České veřejné finance a zdravotnictví: nákladová výzva Ing. Miroslav Zámečník NERV_Zdravotnictví
Vzájemně obtížně slučitelné cíle zdravotních systémů Dostupnost Finanční udržitelnost Účinnost/Efektivnost
Mikroekonomické problémy ve zdravotnictví Proč nejde hezky vyvážit dostupnost, finanční udržitelnost a účinnost/efektivnost? Protože trh ve zdravotnictví funguje velmi problematicky vzhledem tržním selháním: Morální hazard (překvapivě velká část populace má životní styl, který přivolává nákladné zdravotní problémy; veřejně vlastněné nemocnice mají měkké rozpočtové omezení= ztrátu vždy v minulosti stát či kraj uhradil; ztráty největšího pojišťovacího hráče vždy v minulosti stát uhradil) Informační asymetrie- problémy v pojišťovnictví (např.pojišťovna neví, zda hradí skutečně poskytnutou péči a neví, zda tato péče byla poskytnuta medicínsky účinným a ekonomicky hospodárným způsobem) Nežádoucí výběr- problémy v pojišťovnictví (zejména v USA, u nás v trochu jiné podobě snaha o akvizici levných pojištěnců v rámci příslušné věkové skupiny)
Očekávaný růst výdajů na zdravotnictví v OECD (PWC) Medián výdajů na zdravotnictví členských zemí OECD kromě USA v roce 2020 je prognozován na 16% HDP. V USA, které má relativně k HDP zdaleka nejvyšší výdaje na zdravotnictví (cca 16%), se očekává další růst až na 21% HDP. Předpokládá se rychlý růst i ve střední a východní Evropě.
České zdravotnické výdaje v dolarovém vyjádření silně rostly Česko 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 celkem 1081 1195 1338 1387 1475 1520 1621 1781 veřejné 971 1081 1202 1236 1288 1318 1381 1470 Korea celkem 964 1012 1086 1166 1305 1501 1685 1801 veřejné 504 519 547 596 680 821 930 997 HDP/obyvatele USD PPP 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Korea 18 174 19 656 20 181 21 630 22 783 24 661 26 574 27 658 Česko 16 176 16 872 17 990 19 300 20 366 21 827 23 995 24 631
Cíl první: Dostupnost Problém- část populace s nepojistitelným rizikem, část populace bez prostředků nebo s jinými preferencemi Proto různá míra ingerence státu a zapojení prostředků veřejných rozpočtů v zájmu zajištění vysoké míry participace (většina zemí má povinné, solidární systémy veřejného pojištění nebo zdravotní službu) Ve většině zemí OECD pojištěna drtivá většina obyvatelstva (více než 98%; výjimky USA, Turecko, Mexiko) Sociální polištění (Bismarck) Národní zdravotní služba (Beveridge, v socialistických zemích kdysi Semaško, a to i v býv.československu s jeho předválečným systémem pokladen) Soukromé zdravotní pojištění Dostatečná hustota zdravotní sítě v příslušné struktuře (x řízení nabídky a plánování kapacit x snaha o záměrný výběr v komerčně orientovaných systémech ( redlining ) Časová dostupnost (zejména s centralizovaných systémech s plánováním kapacit, financovaných z všeobecného daňového výnosu)
Cíl druhý: kontrola nákladů Proč: Růst poptávky ve fyzickém vyjádření objemu výkonů a k tomu růst cen s inflací významně přesahující dynamiku indexu spotřebitelských cen i nominálního růstu HDP Nikdo není schopen dlouhodobě ufinancovat z veřejných zdrojů ( v USA v roce 1970 byly výdaje na zdravotnictví 6,9% HDP, tedy nižší než v ČR v současnosti, za necelých 40 let se jejich podíl na HDP USA zvýšil o více než 9 procentních bodů. A to ještě silné populační ročníky, tzv. baby boomers nepřešli do věkových skupin s