Volnočasové aktivity u duševně nemocných

Vyšší odborná škola a Střední zdravotnická škola Mills s.r.o. Volnočasové aktivity u duševně nemocných Sociální práce Vedoucí práce: MgA. Lucie Kráčmerová Vypracovala: Pavlína Östergaardová Čelákovice 2010

Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité písemné a jiné informační zdroje jsem řádně citovala. Jsem si vědoma, že doslovné kopírování cizích textů v rozsahu větším než krátká citace je hrubým porušením autorských práv ve smyslu zákona 121/2000 Sb., je v přímém rozporu s interním předpisem školy a je důvodem pro nepřipuštění absolventské práce k obhajobě. V Benátkách nad Jizerou 15. května 2010... 2

Poděkování Tímto bych ráda poděkovala paní MgA. Lucii Kráčmerové za odborné konzultace, ochotu a podporu při zpracování mé absolventské práce. Dále bych také poděkovala celé mé rodině, která mě po celé studium podporovala a bez které bych touto dlouhou, leckdy trnitou cestou nemohla zdárně dojít do cíle. 3

Obsah Úvod...5 1 Cíl absolventské práce...7 1.1 Hlavní cíl...7 1.2 Dílčí cíle...7 2 Teoretická část...8 2.1 Vymezení pojmu volného času a jeho úskalí u duševně nemocných...8 2.1.1 Funkce volného času...10 2.1.2 Pojetí volného času - historický vývoj...11 2.1.3 Zásady realizace volnočasových aktivit...14 2.1.4 Požadavky na realizaci volnočasových aktivit...14 2.1.5 Znaky dobrého programu...15 2.2 Volný čas u duševně nemocných a jeho rizika...17 2.3 Stigma...18 2.4 Integrace...21 2.5 Zotavení...24 2.6Příčiny vzniku duševního onemocnění...27 2.7 Symptomy duševních poruch...29 2.7.1 Depresivní syndrom...29 2.7.2 Příčiny a projevy depresivního syndromu...30 2.7.3 Léčebné postupy...32 2.7.4 Manický syndrom...33 2.7.5 Třídění psychických poruch...33 2.7.6 Kategorie psychických poruch...34 2.8 Schizofrenie...35 2.8.1 Klinické formy schizofrenie...35 2.8.2 Diagnostika schizofrenie...36 2.8.3 Příčiny vzniku schizofrenie...37 2.8.4 Příznaky schizofrenie...39 2.8.5 Charakteristika pacienta se schizofrenií...39 2.8.6 Léčba schizofrenie...41 3 Praktická část...45 3.1 Volnočasový program ve Fokusu Mladá Boleslav...45 3.2.Jednotlivé volnočasové programy...49 3.2.1 Pondělní odpoledne s keramikou...49 3.2.2 Promítání filmů...51 3.2.3 Úterní divadelní kroužek...52 3.2.4 Středeční kurz vaření...53 3.2.5 Páteční sportovní odpoledne...55 3.3 Hodnocení volnočasových aktivit...56 3.4 Kazuistika...59 4 Diskuze...68 Závěr...70 Summary...72 Bibliografie...74 Seznam příloh...75 3

4

Úvod Během své práce ve Fokusu Mladá Boleslav jsem se velmi často setkávala s názorem veřejnosti, že duševně nemocný člověk rovná se mentálně retardováný člověk. Z prostudované literatury jsem zjistila, že tyto dva pojmy jsou si blízké, ale v praxi se jedná o zcela rozdílné skupiny lidí. Tito lidé mají své specifické potřeby, metody léčby a odlišné ústavy. Přesto si myslím, že pro mentálně postižené občany máme mnohem větší pochopení, jsou více zvýhodňováni v médiích, při charitativních akcích a péče o ně v posledních letech zažila velký boom. Oproti tomu lidé s duševní nemocí jsou blázni, nemocní na hlavu, nebezpeční pro veřejnost, psychopati. A proto by měli být odklizeni co možná nejdále od společnosti. Tento středověký názor přetrvává, a proto zde máme stále gigantické léčebny, blázince, přestože v zahraničí se již od těchto typů ústavů upustilo. Myslím si, že to může být způsobeno tím, že řada z nás se od duševně nemocných distancuje, nechtějí mít s nimi nic společného, a tudíž se nesnaží k nim jakýmkoliv způsobem přiblížit. V České republice je populace minimálně edukována, chybí nám vstřícnost a ochota zajímat se o tento problém či vést v patrnosti, že duševně nemocný člověk je stejně právoplatným pacientem jako kterýkoliv jiný, somaticky nemocný. Každoročně počet lidí s duševním onemocněním stoupá. Můžeme zde podotknout, že deprese či jiné lehčí duševní onemocnění se stává civilizační chorobou. Mělo by tedy být v zájmu všech, aby se poskytovaná lékařská, ošetřovatelská či následná péče mohla vyvíjet kupředu a aby již konečně vymizely předsudky o duševně nemocných. Ve své práci bych ráda přiblížila problematiku duševního onemocnění a úskalí spjaté s následnou rehabilitační péčí u duševně nemocných. Již pátým rokem pracuji v o.s. Fokus Mladá Boleslav v oblasti sociální a pracovní rehabilitace, kde se setkávám se začátky a bohužel někdy i nedobrými konci duševních onemocnění. V centru denních aktivit, kde jsem působila tři roky jako terapeut a následně jako vedoucí, jsme postupem času s kolegy vypozorovali, že velkým problémem u duševně nemocného 5

