Úloha a postavení veřejných financí v české zdravotní politice Jan Mertl Úvod Tento příspěvek 1 je shrnutím úvah a přístupů, které ovlivňují úlohu a postavení veřejných financí v české zdravotní politice. Pokouší se o vysvětlení významných neuralgických bodů v této oblasti a pochopení příčin existujících problémů. Tím je dán i jeho poměrně široký záběr, který má jednotící logiku pouze ve snaze o postihnutí rozporů a obtížných dilemat, která jsou s úlohou a postavením veřejných financí ve zdravotnictví spojena. Příspěvek je svým charakterem diskusní a neklade si za cíl předkládat definitivní řešení, ale naopak porovnat a zhodnotit existující přístupy a otevřít pole pro navazující analýzy a polemiky týkající se veřejných financí v českém zdravotnictví v relaci k výsledkům, které od zdravotnictví očekáváme. Diferencovaná teoretická východiska zdravotní politiky Cílem tohoto příspěvku je zamyslet se nad postavením a významem veřejných financí v současné zdravotní politice. V podtextu této úvahy je diskutovaná změna paradigmatu zdravotní politiky, kterou lze v hospodářské praxi sledovat. Výchozím stavem byla totiž univerzální odpovědnost státu za zdraví občanů, asi nejpregnantněji vyjádřena formulací péče o zdraví lidu (zákon č. 20/1966 Sb.). K naplnění této odpovědnosti stát organizoval a financoval zdravotnický systém. Paradigmatický posun v této oblasti lze charakterizovat ve smyslu vnímání pacienta jako nositele odpovědnosti za své zdraví, který si (s případnou pomocí státu) vyhledává ve zdravotnictví odpovídající potřebnou péči formou tržní poptávky a také usiluje o to, aby byl s využitím nastavených pojistných mechanismů tuto péči schopen uhradit, případně pokud tyto mechanismy nebudou z nějakých důvodů postačovat, byly tyto mechanismy doplněny dobrovolnou solidaritou ostatních členů společnosti. Je zřejmé, že oba dva póly v zásadě představují krajní filozofická východiska pro organizaci a financování systému zdravotní péče. Nicméně jejich shrnutí a komparace je velmi užitečné, jak ukazuje následující tabulka. 1 Příspěvek byl zpracován v rámci grantu GA ČR Solidarita a ekvivalence v sociálních systémech, GA 402/07/0165, z něhož byla podpořena i účast autora na konferenci.
Tabulka 1 Odlišná východiska koncipování zdravotní politiky Liberální pohled Svoboda je pojímána jako absolutní hodnota vůbec. Jednotlivec je nejlepším soudcem vlastního blahobytu. Priority jsou determinovány vlastní vůli a ochotou platit. Priority zdravotnického systému jsou určeny na mikroúrovni, jde o to, zda se každému pacientovi léčba vyplatí nebo ne. Sociální darwinismus určuje kritéria přežití. V méně extrémní pozici je akceptována dobrovolná solidarita, která však nemá vést k vyrovnání pozice objektu pomoci s těmi, kteří se o sebe starají sami. Zákazníci hodnotí systém podle jeho schopnosti uspokojit jejich poptávky. Dobře informovaní zákazníci jsou schopni vyhledat sami svou nejefektivnější léčbu. Problém ekvity (rovnosti) nepatří do zdravotnictví, měl by být, pokud vůbec, případně řešen v sociálním systému a distribuci příjmů. Lékaři fungují jako agenti zprostředkovávající poptávku svých zákazníků. Zisk je správná a efektivní cesta k motivaci nabízejících splnit poptávku nemocných. Egalitární pohled Svoboda je pojímána jako skutečná možnost volby jednotlivce. Nemocný je často špatným soudcem cest k vlastnímu zdraví. Priority jsou determinovány společenským hodnocením potřeb. Priority jsou určeny identifikací největšího prospěchu z péče nebo léčby mezi jednotlivými pacienty. Jsou preferovány mechanismy, které na celospolečenské úrovni zabezpečí potřebnou solidaritu, pravidla pro její využití i sankcionují její zneužívání. Systém je hodnocen v rámci demokratického rozhodování podle zdravotního stavu populace a nákladovosti systému. Dobře informovaní lékaři jsou schopni určit nejefektivnější léčbu pro každého pacienta. Protože