vysokými průměrnými náklady) Řízení nabídky Čekací lhůty Limitace kapacit- plánování, health technology assessment, licencování praxí Schvalování procedur, zejména nákladných (preapproval- přes panel: věc ke zvážení i v ČR) Definování rozsahu pojistného krytí (standard/nadstandard) Řízení poptávky Regulační poplatky Minimální spoluúčast (deductible) Proporcionální nebo nominální spoluúčast na úhradě výkonů (copayment) Strukturované pojistné plány (gatekeeping, plány s vysokou spoluúčastí, řízená péče )
Výsledky snah o kontrolu nákladů Historicky úspěšnější brzdění výdajů na zdravotnictví v zemích s národní zdravotní službou nebo s jedním plátcem (model existuje i v řadě zemí SVE- Slovinsko, Polsko, Maďarsko, Pobaltí), ale řada problémů s dostupností, čekacími lhůtami a kvalitou Cenová regulace Společné nákupy, ba i nákupní monopoly (státní) Aukční modely Hodně energie vynaloženo v oblasti léků Poplatky a doplatky Cenová regulace, regulace zisku Podpora generické substituce Ceny referenčních trhů Farmakoekonomická účinnost
Cíl třetí: ekonomická efektivnost a medicínská účinnost Efektivnost ve zdravotnictví je velmi obtížné měřit, ale všichni víme, že rozdíly mezi využíváním zdrojů jsou velké i na úrovni producentů (zařízení). Kauzalita mezi množstvím vynakládaných prostředků a zdravotnickými efekty je obtížně prokazatelná (zákon klesajícího užitku evidentně platí i ve zdravotnictví- viz USA) Reformy: Cíle: redukce jednotkových cen (více výkonů za stejné peníze) nebo stabilizace výkonů při snížených výdajích (záleží na kapacitě a stupni uspokojení poptávky) Nástroje: Snaha o zvýšení motivace poskytovatelů prostřednictvím změny v úhradovém mechanismu ( přechod na prospektivní úhradové systémy skoro všude- DRG, rizikové kapitační kontrakty, atd.) Posílení konkurence o veřejnou zakázku mezi poskytovateli v NHS (interní trh, separace nákupčího od poskytovatele- PCGs, Hospital Trusts) a umožnění selektivní kontraktace v pluralitních systémech s faktickou možností diferenciace cen (prosazuje se pomalu, řada problémů s tržní silou nákupčího vůči lokálně silnému poskytovateli) Konkurence mezi pojišťovnami (viz Alain Enthoven, Stanford, 1978) jako nákupčími péče v modelu veřejného zdravotního pojištění (někde privátní pojišťovny, někde veřejnoprávní)- výsledky zatím nejednoznačné- jen malé procento pojištěnců má důvod změnit pojišťovnu, neboť nabídka není nijak výrazně diferencovaná (základní balík péče musejí hradit všechny
Účinnost/efektivnost USA prodloužily očekávanou délkudožití @ 65 v letech 1970-2000 o 3.4 roku u žen a 3,5 roku u mužů, výdaje na zdravotnictví se však zdvojnásobily jako % HDP! Dostupnost a lepší technologie i léky samozřejmě hrají roli, ale těžko lze separovat jiné proměnné jako vzestup životní úrovně, změna životního stylu x rizikové chování civilizační choroby stále závažnějším problémem slabá prevence civilizačních onemocnění- univerzální problém: kouření a obezita či abuse alkoholu způsobují řadu závažných onemocnění s významným dopadem do zdravotnického rozpočtu. Zlepšení kvality a efektivnosti a nastavení standardizovaných EBM léčebných postupů by mohlo výrazně zlepšit kvalitu péče při omezení neodůvodněné péče s jejími náklady. Srovnávací výzkum by měl pomoci k výběru postupů, které mají nejlepší kombinaci medicínské účinnosti a nákladové efektivnosti.