člověka je náplň volného času po propuštění z léčebny. V době, kdy byli klienti hospitalizováni, byl jejich čas strukturován, bylo o ně postaráno během celého dne (hygiena, jídlo, komunity, terapie, léky). Po návratu domů vyvstal velký problém v nutnosti zaopatřit sebe sama. Bez aktivní podpory okolí a odborné péče dochází často k relapsům s následným návratem do léčeben. Další překážkou při socializaci klienta je medikace, která způsobuje řadu vedlejších účinků (obezita, třes, únava, stropky, sexuální útlum). Proto jsme se s kolegy rozhodli vytvořit volnočasový program pro tuto cílovou skupinu, který ve své práci popisuji. Využili jsme našich zkušeností z oblasti rehabilitace získaných formou pozorování, dotazníků a nakonec vznikl program, jenž se velmi rychle zaběhl a těší se hojné návštěvnosti. Nicméně mám pocit, že pro duševně nemocné se toho stále nedělá dost. Stále dochází k jejich diskriminaci a stále přetrvává jejich stigmatizace. Na závěr bych chtěla poukázat na problematiku využívání volného času v současné společnosti. Dnešním trendem je izolovanost jedince závislého na virtuálním počítačovém světě (Facebook, ICQ, Skype, videohry). Dochází zde k deformaci ve vztahu k realitě, upadají tradiční hodnoty společnosti. Daleko více času než dříve trávíme v hypermarketech, jež suplují kulturu. Duševně nemocný člověk často není schopen zpracovávat takové množství informací, které dnešní doba s sebou nese, což ho utvrzuje v jeho strachu a nemohoucnosti začlenit se zpátky. 6

1 Cíl absolventské práce 1.1 Hlavní cíl Popsat volnočasový program pro duševně nemocné ve Fokusu Mladá Boleslav. 1.2 Dílčí cíle Popsat jednotlivé programy volnočasových aktivit ve Fokusu Mladá Boleslav. 7

2 Teoretická část 2.1 Vymezení pojmu volného času a jeho úskalí u duševně nemocných Ve své práci bych se chtěla zaměřit na volný čas a volnočasové aktivity u duševně nemocných. Tři roky jsem pracovala jako diagnostický terapeut v centru denních aktivit ve Fokusu Mladá Boleslav a byla jsem v přímém kontaktu s duševně nemocnými lidmi téměř denně. Z rozhovorů, které jsme spolu vedli, vyplynulo, že čas, který tráví mimo naše centrum, je pro ně obtížné vyplnit. Řada klientů propuštěných z léčebny do svých domovů ztrácí najednou jakýsi řád a potýkají se s množstvím času, který nedovedou smysluplně využít. Měl by to být čas věnovaný vlastní rekreaci, obnově sil a nalezení smyslu života. Účelné využití volného času pomáhá těmto lidem přizpůsobit se každodennímu životu - jde o vytvoření časového rytmu, který lze později zpracovat do koncepční struktury denních aktivit. Lidé vykonávají činnosti během času, který je jim k dispozici v souladu se sociálními a kulturními normami naučenými od dětství. Věnují se těm činnostem, které od nich vyžaduje společnost, pěstují si denní návyky a uči se využívat volný čas, který je jim k dispozici. [Pávková a kol. 2008]. Volný čas jedince závisí na jeho znalostech, schopnostech a zájmech, které podporují rozvoj jeho osobnosti a rozšiřují jeho vědomosti a dovednosti (v různých oblastech, hovoříme o tzv. koníčkách) a navíc přinášejí člověku pocit uspokojení z vykonané činnosti. Jednou z funkcí volného času je tedy uvolnění (relaxace), aktivní odpočinek nebo jiný druh zábavy. Ukazuje se, že volba činností ve volném čase závisí spíše na osobních vlastnostech než na věku. Člověk si nevybírá jen pracovní činnost a není formován pouze jí, ale hledá i mimopracovní aktivity, které mají často ještě mnohem větší osobní význam. V současné době trávíme volný čas mnohem rozmanitěji než dříve, nabídka alternativ, z nichž volíme podle vlastního výběru, je mnohem širší. I proto je vliv těchto aktivit na vývoj osobnosti po celý život podstatný. 8

