a charakterizovány všemi zúčastněnými stranami; f) dokumentaci údajů o činidlech, postupech nebo systému vyšetření, jestliţe návaznost je uváděna dodavatelem nebo výrobcem. 11 Pro dodrţení kvality měření budují laboratoře vnitřní systémy kontroly kvality a nechávají si ověřit kvalitu svých stanovení účastí v systémech externího hodnocení kvality (EHK). Laboratoř se musí účastnit mezilaboratoních porovnávání, jako jsou ta, která organizují systémy externího hodnocení jakosti. Vedení laboratoře musí sledovat výsledky externího hodnocení jakosti a nejsou-li kontrolní kritéria splněna, musí se podílet na zavádění opatření k nápravě. 12 Programy externího hodnocení jakosti mají pokud moţno přinášet klinicky relevantní podněty tím, ţe simulují vzorky pacienta a účinkují jako kontrola celého procesu vyšetření, včetně postupů předcházejících vyšetření a postupů následujících po vyšetření. Jestliţe formální program mezilaboratorního porovnání není k dispozici, musí laboratoř vyvinout mechanismus rozhodování o přijatelnosti jinak nehodnocených postupů. Při tomto způsobu se musí, kdykoliv je to moţné, pouţívat zkušební materiály získané externě, např. výměnou vzorků s jinými laboratořemi. Vedení laboratoře musí sledovat výsledky tohoto způsobu mezilaboratorního porovnání a účastnit se zavádění a dokumentace opatření k nápravě. 13 Účast laboratoří v EHK je vyţadována zdravotními pojišťovnami. Zajišťuje informace o kvalitě výsledků jednotlivé laboratoře (přesnost měření a správnost měření) a přispívá ke kompatibilitě výsledků pořízených v různých laboratořích. Správnost měření, nejistota měření a stabilita měření (pokud etalon měříme např. 10x, vţdy by měla vyjít hodnota v intervalu nejistoty) se určuje v této fázi procesu. Kontrola je prováděna systémem interní a externí kontroly kvality. Správnost měření je těsnost shody mezi průměrnou hodnotou získanou z velké série výsledků měření a správnou hodnotou. 14 Nejistota měření je parametr spojený s výsledkem měření a charakterizující rozptyl 11 Norma ČSN EN ISO 15189, 2004, s.: 37. 12 Norma ČSN EN ISO 15189, 2004, s.: 38. 13 Norma ČSN EN ISO 15189, 2004, s.: 38. 14 Norma ČSN EN ISO 15189, 2004, s.: 11. 23
hodnot, které by mohly být rozumně přiřazeny měřené veličině 15. Kvalita analytického procesu je tedy měřena zprostředkovaně, a to výsledky dosaţenými v systému EHK a výsledky dosaţenými v systému vnitřní kontroly kvality. Navržené parametry: Úspěšnost a rozsah externí kontroly kvality Poměr úspěšných kontrolních měření k celkovému počtu metod měřených v laboratoři. Úspěšnost a rozsah interní kontroly kvality Poměr úspěšných kontrolních měření k celkovému počtu stanovení provedených laboratoří. 2.2.1 Návrh parametrů kvality a jejich metrik analytického procesu Tabulka 2 - Parametry kvality - analytika Fáze procesu Parametr kvality Úspěšnost v systému externí kontroly Analytika kvality Analytika Rozsah externí kontroly Metrika Počet neúspěšných / počet kontrolovaných odběrů Počet kontrolovaných metod / celkový počet metod Zdroj: vlastní zpracování 2.3 Postanalytické procesy Postupy následující po vyšetření Pověření pracovníci musí systematicky přezkoumávat výsledky vyšetření, hodnotit jejich shodu s dostupnými klinickými informacemi o pacientovi a schvalovat uvolnění výsledků. Skladování primárního vzorku i ostatních laboratorních vzorků musí být v souladu se schválenými obecnými předpisy. Bezpečná likvidace pro vyšetření jiţ nepotřebných vzorků musí být prováděna podle místních předpisů nebo podle doporučení pro odpadové hospodářství. 16 15 Norma ČSN EN ISO 15189, 2004: s.: 11. 16 Norma ČSN EN ISO 15189, 2004: s.: 38. 24
