Partnerská síť pro teoretickou a praktickou výuku anatomických a klinických souvislostí v urgentní medicíně a neodkladné přednemocniční péči CZ.1.07/2.4.00/17.0059
Poruchy vědomí v UM Anesteziologie, urgentní a intenzivní medicína URGENTNÍ MEDICÍNA
Bezvědomí z nejasné příčiny bezvědomí je příznakem selhání mozkové funkce a signálem bezprostředního ohrožení vitálních funkcí vzhledem k různorodým příčinám bezvědomí je téma společné mnoha oborům bezvědomí je obecný, nejistý a nepřesný pojem správně porucha vědomí s upřesněním stupně poruchy!
Bezvědomí z nejasné příčiny Vědomí stav, kdy si jedinec plně a správně uvědomuje sebe sama i své okolí, jedná podle své vůle, adekvátně reaguje na vnitřní a zevní podněty Je zachováno při správné funkci ascendentního aktivačního systému retikulární formace (ARAS), při normálních kognitivních funkcích a neporušené funkci mozkové kůry má dva základní parametry vigilita=bdělost při poruše kvantitativní poruchy lucidita=jasnost při její poruše kvalitativní poruchy Bezvědomí, lépe poruchu vědomí, může vyvolat jakákoliv příčina, narušující metabolickou či strukturální integritu ARAS nebo dostatečného počtu korových neuronů, dostávajících projekci z ARAS
Bezvědomí z nejasné příčiny Stavy podobné bezvědomí Akinetický mutismus leží, rozhlíží se okolo sebe, bez kontaktu s okolím, není schopen slovní ani motorické reakce léze v oblasti 3.mozkové komory Perzistující vegetativní stav (coma vigile) bez kontaktu s okolím a chybí vyšší úroveň mozkových odpovědí a uvědomování si okolí, po stimulaci mohou otevřít oči, vykonávají rudimentární pohyby st.p.kct, difúzní hypoxické poškození Psychogenní areaktivita hraje bezvědomí, zachovány obranné reakce (ruka nepadne na obličej) Petit mal status (generalizovaný epileptický stav bez křečové aktivity)- jako lehčí bezvědomí diagnóza na základě EEG
Bezvědomí z nejasné příčiny Různé příčiny bezvědomí mohou vést ke shodným následkům akutní respirační insuficience (neprůchodností dýchacích cest a útlumem dechového centra) zvýšením intrakraniálního tlaku s omezením mozkové perfúze, následnou vazoparalýzou a ztrátou autoregulační schopnosti mozkových cév rozvoj difuzního edému mozku až do zástavy mozkové cirkulace a ireverzibilní destrukce mozkové tkáně
Příčiny bezvědomí a praktické dělení obecně se dělí na intra a extrakraniální TRAUMA (KCT) HYPOXIE stavy po dušení, st.p.kpr, INTOXIKACE Praktické dělení - příčiny exogenní sedativa, narkotika, psychotropní látky, rozpustidla, další (CO, kyanidy) endogenní (systémové metabolické poruchy) játra, ledviny, plíce, slinivka, hypofýza, štítná žláza, poruchy vodní, iontové (Na,Ca) a acidobazické rovnováhy, termoregulace (úpal, hypotermie) CÉVNÍ cévní mozkové příhody (CMP) INFEKCE neuroinfekce, celková sepse ORGANICKÉ tumory FUNKČNÍ psychogenní, stp. epileptických záchvatech Praxe: Intoxikace (exo + endo) = 50% bezvědomí nejasné etiologie KCT + dif.hypoxické postižení + CMP = druhé v pořadí
Neurologické vyšetření Jako u každého pacienta provede urgentista rychlé zvyklé vyšetření s posouzením vitálních funkcí (vědomí, dýchání, oběh, vnitřní prostředí), posouzení anatomických systémů, podporou VF (ventilace, oxygenace, oběhu), korekcí zjištěných vnitřního prostředí (glykemie, antidota),zajistí tepelný komfort a optimálně směruje k další terapii Neurologické vyšetření v rámci posouzení vitálních funkcí Stav vědomí (vigilita) kvantitativní poruchy AVPU - schéma je praktičtější u neúrazových stavů A (Alert) - bdělý=vigilní V (Verbal) - reakce na slovo = somnolence P (Pain) - reakce na bolest = sopor U (Unresponsive) - bez reakce na zevní podnět = koma GCS (Glasgow Coma Scale) praktičtější pro neurointenzivisty (NCH)
Neurologické vyšetření Jasnost vědomí (lucidita) kvalitativní poruchy obnubilace (mrákotný stav) temporální epilepsie, vrchol afektu, akutní opilost amence (zmatenost) akutní nebo chronická-demence delirium (halucinatorní stav) Neurostatus ložiskové léze CNS (hemisféra, kmenová léze) Meningismus
Prvotní opatření u bezvědomí nejasné etiologie Podpora /náhrada ventilace a oxygenace volné a udržitelné dýchací cesty adekvátní spontánní/uměla plicní ventilace dostatečná oxygenace Podpora oběhu Cave pro mozek - MAP= 90-100 mmhg!!! Korekce změn vnitřního prostředí vždy glykemie, ABR (ionty, osmolalita, krevní plyny, dyshemoglobiny, urea.) antidota - Naloxon (opiáty), Anexate (benzodiazepiny), Fyzostigmin (anticholinergika), Thiamin (Wernickeho encefalopatie), Cyanokit (kyanidy), kyslík a HBO (hyperbarická oxygenoterapie). viz intoxikace Tepelný komfort a směrování podle vyvolávající příčiny poruchy vědomí