Zdravotní pojištění v ČR. Vladimír Kothera konzultant synlab czech s.r.o.

Transkript

1 Zdravotní pojištění v ČR Vladimír Kothera konzultant synlab czech s.r.o.

2 Představení přednášejícího Místopředseda odborové rady Poldi Kladno Personální ředitel Poldi Kladno a.s. Příprava a realizace projektu ZP M-A Generální ředitel ZP M-A Ředitel pro vnější vztahy ČPZP Obchodní ředitel synlab czech s.r.o. Konzultant synlab czech s.r.o. Spolupráce na projektech ve zdravotnictví, funkce v SZP ČR, ČZF

3 Představení synlab czech Největší laboratorní síť v Evropě 750zaměstnanců a 11 laboratoří v ČR Garantovaná rychlost, kvalita a vysoká úroveň služeb Nabízíme služby více jak partnerů Provádíme vyšetření biochemická, hematologická, sérologická, imunologická, mikrobiologická, molekulární diagnostika a specializovaná vyšetření nejširší spektrum vyšetření v rámci jedné laboratorní společnosti Provozujeme vlastní ordinace Provozní doba 24/7 Laboratoře jsou certifikované dle norem ISO a akreditované ČIA Smlouvy se všemi ZP

4 Obsah přednášky Porovnání systémů financování Trh veřejného zdravotního pojištění (dále v.z.p.) Strategické řízení ve zdravotní pojišťovně Tvorba zdravotně pojistného plánu (dále ZPP) Přerozdělení Kontraktace zdravotních služeb

5 BISMARCK BEVERIDGE MODELY FINANCOVÁNÍ NOMINÁLNÍ POJIŠTĚNÍ (Švýcarsko) KOMBINOVANÁ FORMA POJIŠTĚNÍ (Holandsko)

6 Bismarck Vznik sociálně zdravotního pojištění v Evropě Odloučení financování od státu Postupně pokrývalo všechny vrstvy obyvatelstva Základ pro všechny pluralitní pojistné systémy

7 Beveridge Řešení situace pojištění po 2. sv. válce NHS GB Severské země Východní blok - Semaško Centralizované řízení a plánování financování Omezená dostupnost péče

8 Švýcarsko 90 ZP Čtyři právní formy Úřad dohledu nad ZP Nabídka reálné pojistné smlouvy Zástupná pojistná platba Spoluúčast si vybírá občan svobodně Sociální garance

9 Holandsko Kombinace povinného pojištění a nominálního pojištění stanoveného komunitní sazbou stejná výše pro každého v rámci daného produktu (zdravotního plánu) bez ohledu na riziko Tvoří vysoký podíl na pojistném (téměř 50 %) Rodiče za nezaopatřené děti nominální pojistné neplatí Celkové pojistné (!) je individuálně rizikově oceněno Sleva pro skupinové pojistky je možná Doplněno sociálními kompenzacemi v závislosti na příjmu (přes 60 % populace)

10 FINANČNÍ TOKY V HOLANDSKÉM SYSTÉMU Fond na kompenzaci nákladů vysokých rizik 1. Odvody z příjmů (95%) 2.Příspěvek z obecných daní (5 %) Risk - adjustment Rizikově oceněný veřejný příspěvek Nominální pojistné POJISTNÉ Ex post Kompenzace nákladů vysokých rizik Příjem zdravotní pojišťovny

11 Konkurence zdravotních plánů Standardizace produktu: Rozsah (standard benefit package) Standardy dostupnosti Standardy kvality zdravotní péče (?) Prostor pro konkurenci: Typ zdravotního plánu In kind (>40 %), in cash pokladenský systém (20 %) nebo mix Zdravotní plány řízené péče (PPO) Volitelná spoluúčast (odpočitatelné) Cena (nominální pojistné) Sdružené produkty připojištění

12 Trh v.z.p. Původní koncepce je deformovaná, stále více dochází k narušování rolí účastníků Zásahy státu Neustálé snahy o reformu zdravotnictví Chaos nebo prostředí pro strategické řízení Veřejná diskuse o zdravotnictví je populistická a nekvalitní Periodické zadlužování systému

