Adresa správce české verze: Doc. MUDr. František Salajka, CSc., Klinika nemocí plicních a tuberkulózy, Fakultní nemocnice Brno, Jihlavská 20, 639 00 Brno, ČR, telefon 05 4719 2552, e-mail fsalaj@med.muni.cz Dotazník Kvalita života nemocných s chorobami dýchacích cest Tento dotazník obsahuje otázky týkající se Vašixh dýchacích potíží, Vašich každodenních činností, Vašich postojů a pocitů.pokuste se prisím odpovědět na každou otázku. Nepřemýšlejte však zbytečně dlouho nad přesným významem otázek, nejsou zde správné nebo špatné odpovědi. Vaše odpovědi budou chráněny profesionální mlčenlivostí. Datum Hodina Příjmení Jméno Datum narození Vzdělání: základní vyučený střední vysokoškolské Rodinný stav: svobodný/á ovdovělý/á ženatý/vdaná rozvedený/á, odloučený/á
Vaše domácnost: žiji sám/sama žiji jen s manželkou/manželem žiji se svou rodinou žiji v jiných podmínkách Jste zaměstnán/a? Nejste-li zaměstnán/a, je to kvůli: Vašemu odchodu do starobního důchodu? Vašemu zdravotnímu stavu? nezaměstnanosti? jste v domácnosti? Část I. Následující výroky se týkají některých denních činností. odpověztě prosím, jestli Vám uvedená činnost obvykle způsobuje dušnost. Na každém řádku zatrhněte buď ano nebo ne. 1.1 Umývání (obličej, krk a pod.) 1.2 Česání vlasů, holení se 1.3 Oblékání
Část II. Následující tvrzení jsou o Vašem každodenním životě a Vašich vztazích k okolí (příbuzným, přátelům, známým). Odpovězte prosím, jestli tyto výroky odpovídají Vašemu stavu z důvodu vašech dýchacích potíží. Na každém řádku zatrhněte buď ano nebo ne. 2.1 Nejsem schopen/schopna se osprchovat tak jak bych chtěl/a 2.2 Nemohu si navléci ponožky, punčochy nebo obout boty tak jak bych chtěl/a 2.3 Nejsem schopen/schopna vařit tak ak bych chtěl/a 2.4 Nemohu dělat domácí práce nebo menší opravy, údržbu domácnosti tak jak bych chtěl/a 2.5 Když potřebuji, tak se nemohu předklonit tak jak bych chtěl/a 2.6 Nemohu zvednout lehké věci tak jak bych chtěl/a 2.7 Nemohu si hrát s dětmi tak jak bych chtěl/a 2.8 Nemohu mluvit tolik kolik bych chtěl/a Část III. Přečtěte si prosím pozorně následující výroky a rozhodněte, jestli přesně popisují Váš stav v poslední době. Na každém řádku zatrhněte buď ano nebo ne. 3.1 Zapomínám jména nyní víc než dříve 3.2 Jsem velmi roztžitý/á 3.3 Když mluvím, často zapomenu, co jsem chtěl/a říct 3.4 I když mě něco velmi zajímá, nemohu se na to soustředit tak dlouho, jak bych chtěl/a
Část IV. Následující výroky jsou o možných důsledcích dýchacích potíží. Přečtěte si je prosím pozorně a označte, jestli odpovídají Vašemu stavu z důvodu Vašeho plicního onemodcnění. Na každém řádku zatrhněte buď ano nebo ne. 4.1 Stal/a jsem se invalidním 4.2 Na všecho musím vynaložit příliš velké úsilí 4.3 Navštěvuji přátele a známé méně často než dříve 4.4 Trávím mnohem více čaqsu sám/sama 4.5 Když jsem venku, tak mám pocit, že potřebuji mít někoho u sebe Část V. Následující výroky jsou o Vašich pocitech a denních činnostech. prosím označte, jestli vystihují Váš obvyklý stav způsobený Vaším plicním onemocněním. Na každém řádku zatrhněte buď ano nebo ne. 5.1 Ráno se cítím unavený/á 5.2 Ráno se necítím odpočinutý/á 5.3 Během dne jsem podrážděný/á 5.4 Myslím, že moje dýchací potíže jsou nevyléčitelné 5.5 Mám pocit, že v důsledku mého plicního onemocnění jsem na obtíž mé rodině 5.6 Kvůli mému plicnímu onemocnění nechodím nakupovat 5.7 Vstávání mi působí dušnost
Část VI Následující výrok se týká Vašich respiračních pomůcek, jako je kyslíkový koncentrátor, nosní kanyla a pod. Prosím odpovězte, jestli tento výrok vystihuje Vaši situaci. Zatrhněte buď ano nebo ne. 6.1 Moje respirační pomůcky mi značně zasahují do života Část VII Jaký je v současnosti Váš zdravotní stav? Zatrhněte prosím vždy jednu odpověď. 7.1 Celkový zdravotní stav: velmi dobrý dobrý uspokojivý špatný velmi špatný 7.2 Stav Vaší plicní choroby: velmi dobrý dobrý uspokojivý špatný velmi špatný Dokončeno v Děkujeme Vám za čas věnovaný zodpovězení všech otázek.