distribuce příjmů pravděpodobně nikdy nebude v relaci ke skutečné potřebě zdravotní péče, systém by měl být izolován od jejího vlivu. Lékaři fungují jako agenti identifikující potřeby svých pacientů. Profesionální etika a oddanost veřejné službě je tou správnou motivací, která umožňuje soustředit se na léčbu a péči o pacienta. Zdroj: WILLIAMS, A. Priority setting in public and private health care, In: CULYER, A.J., MAYNARD, A. (eds). Being reasonable about the economics of health. Cheltenham: Edward Edgar Publishing, 1997 Je zřejmé, že egalitární pohled předpokládá především využití veřejných financí na základě poskytování veřejné služby zdravotní péče a tedy konceptu veřejných investic do zdraví, naopak liberální pohled staví na soukromých zdrojích jako výsledku preferenční stupnice konkrétního pacienta tedy na soukromých investicích do zdraví. Nejde však o to, vyhrotit tyto věci v praxi. Výše uvedená tabulka shrnuje teoretické přístupy ve formě filozofických východisek a jako taková slouží k identifikaci a metodologickému rozlišení jednotlivých v praxi používaných přístupů a nástrojů. Investice soukromé jsou závislé na odpovědnosti a přístupu jednotlivce ke svému zdraví. Nesporně jsou však také závislé i na disponibilním důchodu jednotlivce, tedy na jeho rozpočtovém omezení. Soukromé investice do zdraví mají z pohledu individuálního tu vlastnost, že v okamžiku spotřeby zdravotní péče jedinec typicky nevytváří zdroje k jejich financování. Pro řešení této situace se využívá nepřímých mechanismů soukromého financování, jako jsou zdroje jiných subjektů (například financování zdravotní péče v rámci vnitrorodinné solidarity) nebo rozložení financování v čase (principy rizikového zdravotního či nemocenského pojištění).
Zároveň pak soukromé investice předpokládají konkrétního člověka, který je schopen se neustále a pravidelně racionálně rozhodovat na základě své ekonomicky racionální úvahy. Metodologické zakotvení soukromých investic (výdajů) do rozhodování jednotlivce je tak silné, že je na něm postavena celá ekonomická alokace a její mechanismy efektivnosti na základě individuálních preferencí. Soukromé investice umožňují autonomní rozhodování jednotlivce, ale, a to je nutno zdůraznit, v rámci jeho rozpočtového omezení. Racionálně konající jedinec tak musí toto omezení respektovat i v případě odůvodněné potřeby zdravotní péče. I to je jeden z důvodů pro realizaci investic veřejných. Investice veřejné jsou součástí konceptu státu blahobytu (Beveridge, 1942) a jsou realizovány na základě principů a postupů veřejné ekonomie. Podstatné v souvislosti s veřejnými investicemi je především to, zda stát sám provozuje zdravotnická zařízení, nebo zda prostřednictvím alokace veřejných prostředků podmíněné legislativními pravidly pro nakládání s nimi garantuje dostupnost zdravotnických služeb do populace. Zdravotnické služby jsou v konceptu veřejných investic modelově poskytovány bez poplatku v momentu spotřeby (free at the point of service), což implikuje nutnost získání prostředků k financování těchto služeb jinou formou než zpoplatněním konečné služby, obvykle zdaněním (národní zdravotní služba) nebo tvorbou parafiskálních pojistných fondů (veřejné zdravotní pojištění) kryjících souhrnné riziko populace (zdravotnictví). Veřejné investice především předpokládají existenci specifických politik, v našem případě zdravotní, které budou na základě demokratického procesu a občanské společnosti odrážet priority společnosti. Jedinec-občan by tedy měl podle konceptů veřejného financování spíše než vlastní racionální rozhodování volit zapojení a vlastní participaci na těchto politikách, aby pokud možno věrně odrážely společenské preference, jejichž aktuální charakter je určen a determinován demokratickým konsensem. Společenské instituce a proces tvorby politik je tak pro realizaci veřejných investic stejně klíčový jako determinace