Klí Èová meningoencefalitida aktuální situace v âr, onemocnûní a oãkování

Klí Èová meningoencefalitida aktuální situace v âr, onemocnûní a oãkování MUDr. Václav Chmelík Infekãní oddûlení Nemocnice âeské Budûjovice a. s., Jihoãeská univerzita, Fakulta zdravotnû sociální, âeské Budûjovice Souhrn Chmelík V.. Remedia 2007; 17: 82 88. Klíšťová meningoencefalitida (KME) je onemocnění centrální nervové soustavy endemické v mnoha oblastech Evropy a Asie. Ohnisek, jež jsou rozptýlena po celém území České republiky, v poslední době přibývá zřejmě následkem změn klimatu. Změnily se i aktivity lidí v přírodě, zvláště starší lidé jsou exponováni přírodním ohniskům více než v minulých desetiletích. Výsledkem je prudký nárůst lidských onemocnění. Klíšťová encefalitida probíhá u většiny nemocných ve dvou fázích. Druhá fáze je spojena s postižením centrální nervové soustavy: meningitidou, závažnější encefalitidou a méně často s encefalomyelitidou. Encefalitida a myelitida jsou spojeny s přechodnými i trvalými následky, jež výrazně ovlivňují kvalitu života nemocných. Závažnost onemocnění narůstá s věkem. Etiologická léčba není možná, symptomatická léčba musí být u mnohých nemocných značně intenzivní. Očkování proti KME efektivně chrání proti vzniku nemoci a bylo s úspěchem zavedeno do endemických zemí. Ve většině evropských zemí jsou dostupné dvě vakcíny, obě jsou bezpečné a účinné. Vzhledem k nárůstu počtu nemocných v České republice je na místě, aby stát a pojišťovny zvážily větší podporu očkování zvláště ve vyšších věkových skupinách. Klíčová slova: klíšťová encefalitida epidemiologie klinický průběh očkování. Summary Chmelík V. Tick-borne encephalitis actual situation in the Czech Republic, disease and vaccination. Remedia 2007; 17: 82 88. Tick-borne encephalitis (TBE) as a disease of the central nervous system is endemic in many regions of Europe and Asia. There is increasing number of hot spot areas in all parts of the Czech Republic, probably due to climate changes. There is changing scope of outdoor activities of people, and especially elderly people are exposed to natural foci more extensively compared to the past decades. The rapid increase of TBE is a result of these changes. Most of the patients have biphasic course of disease. In the second phase, the central nervous system is affected: meningitis, more serious encephalitis and encephalomyelitis are observed. Encephalitis and encephalomyelitis have temporary or long lasting sequelae very profoundly changing the quality of life. More serious diseases are observed in the elderly. There is no causal therapy, symptomatic treatment has to be very intensive in some patients. TBE vaccination is considered an effective prophylaxis to prevent the disease and has been successfully implemented in the endemic countries. Two TBE vaccines are available in most European countries. Both vaccines are safe and efficacious. The rapid increase of TBE in the Czech Republic needs a new approach by the state and insurance companies to vaccination and its coverage especially in the elderly people. Key words: tick borne encephalitis epidemiology clinical course vaccination. Klí Èová meningoencefalitida (KME, tick borne encephalitis, TBE) je pfiírodnû ohniskovou nákazou, která se vyskytuje na mnoha místech âeské republiky. Její v skyt je dán místními pfiírodními podmínkami, a je proto rozprostfien po území mozaikovitû. Onemocnûní klí Èovou meningoencefalitidou je vefiejností povaïováno (na rozdíl od borreliózy) za