Činnosti ve volném čase můžeme dělit podle zaměření klientů do několika oblastí 1. Někteří si tyto činnosti vybírají z vlastní iniciativy, zatímco jiní se podřizují vnějším okolnostem nebo společenskému tlaku. 2. Někteří dávají přednost činnostem, v nichž mohou projevit svou tvořivost a nacházet něco nového, další si naopak volí činnosti stereotypní, stále se opakující. 3. Jedni mají z volnočasových aktivit opravdové potěšení, druhým jde jen o to, jak zabít čas. 4. Někteří se ve svém volném čase snaží nejen něco podnikat, ale i stále se rozvíjet. Vybírají si tedy takové činnosti, v nichž mohou uplatnit své osobní předpoklady lépe než při práci. Činnost ve volném čase tak do značné míry kompenzuje a doplňuje pracovní aktivitu, která je vynucena spíše vnějšími okolnostmi. 5. Jedni dávají přednost činnostem, jež mají spíše instrumentální charakter, tj. slouží k dosažení určitého konkrétního cíle (ruční práce), druzí se zaměřují na činnosti expresivní, při nichž mohou vyjádřit své názory, emoce, svá přání (např. ochotnické divadlo). 6. Někteří si volí činnosti s velkým výdejem fyzické energie (aktivně provozovaný sport), jiní preferují pasivní přístup (jako fanoušci při sportovních utkáních nebo televizní diváci). 7. Jedni ve volném čase dělají především to, co má nějaký vztah k jejich povolání (například čtou odbornou literaturu), druzí naopak hledají co největší únik ze zátěže každodenního zaměstnání (místo stálého jednání s lidmi a hlučného provozu je láká spíše klidná činnost stranou ostatních). 8. Někteří si nedovedou představit svůj volný čas bez příjemné společnosti, jiní preferují činnost o samotě (například četbu). 9. Jedni se snaží i v době volna být nějak užiteční, pomáhat ostatním, druzí hledají jen svou zábavu. 10. Některé volnočasové aktivity mohou lákat i tím, že přinášejí určité uznání druhých, vyšší status, než jaký lze získat v práci. 11. Další činnosti může člověk vyhledávat hlavně proto, že posilují ustanovený životní styl a přispívají k integraci osobnosti. 9

Lze tedy říci, že volný čas může formovat jedince daleko mnohostranněji než jeho pracovní náplň. Osoba se věnuje volnočasovým aktivitám v momentě, kdy ostatní potřeby již byly naplněny. [Havighrust et al., 1969] 2.1.1 Funkce volného času Výchovně vzdělávací funkce Ve vývoji jedince mají výchovně vzdělávací funkce velký význam. Díky tomu, že se na něj v určitém směru působí, začíná se formovat jeho osobnost, rozvíjí se jeho schopnosti, potřeby a zájmy. Často lze využít praktických zkušeností, na jejichž základě si jedinec utváří představu o životě. Zdravotní funkce Způsob trávení volného času má vliv na denní režim, zdraví duševní a tělesné. Například odpočinek lze hodnotit jako aktivitu, která může člověku pomoci nabrat síly do dalších činností. Poslední současné trendy a medializace sportů dávají lidem za vzor různé světové sportovce. Mládež se je poté snaží ve volném čase napodobovat. I to můžeme chápat jako součást formování osobnosti. Sociální funkce Instituce hrají důležitou roli. Vznikají zde nové sociální interakce mezi jedinci. Návštěvu instituce můžeme chápat i jako úlevu rodině, která může být v důsledku své péče značně vyčerpaná. Zvláště v dnešní uspěchané době je potřeba institucí pro volný čas veliká. Preventivní funkce Nedílnou součástí vhodného způsobu trávení volného času je preventivní funkce. Preventivní funkcí se myslí předcházení poruch chování a emocí u jedince. Kdo si hraje, nezlobí! 10