priorit jednotlivce pro investice soukromé s tím, že veřejné investice akcentují nediskriminační přístup k tvorbě politik umožňující participaci každého občana (Potůček, 2006). Veřejné investice do zdraví jsou diferencovány dle konkrétního systému financování těchto odvětví. Typicky jsou však svázány objemem veřejných rozpočtů, který je sledován v poměru k hrubému domácímu produktu. V tomto rozpočtovém omezení můžeme spatřovat limit, který je nutno na celospolečenské úrovni respektovat, protože ani objem společných zdrojů není neomezený a navíc je nutno jej získat přerozdělením, což je chápáno jako potenciálně neefektivní (Hayek, 1945). V rámci úsporných programů mohou být tyto investice
redukovány pod adekvátní míru, teoreticky však mohou být i vynakládány dodatečné prostředky bez vazby na jejich efektivní využití. Podstatným rozdílem mezi soukromými a veřejnými investicemi je mechanismus stanovení kvality financované služby (Cullis, a další, 1992). Soukromá investice je podmíněna ochotou obou zúčastněných stran k uskutečnění transakce. Proto je její charakter a kvalita určena průnikem nabídky a poptávky. Neexistuje obecný standard, jehož kritéria by měla transakce splňovat. To sice umožňuje vysoce kvalitní služby, pokud je poptávající požaduje a nabízející je ochoten a schopen nabídnout, ale také to umožňuje i nízkou kvalitu služeb, pokud se na ní například za cenu nízkých nákladů oba subjekty shodnou. To se zejména ve zdravotnictví může dostat do rozporu s léčbou lege artis. Proto typicky existují legislativní podmínky, které předepisují minimální atributy takových transakcí. Naopak veřejné investice jsou schopné stanovit a profinancovat určitý veřejný, nepodkročitelný standard. Jeho kvalita je tak určena legislativně a praxí veřejného zdravotnictví včetně evidence-based evaluace léčebných metod. Význam veřejné ekonomie ve zdravotní politice Tržním řešením v oblasti zdravotnictví je aproximace zdravotních rizik pomocí soukromého pojištění. To bylo historicky uplatněno např. v USA, ale i tam dospěl vývoj minimálně k regulaci jeho pravidel státem, řízení nákladů na zdravotní péči a snahy o využití úspor z rozsahu. Soukromé pojištění zdravotních rizik má však celou řadu vlastností, které jej činí pro praxi zdravotní politiky nevhodným jakožto univerzální řešení. Jsou jimi zejména (viz též Arrow 1963, Culyer a Newhouse, 2000): Selekce rizik vedoucí k nepojistitelnosti, nepojištěnosti a podpojištěnosti občanů. Pokud není aplikován neziskový princip ve smyslu alokace zisku dovnitř pojišťovny, snaha o dosahování zisku s cílem jeho alokace mimo pojišťovnu může potlačit smysl pojištění. Podstatná pro pojišťovnu je primárně bonita pojistného kmene, nikoli zdravotní stav pojištěnců z medicínského pohledu. Administrativní nákladnost a závislost na ekonomické aktivitě občana. Tendence bonitnějších pojištěnců zbavit se pobytu ve stejné skupině s méně bonitními může teoreticky vést až k likvidaci celého pojistného trhu Soukromá pojišťovna je instituce postavená na pojistně-matematickém modelu s cílem maximalizace zisku, nikoli instituce sledující prospěch svých klientů-pacientů a maximalizaci jejich zdravotního stavu. Tyto nevýhody samozřejmě nacházíme i u jiných druhů soukromého pojištění. Problémem v případě zdravotního pojištění však je, že výdajům na zdravotní péči se občan vyhnout
