Poruchy rovnováhy a chůze Ota Gál Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Poruchy rovnováhy Ota Gál Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Posturální stabilita = Schopnost kontrolovat těžiště ve vztahu k opěrné bázi Těžiště (COM) = bod, který v centru tělesné hmoty Opěrná báze (BOS) = část těla, která je v kontaktu s opěrnou plochou
Posturální orientace = schopnost udržet odpovídající konfiguraci tělesných segmentů a příslušný prostorový vztah těla k okolí v příslušné situaci
Systémový pohled Jedinec Stabilita Činnost Prostředí Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Systémový pohled Motorika Stabilita Kognice Senzory Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Modality posturální stability 1. Klidová (=aktivní proces udržování COM v BOS) 2. Reaktivní (=aktivní proces udržení/navrácení COM v/do BOS při působení nečekaných destabilizujících impulzů) 3. Proaktivní (anticipatorní) (=aktivní proces dopředné posturální adaptace na posuny COM v důsledku pohybu tělesných segmentů)
Klidová posturální stabilita (=aktivní proces udržování COM v BOS) I v klidu lze pozorovat minimální kyvadlový pohyb alterující svalová aktivita (x kokontrakce) Velikost výchylek závisí na: ploše opěrné báze pozici a rychlosti pohybu COM ve vztahu k hranicím BOS subjektivním vnímání limitů stability Udržována svalovým tonem, který ovlivněn: posturou distribucí bazálního svalového napětí posturální regulací napětí (posturální a vzpřimovací reflexy) Kterých svalů? Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Reaktivní posturální stabilita (=aktivní proces udržení/navrácení COM v/do BOS při působení nečekaných destabilizujících impulzů) Antero-posterioriorní reaktivní posturální strategie: 1. kotníková strategie: disto-proximální aktivace:??? 2. kyčelní strategie: proximo-distální aktivace:??? Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Reaktivní posturální stabilita (=aktivní proces udržení/navrácení COM v/do BOS při působení nečekaných destabilizujících impulzů) Antero-posterioriorní reaktivní posturální strategie: 1. kotníková strategie: disto-proximální aktivace: TA x TS, Q+ABD x HAM+PARAV 2. kyčelní strategie: proximo-distální aktivace: Q+ABD x HAM+PARAV, TA x TS 3. kroková strategie 4. užití HKK Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Reaktivní posturální stabilita (=aktivní proces udržení/navrácení COM v/do BOS při působení nečekaných destabilizujících impulzů) Medio-laterální reaktivní posturální strategie: v hleznu možný pouze minimální pohyb dominuje kyčelní strategie:??? Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Reaktivní posturální stabilita (=aktivní proces udržení/navrácení COM v/do BOS při působení nečekaných destabilizujících impulzů) Medio-laterální reaktivní posturální strategie: v hleznu možný pouze minimální pohyb dominuje kyčelní strategie: TFL, GM, ADD TFL se aktivuje do všech směrů! Řízení supraspinální, ale subkortikální kmen (latence 80-90ms x spinální 45ms, kortikální >100ms) Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Proaktivní posturální stabilita (=aktivní proces dopředné posturální adaptace na posuny COM v důsledku pohybu tělesných segmentů) Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Hugon 1982
Posturální stabilita V reálných situacích jednotlivé modality naráz Situace, kdy nás zajímají tyto modality Sed Stoj Chůze
Vyšetření posturální instability: motorika Motorické komponenty klidová stabilita reaktivní stabilita proaktivní stabilita sed stoj chůze Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Posturální stabilita: co hodnotí škály? Berg Balance Scale 1. Sed bez opory 2. Postavování 3. Stoj bez opory 4. Stoj se zavřenýma očima 5. Stoj spojný 6. Reaching ve stoje 7. Sebrání předmětu ze země 8. Pohled přes rameno 9. Otočení o 360 10. Počet naměř. kontaktů 11. Stoj na jedné noze 12. Tandemový stoj 13. Posazení 14. Přesuny židle postel Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Vyšetření posturální instability: motorika Motorické komponenty klidová stabilita reaktivní stabilita proaktivní stabilita sed Berg 1 mnt (Poma) mbestest IV Berg 2, 13 stoj Berg 3 NT (Poma) BESTest IV FRT = Berg 6 Berg 7, 10, 11, 12 chůze 10MWT TUG BM DGI Muskuloskeletální faktory: ROM, síla, postura