2.1.2 Pojetí volného času - historický vývoj V průběhu vývoje existovaly různé názory na volný čas. Lze je rozdělit následovně: Období starověku: Hlavně v Řecku se začala rodit nauka týkající se způsobů využití volného času. Charakteristickým rysem společnosti bylo vyzdvihování intelektuální činnosti nad rukodělnou prací. Platon (427-347 př.n.l.) se ve svém díle Zákony věnuje vztahu práce a volného času. Zde se rýsuje oddělení sféry volného času od sféry práce a výroby. Aristoteles (348-322 př.n.l.) viděl náplň volného času v rozjímání, které mělo vést člověka k moudrosti, samostatnosti. Zdůrazňuje jeho vnitřní hodnotu, jež nesměřuje k žádnému praktickému cíli. Volný čas, který Aristoteles nazývá schole, chápe jako čas pro rozumování, čtení veršů, setkání s přáteli, poslouchání hudby. Je to čas na vědu a filosofii, nemá nic společného s dolce far niente, tedy lenošením s nudou. Období středověku: Církev řídila lidské chování, lidé se ve volném čase věnovali převážně modlitbám k Bohu. Život na zemi byl přípravou na posmrtný život v nebi a ráj, kde bude volného času dost. Období renesance začíná oslavovat pracovní činnost. Lidé jsou varováni před zahálkou a leností. Prosazuje se názor, že odpočinek musí být takový, aby byl člověk schopen dále pracovat. Martin Luther (1483-1546) vytvořil nový názor na práci a volný čas. Podle učení kalvinismu musí člověk vykonávat dobré skutky, dobře pracovat, protože to je známka jeho vyvolení. Thomas More (1478-1535) ve svém díle Utopie vytyčil požadavky svého pojetí volného času. Uvádí zde, že člověk má pracovat šest hodin denně a s volným časem si může nakládat dle svého svobodného rozhodnutí. 11

Thomaso Campanella (1568-1639) ve svém díle Sluneční stát požaduje jen čtyři hodiny práce a volný čas má člověk strávit příjemným studiem, rozhovory, čtením, procházkami, prostě radostným způsobem. Není dovoleno pouze hrát kostky, šachy a jiné hry vsedě. Období 16.-18. století přináší počátky rozvoje moderního cestovního ruchu. Období 19.-20. století: Hlavním činitelem vzniku volného času byl rozvoj průmyslové výroby. Díky nástupu strojní výroby se zkracuje pracovní doba. Základním rysem volného času je svobodná volba, poskytování radosti a uspokojování potřeb. Zpočátku byly volnočasové aktivity i zařízení zaměřeny na dospělé, teprve později byla pozornost věnována dětem a mládeži. Karel Marx (1818-1883) přispěl k objasnění problematiky volného času v Rukopisech. Volný čas chápe jako stálou součást rozvoje člověka, jako dobu, kdy se vzdělává. Volný čas vnímá jako sféru lidské svobody - svobodného rozhodování a svobodné činnosti. Práci naproti tomu charakterizuje jako nutnost. Joffre Dumazediera (1915-2002) byl považován za klasika sociologie volného času. Ve své době správně poukazoval na tzv. empiriomanii - nadměrnou pozornost věnovanou analýze činnosti ve volném čase a nedostatečný zájem o stránku teoretickou. Dumazediera naznačil nezbytné podmínky vzniku volného času: Činnosti ve společnosti se neřídí povinnostmi uloženými komunitou. Člověk má právo si zvolit zaměstnání, práci, stejně jako způsob trávení volného času. Profesionální práce je vymezená vůlí člověka, ne přírodou. Volný čas je snadno oddělitelný od práce. Volný čas představuje jen určitou část mimopracovní doby, do které patří osobní potřeby a povinnosti. Dumazedier rozlišuje tři základní funkce volného času: 1) Odpočinek (delassement). Zotavení, reprodukce pracovní síly. Osvobozuje od 12

únavy, odstraňuje fyzické nebo nervové poruchy vyvolané napětím, plněním povinností, hlavně pracovních. 2) Rozptýlení (divertissement). Zábava, kompenzace, únik ze stereotypní práce. 3) Rozvoj osobnosti (development). Fyzický, kulturní, sociální. 13