obecně nemůže, tj. imperativ k účasti na pojištění je absolutní. Jinak tomu je v soukromém pojištění životním týkajícím se vyšších příjmových kategorií a soukromém pojištění neživotním. Lze si představit i to, že pokud by např. byly nákladné pojistky větších objemů motorů, jejich podíl v automobilech by relativně klesl. Zde se může uplatnit princip nákladů mrtvé váhy známý z daňové teorie. Stejně tak mohou pojišťovny nepřímo nutit lidi, aby nestavěli své domy v záplavových oblastech apod. V tomto ohledu může soukromé pojištění působit do určité míry výchovně tj. potlačovat takové aktivity nebo stavy, které jsou zjevně rizikové a tudíž obtížně pojistitelné. V případě zdravotního pojištění tomu ale tak není, protože tento přístup velmi rychle naráží na fyzickou i psychickou identitu daného člověka, ale také jeho sociální postavení v ekonomice. A to jsou objektivní skutečnosti, se kterými těžko něco dělat v krátkém období a navíc zde existuje také princip svobody, který je principem základním, spojeným s vlastní existencí člověka. Stejně tak zde existuje právo na život a protože zdravotní stav je často s životem a jeho kvalitou silně svázán, je tu i těsná vazba mezi právem na život a právem na zdraví ve smyslu spotřeby zdravotní péče změnou zdravotního stavu vynucené. Vidíme tedy, že tržní řešení pomocí soukromého pojištění naráží ve zdravotnictví na řadu potíží. Spolu s aplikací principu solidarity to vede k jeho omezené použitelnosti v praxi zdravotní politiky. Ale pokud nelze obecně aplikovat princip soukromého pojištění, pak druhým racionálním postupem je použití ekonomie veřejného sektoru nebo zjednodušeně řečeno veřejné ekonomie. Je nutno předeslat, že veřejná ekonomie není v oblasti zdravotní politiky (ani nikde jinde) samospasitelná. Nevýhody a rizika, které jsou uváděny v teorii veřejných financí ohledně efektivnosti veřejného sektoru, samozřejmě platí i pro oblast zdravotnictví. Principem veřejného zdravotního pojištění není kalkulace a individualizace rizik, ale sdílení souhrnného zdravotního rizika populace. Pojistné na veřejné zdravotní pojištění tak sice skutečně není daň (což bývá často mylně uváděno), ale je to specifický parafiskální příjem fond ve svém úhrnu kryjící souhrnné zdravotní riziko populace v daném roce ekonomicky vyjádřené jako náklady na zdravotní péči. Jakkoli lze dokazovat význam a zajišťovat efektivnost veřejného sektoru i čistě ekonomickými nástroji (Bénard, 1990), smysl jeho existence v ekonomice je výrazně širší. Především umožňuje spotřebu statků a služeb na principu práv občana tam, kde se na tomto stavu společnost demokraticky shodne. V případě zdravotnictví, kde je právo na zdraví definováno v Listině základní práv a svobod, to lze považovat za vhodný nástroj.
Zdůrazněme ale, že samotný pojem právo na zdraví je pouze deklaratorní, protože se nesporně nejedná o možnosti uplatňovat nároky na zdraví ve smyslu dosažení dobrého zdravotního stavu konkrétního člověka. Z podstaty medicíny a lidské existence, ale i ekonomických omezení vyplývá, že takové splnění nároků není možné garantovat. Pokud tedy diskutujeme o právu na zdraví, jedná se ve skutečnosti o diskusi reálných možností spotřebovávat zdravotní péči, kterou člověk čerpá v souvislosti se svými zdravotními problémy. Právo na zdraví tak lze interpretovat jako rovnost šancí na uzdravení. A samozřejmě je to stejné jako s jinými právy v praxi není nikdy dosaženo zcela, podobně jako např. právo na rovnost před zákonem v praxi není nikdy dotaženo do ideálních důsledků. Dalším smyslem využití veřejné ekonomie v praxi zdravotní politiky je výkon státní moci v zákonem definovaných případech. To se ve zdravotnictví uplatňuje jak v případě tzv. statků pod ochranou (např. povinná očkování, léčba infekčních onemocnění), tak i přeneseně ve smyslu zajištění dostupnosti zdravotní péče pro občany napříč sociálními skupinami a regiony. A posledním smyslem využití veřejné ekonomie je naplnění těch dimenzí a kritérií zdravotnictví, která, jak ukazují empirické zkušenosti z tržně orientovaných systémů zdravotnictví, trh spontánně nenaplňuje. Jedná se zejména o sociální dimenzi zdravotnictví, ale i etická kritéria, která tvoří organickou součást tržních vztahů, ale na základě preference momentální efektivity z nich mohou být vytěsněny (Smith, 1958). Zdůrazněme ještě jednu podstatnou skutečnost. Veřejné a soukromé zdravotní pojištění se zásadně liší v oblasti výběru pojistného