nepfiíli závaïné. Skuteãnost je v ak jiná. V roce 2006 byl nahlá en rekordní poãet celkem 1028 onemocnûní a zatím 3 úmrtí. V následujícím textu se pokusíme odpovûdût na otázky, jaká je skuteãná závaïnost tohoto onemocnûní, co jsme vykonali, abychom pomohli zabránit jeho vzniku a ífiení, a co bychom proti vzniku a ífiení tohoto onemocnûní vykonat mûli. PÛvodce onemocnûní PÛvodcem onemocnûní je virus klí Èové encefalitidy, kter patfií mezi flaviviry. Je sférick, kapsida tvofiená proteinem C obsahuje jednovláknitou RNA, obaluje ji lipidová membrána s proteiny M a E. Virus-neutralizaãní protilátky zodpovídající za imunitu jsou zamûfieny proti glykoproteinu E. Genetickou anal zou rozli ujeme evropsk, sibifisk a dálnûv chodní subtyp se shodou v antigenu E 96 %. Oãkování evropskou vakcínou proto chrání i proti ostatním subtypûm [1]. Pfiena eã a pfiírodní ohnisko Mezilidsky se virus nepfiená í. âlovûk mûïe b t nakaïen sáním klí tûte v jakémkoli stadiu v voje, v jimeãnû i poïitím nepasterovaného mléka nakaïeného dobytka (kozy, ovce, krávy). Pfiena eãem u nás je klí tû obecné Ixodes ricinus. Pro aktivitu klí Èat má zásadní v znam vlhkost prostfiedí a teplota. Virus cirkuluje v pfiírodním ohnisku mezi my í a klí tûtem a také mezi jednotliv mi v vojov mi fázemi klí tûte. Ve v vojovém cyklu klí tûte jsou velké ztráty: zhruba z 2000 nakladen ch vajíãek se vyvine asi 200 larev, z nich 10 nymf a z nich pak jen jeden dospûlec. Aby v ohnisku byly nakaïené nymfy a dospûlci, musí se nakazit v mládí mnoho larev. To nastává jen za ideálních klimatick ch podmínek, kdyï nakaïená nymfa saje na jedné my ce souãasnû s mnoïstvím dosud nenakaïen ch larev. Tehdy v ohnisku virus cirkuluje a je tam moïná i náhodná infekce velk ch savcû a ãlovûka. Chování v pfiírodû a nákaza Sání klí tûte na ãlovûku je pfiíleïitostné, vyïaduje pomûrnû tûsn kontakt ãlovûka s pfiírodním ohniskem (nemusí v ak nutnû b t dlouh ). Pravdûpodobnost nákazy ãlovûka je tedy dána nejen procentem infikovan ch klí Èat, ale i jeho chováním. KME v na í zemi je spojena s rekreaãními aktivitami v ohnisku, které nahrávají pfiisátí klí - Èat, jako je houbafiení, jogging, jízda na kole, procházky. Profil na ich nemocn ch je v raznû ovlivnûn zmûnou chování generace 50+, její pfiíslu níci zmûnili znaãnû pfiístup k Ïivotu: cítí se mlad í, jsou aktivní, ekonomicky silnûj í a svûj voln ãas tráví aktivnû v pfiírodû. V souãasnosti stále více lidí Ïije v pfiírodních ohniscích následkem jejich roz ifiování do nov ch oblastí a nadmofisk ch v ek. Dal í lidé tam pfiijíïdûjí strávit svou dovolenou, nûktefií opou tûjí velká mûsta kaïd víkend a odjíïdûjí na chatu ãi chalupu, a to i do znaãné vzdálenosti od místa bydli tû. Mnozí dûchodci pak tráví na sv ch chalupách celou teplej í polovinu roku. Lidé z Prahy a jin ch velk ch mûst tak mohou získat tuto nemoc i ve vzdáleném ohnisku. Cizinci pfiijíïdûjící do âr o rizi- 82

Klinick obraz onemocnûní Onemocnûní probíhá u vût iny nemocn ch ve dvou fázích, ne v ak vïdy. âást infikovan ch si vûbec není vûdoma pfiisátí klí tûte, protoïe klí tû se pfiednostnû pfiisává v koïních záhybech, sání nebolí a po nasátí se klí tû pustí a odpadne. V na í studii uvedlo pfiisátí klí tûte 71 % nemocn ch, dvoufázov prûbûh byl pozorován u 79 %. Graf 1 Incidence klíšťové encefalitidy v České republice v letech 1971 2006. První fáze klíšťové encefalitidy Klinick obraz I. fáze je popisován zfiídka. Pacient je vût inou vy etfien s chfiipkov mi pfiíznaky praktick m lékafiem a neb vá provedeno dûkladnûj í