2.1.3 Zásady realizace volnočasových aktivit jsou dle Pávkové: zásada soustavnosti a cílevědomosti: záměrné rozložení aktivit do soustavy na sebe navazujících dílčích kroků, které směřují ke stanovenému dlouhodobému cíli, jímž může být utváření dovedností, návyků, postojů. Mělo by jít o promyšlenou činnost, jež vychází z předchozí analýzy zkušeností a odborných poznatků; zásada posloupnosti: od známého k neznámému, od blízkého ke vzdálenému, od jednoduchého ke složitému; zásada aktivnosti: žádoucí je vybírat takové aktivity, aby se jich mohli zúčastnit všichni, byť s různou mírou zapojení. Musí však být dodržen požadavek dobrovolnosti; zásada přiměřenosti: vybrané činnosti by měly zohledňovat věk, fyzickou i mentální vyspělost a momentální stav účastníků; zásada vyzdvihování kladných rysů osobnosti: pochvala, uznání a ocenění zvyšují sebevědomí a jsou motivací k dalším činnostem. 2.1.4 Požadavky na realizaci volnočasových aktivit pedagogické ovlivňování volného času lze chápat jako nutnost vedení k rozumnému využití volného času. Pracovník ovliňuje naplňování volného času nabídkou prostředí, pomůcek, ale i motivací či vlastní aktivitou; dobrovolnost znamená dobrovolné využívání aktivit jednotlivými účastníky, někdy se jedná o relativní dobrovolnost. Znamená to, že pracovník utváří situaci tak, aby ji účastníci přijímali dobrovolně; aktivita: Jde o aktivní vedení účastníků ve všech fázích činnosti. Od plánování, přípravy, realizace až po hodnocení aktivit. Je třeba podporovat iniciativnost, nápaditost a samostatnost; seberealizace: Činnosti by měly mít takovou strukturu, aby každý jednotlivec mohl uplatnit své specifické vlohy a schopnosti a být tak v některé oblasti aktivit úspěšný. Prožitek úspěchu je důležitý pro zdravý duševní stav člověka; pestrost a přitažlivost se týká obsahu, metod i forem práce, jejich střídání. 14

Předpokládá i rovnováhu mezi organizovanými činnostmi a respektování individuálních zájmů a potřeb účastníků; zajímavost a zájmovost: Nabízené zájmové činnosti mají být pestré a odpovídat potřebám účastníků, které nejsou stálé a mění se v průběhu vývoje jedince; citlivost a pestrost: Činnosti by měly v jedincích vytvářet převážně kladné emocionální zážitky a pracovník by měl být citlivý při aktivitách, které jsou zaměřeny převážně na emoce účastníků; orientace na sociální kontakt: Volný čas by měl být prožíván v interakci s ostatními lidmi. Každý volnočasový pracovník by měl být schopný zamyslet se nad tím, zda se naplánované aktivity daří a zda jsou dostatečně efektivní. 2.1.5 Znaky dobrého programu respektování potřeb zaměřuje se na prevenci nebo zachycení problémů v raných stadiích negativního vývoje spíše než na léčbu a nápravu problémů, které vznikly rozvíjí kompetentnost, charakterové vlastnosti, důvěru a sebedůvěru, napomáhá k vytváření vztahů respektuje věkové a kulturní zvláštnosti skupin zahrnuje účastníky do plánování, hodnocení a propagování programu vztah k rodině a ke kultuře komunity zve k účasti rodinné příslušníky a hledá u nich pozitivní vzory zapojuje přirozenou komunitu do programu odpovídá potřebám komunity spolupracuje s dostupnými zdroji komunity organizační zajištění a dlouhodobá stabilita vyhledává ekonomicky efektivní prostředky kvalita programu je sledována, evaluována, všem účastníkům se dostává zpětné vazby vytváří se prostor pro obnovu sil a další odborný růst zahrnuje plán získávání finančních prostředků z různých zdrojů 15

má kvalitní management, technické zajištění, administrativní zázemí, řádné účetnictví a dokumentaci reprodukovatelnost obsahuje prvky použitelné opakovaně i v jiném kontextu může zasáhnout velký počet účastníků (obecné cíle, nízké náklady, vázanost nikoli na jednoho pracovníka atd.) Tři dimenze volnočasových aktivit: obsah, vztah, prostředí 1. vždy děláme něco (program, obsah) 2. vždy to dělá někdo s někým (osoby, mezi nimiž existují vztahy) 3. vždy to děláme někde (prostředí fyzické, psychosociální, institucionální) Nové postupy ve volnočasových aktivitách Lze je charakterizovat následujícimi znaky: kladou velký důraz na vztah vyrůstají zespodu a vznikají často jako místní spontánní iniciativy, jsou zaměřené na specifické cílové skupiny vyžadují strategická spojenectví, protože se zaměřují na určité funkce, musí se vzájemně doplňovat jsou mezigenerační, zpravidla iniciované dospělými, ale zapojující mladé lidi a přenášející na ně odpovědnost jsou špatně financované, často dělají veškerou práci neplacení dobrovolníci často chybí systematické vedení 16