a získávání klientů. Veřejné pojištění je získává na (obvykle povinném) principu občanském, soukromé pojištění na principu dobrovolné tržní poptávky. Ale v oblasti alokace je veřejná a soukromá pojišťovna od té doby, co byly zavedeny principy managed care v tržním systému (70. léta 20.stol., USA) velmi podobným subjektem snaží se pro své portfolio pojištěnců nasmlouvat a uhradit co nejefektivněji potřebnou zdravotní péči. I soukromá pojišťovna je tedy alokátorem v podobě třetí strany, pokud není uplatněna praxe, že pojišťovna hradí cenu účtovanou lékařem a uhrazenou pacientovi individuálně až ex post. Tak tomu ale většinou v případě tzv. managed care nebývá soukromé pojišťovny tyto metody začaly používat právě za účelem kontroly a snížení nákladů. Ve zdravotnictví tak klasický tradeoff alokátora veřejných prostředků, kde je vždy otázník co se týče efektivnosti, není tak snadno substituovatelný ve prospěch individuální alokace, protože i příp. soukromé pojištění je alokováno třetí stranou tedy pojišťovnou. Směšuje se totiž diskuse o skutečném, objektivním sociálním problému měřeném třeba životním minimem v relaci k příjmu daného občana na straně jedné, a na straně druhé
racionalita alokace a stanovení racionální ceny. Výsledkem takového směšování je jednoduchý, ale účinný trik racionalita ceny nebo spoluplatby se v koncepční rovině posuzuje podle toho, jestli daný člověk nebo daná domácnost na určitou zdravotnickou službu má. Pokud ano, tak se to bere jako dané, zdraví přece není zadarmo a tudíž pokud na to má, tak to holt zaplatí. Ekonomicky vzato tento stav implicitně předpokládá vertikální křivku poptávky po zdravotní péči a nulovou elasticitu poptávky daný objem zdravotní péče pacient spotřebuje v každém případě a za každou cenu. To je ještě umocněno vědomím, že veřejné zdravotní pojištění se platí solidárně podle příjmu. Nákladovost zdravotní péče je tak opticky poměřována k výši solidární platby pojistného (MZ ČR, 2007) což u většiny občanů znamená, že platí relativně značně méně, než spotřebují, neboť je aplikován princip solidarity vysokopříjmových s nízkopříjmovými. Tento stav ale vede ke zvláštnímu fenoménu. Cena zdravotní péče se bere jako daný fakt, nikdo příliš nezkoumá, jestli by se nedala třeba snížit při zachování její účinnosti a kvality, a hledají se pouze cesty, jak zajistit financování stále rostoucích nákladů. Tento přístup ve formě spirály ale nikam nevede, resp. postrádá jakýkoli omezující faktor, který jinak na běžných trzích vrací ceny na reálnou úroveň odpovídající skutečným preferencím obou stran a vycházejících v případě konkurenčních trhů z objektivní situace na daném trhu. A tak, zejména v případě soukromých výdajů na zdravotnictví, je pacient vystaven tvrzením o tom, že zdravotní péče prostě něco stojí a tudíž se zde otevírá fakticky nekonečný kanál, kterým je možné potenciálně čerpat finanční prostředky. Zájmem pacienta však je něco zcela jiného, jeho poptávka spočívá nikoli v konkrétní poptávce po zdravotnických službách, ale v udržení, případně obnově jeho zdravotního stavu. Vidíme, že je zde spolu s vertikální poptávkovou křivkou založen konflikt, který je vlastně omezen jen sociální situací pacienta a jeho rozpočtovým omezením. Z toho ale vyplývá další úloha pro veřejnou ekonomii ve zdravotnictví. Stanovení ceny alokátorem v ČR zdravotní pojišťovnou, má totiž, jak vyplývá z výše uvedeného, klíčový význam pro alespoň částečnou objektivizaci nákladovosti zdravotnictví. Z mezinárodního srovnání je totiž evidentní, že ceny zdravotní péče jsou tím vyšší, čím je větší podíl soukromých zdrojů při financování zdravotní péče (např. ve srovnání Velká Británie-SRN- USA). Jak ukazuje následující graf, v ČR je v tomto směru podíl soukromých zdrojů zatímco poměrně nízký a pravděpodobně i tomu lze přičíst doposud poměrně nízkou relativní úroveň výdajů na zdravotnictví v poměru k HDP.