Systémový pohled Motorika Somatosenzory Stabilita Senzory Zrak Integrace Kognice VA Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Vyšetření posturální instability: SOT Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Vyšetření posturální instability: SOT Klinická verze: měkká podložka zavření očí vysokodioptrické brýle brýle s lepenkou dóm Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Vyšetření posturální instability: senzory Motorické a senzorické komponenty klidová stabilita reaktivní stabilita proaktivní stabilita sed 0 VZ SI stoj 0 VZ SI chůze 0 VZ SI Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Vyšetření posturální instability: kognice Udržování posturální stability automatické, ale vyžaduje část pozornosti Čím náročnější posturálně stabilizační úkol, tím větší nároky na pozornost Každá další činnost mimo posturální stabilizace tak zvyšuje riziko instability Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Vyšetření posturální instability: kognice Vyšetření v dual tasku (kogn./motor.) Kognitivní dual-task odečítání 3 nebo 7 od > 50 počet správných odpovědí za 1s v ST i DT čas primárního úkolu (TUG) v ST i DT Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Vyšetření posturální instability: kognice Motorické, senzorické a kognitivní komponenty klidová stabilita reaktivní stabilita proaktivní stabilita sed 0 VZ SI DT DT DT stoj 0 VZ SI DT DT DT chůze 0 VZ SI DT DT DT
Vyšetření posturální instability Anamnéza! Pády četnost, okolnosti kdy?, kde?, jak? Snížení funkční nezávislosti v ADL Snížení participací Disabilita mobility Snížené sebevědomí (ABC, FES) Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Activities-Specific Balance Confidence
Falls Efficacy Scale
Závěr Stabilita vyžaduje multidimenzionální testování Klíčová role anamnézy Zvolení vhodných testů
Poruchy chůze Ota Gál Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Neurologický pohled na chůzi Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Historie výzkumu chůze Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Historie zkoumání: výsledky 1. Supraspinální řízení není nezbytné pro aktivaci základních motorických chůzových vzorců. 2. Základní chůzový rytmus je generován neuronálními okruhy na míšní úrovni. 3. Spinální chůzové okruhy jsou modulovány tonickou aktivitou descendentních drah z mozku. 4. Spinální generátory chůzových vzorců nevyžadují ke své aktivitě nezbytně senzorické vstupy, ale jsou jimi silně ovlivňovány (zejm. propriocepcí). Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Spinální úroveň: Central Pattern Generator CPG = neuronální síť schopná generovat rytmickou motorickou aktivitu bez fázického senzorického vstupu z periferie (chůze, plavání, žvýkání, dýchání, let apod.) Některé CPG jsou aktivní konstantně (dýchání) Jiné CPG se aktivují až na podnět: např. chůze (spouští centrum lokomoce v mezencefalu) Informace o aktivitě CPG vedeny spinotalamickou, spinoretukulární a spinocerebellární drahou Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Spinální úroveň
Spinální úroveň
Spinální úroveň
Spinální úroveň Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Supraspinální regulace: kmen Mesencefalické lokomoční centrum (MLR) stimulace navodí chůzový cyklus stimulace rychlost (až do sprintu) Subthalamické lokomoční centrum (SLR) stimulace aktivuje generátory rytmu
Supraspinální regulace: kmen Pedunkoulopontinní jádro inhibiční, ovlivňuje lokomoční rytmus a vzorec Cerebellární lokomoční centrum (CLR) aktivace systému generujícího automatický lokomoční rytmus (mozeček obecně ladí pohyb a stabilitu chůze)