laboratorní vy etfiení. Na e studie provedené v dfiívûj ích letech hodnotí 27 nemocn ch (16 muïû, vûk 5 75 let), ktefií byli hospitalizování v I. fázi a poté i ve II. fázi onemocnûní. Stesky pacientû pfii prvém pfiijetí byly necharakteristické (teplota, bolest hlavy, zvracení, závraè), klinické známky opût lehké a nejasné: lehk meningismus, zarudlé hrdlo. âasté byly zmûny v krevním obrazu: leukopenie (74 %), trombocytopenie (66 %), bicytopenie (25 %) a zv ení sérové koncentrace transamináz. Sérologické vy etfiení je v tomto období negativní. ku vût inou nevûdí a oãkováni nejsou. KME je tak pravdûpodobnû exportována do zemí, kde se pfiirozenû nevyskytuje, jako je Holandsko, Francie, Anglie ãi panûlsko. Lékafii tam etiologii diagnostikované neuroinfekce patrnû nerozpoznají, proto- Ïe na KME nemyslí a specifické sérologické testy nemají k dispozici. Klí Èová meningoencefalitida v âeské republice Incidenci onemocnûní zachycuje graf 1. Zhodnocení satelitních map a dal í sledování pfiírodního prostfiedí ukázaly jiï dfiíve na moïnost ífiení ohnisek do vy ích nadmofisk ch v ek, coï potvrdil aktuální v voj (obr. 1). Souãasnû s ífiením ohnisek pûsobí vysoká mobilita na ich obãanû a zmûna jejich chování. Vzhledem ke sv m aktivitám jsou muïi postiïeni touto infekcí ãastûji neï Ïeny. Patogeneze onemocnûní Po pfiisátí vytvofií klí tû sv mi slinami v podkoïí kavernu, ze které saje krev a kam mûïe regurgitovat. Virus KME pfiítomn ve slinách pronikne do tkánû, primárnû se pomnoïí a vznikne prvá virémie. Druhá virémie po dal ím pomnoïení se mûïe projevit necharakteristick m horeãnat m onemocnûním zvan m první fáze onemocnûní. Tehdy mûïe virus vstoupit do CNS a po intervalu bez obtíïí pak vyvolá neurologické pfiíznaky. poãet 1 2 3 5 6 7 8 15 16 24 25+ Druhá fáze klíšťové encefalitidy Druhá fáze klí Èové encefalitidy (KE) je charakterizována postiïením CNS, které se projevuje jako meningitida, encefalitida, myelitida, vzácnûji b vá popisována i radikulitida [2, 3]. Dále jsou uvedeny poznatky z retrospektivní studie provedené na Infekãním oddûlení nemocnice v âesk ch Budûjovicích bûhem 5 let (1993 1997). V tomto období bylo pfiijato 630 pacientû s podezfiením na KE. Do studie byli zafiazeni nemocní s klinick m obrazem meningitidy, encefalitidy ãi encefalomyelitidy a sérologick m i likvorov m prûkazem nemoci: celkem 493 osob (278 muïû, 215 Ïen) ve vûku 39,2 ± 18,4 let (rozpûtí 3 87 let). Nejãastûj ími stíïnostmi byly: horeãky, bolest hlavy a zvracení. PrÛbûh onemocnûní byl velmi odli n u jednotliv ch nemocn ch. Syndrom tûï í encefalitidy jsme zaznamenali zhruba u tfietiny pacientû, stejnû tak meningitick syndrom. Zbytek tvofiili pacienti s pfievahou meningitick ch pfiíznakû a lehãími známkami poruchy funkce mozku a mozeãku. Pfiechodné poruchy hybnosti byly zaznamenány u 11,7 % nemocn ch, z toho v znamné parézy v 6,1 % pfiípadû, zmûny vûdomí kvantitativní u 21 % a kvalitativní u 19 % nemocn ch. Leukocytóza a elevace jaterních testû byly ãasté. Proteinocytologická asociace v moku byla spojena s pfievahou mononukleárních leukocytû v diferenciálním rozpoãtu, ale v prvém získaném moku byla u 27 % nemocn ch pfievaha polynukleárû. Obr. 1 Pravděpodobný počet případů infekce klíšťovou encefalitidou v České republice v roce 2005 (předběžná data ke dni 12. 1. 2007). Klinický obraz a věk nemocného Onemocnûní probíhá závaïnûji s narûstajícím vûkem, jeho v skyt v závislosti na vûku ukazuje graf 2. Onemocnûní u dûtí obvykle probíhá jako meningitis, i kdyï tûïké prûbûhy u dûtí byly popsány a vedly 83