Spoluúčast pacientů případ ČR Spoluúčast či jinak řečeno spoluplatby pacientů je standardním nástrojem ekonomie zdravotnictví a zdravotní politiky. Dle výsledků experimentální americké studie RAND (Brook, 2007) funguje jako nástroj redukce spotřeby zdravotní péče, ale prakticky bez ohledu na její charakter nebo potřebu. Významněji neovlivňuje ceny zdravotní péče samotné, tj. nákladovost jednotlivých léčebných metod. V České republice byla od roku 2008 zavedena spoluúčast pacientů. Deklarovaným přínosem tohoto opatření byla regulace nadspotřeby či zabránění zneužití zdravotní péče. V zavedené podobě (MZ ČR, 2007) není v podstatě jasné, zda je soukromým, nebo veřejným zdrojem financování a v řadě případů se nevrací do fondů veřejného zdravotního pojištění. I přes současné dílčí změny v úhradách (úprava marží pro lékárny, úprava úhrad od pojišťoven) poměrně významně navyšuje příjmy zdravotnických zařízení na principu výkonové úhrady. Z pohledu teorie veřejných financí je spoluúčast pacientů v zavedené podobě poplatkem. Je to tedy platba stanovená státem za konkrétní službu (klinické vyšetření, den v nemocnici, vyšetření na pohotovosti, výdej léku). Vzhledem k preferencím společnosti se výrazně odlišuje od skutečné ceny zdravotní péče, a splňuje charakteristiku účelovosti a ekvivalence (čím více pacient spotřebovává definované služby, tím více platí). O to diskusnější je, že příjem z regulačních poplatků obecně není příjmem veřejných rozpočtů, ale jak již bylo uvedeno, je příjmem příslušného zdravotnického zařízení, což v případě ambulancí, lékáren a některých nemocnic znamená, že je příjmem soukromého subjektu. Spoluúčast pacientů ve formě regulačních poplatků nesporně usměrňuje jejich chování při spotřebě zdravotní péče. Je však diskutabilní, zda tento fakt legitimizuje její zavedení v konkrétní podobě (MZ ČR, 2007). V tomto příspěvku není prostor pro širší rozbor, zmíním však alespoň otázku dětí. Je zřejmé, že děti, zejména pak děti do 15 let věku, zdravotní péči až na skutečné výjimky nezneužívají, naopak se návštěv u lékaře často obávají (Haškovcová, 2002). U této sociální skupiny tedy regulace nemá smysl. Druhým smyslem zavedení spoluúčasti by mohlo být zvýšit podíl financování systému ze soukromých zdrojů. V tom případě by ale musel být nabídnut za tuto spoluúčast dodatečný ekvivalent. To současná spoluúčast nenabízí jedná se pouze o regulativ. Ale prostor pro navýšení podílu soukromých zdrojů zde existuje, jak ukazuje mezinárodní srovnání výdajů na zdravotnictví na následujícím grafu. Pokud ale má být za spoluúčast nabídnut dodatečný ekvivalent, znamená to jít cestou nesnižování výdajů veřejných ani snižování krytí rizik