13 Trh v.z.p. Občan je udržován v pasivní roli plátce a konzumenta a nemá kvalitní informace o problémech, kterým zdravotnictví čelí, ale nezná ani jeho možnosti VZP největší hráč podléhá politickému vlivu a z toho pramení velká míra deformace trhu

14 Strategické řízení ve ZP Specifická právní forma Kdo jsou stakeholdeři a co prosazují? Postavení orgánů ZP Odpovědnost generálního ředitele Cíle,komunikace, prosazování strategie

15 Strategické řízení ve ZP Střednědobá koncepce ZP Stabilní management Silná firemní kultura Procesní řízení Řízení kvality ISO Řízení rizik Řízení lidských zdrojů

16 PROCESY ZAMĚSTNANCI INFORMACE TECHNOLOGIE Strategické řízení ve ZP Pilíře úspěchu KONCEPCE ÚSPĚCHU EFEKTIVITA KVALITA VZDĚLÁVÁNÍ STRATEGICKÉ ŘÍZENÍ ŘEŠENÍ DOSTUPNOST

17 Tvorba ZPP Prostředí a legislativa Makroekonomická predikce ekonomiky ČR Záměry růstu posilování podílu na trhu Očekávané příjmy z pojistného

18 Tvorba ZPP Náklady na zdravotní služby Zdravotní politika ZP Náklady na provoz a investice Fond prevence

19 Tvorba ZPP B Základní fond zdravotního pojištění (ZFZP) Příjmy ve sledovaném období Saldo příjmů a nákladů na ZFZP v tis. Kč sk ZPP 2011 oč. sk ZPP 2012 % ZPP12/oč.sk.11 % ZPP12/ZPP11 Příjmy celkem: ,3 107,2 - pojistné z veřejného zdravotního pojištění ,4 107,9 - výsledky přerozdělení ,1 104,2 Celkem pojistné z veřejného zdravotního pojištění ,4 107,2 Náhrady škod ,0 111,8 Příjem od zahraničních pojišťoven ,7 101,7 Ostatní příjmy ,0 100,0 Převod z Fondu prevence-dohoda MZ a ZP ( 2010) ,0 0,0 A Základní fond zdravotního pojištění (ZFZP) Čerpání (náklady) celkem sk ZPP 2011 oč. sk ZPP 2012 % ZPP12/oč.sk.11 % ZPP12/ZPP11 Náklady celkem: ,4 108,5 Náklady na zdravotní péči ,5 108,5 Předpis přídělů do fondů ,3 107,2 - rezervní fond ,4 106,4 - provozní fond ,3 107,2 Ostatní náklady na zdravotní péči-cizinci ,5 125,0 Ostatní náklady (poštovné, bankovní poplatky atd.) ,7 106,7 Saldo příjmů a nákladů ,6 158,0

20 Tvorba ZPP Schvalovací proces na úrovni ZP ZPP jako manažerský nástroj Zpochybnění plánování ze strany MZ Role parlamentu ve schvalovacím procesu

21 Přerozdělení hlavní zásady Používají se 2 parametry: 1. Indexy nákladovosti rozdělení na muže a ženy a na 18 věkových skupin - Příklad: Index 5,6257 u M a od 80 do 85 znamená, že tato věková skupina je 5,6257 x dražší, než je průměrný náklad na zdravotní péči za systém - Indexy se stanovují pro každý rok, zdrojem jsou údaje za předcházející rok od všech ZP

22 Přerozdělení hlavní zásady 2. Nákladní pojištěnci - Nákladný pojištěnec = pojištěnec, který má náklady vyšší, než je třicetinásobek průměrných nákladů na systém - ZP dostává 80 % nad třicetinásobek, příklad: pro rok 2010 byl třicetinásobek Kč, pokud má ZP pojištěnce s náklady Kč, pak dostane Kč - V roce 2011 se přerozděluje na nákladnou péči 5,3 % z celkového objemu (na indexy nákladovosti připadá 94,7 %) - Nevýhoda posun 2 roky - Přerozděluje se zálohově, pak se to dopočítává - Od se změnil třicetinásobek na patnáctinásobek!! - Od roku 2014 snaha zavést třetí parametr

23 Rozdíl příjmů a nákladů ve věkových skupinách za rok 2013 v Kč (muži) porovnání VZP a ZZP Věková skupina VZP ZZP od do a více