i k úmrtí [4]. Podle prospektivní nûmecké studie s narûstajícím vûkem stoupá poãet encefalitid [2]. V znamnû se tak zvy uje poãet poruch vûdomí, obrn, mozeãkov ch pfiíznakû, nutnost péãe na jednotce intenzivní péãe, umûlé plicní ventilace a téï poãet fatálních zakonãení nemoci. Podobné v sledky jsou popsány i jin mi autory [3, 5, 6]. V na í retrospektivní studii byl klinick nález a následky nejhor í u pacientû star ích 65 let. ZávaÏnûj í onemocnûní bylo pozorováno u dospûl ch ve srovnání s dûtmi, rekonvalescence byla del í a s vût ím dyskomfortem u Ïen ve srovnání s muïi. Následky onemocnûní Jsou uvádûny rûzn mi autory rûznû (35 58 %). V na í v e zmínûné studii tfii pacienti (0,6 %) zemfieli. Po prodûlaném onemocnûní byli nemocní sledováni 12 mûsícû, 18 % z nich pfiedãasnû ukonãilo sledování. Hlavními obtíïemi, na nûï si rekonvalescenti stûïovali, byly: bolest hlavy, závratû (velmi ãasté ve vûkové skupinû nad 65 rokû vûku), tfies, problémy s koncentrací, problémy se spánkem. U 24 % pacientû jsme diagnostikovali postencefalitick syndrom. Trvalé následky jsme zaznamenali u 5,2 % pacientû (v 1,2 % byly pfiíãinou invalidity). V znamnû ovlivnûna je po klí Èové encefalitidû rovnûï kvalita Ïivota. V na í studii [4] jsme vy etfiili metodou tzv. Oxfordského testu 49 rekonvalescentû po KME (31 muïû, 18 Ïen) ve vûku 48,7 ± 14,7 let (rozpûtí 18 72 let). Oproti kontrolní skupinû byly v znamnû ovlivnûny fyzické funkce, fyzické omezení rolí, emoãní omezení rolí, fyzické a emoãní omezení sociálních funkcí, bolest, mentální zdraví, v eobecné vnímání vlastního zdraví. Vitalita nebyla ovlivnûna v znamnû. Kvalita Ïivota byla u Ïen v znamnû zhor- ena ve srovnání s muïi. Diagnostika Diagnóza se klinicky opírá o anamnézu a nález meningeálního dráïdûní. Rozhodujícím vy etfiením je pak nález v mozkomí - ním moku: desítky aï stovky bunûk/3 mm 3, zv ená hladina bílkovin s normální ãi vy - í hladinou glukózy a s nezv enou hladinou laktátu. Sedimentace erytrocytû b vá zv ená a ve druhé fázi b vá pfiítomna i leukocytóza. Pro vylouãení loïiskového posti- Ïení mozku (cerebritis, ischémie, demyelinizace) se provádí magnetická rezonance (MRI) mozku. Typick m v sledkem MRI pfii KME je hypersignální nález v thalamu. Etiologii nakonec potvrdí sérologické vy etfiení. Na zaãátku prvé fáze jiï b vá zv ená plazmatická koncentrace specifick ch protilátek IgM a do druhého odbûru stoupají i koncentrace IgG. PrÛkaz protilátek v moku není pfiínosem, na poãátku onemocnûní b vají negativní a pozdûji je jiï diagnóza zfiejmá z prûkazu protilátek v krvi. PrÛkaz viru polymerázovou fietûzovou reakcí (PCR) nemá v znam: virémie je prchavá v první fázi a v období neuroinfekce je jiï negativní v moku i v krvi. Diferenciální diagnóza Diferenciálnûdiagnostické problémy pûsobí leukopenie a trombocytopenie v prvé fázi onemocnûní (hematologická onemocnûní). Zv ená sedimentace, leukocytóza, spolu s v raznûj ím zv ením mnoïství leukocytû a celkové bílkoviny v moku (nûkdy i s pfievahou polymorfonukleárních leukocytû) mohou vést k úvaze o hnisavé neuroinfekci (absces mozku, purulentní meningitis) a k podání antibiotika. V pfiípadech, kde chybí údaj o pfiisátí klí tûte a první sérologické vy etfiení je neurãité, je nutno vylouãit encefalitidu zpûsobenou herpes virem a dále etiologii enterovirovou, popfi. jiná agens. V nejednoznaãn ch situacích je tfieba vy etfiení roz ífiit, abychom mohli vylouãit demyelinizaãní a cévní onemocnûní mozku. Zv - ení ALT mûïe budit podezfiení na