z veřejného zdravotního pojištění, ale naopak rozvoj systému na základě soukromých výdajů nad rámec současného standardu. Zdroj dat: OECD Health Data 2007 Závěrečné shrnutí Místo systematického rozvoje v intencích logiky a prokázaných účinných ekonomických mechanismů veřejného a soukromého financování převládá v české zdravotní politice neustálé svalování viny za opakovaně objevovanou neefektivnost z jednoho sektoru na druhý. Neefektivnosti veřejného sektoru, selhání zdravotnictví, ale třeba i nízké příjmy zdravotnických pracovníků a nespokojenost pacientů jsou medializovány s tím, že příčina je v tom, že zdravotnictví není dostatečně ztržněno. Na druhé straně je pak kritizováno rovněž soukromé financování zdravotní péče ve smyslu ohrožení práv pacientů a šance na uzdravení. Tím se blokuje jakákoli efektivnost, místo toho, aby když už je z určitých pohnutek a důvodů demokraticky rozhodnuto o veřejném financování, jsme se zdroje snažili využít co nejefektivněji. Naopak soukromé zdroje nejsou využívány na nadstandard, ale v podobě spoluúčasti jako pouze deklarovaný regulativ veřejného systému, i když i to je v mnoha případech iluzorní (děti). To je velmi diskusní přístup a je otázka, jestli takto můžeme dojít k cílové efektivnosti. V tomto kontextu jsou významné i úvodní poznámky o rozdílech v pojetí. Pokud bude neustále oscilováno a v praxi prosazováno pouze egalitární nebo naopak pouze liberální pojetí
zdravotnictví, příliš daleko se nedostaneme, protože vždycky než stačíme rozvinout nástroje jednoho, tak už se začne implementovat druhý přístup. Pochopení těchto faktů není automatické. Za většinou postojů jednotlivých aktérů jsou právě tyto ideové přístupy, které se projevují v jejich hodnocení jednotlivých nástrojů. Výsledkem v praxi jsou překotné změny legislativy (viz současné diskuse a urychlená příprava legislativních návrhů) a riziko suboptimálních výsledků takto narychlo zaváděných opatření. Také se podceňuje otázka právní, kdy na základě dlouhodobého konsensu jsou do mezinárodních smluv a ústavního pořádku ČR zavedeny určité principy, které jsou při jejich zavádění demokraticky schváleny a při tomto schvalování jsou také podrobně a konsensuálně prodiskutovány důvody pro jejich kodifikaci v dané podobě. Není tedy náhoda, že jsou přítomny. A následně se trvale zpochybňují, neboť se určitému aktéru nezdají vhodnévýhodné-spravedlivé. Bez nové diskuse v původním rozsahu však nelze takovéto změny přijímat nebo kodifikovaná ustanovení lacině zpochybňovat vzniká tak riziko velkých národohospodářských problémů. Závěrem poznamenejme, že nejde o to, že by se nemohl zvýšit podíl soukromých zdrojů ve zdravotnictví, ale je nutno analyzovat, co to přinese těm, kteří si to budou moci dovolit, a jaká bude situace těch, kteří si to naopak moci dovolit nebudou. Zároveň je nutno analyzovat proces a mechanismus stanovení ceny zdravotní péče v relaci k výsledkům v podobě zdravotního stavu obyvatel, neboť autentickým užitkem ze spotřeby zdravotní péče je právě její vztah ke zdravotnímu stavu, nikoli spotřeba samotná. Je zřejmé, že v mezinárodním srovnání ČR vykazuje doposud nízký podíl soukromých zdrojů ve zdravotnictví, tj. jeho zvýšení představuje určitou rozvojovou příležitost. Jde ale o to, zda výsledkem takového vývoje bude např. zvýšení responsiveness systému a rozsahu doplňkových služeb směrem k pacientům, a to tedy zejména těm, kteří budou ochotni za toto zvýšení responsiveness a nabídku doplňkových služeb legálně zaplatit, nebo zda výsledkem bude selekce rizik a propad obecného standardu zdravotní péče. Ale to už je otázka pro další výzkum.