Supraspinální regulace: nad kmenem Systém excitace sval. tonu Bazální ganglia Limbický systém Monoaminergní descendentní dráhy Coerulospinální dráha Raphaespinální dráha Systém generující rytmus Excitační retikulospinální dráha Bazální ganglia Systém inhibice sval. tonu Inhibiční retikulospinální dráha Limbický systém
Supraspinální regulace: Kortex
Celkový pohled Vestibulární a zraková aference Motorická kůra/sma Hippokampus Parietální kortex Bazální ganglia PŘÍMÁ DRÁHA PRO STEREOTYPNÍ CHŮZI SLR MLR Mozeček TS RtS + RuS - VS NEPŘÍMÁ DRÁHA PRO MODULOVANOU CHŮZI kmen VCS RS Spinální generátory chůze DCS Motoneurony Chůze Propriocepce
Celkový pohled: zjednodušeně Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Klinický pohled na chůzi Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Fenomenologická klasifikace Soustředí se na dominantní příznak: Svalová slabost Rozšíření baze dolních končetin Ztuhlost Kombinace Porucha iniciace a zachování chůze Bizarní, nezařaditelný vzorec
Fenomenologická klasifikace Použitelná u všech pacientů Sama o sobě nestačí k diferenciální diagnostice Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Klinická klasifikace poruch chůze Kontinuální Epizodické
Kontinuální poruchy chůze: ataktická Instabilita ve stoji a chůzi Široká baze Porucha koordinace
Kontinuální poruchy chůze: ataktická Mozečková ataxie: přítomnost jiných mozečkových příznaků, Romberg negativní Senzorická ataxie: poruchy propriocepce, Romberg pozitivní Vestibulární ataxie (při bilaterální vestibulopatii): oscillopsie, pozitivní head-impuls test, Romberg
Kontinuální poruchy chůze: vestibulární (při akutní jednostranné lézi) Deviace na stranu poškozeného labyrintu Horizontálně-rotační nystagmus, nauzea Pozitivní Romberg, Hauntant a Unterberger Kontinuální poruchy chůze: spastická (hemi, para, kvadru) extenční nebo flekční dystonické vzorce kompenzační mechanismy (cirkumdukce, crabbing aj.) svalová hyperaktivita, hyperreflexie, pyramidové jevy +
Kontinuální poruchy chůze: hypokinetická pomalé a krátké kroky a/nebo posturální odpovědi, snížený souhyb paží, zúžená baze, porucha iniciace Parkinsonismus: rigidita, klidový a/nebo posturální třes, akinéza Cerebrovaskulární onemocnění a normotenzní hydrocephalus: kognitivní deficit, inkontinence
Kontinuální poruchy chůze: dyskinetická mimovolní pohyby při chůzi dystonie, chorea, myoklonus, tiky Kontinuální poruchy chůze: paretická paretická: paréza a svalové oslabení paréza, svalová atrofie, fascikulace, asymetrické reflexy, radikulární/periferní senzorický deficit
Kontinuální poruchy chůze: trupová statické poruchy, axiální posturální deformity omezení ROM, porucha biomechanicky páteře Kontinuální poruchy chůze: antalgická sekundárně pro muskuloskeletální/centrální bolest bolest v dermatomu, resp. inervační oblasti nervu, omezení rozsahu pohybu
Kontinuální poruchy chůze: HLGD nejsme schopni přesně rozlišit, zda je příčina senzorická, motorická či mentální příčinou mohou být různá onemocnění (neurodegenerace, vaskulární a neoplastické poruchy) rozdělení HLGD: přední (frontální): FoG/hesitace, malé kroky, poruchy stability, bizarní posturální synergie a nepřiměřené/chybějící ochranné reakce zadní (parieto-temporo-okcipitální): prostorové abnormity s porušenou orientací k vertikále/zkreslením prostoru a tělesné mapy
Kontinuální poruchy chůze: HLGD opatrná, úzkostná chůze po laně nebo o široké bazi krátké kroky, často předklon, HK od sebe strach z pádů, netolerance stoje bez (minimální) opory
Kontinuální poruchy chůze: HLGD funkční poruchy bizarní vzorce, nekonzistentní a distraktibilní projevy excesivní zpomalení a namáhavost chůze tendence podklesávat v kolenou, často nedokončené pády nebo pády ve směru očekávané pomoci bizarní manévry pro zlepšení příznaků
Epizodické poruchy chůze: FoG neschopnost udělat efektivní krok Epizodické poruchy chůze: festinace neúmyslné zvýšení rychlosti chůze, často malými kroky Epizodické poruchy chůze: tranzientní instabilita
Děkuji ota.gal@vfn.cz