onemocnûní jater. Léãba Pro léãbu KE neexistuje specifické virostatikum. První fáze onemocnûní je dobfie zvládána podáním antipyretik, analgetik. Meningitick prûbûh onemocnûní vyïaduje základní symptomatickou léãbu, po jejímï podání pfiíznaky spontánnû ustoupí a následuje del í rekonvalescence. Encefalitida má dramatiãtûj í pfiíznaky a dle závaïnosti stavu je symptomatická léãba mnohem aktivnûj í. U star ích polymorbidních nemocn ch je nutno dosáhnout co nejlep í kompenzace základních onemocnûní, dobré hydratace, v Ïivy, tûsné kontroly diabetu. Zmatenost ãi tûï í porucha vûdomí (kvalitativní i kvantitativní) pak vede k indikaci antiedematózní léãby, k podání nootropik a psychofarmak. Mozeãkové pfiíznaky a obrny jsou spojeny s dlouhodobou rehabilitací. Poruchy d chání u tûïk ch encefalitid a encefalomyelitid vyïadují umûlou plicní ventilaci. Podání kortikoidû je kontroverzní. Autofii z nûmecky mluvících zemí jejich podání odmítají. U tûïk ch progredujících pfiíznakû encefalitidy je v ak na na em pracovi ti jednotliv m nemocn m podáme. Léãba imunoglobuliny není pfiínosná. Antibiotika jsou nûkdy podána v pfiípadû diferenciálnûdiagnostick ch rozpakû nad tím, zda se jedná o virov, ãi o bakteriální zánût. Stav po probûhlé encefalitidû je spojen s mnoïstvím jednotliv ch dysfunkcí, které vyïadují komplexní léãebn pfiístup: dlouhodobou rehabilitaci v nej ir ím slova smyslu spojenou s podáváním analgetik, nootropik, sedativ, antidepresiv ãi neuroleptik. Léãení by mûlo b t vïdy dlouhodobé, jeho v sledky v ak ãasto nejsou uspokojivé. Graf 2 Počet případů onemocnění klíšťovou encefalitidou a nemocnost v České republice v závislosti na věku (předběžná data z roku 2006). Prevence vzniku onemocnûní Chování v přírodě Pravdûpodobnost pfiisátí klí tûte mûïeme ovlivnit zmûnou chování v pfiírodû, pouïíváním repelentû. Pravdûpodobnost nákazy virem KME mûïeme sníïit osobní prohlídkou po návratu z lesa a vãasn m vytaïením klí tûte jen do jisté míry (tímto zpûsobem ovlivníme spí e nákazu B. burgdorferi). Dfiíve podávané imunoglobu- 84

liny jiï nejsou na trhu. Léãbû tûmito látkami byl pfiiãítán tûï í prûbûh onemocnûní encefalitidou pozorovan u nûkolika dûtí ( lo v ak o pozorování z jednoho pracovi tû). Očkování Oãkování je tedy jedinou skuteãnû úãinnou metodou, jak pfiedcházet vzniku onemocnûní. Preventivní oãkování proti klí Èové encefalitidû má více neï tfiicetiletou historii. Prvá iroce pouïívaná oãkovací látka byla vyvinuta z kmene Neudörfl v Rakousku Christianem Kunzem a spolupracovníky v 70. letech. V západní a stfiední Evropû jsou nyní na trhu vakcíny dvou v robcû, FSME-IMMUN obsahující virus Neudörfl a vakcína Encepur obsahující kmen K23. Sekvenování virového genomu ukazuje vysokou homogenitu kmenû Neudörfl a K23 [1]. Obû vakcíny jsou silnû imunogenní a vyvolávají produkci neutralizujících protilátek, které jsou známkou protektivní imunity. Tyto protilátky zkfiíïenû reagují s rûzn mi evropsk mi i asijsk mi izolovan mi kmeny (vãetnû sibifisk ch a dálnûv chodních). Obû vakcíny prodûlaly urãit v voj, kter smûfioval k minimalizaci vedlej ích úãinkû oãkování, k vytvofiení varianty oãkovací látky urãené pro imunizaci dûtí a k v voji zkráceného schématu oãkování [7]. Vakcíny jsou v principu zamûnitelné. V praxi se pomûrnû bûïnû provádí pfieoãkování alternativní vakcínou, v základním schématu není ale stfiídání vakcín doporuãeno v SPC [8]. 