2.2 Volný čas u duševně nemocných a jeho rizika Z hlediska pojetí volného času u duševně nemocných nesmíme opomenout faktory, které ovlivňují nejen jejich volný čas, a to: nežádoucí účinky léků a změny osobnosti po duševních chorobách.[mkn F 62.1] V případě užívání psychotik jsou to pocity závratě ze snížení krevního tlaku, zrychlená činnost srdce, pocit ztuhlosti těla, třes končetin (tzv. extrapyramidový syndrom), bolestivé stažení svalů (tzv. akutní dystonie), pocit útlumu, nešikovnost pohybů, pocit vnitřního neklidu (nucení k chůzi či přešlapování), výtok z prsů, pocit neprožívání a v některých případech nárůst hmotnosti. U novějších antipsychotik jsou tyto příznaky minimalizovány. V případě užívání antidepresiv jsou to pocity nevolnosti, objevují se tzv. anticholinegerní účinky: sucho v ústech, zácpa, někdy oslabení proudu moči (zvláště u mužů) či rozmazané vidění. Tyto účinky jsou obtížně zvládnutelné a jsou závislé na dávce léku. [Léčíme se s psychózou, 2005] Neuvádím zde nežádoucí účinky léků náhodně, ale chci poukázat na to, že jakákoliv tělesná aktivita ve spojení s jejich užíváním je pro klienty obtížně zvládnutelná. Při sportovních činnostech si klienti po fyzické námaze často stěžovali na stropky, únavu a celkový útlum. Dalším faktorem je subjektivní prožívání nemoci, která pro pacienta byla velmi nepříjemná až otřesná. Postižení jedinci se stávají velmi závislými na svém okolí. Jsou přesvědčeni, že je choroba změnila, stigmatizovala. Nejsou schopni navazovat a udržet bližší interpersonální vztahy, což vede k jejich izolaci ve společnosti. Stávají se pasivními a ztrácí zájem o své dřívější koníčky. Mají hypochondrické sklony. Jejich nálada je velmi labilní, spíše depresivní. Byla narušena jejich pracovní a celková životní kariéra. Poruchy osobnosti zahrnují narušení prakticky všech psychických funkcí - vnímání, myšlení, afektivity, chování a zasahují pochopitelně i do interpersonálních vztahů jedince. 17

2.3 Stigma Stigma je znamení lidské méněcennosti. Vede k odmítání jeho nositele okolím. Zdrojem stigmatizace může být vlastnost viditelná (např. deformita těla) nebo neviditelná (příslušnost k určité skupině lidí). Stigma je slovo řeckého původu a původně označovalo cejch vypalovaný otrokům v thesalských dolech. Stigmatizovaní jedinci jsou vystaveni různé míře odmítání v běžných, každodenních situacích (bydlení, vztahy, práce, zámová činnost). Stigma může vést k posílení příznaků duševní choroby, nemocným lidem snižuje sebedůvěru. Vyvolává strach, který je indikátorem stresu. Pacienti se proto snaží vyrovnat se stigmatizací změnou svého sociálního chování. Omezují dřívější sociální kontakty, komunikují velmi opatrně, a co je důležité, vyhledávají stejně stigmatizované jedince. Lidé s duševní nemocí trpí dvojnásob, protože musí žít s příznaky choroby a navíc ještě i s odmítáním ve svém okolí. Mají zkušenost, že dostanou-li určitou nálepku - diagnózu, ostatní se od nich více či méně odvrátí a zaměstnavatel o ně přestane mít zájem. Jejich důvěra k okolí je tím narušena, což může vést ke vztahovačnosti až k perzekučním bludům. Stigma může narušit i vztah zdravotníků a pacientů. Zdrojem stigmatizace může být také léčebně neovlivnitelné chování na veřejnosti (psychotické). Ke zmírnění stigmatu může vést úspěšná léčba, pokud nevyvolá zřetelné vedlejší účinky. Stigmatizace je ovlivněna některými demografickými charakteristikami jedince a okolí. Muži s duševní poruchou jsou častěji stigmatizováni než ženy. Z výzkumu v oblasti stigmatu vyplývají některé možnosti, jak stigmatizaci zmírnit. Mezi nejdůležitější patří adekvátní léčba, zachování mlčenlivosti ve věci pacientovy diagnózy a nácvik sociálních dovedností v běžných denních situacích. Stigma se netýká jen pacienta samotného, ale i jeho rodiny. Právě to je často hlavní příčinou dlouhého váhání, než rodinní příslušníci vezmou na vědomí, že jejich blízký je duševně nemocný. Duševní porucha vrhá špatné světlo i na ně. Hospitalizace v psychiatrickém zařízení může být pro klienta a jeho rodinu výrazným stigmatem. 18