Uvádění výsledků Vedení laboratoře musí odpovídat za úpravu zpráv. Forma zprávy (tj. elektronické médium nebo papír) a způsob, jakým má být laboratoří vydávána, má být určen na základě dohody s uţivateli sluţeb laboratoře. Vedení laboratoře a ţadatel odpovídají společně za to, ţe příslušné osoby obdrţí zprávy v dohodnutém časovém intervalu. Výsledky musí být čitelné, bez chyb a přepisu a smí být sdělovány osobám oprávněným přijímat a uţívat lékařské informace. 17 2.3.1 Systematické přezkoumání naměřených výsledků Navržené parametry kvality: Existence automaticky uplatňovaných pravidel validace v informačním systému laboratoře, které označí podezřelé nálezy - počet vyšetření, která neprocházejí automatickou validací k celkovému počtu vyšetření. 2.3.2 Formátování, interpretace a forma předání vydávaného nálezu Navržené parametry kvality: TAT (turn around time) - počet stanovení, kde byl překročen domluvený TAT k celkovému počtu stanovení. Forma nálezu - počet nálezů předávaných elektronicky k počtu všech nálezů. 2.3.3 Interpretace a konzultační služby Navržené parametry kvality: Procento interpretovaných výsledků - počet interpretovaných vyšetření k počtu všech vyšetření. 2.3.4 Skladování biologického materiálu Zde jako parametr kvality můţeme stanovit dobu, ve které je moţné doordinovat další vyšetření z primárního vzorku. 17 Norma ČSN EN ISO 15189, 2004: s. 39 25
Navržené parametry kvality: Počet neuspokojených žádostí o doordinaci vyšetření do 48 hodin od předání výsledků žadateli - počet neuspokojených ţádostí o doordinaci k počtu všech vyšetření. 2.3.5 Likvidace biologického materiálu Navržené parametry kvality: Existence dokumentovaného systému likvidace odpadů Ano / Ne. 2.3.6 Návrh parametrů kvality a jejich metrik postanalytického procesu Tabulka 3 - Parametr kvality - postanalytika Fáze procesu Parametr kvality Metrika Postanalytika posouzení relevantnosti výsledků Postanalytika prezentace a forma předání výsledků Postanalytika interpretace a konzultační sluţby Postanalytika skladování biologického materiálu Postanalytika likvidace biologického materiálu Existence automaticky uplatňovaných pravidel TAT Počet interpretovaných výsledků Počet neuspokojených ţádostí o doordinaci výsledků Existence dokumentovaných systému likvidace odpadů Počet vyšetření bez validace / celkový počet vyšetření Počet vyšetření s překročením TAT / celkový počet vyšetření Počet interpretovaných výsledků / celkový počet vyšetření Počet neuspokojených / celkový počet vyšetření Ano/Ne Zdroj: vlastní zpracování 26
3 Navržené parametry efektivity laboratoře Základními ukazateli pro porovnávání laboratoří i pro jejich řízení jsou tzv.: - Výnosová hodnota bodu = výnosy ze zdravotnické činnosti / počet bodů (za dané období) - Nákladová hodnota bodu = náklady na zdravotnickou činnost / počet bodů (za dané období) Takto definované parametry jsou převrácenou hodnotou obvykle pouţívaných parametrů pro sledování efektivity resp. rentability, jak je pouţívá ekonomická teorie. Pro porovnávání laboratoří se někdy pouţívají parametry výnosové a nákladové rentability definované takto: - Výnosová rentabilita = zisk laboratoře / výnosy laboratoře - Nákladová rentabilita = zisk laboratoře / náklady laboratoře 3.1.1 Stanovení výnosové hodnoty bodu Stanovení výnosové hodnoty bodů je zdánlivě jednoduchá věc, ale v praktickém ţivotě není bez problémů. Obtíţ spočívá ve sloţitosti metodiky pro stanovení úhrady v bodech za vykázanou produkci (viz 1.4.2) a v procesu vyúčtovávání péče zdravotními pojišťovnami. Proces vyúčtování je zaloţen na měsíčním proplácení záloh a jejich pololetním zúčtováním, které však přichází se zpoţděním cca tří měsíců. Laboratoř tedy nezná své výnosy aţ do konečného ročního vyúčtování, které probíhá obvykle v březnu aţ dubnu následujícího roku. Do té doby musí pracovat se svým odhadem. Vzorec pro stanovení odhadu výnosové hodnoty bodu v roce 2010 Pokud je objem produkce v roce 2010 větší neţ v roce 2008 platí: VHB = (P2008 *0,70 + (P2010-P2008)*0,36) / P2010 = 0,36 + P2008/P2010*0,34 Poznámka: Pro plánování úhrady je moţné jednoduše modelovat její průběh ve vazbě na předpokládaný nárůst produkce, který můţe být dán řadou faktorů (nárůst trhu, zavedení nových typů vyšetření, zvýšení poptávky ve vazbě na edukaci trhu, demografický vývoj ). Například pokud budeme odhadovat nárůst objemu vyšetření v roce 2010 oproti roku 27
2008 o 20 % (v posledních letech byl přirozený nárůst cca 10 % ročně), pak výnosová hodnota bodu v roce 2010 bude: VHB = 0,36 + 1/1,2*0,34 = 0,64 Kč/bod Skutečná VHB se stanoví jako: dosažené výnosy za dané období / počet bodů za dané období. 3.1.2 Stanovení nákladové hodnoty bodu Nejjednodušším parametrem je sledování poměru celkových nákladů na laboratorní činnost k počtu bodů. Tento parametr rychle ukáţe, zda se laboratoř pohybuje v ekonomickém zisku či ztrátě, a je klíčem k určení její efektivnosti. Pro řízení laboratoře se pouţívá skupina parametrů, které vycházejí z nákladové struktury laboratoře a mohou rychle indikovat problémy z pohledu ekonomického řízení laboratoře. Pro moţnost finančního řízení laboratoře je nezbytné rozdělit náklady do určitých skupin. Primárně je potřeba rozlišit náklady na variabilní, které se mění okamţitě se změnou produkce, a na režijní, kde se změna produkce buď neprojeví vůbec, anebo aţ při dosaţení určité úrovně změny. Pro účely ekonomického hodnocení laboratoře jsou všechny náklady, které nepatří do třídy variabilní náklady (viz tabulka č. 4), povaţovány za režijní. Příklad rozdělení nákladů je v tabulce č. 4: Tabulka 4 - Definice rozdělení nákladů Variabilní náklady Náklady vlastnictví Personální náklady Chemikálie a látky pro rozbory Spotřební materiál přímý Materiály EHK Externí dodavatelé Nákup zboţí Majetek laboratorní technika Pronájmy laboratorní techniky Udrţování laboratorního majetku Osobní náklady Reagencie a jiný diagnostický materiál Kalibrační materiál metody Kontrolní materiál metody Spotřební materiál k analyzátorům Sklad Odběrový materiál SZM Spotřební materiál přímý ostatní Ostatní neskladové dodávky SEKK Externí hodnocení kvality Vyšetření ve smluvní laboratoři Práce externích analyzátorů Prodané zboţí Drobný majetek evidovaný laboratoř Pronájem laboratorní techniky ostatní Servis laboratoř Náhradní díly a materiál laboratoř Validace a kontroly laboratoř Mzdové náklady Sociální pojištění zaměstnavatel 28
Personální náklady Ostatní náklady Osobní náklady Odborný růst pracovníků Spotřební a provozní materiál Nájem a související sluţby Majetek Odpisy DHM, DNM Telekomunikace a internet Cestovní náklady Výpočetní technika Propagace a reklama Poštovné Právní sluţby Náklady na prezentaci Ostatní neskladovatelné dodávky Ostatní materiál jinde neuvedený Zákonné sociální náklady závodní stravenky Mzdové náklad y ostatní osobní náklady Zákonné sociální náklady penzijní Zdravotní pojištění zaměstnavatel Mzdové náklady náhrada mzdy Příjmy společníků ze záv. činnosti Mzdové náklady odstupné Školení Kurzy a semináře Pracovní oděvy a