USA: Chronicky nemocní: největší nákladová výzva Pět procent populace představuje téměř polovinu (49 percent) celkových výdajů na zdravotnictví. 15 nejnákladnějších onemocnění představuje 44 percent celkových výdajů. Pacienti s několika paralelními chronickými zdravotními problémy stojí až 7krát více než pacienti s jedním chronickým onemocněním. Chronická onemocnění představují podle některých odhadů přes 75% výdajů na zdravotnictví v USA
Čtyři světové trendy ve zdravotnictví trendy a jeden společný problém Podle mezinárodních studií (např.pwc HealthCast 2020, OECD atd.) budou zdravotní systémy ve světě přes všechny existující rozdíly trpět jedním společným problémem: budou neufinancovatelné, pokud nebudou zásadně změněny Čtyři silné trendy Růst poptávky (elasticita poptávky je vyšší než 1, roste rychleji než vytvořený produkt) Růst cen s inflací významně přesahující dynamiku indexu spotřebitelských cen i nominálního růstu HDP Problémy s řízením kvality Špatně nastavené stimuly jednotlivých aktérů (úhradové mechanismy generují četné perverzní stimuly) Příležitosti: Zlepšení klinických výsledků a vyloučení omylů (akreditace, certifikace, doporučené postupy, ehealth aplikace) Technická kvalifikace (zvládání nových technologií) a jejich nasazování a plánování) Časová dostupnost a včasná diagnostika (organizace péče- disease management, centralizace do specializovaných center s využitím technologií a lidských zdrojů) Vyloučení duplicit (vertikální informační provázanost, ekonomická motivace) Integrace péče- zlepšení kontinuity péče zejména o chronické pacienty, zvládnutí dopadů stárnutí obyvatelstva prohloubením vazeb na sociální péči) Standardizace postupů a měření efektivnosti a účinnosti (kvality) péče- EBM Organizační změny podporující hospodárnost a účinnost (akutní/následná lůžka) Zapojení pacientů- ekonomická motivace (spíše pozitivní než negativní, informovanost)
Stárnutí obyvatelstva a výdaje na zdravotnictví Stárnutí obyvatelstva není ve studii PWC HealthCast 2020 označováno za hlavního viníka růstu výdajů na zdravotnictví podstatně rychlejším tempem než nominální růst HDP Stárnutí není ani takový problém na výdajové stránce, jako na stránce příjmové, zejména v zemích, které financují zdravotnictví ze zdravotní daně-méně přispěvatelů do systému při pomalejším růstu mezd (a na ně navěšených zdravotních daní) než růstu výdajů znamená rostoucí napětí mezi zdroji a výdaji a nutnost krýt deficity buď zvyšováním pojistného (růst celkových mzdových nákladů a s tím související dopady na zaměstnanost a konkurenceschopnost) anebo hledání jiných doplňkových zdrojů včetně spoluúčasti. Od jisté hranice růst výdajů generuje jen relativně malé přínosy na zdravotním stavu populace Klasický příklad USA, které dává na zdravotnictví zdaleka nejvíc, ale v očekávané délce dožití je až 22.místě v OECD! V letech 1996-2004 vzrostly výdaje na zdravotnictví v Irsku o 136%, ale velká část z toho byla spotřebována na platech a administrativních nákladech, nikoli na zdravotní péči
Co si z toho odneseme? Zdravotnictví je všude problém vzhledem k rychlému růstu nákladů PACIENT NEROZHODUJE O NÁKLADECH JEDNOTLIVÝCH TERAPEUTICKÝCH POSTUPŮ, KDYŽ UŽ JE DIAGNOSTIKOVÁN:POPTÁVKA JE VE VYSOKÉ MÍŘE INDUKOVANÁ NABÍDKOU ZZ PACIENT VŠAK SVÝM ŽIVOTNÍM STYLEM KAUZÁLNĚ VYVOLÁVÁ PŘEVÁŽNOU ČÁST POPTÁVKY- ERGO: PREVENCE, OSVĚTA A MOTIVACE (Sankce spíše fiskální- nejlepší účinnost) Solidarita je nezbytná, otázkou je, jak daleko má jít ( morální otázka: je správné solidarizovat s lidmi s rizikovým chováním?) Spoluúčast je ekonomicky nezbytná, ale neměla by se dostat do konfliktu se sociální dostupností (pak systém neplní jeden ze svých hlavních cílů), Výjimky jsou možné, ale lepší (i když administrativně nákladnější) jsou diferencované stropy na výdaje z vlastní kapsy, testované na příjem, ALE JEN HLUPÁK zatěžuje ochotně spolupracujícího chronického pacienta v rámci doporučeného léčebného postupu (motivace k odpovědnému životnímu stylu není totéž jako disciplinace k dodržování léčebného postupu)- výzva k inteligentní finanční motivaci chování pojištěnců Připojištění by nemělo krýt spoluúčast, neboť pak neguje regulační efekt na poptávku Investice do zdravotnictví by měly být plánovány z důvodu požadavku na efektivnost a v zájmu rovnoměrné lokalizace nových technologií v rámci státu (geografická dostupnost)- v opačném případě četné problémy s efektivností a/nebo dostupností