14 % 15 % 20 % 20 % 16 % 5 % Složení vakcín Obû jmenované vakcíny obsahují inaktivovan cel virus absorbovan na aluminium hydroxid. Bûhem v voje byly provádûny u obou vakcín zmûny, pfiedev ím stabilizátoru [7]. Snaha sníïit teoretické riziko uïívání lidského albuminu vedla k náhradû FSME- -IMMUN vakcínou Ticovac (nebyla uvedena do âr). Tento pfiípravek neobsahující albumin vykazoval vy í poãet vedlej ích úãinkû, hlavním problémem byly ãastûji se vyskytující teploty. Na základû poznatku, Ïe vakcína s albuminem má lep í cytokinov profil (niï í indukce TNF-α), se v roba vrátila opût k FSME-IMMUN stabilizovanému albuminem. Alternativní pfiístup, formulaci bez proteinového stabilizátoru (albuminu), ale se zv en m obsahem sacharózy, vyuïil v robce pfiípravku Encepur. Po aplikaci star í formule Encepuru, která obsahovala stabilizátor polygelin, se vyskytly alergické reakce u dûtí, a proto nová formule vakcíny jiï tento stabilizátor nemá [9]. Varianta vakcíny určená k imunizaci dětí Vakcína FSME-IMMUN byla pûvodnû urãena pro v echny vûkové skupiny. I pfiípravek Encepur obsahoval zprvu dávku antigenu stejnou pro v echny vûkové skupiny. Pfii ir ím pouïívání se ale ukázalo, Ïe hlavnû u pfied kolních dûtí byl pozorován ãastûj í v skyt teplot [10]. V robci tedy zapoãali s v vojem vakcíny cílené pro urãit vûk. Ukázalo se, Ïe poloviãní dávka 10 % celkem 11 % severní âechy v chodní âechy západní âechy stfiední âechy Praha jiïní âechy jiïní Morava severní Morava 6 % antigenu vakcíny Encepur vyvolávala u dûtí stejnû imunogenní úãinky, ale byla lépe sná ena. Podobnû i nová varianta pfiípravku FSME-IMMUN urãená k imunizaci dûtí obsahuje poloviãní dávku antigenu. Očkovací schéma Konvenãní oãkovací schéma zûstává jiï del í dobu pro obû vakcíny nezmûnûno. Sestává z prvé dávky podané v den 0, dal- í dávky podané za 1 3 mûsíce a tfietí dávky aplikované o 9 12 mûsícû pozdûji. Protektivní imunity je dosaïeno pfiibliïnû po 2 t dnech po podání druhé dávky. Toto schéma je vhodné zaãít aplikovat na podzim ãi v zimû, aby po podání 2. dávky v jarních mûsících byla jiï plnû rozvinuta protektivní imunita. Zkrácené schéma je vhodné pro pouïití bûhem sezony v pfiípadû neplánovaného odjezdu do pfiírodního ohniska nákazy. Vakcína FSME-IMMUN je pak podávána v den 0, druhá dávka je podána za 2 t dny a tfietí dávka za 5 12 mûsícû. V znamn ch hladin protilátek bylo po druhé dávce dosaïeno u více neï 90 % po 2 t dnech pfii vy etfiení metodou ELISA IgG, zatímco pfii vy etfiení virus- -neutralizaãních protilátek jiï po t dnu. Encepur je podáván v den 0, 7 a 21. Sérokonverzi je moïno oãekávat nejdfiíve za 14 dnû po 2. vakcinaci. Pfii imunizaci provádûné podle zkráceného schématu musí b t první booster dávka podána jiï za 12 18 mûsícû. Mnoho let bylo doporuãováno pfieoãkování kaïdé 3 roky. Nejnovûj í v sledky sérologick ch studií vedly k poznatku, Ïe imunita pfietrvává déle a v roce 2004 doporuãila rakouská komise pro oãkování zmûnu: prv booster aplikovan po 3 letech následují u lidí mlad ích neï 60 let dal í pfieoãkování kaïd ch 5 let. U lidí star ích neï 60 let se nadále doporuãuje pfieoãkování kaïdé 3 roky. Nov (znaãnû kontroverzní) pfiístup pfiijala oãkovací komise v carská: po základním oãkování doporuãuje pfieoãkování kaïd ch 10 let. Proti tomuto pfiístupu mluví skuteãnost, Ïe jiï pfied podáním prvního boosteru u nûkter ch lidí hladiny protilátek klesají, ale po jeho podání jejich hladina v znamnû stoupá. To svûdãí o velkém v znamu prvého boosteru podaného 3 roky po základním oãkování. Na e doporuãení se shoduje s doporuãením rakousk m: tedy základní očkování třemi dávkami, prvé přeočkování po 3 letech a u mladších lidí pak pfieoãkování kaïd ch 5 let, u lidí star ích neï 60 let pak pfieoãkování kaïdé tfii roky. publikováno se souhlasem firmy Baxter Obr. 2 Proočkovanost proti klíšťové encefalitidě v České republice v roce 2005 (zdroj GFK). Rakouská zkušenost V Rakousku se oãkování proti klí Èové encefalitidû rozvinulo krátce po uvedení vakcíny profesora Kunze a firmy Immuno AG [11]. Zavedení oãkovací látky podpo- 86