24 Rozdíl příjmů a nákladů ve věkových skupinách za rok 2013 v Kč (ženy) porovnání VZP a ZZP Věková skupina VZP ZZP od do a více

25 Kontraktace zdravotních služeb (dále z. s.) Nástroje Optimalizace sítě poskytovatelů (snížení zbytných fixních nákladů i vykazovaných výkonů) Centralizace nákladné a specializované péče (kvalita, erudice) Úhradové mechanismy - Tradiční paušály, výkonové úhrady - Balíčkové ceny, nakupování péče (průhledné vykazování, kontrakt obsahující komplexní péči o pacienta, zkracování čekacích dob)

26 Kontraktace z. s. Co chceme odstranit Šedou ekonomiku korupci ve zdravotnictví, dlouhé čekací doby, klientelismus Účelové chování některých poskytovatelů zbytečně poskytovaná péče, neoprávněně vykazovaná péče, zneužívání neznalosti pacienta Neúčelné využívání zdrojů veřejného zdravotního pojištění (nízká nákupní cena x vykazování zdravotní péče v maximální povolené výši)

27 Kontraktace z. s. Smluvní politika Při zajišťování zdravotních služeb pro své pojištěnce vychází pojišťovna zejména z následujících kritérií: - Splnění základních formálních i věcných parametrů (kvalifikace, technické a přístrojové vybavení apod.) - Kritérií kvality - Hustoty sítě zdravotnických zařízení obdobné nebo stejné odbornosti v místě ve vazbě na počty pojištěnců ČPZP se zohledněním regionálních specifik (posouzení dostupnosti v dané oblasti)

28 Kontraktace z. s. Kvalitu poskytované zdravotních služeb v konkrétním zařízení je možno vyjádřit jako souhrn dostupných informací o: - Akreditaci a certifikaci zdravotnického zařízení (dále ZZ) - Garanci odbornosti v diagnostickoterapeutickém postupu léčby onemocnění - Výsledcích činnosti konkrétního ZZ - Dostupnosti péče (čekací doby) - Subjektivním vnímání pacienta s konkrétní zkušeností se ZZ - Výsledcích a následcích léčby

29 Kontraktace z. s. Dostupnost péče (čekací doby) - Čekací doby na jednotlivé výkony waiting listy - Objednání na konkrétní datum a hodinu - Dodržení termínu vyšetření zákroku - Počet nutných návštěv před zákrokem - Předoperační péče - Doprava do a ze ZZ

30 Kontraktace z. s. Nakupování zdravotních služeb - Vize nákupu zdravotních služeb Efektivní správa finančních prostředků svých pojištěnců a uspokojování jejich oprávněných potřeb Zvýšení zájmu všech pojištěnců o kvalitnější péči při zachování její optimální dostupnosti Zajištění zdravotních služeb pro pojištěnce v optimálním rozsahu struktuře a kvalitě - Cíle nákupu zdravotních služeb Reálnými cenami za vytypované produkty motivovat ZZ ke snížení nákladů a zvýšení kvality péče Centralizování nákladné a specializované zdravotní péče Dosažení max. 180denní čekací doby na operace TEP kyčle nebo kolene

31 Kontraktace z. s. win-win-win ZZ ZP P ZZ Konkrétní cena Jasný objem péče ( standard ) P Kratší čekací doba Růst kvality ZP Jasné plánování Ovlivňování kvality

32 Kontraktace z. s. Strategie nákupu zdravotních služeb - Výběr vhodného typu péče pro nákup - Typy péče pro nakupování rozdělit na: Diagnostický typ CT, PET-CT, výkony invazivní kardiologie, endoskopické vyšetřovací výkony, apod. Léčebný typ laparoskopická operace, TEP, elektivní chirurgické a ortopedické výkony, apod. Typ péče potřebný pro pojištěnce ČPZP (vyšší poptávka, nespokojenost s čekacími dobami, apod.) - Výběr vhodných ZZ - Zpracování metodiky - Zpracování standardu daného produktu včetně kritérií kvality a finanční analýzy - Návrh balíčkové ceny - Zpracování návrhu smlouvy a podpis smlouvy - Definice standardu kvality

33 Děkuji Vám za pozornost