Použitá literatura 1. ARROW, K.J. Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care. American Economic Review 53:5, prosinec 1963, str. 941-973. 2. BÉNARD, J. Veřejná ekonomika I. Praha : EÚ ČSAV, 1990. 3. BEVERIDGE, W. Social Insurance and Allied Services. London : HMSO, 1942. 4. BROOK, R. The Effect of Coinsurance on the Health of Adults: Results from the RAND Health Insurance Experiment. [Online] 28. 3 2007. http://www.rand.org/pubs/reports/2006/r3055.pdf. 5. BUCHANAN, J.M. Public Finance in Democratic Process, Fiscal Institutions and Individual Choice, Chapel Hill: The University of North Carolina Press, 1987. 6. CULLIS, J. A JONES, P. Public Finance and Public Choice. London : McGraw Hill, 1992. 7. CULYER, A.J., MAYNARD, A. (eds). Being reasonable about the economics of health. Cheltenham: Edward edgar publishing, 1997 8. CULYER, A. J., NEWHOUSE, P. (eds). Handbook of Health Economics. Amsterdam: Elsevier, 2000 9. GROSSMAN, M. On the concept of health capital and the demand for health. Journal of Political Economy, 80, 1972. 10. HAMPL, M. Trojí přístup k veřejným statkům. In: Finance a úvěr, č. 51, 2/2001, str. 111-125. 11. HAMERNÍKOVÁ, B., MAAYTOVÁ, A. a kol. Veřejné finance. Praha: ASPI 2007 12. HAŠKOVCOVÁ, E. Lékařská etika. 3. vydání. Praha : Galén, 2002. 13. HAYEK, A. The use of knowledge in society. American Economic Review. 1945. 14. HÁVA, P. a kol. Analytická, hodnotová a koncepční východiska zdravotní politiky I. Sborník IZPE 1/2002, Kostelec nad Černými lesy: IZPE, 2002. 15. HÁVA, P. a kol. Financování českého zdravotnictví v kontextu úhrad. Sborník IZPE 8/2003, Kostelec nad Černými lesy: IZPE, 2003. 16. KREBS, V. a kol. Sociální politika. 4. vyd. Praha: ASPI, 2007. 17. MERTL, J. Ekonomické aspekty zdravotnictví v moderní společnosti. Disertační práce. Praha : VŠE 2007 18. MERTL, J., VYCHOVÁ, H. Úloha vzdělání a zdraví v ekonomickém rozvoji. Praha: Národohospodářský ústav Josefa Hlávky, 2007 19. MOONEY, G. Economics, Medicine and Health Care, second edition, Essex: Prentice Hall 1992 20. POTŮČEK, M. a kol. Veřejná politika. Praha: FSV UK, 2006. 21. SMITH, A. Pojednání o podstatě a původu bohatství národů. Praha : SNPL, 1958. 22. MZ ČR. Návod na použití českého zdravotnictví v roce 2008. Praha : Ministerstvo zdravotnictví, 2007. 23. Zdravotnictví České republiky ve statistických údajích 2006. Praha: ÚZIS, 2007
Abstrakt Předmětem zájmu příspěvku je postavení veřejných financí v české zdravotní politice ve světle poznatků ekonomie zdravotnictví a mezinárodní komparace zdravotnických systémů. Jeho cílem je diskutovat praxi české zdravotní politiky a úlohu, kterou v ní hrají veřejné finance. V této souvislosti také obsahuje úvahu nad smyslem a účelností použití veřejných financí ve zdravotní politice, z čehož vyplývá otázka, do jaké míry odpovídá česká praxe některým v teorii obhájeným přístupům. Částečně se dotýká také aktuální problematiky spoluúčasti, která navýšila rozpočet zdravotnictví ze soukromých zdrojů, ale v praxi české zdravotní politiky má velmi ambivalentní a neujasněné postavení. Příspěvek je svým charakterem diskusní a neklade si za cíl předkládat definitivní řešení, ale naopak porovnat a zhodnotit existující přístupy a otevřít pole pro navazující analýzy a polemiky týkající se veřejných zdrojů v českém zdravotnictví v relaci k výsledkům, které od zdravotnictví očekáváme. Klíčová slova zdraví, zdravotnictví, zdravotní pojištění, efektivnost, etika, veřejná ekonomie, veřejný sektor O autorovi Ing. Jan Mertl, Ph.D. Je absolventem Vysoké školy ekonomické v Praze. Předmětem jeho odborného zájmu jsou ekonomické aspekty zdravotnictví v moderní společnosti, zdravotní a sociální politika. V současné době působí na Vysoké škole finanční a správní. Kontakt: honza.mertl@gmail.com