rovala celonárodní dlouhodobá kampaà. KME se tak v Rakousku stala sledovanou a obávanou nemocí a oãkování proti ní získalo na dûleïitosti (a sv m zpûsobem jsou úspûchy vakcinaãní kampanû i pfiedmûtem národní hrdosti). S postupn m prooãkováním populace v endemick ch spolkov ch zemích zaãaly plynule klesat poãty onemocnûní. V souãasnosti je oãkováno zhruba 88 % obãanû Spolkové republiky Rakousko, pfiiãemï nejvy í prooãkovanost je v endemick ch zemích, jako je Dolní Rakousko, t rsko, Korutany a Burgenland. To vedlo ke sníïení poãtu nemocn ch z pûvodních 600 700 za rok na 88 onemocnûní v roce 2006. Populace obãanû na í republiky je rakousk mi autory pouïívána bûïnû jako kontrolní skupina. Za stejné období do lo u nás navzdory podobn m klimatick m podmínkám k velkému nárûstu onemocnûní. Podobnû srovnání v skytu u slovinsk ch dûtí (prooãkovanost 4 %) s dûtmi ze t rska (prooãkovanost asi 90 %) svûdãí pro úspû - nost rakouské strategie. Efektivita očkování Úãinnost oãkování mûïeme jen do jisté míry posuzovat z dosaïen ch titrû protilátek. Pfiesnûj í je posuzování efektivity oãkování jako srovnání v skytu onemocnûní u imunních a neimunních jedincû. Heinz a spolupracovníci [12] stanovují v souãasnosti efektivitu oãkování na 99,3 %. Vztah naší veřejnosti k očkování Vztah na í vefiejnosti k oãkování je formován jin mi souvislostmi a jin m kulturním prostfiedím, neï je tomu v Rakousku. Povinná oãkování, jeï jsou dlouhodobû plnû hrazena státem, jsou zamûfiena proti onemocnûním mezilidsky se ífiícím. Hromadn m oãkováním se u nich dosahuje nejen individuální, ale i kolektivní imunity. Oãkování hrazené státem je vnímáno obãany jako zásadní, ostatní vakcinace jako ménû dûleïité. KME je nemocí volného ãasu a imunita proti ní je individuální. Takové oãkování je povaïováno za soukromou záleïitost jak vefiejností, tak institucemi. Pro nûkteré sociální skupiny je pak celé základní schéma i znaãnou ekonomickou zátû- Ïí. Zdravotní poji Èovny zatím podporovaly oãkování dûtí do 15 let tak, Ïe hradily 3. dávku základního oãkovacího schématu. V principu je to strategie správná (vede ke kompletaci základního schématu) a je to dobrá investice do budoucnosti. Nejvíce ohroïenou skupinou nemocn ch a souãasnû skupinou, která vyïaduje nejnákladnûj í péãi, jsou v ak seniofii. Pro nû je oãkování drahé a nejsou k nûmu motivováni. Mezi na imi obãany, a dokonce mezi lékafii navíc pfietrvává mnoïství legend o tiché sérokonverzi: KdyÏ Ïijete v ohnisku nûkolik desítek let a zaznamenal jste pfiisátí stovek klí Èat, musíte b t jiï imunní! Tuto pfiedstavu jsme se pokusili vyvrátit v fiímovské studii [13, 14]. V endemickém mûsteãku byli vy etfieni rezidenti na pfiítomnost protilátek a byla jim nabídnuta zlevnûná vakcína. Protilátky mûlo vytvofieno 6 % vy etfien ch obyvatel jako dûsledek prodûlané nemoci, 15 % mûlo postvakcinaãní protilátky a necel ch 10 % mûlo vytvofieno protilátky, aniï byli oãkováni nebo u nich byla diagnostikována KME. V ichni ostatní obyvatelé byli k nemoci vnímaví. Na takzvanou promofienost lidí v ohnisku nákazy tedy nelze spoléhat. Pfiesto praktiãtí