ochranné pomůcky Kancelářské potřeby Hygienické, mycí a čisticí prostředky Nájemné Sráţková voda Střeţení objektů Spotřeba elektřiny Úklid účtované pronajímatelem Úklidové sluţby Ostatní účtované pronajímatelem Spotřeba vody Sluţby související s pronájmem nerozlišené Spotřeba vody Rezervace pronajatých prostor Spotřeba plynu Nedaňové sluţby související s nájmem Spotřeba energií Drobný majetek evidovaný Spotřeba materiálu drobný majetek neevidovaný Drobný majetek náklady související ND k ostatnímu majetku (mimo laborat. techniky) Drobný nehmotný majetek SW Oprava a udrţování ostatního majetku Opravy a udrţování pronajatého majetku Servis a údrţba motorových vozidel Odpisy DNM Odpisy DNM (účetní = daňový) Odpisy DHM Odpisy DHN (účetní = daňový) Pevné telefony Mobilní telefony Internet Dobíjení - autolokátor Tuzemsko Zahraničí Supervize HW Supervize SW Péče a podpora Supervize konzultační sluţby Ostatní sluţby IT Různé odborné laboratorní a zdravotnické sluţby Propagace a reklama Poštovné Právní sluţby Náklady na prezentaci PHM neskladovatelné dodávky Ostatní materiál jinde neuvedeny Vedlejší náklady s pořízením materiálu Spotřeba materiálu nedaňový náklad 29
Pitná voda Ostatní Ostatní náklady Daně a poplatky Zákonné pojištění Náklady příštích období Zdroj: podklady Laboratoř s.r.o. Pitná voda Aquabar Kurzové ztráty Odvoz a likvidace odpadů Ostatní finanční náklady bankovní poplatky Ostatní provozní náklady haléřové vyrovnání Úroky - nedaňové Nedaňové sluţby Ostatní provozní náklady neuplatněný odp. DPH Závodní preventivní péče Zůstatková cena prodaného DNM a DHM Konzultace a poradenství obecně Ostatní provozní náklady nedaňový náklad Prodané cenné papíry a podíly Ostatní finanční náklady nedaňový náklad Ostatní provozní náklady zhodnocení DM Účetní sluţby Zúčtování příplatku mimo ZK Daňové poradenství a sluţby Úroky nebankovní Auditorské sluţby Stočné Administrativní a marketingové sluţby Příjmy společníků ze závislé činnosti dohody Ostatní sociální náklady nedaňové Daň silniční Ostatní daně a poplatky (OZP) Odpis pohledávky Odpis pohledávky nedaňový náklad Tvorba a zúčtování zákonných opravných poloţek Dary Škody Ostatní daně a poplatky Ostatní daně a poplatky nedaňový náklady Smluvní pojištění provozní činnost Zákonné pojištění odpovědnosti Kooperativa Náklady příštích období rozúčtování Komentář k tabulce č. 4: Mezi variabilní náklady jsou zařazeny pouze ty náklady, které přímo souvisí s objemem produkce a dají se jednoznačně přiřadit k jednotlivým typům vyšetření. Splňují také předpoklad, ţe v případě zvýšení nebo omezení produkce se jejich změna projeví téměř okamţitě. Jedná se tedy především o tzv. reagencie, které se vţdy přidávají ke kaţdému měřenému vzorku. Liší se dle typu analýzy. Dále je to spotřební materiál, který je vázán na skupinu či jednotlivá vyšetření, kontrolní a kalibrační materiály, které se pouţijí vţdy po provedení určitého počtu analýz a dále o odběrové materiály (zkumavky, jehly, ), které 30
jsou přímo vázány na počet odebraných vzorků biologického materiálu. Variabilní náklady tvoří aţ 35 % celkových nákladů laboratoře. Do režijních nákladů jsou zařazeny ostatní druhy nákladů. Největší poloţku tvoří náklady osobní (mzdové náklady a odvody z mezd). Tvoří aţ 40 % nákladů. Druhou nejvýznamnější poloţkou v reţijních nákladech jsou náklady na vlastnictví technologií. Ty jsou tvořeny odpisy technologií, které laboratoř plně vlastní, a náklady na pronájmy technologií. Patří sem také náklady na údrţbu a servis technologií. Cca 10 % nákladů. Významnou poloţkou