Média občas líčí lidi s duševní poruchou jako násilníky nebo podivíny, což je v souladu s indikací nedobrovolné hospitalizace v lůžkovém psychiatrickém zařízení. Někdy se i o psychiatrech hovoří jako o podivínech. Někteří se setkali ve své praxi s podceňováním či přehlížením od lékařů z jiných oborů. Despekt vůči psychiatrii a strach z duševní poruchy je neadekvátní strachu z jiných, somatických chorob. Tento strach vede u stigmatizovaných osob k zatajování či popírání nemoci. Destigmatizace spočívá ve změně postojů a v legislativních opatřeních. Péče o duševně nemocné se přesouvá do komunity mimo lůžková zařízení, do denních stacionářů a středisek. Tento posun pomáhá pacientům udržet si sociální kompetence. Postoj společnosti k duševně nemocným souvisí se společenským hodnocením psychiatrie. To, jak společnost pohlíží na duševně nemocné a hodnotí práci psychiatrů, určuje i možnosti psychiatrie, protože tyto možnosti musí garantovat společnost. Postavení pacientů v systému zdravotní péče dnes chápeme zcela jinak než dříve. Nemocný přestává být pasivním a za své zdraví neodpovědným objektem, ale stává se aktivním činitelem a podle svých možností spolupracuje se zdravotníky. Na druhé straně existuje i odpovědnost společnosti a jejích členů za zdraví spoluobčanů. Změna postojů v psychiatrii se projevuje i změnou vztahu psychiatr-duševně nemocný. Jednostranný patriarchální postoj psychiatra ustupuje do pozadí a rozvíjí se spolupráce s nemocným, pokud to jeho stav dovoluje. Očekává se souhlas nemocného s postupy uplatňovanými v diagnostice, léčbě i rehabilitaci. Nemocný by měl být informován o možných nežádoucích účincích léků, o možných komplikacích. Tyto poznatky zvyšují odpovědnost nemocného za vlastní zdraví. Nové pojetí vztahů v psychiatrii by mělo zahrnovat i snahu po změně postojů zdravých spoluobčanů k duševně nemocným. Předpokladem však je, aby všichni měli dostatek informací o duševním zdraví, duševních poruchách, možnostech léčby atd. Mezi důležité úkoly sociálně orientované psychiatrie patří informování veřejnosti a práce s veřejností. Žádná jiná medicínská disciplína se nemusí tak intenzivně utkávat s předsudky jako psychiatrie. Zdrojem těchto předsudků je nevědomost, 19

nejistota a úzkost. Proto je často přítomnost závažné duševní poruchy ignorována. Jindy se naopak umístění na psychiatrii využívá k diskriminaci postižených, třeba na základě magické představy o duševních poruchách. Předsudky také přispívají k tomu, že někteří jedinci místo řešení vlastních problémů útočí na slabá místa jiných lidí. Ten, kdo se svěří do péče psychiatra, zůstává tím poznamenaným, a i proto se někteří nemocní nechtějí léčit. Společnost musí být o snahách moderní psychiatrie informována, jinak bude neustále narážet na nepřekonatelné překážky předsudků. Je nutné propojit práci psychiatrů, zdravotníků i zainteresovaných laiků. Společnost nemůže nechávat péči o duševně nemocné výlučně institucím, tak jako jim nenechává ani péči o děti a jejich výchovu, boj proti závislostem atd. Rozsah příznaků v laických představách je malý, jejich popis je schematický a jednostranný. Základním pojmenováním jedince s psychickou poruchou v laické terminologii je blázen nebo šílenec. Nejčastěji se tento pojem používá pro různé formy mentální retardace, tudíž informovanost veřejnosti o rozdílnosti duševních poruch a mentální retardace je také mizivá. Systematická zdravotní výchova obyvatelstva je předpokladem úspěšného předcházení nemocím a jejich komplikacím a je významným faktorem léčebného postupu. 20