lékafii pro dospûlé oãkování sv m klientûm nedoporuãují pfiíli ãasto. V sledkem tohoto vnímání vakcinace je nízká prooãkovanost. V âr je nyní oãkováno pfiibliïnû 11 % obyvatel (obr. 2). Tradiãní ohniskové oblasti, jako jsou jiïní âechy, dosahují aï 20 %. Vût ina oãkovan ch osob je mlad ích 20 let vûku. Závûr KE má v na ich podmínkách pomûrnû nízkou mortalitu. Pfiiná í v ak nemocn m obtíïe nejen v akutní fázi, ale je zdrojem dlouhodob ch problémû v rekonvalescenci a dlouhé pracovní neschopnosti. Má statisticky v znamnû závaïnûj í prûbûh u pacientû star ích 65 let, rekonvalescence je obtíïnûj í u Ïen. V voj nemocnosti v minulém roce ukázal, Ïe na e souãasná prooãkovanost je zcela nedostateãná k tomu, aby pfiípadû v skytu nemoci dále nepfiib valo. DÛvodem je vznik nov ch pfiírodních ohnisek infekce a zmûna chování lidí v pfiírodû, zvlá tû u vy ích vûkov ch skupin. KME se tak stává stále vût ím celospoleãensk m i ekonomick m problémem. Nové skuteãnosti by mûly vést Ministerstvo zdravotnictví âr a zdravotní poji Èovny k novému zhodnocení situace a pfiípadnû i ke zmûnû pfiístupu k oãkování. Prvním krokem by se mohla stát úhrada 3. dávky vakcíny v základním oãkovacím schématu i v jin ch vûkov ch skupinách neï u dûtí pfiedev ím ve skupinû lidí star ích neï 60 let. Velk úkol ãeká i na praktické lékafie. Mûli by sv m klientûm (zvlá tû star ím a alespoà pfiechodnû se vyskytujícím v ohnisku) doporuãovat vakcinaci s mnohem vût ím dûrazem. Literatura [1] Heinz F.X., Molecular aspects of TBE virus research. Vaccine 2003; 21: 53 530. [2] Kaiser R. The clinical and epidemiological profile of tick-borne encephalitis in Southern Germany 1994 98. Brain 1999; 122; 2067 2078. [3] Haglund M, Günther G. Tick-borne encephalitis- -pathogenesis, clinical course and long-term follow-up. Vaccine 2003; 21 (Suppl.1): 11 18. [4] Chmelik V, Petr P, Slamova I, et al. Quality of Life after Tick Borne Encephalitis. Clinical Microbiology and Infection 2004; 10 (Suppl. 3): 397. [5] Kunze U, Asokliene L, Busse A, et al. Tick borne encephalitis in childhood: conference report and consensus of the International Scientific Working Group on tick-borne encephalitis (ISW-TBE) Vaccine 2004; 23: 729 731. [6] Kunze U, Baumbach U, Bretschneider R, et al. The Golden Agers and Tick Borne Encephalitis. Vaccine 2006; 24. [7] Zent O, Broker M. Tick-borne encephalitis vaccines: past and present. Expert Rev Vaccines 2005; 4: 747 755. [8] Bröker M, Schöndorf I. Are tick-borne encephalitis vaccines interchangeable? Expert Rev Vaccines 2006; 5: 461 466. [9] Broker M, Zent O. A tick-borne encephalitis vaccine without human serum albumin as stabilizer. Vaccine 2005; 23: 5699. [10] Rosenkranz G. Can we reduce the dose of a vaccine? Control Clin Trials 1997; 18: 43 53. [11] Kunz C. Vaccination against TBE in Austria: the succes story continues. Int J Med Microbiol 2002; 291: 56 57. [12] Handouts of 9th ISW TBE 2007 Vienna, 25 26 Jan 2007. [13] Chmelik V, Lunackova J, Sipova I, et al. The Rimov TBE vaccination project. International Symposium for Tick Borne Diseases. Berlin, 11 12. 3. 2003. [14] LuÀáãková J, Chmelík V, ípová I, et al. Epidemiologické sledování klí Èové encefalitidy v jiïních âechách Lokalita ímov Pomûr manifestních a inaparentních forem infekce, stanovení protilátkové odezvy ve sledovaném souboru. Snaha zv it intervencí stupeà imunity mimofiádn m oãkováním u osob s nízk mi ãi negativními titry v lokalitû ímov v období pfielomu roku 2001/2002. Epidemiol Mikrobiol Imunol 2003; 52: 51 58. 88