Mykotické infekce na ICU: závažný problém!? Novák I JIP I. Interní kl. FN Plzeň

Mykotické infekce na ICU: závažný problém!? Novák I JIP I. Interní kl. FN Plzeň

Terapeutický management Priority 1. Hemodynamická stabilizace a kapilární recruitment 2. Kontrola infekce a antimikrobiální léčba 3. Kontrola homeostázy a hemostázy 4. Nutriční intervence 5. Minimalizovat iatrogenní poškození v rámci podpory nebo náhrady orgánových funkcí

Kde je problém u kriticky nemocných s antimikrobiální léčbou?

1.Adekvátnost ATB léčby 2.Včasnost ATB léčby 3.Dávka ATB (fixní dávka?????)

Antimikrobiální léčba na JIP Adekvátní iniciální léčba Invazivní infekce Antimikrobiální léčba není nutná Kolonizace Rozhodování o léčbě Infekční agens (komunitní vs nozokomiální), fokus,dostupnost pro antimikrob. látky versus SIRS - neinfekční

Inzult, délka jeho trvání, fyziologické rezervy, léčba

Retrospectively determined for 5,715 pts with septic shock in 3 countries 1.The appropriateness of initial antimicrobial therapy 2.The clinical infection site 3.Relevant pathogens

1. Therapy with appropriate antimicrobial agents was initiated in 80.1% of cases. Overall,the survival rate was 43.7% 2. The survival rates after appropriate and inappropriate initial therapy were 52.0% and 10.3%, 3. The in survival with inappropriate initial therapy ranged from 2.3-fold for pneumococcal infection to 17.6-fold with primary bacteremia. 4. After adjustment for APACHE II score, comorbidities, hospital site, and other potential risk factors, the inappropriateness of initial antimicrobial therapy remained most highly associated with risk of death (OR, 8.99; 95% CI, 6.60 to 12.23).

Crit Care Med 2008; 36:2967 2972 245 pts with Candida BSI who received antifungal therapy were identified 111 pts (45.3%) pts in ICU Factors: 1. retention of a CVC 2. inadequate initial fluconazole dosing 3. antifungal therapy delayed beyond 48 hrs

Crnich CJ, et al. CID. 2002;34:1232-1242

Crit Care Med 2008; 36:2967 2972 mortality 40 pts (36.0%) mortality 72 pts (29.4%),

incidence podíl C. nalb spp.

Among the 4010 patients with completed case reports of IFIs, 2019 pts (50.3%) with proven candidemia

1.The incidence of candidemia by non Candida albicans - 54.4% 2.The incidence of candidemia caused by C. albicans 45.6% 3.The overall, crude 12-week mortality rate was 35.2%.

Potenciální zdroj kandidóz GIT 1.Tranlokace dysfunkce GIT 2.Instrumentální přenos CRI,DRI, intraabdominální chirurg.výkon 3.Aspirace do dýchacích cest 4. Multifokální kolonizace ICAAC 2009

Colonization of GI tract CFU/ml Stomach 10 1 10 3 Duodenum 10 1 10 3 Jejunum 10 4 10 7 Colon 10 11 10 12

Bariérové funkce GIT jsou ovlivněny: 1. Perfuse SBF 2.Substráty GLU, GLN starvace 3.Inflamace zánětlivé mediátory

Treatment Guidelines for Candidiasis CID 2009:48 (1 March)

Candidemia in Nonneutropenic Patients Fluconazole (loading dose of 800 mg [12 mg/kg], then 400 mg [6 mg/kg] daily) or an echinocandin (caspofungin: loading dose of 70 mg, then 50 mg daily; micafungin: 100 mg daily; anidulafungin: loading dose of 200 mg, then 100 mg daily) is recommended as initial therapy for most adult patients (AI) The Expert Panel favors an echinocandin for: patients with moderately severe to severe illness or for patients who have had recent azole exposure (A-III). Fluconazole is recommended for patients who are less critically ill and who have had no recent azole exposure (A-III) CAVE: for pts with chemotherapy-induced neutropenia, FLU (400 mg [6 mg/kg} daily) (A-I), POSA (200 mg 3 times daily) (A-I), or CASPO (50 mg daily) (BII) is recommended during induction chemotherapy for the duration of neutropenia.