nákladů na vlastnictví tvoří náklady spojené s ICT (information and communication technology). Laboratoře jsou ţivotně závislé na laboratorních informačních systémech (LIS), které podporují většinu hlavních procesů (od příjmu poţadavků přes sledování pohybu vzorku po laboratoři, komunikaci s automatickými analyzátory, ukládání naměřených hodnot a automatickou validaci aţ po kompletaci výsledkových listů a jejich elektronické předávání ţadatelům). Proto náklady na ICT tvoří aţ 3 % všech nákladů laboratoře. Ostatní náklady souvisí s prostorami, energiemi tvoří cca 15 % nákladů. 3.1.3 Podrobnější parametry pro sledování nákladové efektivity Ve vazbě na uvedené třídění nákladů se pouţívají parametry pro sledování nákladové efektivity produkce shrnuté v tabulce č. 5. Tabulka 5 - Parametry pro sledování nákladové efektivity produkce Parametr Definice Produkce Počet bodů přiřazených všem provedeným vyšetřením Náklady na bod Celkové náklady / produkce Variabilní náklady na bod Variabilní náklady / produkce Náklady vlastnictví na bod Náklady vlastnictví na bod / produkce Osobní náklady na bod Osobní náklady na bod / produkce Ostatní náklady na bod Ostatní náklady na bod / produkce Zdroj: podklady Laboratoř s.r.o. Pro sledování výnosové efektivity laboratoře se pouţívá parametr výnosy z laboratorních služeb / produkce, takzvaná výnosová hodnota bodu. 31
4 Stanovení srovnávací hodnoty (Benchmark) výnosové rentability Ke stanovení srovnávací hodnoty byl realizován průzkum s cílem zjistit průměr a medián výnosové rentability ambulantních laboratoří. Byla použita tato metodika: V údajích dostupných na webových stránkách Ústavu zdravotnických informací a statistik (UZIS) byly vyhledány subjekty, které pracují jako ambulantní laboratorní zdravotnická zařízení. K těmto subjektům byly na stránkách Obchodního rejstříku nalezeny roční závěrky za rok 2008 a z nich spočítána výnosová a nákladová rentabilita. 18 Tímto postupem byla získána referenční hodnota těchto dvou parametrů, která můţe slouţit k orientaci pro konkrétní laboratoř, zda dosahuje přiměřené ekonomické rentability vůči takto stanovenému benchmarku. Z provedené rešerše bylo zjištěno, že průměrná výnosová rentabilita je 19 % a průměrná nákladová rentabilita je 28 %, medián výnosové rentability je 17 % a medián nákladové rentability je 20 %. Tabulka 6 - Určení průměrné rentability a mediánu rentability vzorku laboratoří Název laboratoře Pracoviště Odbornost Náklady v tisících Kč Výnosy v tisících Kč Zisk v tisících Kč Výnosová rentabilita Nákladová rentabilita AGILAB, s.r.o. Praha 3 1 22 330 29 976 7 646 0,26 0,34 ALIATROS, s.r.o. Praha 13 3 7 976 16 188 8 212 0,51 1,03 Anal. Lab. - OKD, Frýdek- DPB, a.s. Místek 1 824 169 955 898 131 729 0,14 0,16 Biohem Diagnostika, s.r.o. Ţamberk 1, 2 7 736 7 944 208 0,03 0,03 Bioch. a hemat. Frýdek- Diagn., s.r.o Místek 1 23 871 29 516 5 645 0,19 0,24 Biochem. Lab. LABOREX s.r.o Ostrava 1 64 735 73 026 8 291 0,11 0,13 BIOLAB Praha, s.r.o. Praha 5 4, 5 39 555 49 599 10 044 0,20 0,25 BioLab s.r.o., biochem. lab. Klatovy 1, 2, 3 29 278 38 580 9 302 0,24 0,32 Bioptická a cytolog. Lab., s.r.o Chomutov 4, 5 11 595 16 848 5 253 0,31 0,45 Bioptická laboratoř, s.r.o. Plzeň 4, 5 162 913 182 809 19 896 0,11 0,12 Bristol a.s., odb. lab. K. Vary 1 267 320 277 796 10 476 0,04 0,04 18 Justice [online]. [cit. 2010-10-27]. Dostupný z WWW. <http://portal.justice.cz/justice2/uvod/uvod.aspx> a Ústav zdravotnických informací a statistiky [online]. [cit. 2010-2-27]. Dostupný z WWW: <https://snzr.uzis.cz/viewzz/rzz.htm>. 32