2.4 Integrace Pokud dostojíme významu slova integrovat, budeme spojovat a sjednocovat. A to symetricky. Ne tak, že bychom se snažili vtahovat domnělý okraj (skupinu duševně nemocných) do jakéhosi imaginárního centra, do většinové společnosti. Integracespojování-propojování probíhá vždy na mnoha frontách. V tom je praxe moudřejší. Sociální pracovníci vlastně mluví o zapojování uživatele do společnosti, ale není to pravda. Dělají to, že pomáhají propojovat různé události a situace, různé prvky uživatelova života s nějakými situacemi, nebo se snaží přeskupit a nově zprostředkovat vazby v rodině, v zaměstnání nebo někde jinde. Pomáhají navazovat mnohá propojení a udržovat je průchozí. Spojují uživatele s mnoha rozličnými prostředími. Ale také naopak, tato prostředí spojují s prostředím uživatelových zkušeností, schopností a limitů. Kupodivu nejde ani tak o změnu jednoho nebo druhého, ale o změnu či vytváření vzájemných vazeb. Nejde o zapojování jednoho do druhého, nýbrž o propojování. [Columby, 2005] Nezávislost neznamená absenci podpory, nezávislost může být i asistovaná. Otázka nezávislosti je otázkou kontroly nad tím, jak a jaká podpora bude duševně nemocnému jako uživateli komunitních služeb poskytována. Problém duševní nemoci není umístěn uvnitř takto nemocného člověka, leží v setkání duševní nemoci s reakcemi, normami a nabídkami okolí. Úspěchem v potýkání se s duševní nemocí není jenom vyléčení, tj. zbavení se symptomů. Úspěchem je také zotavení se z nemoci. Ta sice nezmizí, ale přestane hrát v životě hlavní a jedinou roli. Člověk se s nemocí sžije. Zacházet s nemocí neznamená pouze opravovat a odstraňovat symptomy, ale také rozvíjet dovednosti. A lze to dělat metodicky a institucionalizovaně. Komunitní služby jsou někdy v zajetí zvláštního, i když pochopitelného étosu nezasahování. Ve snaze vyhnout se ponižujícím praktikám ve velkých institucích se pracovníci komunitních služeb uchylují k pozici, kdy sami sebe chápou jako cosi nepatřičného v životě uživatele. V sociální práci nad pomáhajícím pracovníkem visí otázka, co je vlastně třeba měnit nebo napravovat. Nemocného? Rodinu? Pracovní prostředí? Ne nás, ale překážky prostředí.[deeganová, 2005] 21

Nejde o to změnit člověka, aby byl stejný jako ostatní, jde o to, změnit ho tak, aby uměl a mohl to, co ostatní. Tedy nikoli normalizace stavu osobnosti, nýbrž normalizace jejích možností. Pojem duševní nemoc je poměrně pevně spojený s nenormalitou. Jsme ochotni přijmout myšlenku, že tělesně nemocní jsou normální a mohou vést normální život. U duševně nemocných je to těžší. Představa psychotika, který je normální, není právě běžná. William Anthony říká, že k zásadnímu zotavení může dojít bez celkového ústupu symptomů. I s nemocí lze vést normální život, fungovat v běžných rolích. To neznamená, že nemoc neexistuje, ale její role v životě je jiná. Anthony tvrdí, že zotavení je jakýsi přerod, že je to nalezení nového smyslu života. Ale také, a to je důležité, upozorňuje, že je to i uživatelovo okolí, které zotavení napomáhá. Zotavení je proto i úkolem pro dané prostředí. Je nejenom funkcí vnitřní proměny uživatele, ale i proměn sítí, v nichž je zapojen. Profesionálové jednak změny prostředí mohou iniciovat, jednak jsou sami součástí různých prostředí uživatele, a měli by tedy podle potřeby měnit i sebe, respektive svoje jednání. Díky posunu ohniska práce s duševní nemocí od potlačování symptomů k práci s jejími následky se daří nově definovat základní problém duševní nemoci: už jím není nemoc sama, nýbrž propojení příznaků s dalšími okolnostmi: s pochopením okolí, s porozuměním nemocného tomu, co se děje, s jeho vlastními schopnostmi, s kvalitou léků, s nabízenými službami. Tím, co je potřeba primárně řešit a napravovat, už není nemocný, ale jednotlivé situace, v nichž se ocitá spolu s lidmi a věcmi okolo sebe. Snahám profesionálů o to, aby nemocní mohli úspěšně participovat na různých oblastech každodenního života, ovšem paradoxně brání logika návratu do společnosti. Tento problém je nejen běžnou součástí projektů komunitních služeb, ale i součástí komunikace týkající se péče o duševně nemocné vůbec. Jenže rétorika integrace je vylučující, předpokládá, že duševně nemocní se nacházejí mimo společnost, v asociálním prostoru, odkud mají být vytaženi k nám, do společnosti. Integrátor pak nutně pracuje s lidmi, kteří už dopředu nepatří tam, kam se je snaží dostat. 22