Pappas et al Guides, CID 2009

A bedside scoring system ( Candida score ) for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization Ruiz-Santana S et al, Crit Care Med 2006 Patient group Neither colonized, nor infected, n=719 Candida spp. colonization, n=883 Nonsurvivors No. Mortality rate 239 33.2% Unifocal, n=388 103 26.5% Samples: 1. Urine 2. Trachea 3. Stomach Multifocal, n=495 252 50.9% Candida spp. infection, n=97 56 57.7%

A bedside scoring system ( Candida score ) for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization Ruiz-Santana S et al, Crit Care Med 2006 Patient group Neither colonized, nor infected, n=719 Candida spp. colonization, n=883 Nonsurvivors No. Mortality rate 239 33.2% Unifocal, n=388 103 26.5% Multifocal, n=495 252 50.9% Candida spp. infection, n=97 56 57.7%

A bedside scoring system ( Candida score ) for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization Ruiz-Santana S et al, Crit Care Med 2006 Patient group Neither colonized, nor infected, n=719 Candida spp. colonization, n=883 Nonsurvivors No. Mortality rate 239 33.2% Unifocal, n=388 103 26.5% Multifocal, n=495 252 50.9% Candida spp. infection, n=97 56 57.7%

Rizikové faktory kandidémie 1. prolongovaná léčba širokospektrými ATB - dysmikrobie 2. Ztráta integrity kůže a sliznic 3. Chirurgický výkon (zejména intraabd.) 4. TPN 5. AKI a ARF, hemodialýza 6. Léčba imunosupresivy, Tx nemocní Blumberg HM et al Risk factors for candidal BSI in surgical ICU patients: the NEMIS prospective multicenter study. Clin Infect Dis 2001 Dimopoulos G et al Candidemia in immunocompromised and immunocompetent critically ill patients: a prospective comparative study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007

Rizikové faktory kandidémie 7. Critically ill status (severity on APACHE II score) 8. Antacida 9. Umělá plicní ventilace 10.LOS > 7 to 10 dnů 11. Vícečetná kolonizace Pittet D, Wenzel RP Nosocomial bloodstream infections. Secular trends in rates, mortality, and contribution to total hospital deaths. Arch Intern Med 1995 Pelz RK et al Double-blind placebo-controlled trial of fluconazole to prevent candidal infections in critically ill surgical patients. Ann Surg 2001, 233:542-548.

M.D. 17 let Diabetes mellitus trvale dekompenzovaný (glykémie >20mmol/l, HbA1c 13%) Přijat dne 30.9.2009 na dětské odd. nemocnice pro Salmonelovou enteritidu s minerálovým rozvratem a dehydratací. Pro septický šok s MODS přeložen dne 5.10.2009 na JIP I.IK FN Plzeň. Vstupní hodnoty zánětlivých markerů: CRP 232 mg/l, leuko 23, PCT více 100 um/l ATB: Ciprofloxacin Meronem + Vankomycin + Flukonazol Etiologie septického šoku: HAP s pozitivními HK (Ent.cloacae, E.coli) Multifokální kolonizace C. albicans moč, žaludek, sputum, krk

Progrese septického šoku 1. ARDS (OI = 95) 2. Septická kardiomyopatie LVEF 30% (TTE) s oběhovou nestabilitou potřeba KA 3. AKI (urea 12,8, kreatinin 132 mol/l) 4. GIT selhání paralytický ileus, průjmy 5. DIC trombocytopenie 37000

1.Kultivační nálezy: MR E. coli Antimikrobiální léčba: 2.Přetrvává multifokální kolonizace C.albicans Otázka: je čas na úpravu antimikrobiální léčby léčby při perzistujícím šokovém stavu s multiorgánovém selhání? Antifungální léčba doplněna o echinokandin ANDF - preemptivně Při uvedené úpravě, kontrole tekutinové bilance, protektivní UPV a při kortikoterapii (metylprednisolon 1mg/kg t. hm./den, celkem 7 dní) došlo k poměrně rychlé rezoluci plicního postižení i dalších orgánových dysfunkcí AKI si nevyžádalo náhradu funkce ledvin Rezoluce infektu Deeskalace antimikrobiální terapie 19.10.2009 dimise

Terapie invazivních mykotických infekcí 1. echinokandiny, triazoly i polyeny u invazivních kandidóz 2. vorikonazol, L-amphotericin B první volba u invazivní aspergilózy 3. echinokandiny a triazoly jsou výhodné pro empirickou antimykotickou léčbu 4. Kombinovaná léčba pro non-neutropinické nemocné????? ICAAC 2009

Souhrn na cestu domů Epidemiologický screening Znát rizikové faktory Unifokální vs multifokální kolonizace Preemptivní léčba vs profylaxe Deeskalace

Děkuji za pozornost!