Vědomí a jeho poruchy. J. Fiksa neurologie VFN a 1. LF UK

Transkript

1 Vědomí a jeho poruchy J. Fiksa neurologie VFN a 1. LF UK

2 Vědomí je stav, kdy si jedinec plně a správně uvědomuje sám sebe i své okolí, je schopen jednat podle své vůle a reagovat na zevní a vnitřní stimuly.

3 Koma je indikací k přijetí na JIP nejzávažnější symptom nemoci často je nezbytná orgánová náhrada stav bývá spojen s vysokou úmrtností

4 PORUCHY VĚDOMÍ Transitorní x Dlouhodobé

5 PORUCHY VĚDOMÍ kvantitativní x kvalitativní (somnolence, sopor, koma)

6 Kvalitativní poruchy vědomí změněný stav vědomí s defektem pozornosti paměti s poruchou orientace ( poruchy lucidity se zachovalou vigilitou )

7 Kvalitativní porucha vědomí amence (zmatenost) jedinec není orientován osobou, místem a časem, jedná neadekvátně situaci delirantní stav navíc poruchy vnímání (halucinace není reálný podklad, iluse špatné zpracování reálných vjemů) Časté názvy - Pseudodemence Sekundární psychotický stav Encefalopatie, letargie Delirium X Dif.dg. Demence Deprese Psychóza

8 Epidemiologie 10-20% všech hospitalizovaných Až 80% pacientů na JIP během druhého dne 66-84% delirií nerozpoznáno

9 Predispozice Vyšší věk (>65) Interní komorbidita Psychiatrická onemocnění (demence, deprese) Polypragmasie Abusus alkoholu, drog Sociální izolace

10 Spouštěcí faktory Extracerebrální Intoxikace léky (anticholin.sy), alkohol,drogy/abstinence, Elektrolyty/Endokrinologické příčiny Vlivy okolí: -termie, hypoxie, hyperkapnie Metabolické příčiny Cerebrální Oběhové: CMP, ICH, Hypertenzní encefalopathie Infekce nebo tumor, trauma, epilepsie

11 Patofyziologie Dysbalance synthesy, uvolňování a inaktivace neurotransmiterů ovlivňujících kognitivní fce, chování a náladu. Dopamin, GABA, ACh Serotonin, endorfiny, NA aktivita

12 Klinický obraz akutní začátek, kolísavý průběh nepozornost dezorganizace myšlení porucha úrovně vědomí

13 Delirium - podtypy Hypoaktivní + smíšený typ deliria starší pac. apatie, inaktivita, abulie, zastřené vědomí reintubace, aspirace, pneumonie, TEN, decubitus Hyperaktivní mladší pac. PM-neklid, halucinace, agresivita Obtěžuje okolí - ohrožuje personál, dochází k sebepoškození. při nadměrné sedaci immobilizační syndrom tj. nebezpečí: pneumonie, aspirace, poruchy dechu, dekubity, močová infekce.

14 Strategie léčby Primární prevence a nefarmakologická léčba Farmakologická léčba

15 Léčba nefarmakologická klidná místnost se známými předměty opakované vytrvalé ukliďnování, reorientace personálem, rodinou, přáteli zásobování kognitivními stimulačními aktivitami, nabídka cvičení oční brýle, kontaktní čočky, naslouchátka časné odnímání katetrů (PMK), zábran péče o hydrataci

16 Léčba nefarmakologická přiměřený osvit, den/noc sledování rytmu spánek/bdění noční klid (voskové ucpávky uší) individuální poslech radia, apod. (walkman, sluchátka, relaxační hudba)

17 Farmakoterapie po úpravě jiných vyvolávajících činitelů revize medikace (sedativa, analgetika, anticholinergika) co nejnižší možné dávky po co nejkratší možnou dobu

18 Farmakoterapie tiaprid i.v. až 1200mg/den haloperidol IV 3-25mg/h. monitorace TK,P, EKG (QT, arytmie), pozor expy sy risperidone, ziprasidone, quetiapine, olanzapine BZD- midazolam, event. flunitrazepam

19 Kvantitativní poruchy vědomí

20 bdělost vědomí ARAS + diencefalon cerebrální kortex

21 Ložiskové léze afekce CNS cévní,nádory,traumata, záněty ložiskový neurologický nález rostrokaudální deteriorace pozitivní nález při zobrazovacím vyšetření (CT, MRI)

22 Difúzní léze metabolické a endokrinní, orgánové příčiny, cévní, toxické a fyzikální disperzní a často symetrický neurologický nález normální nález nebo známky difúzních změn při zobrazovacím (CT,MRI) vyšetření

23 Základní klinický postup u pacienta s poruchou vědomí 1. Posouzení vitálních funkcí (kardiovaskulární a respirační systém) 2. Objektivní anamnéza (mechanizmus vzniku, informace z místa zásahu) 3. Somatické vyšetření 4. Neurologické vyšetření

24 Kraniokaudální vývoj cerebrální dysfunkce

25 Syndrom nitrolební hypertenze Monroe Kellyho hypotéza Klinické příznaky: bolest hlavy, zvracení, vertiginosní stavy, bolesti za očima, zrakové potíže, ložiskové příznaky dle lokalizace patologie, meningeální příznaky, vzestup krevního tlaku a bradykardie, porucha vědomí Nitrolební tlak (u dospělých) 7-15 mm Hg

26 Mozkové herniace ohrožení života a) Subfalciální b) Transtentoriální descendentní a ascendentní laterální centrální c) Okcipitální

27 Transtentoriální laterální (unkální) herniace Časný příznak: homolaterální mydriáza Komprese horního kmene: kontralaterální hemiparesa

28 Unkální herniace

29 Subfalciální herniace

30 Ascendentní herniace

31 Většinou hluboké koma Okcipitální konus U pomalu narůstající léze: bolesti hlavy vomitus Komprese oblongaty: nystagmus bijící vertikálně dolů opistotonus dechové poruchy

32 k

33 Schéma kraniokaudální deteriorace

34 Neurologické vyšetření Hodnocení stavu vědomí kmenové reflexy oční příznaky svalový tonus dýchání

35 Glasgow coma scale Otevírání očí spontánní 4 na oslovení 3 na bolest 2 žádné 1 Motorická odpověď vyhoví 6 cílený pohyb 5 úniková flexe 4 flekční držení 3 extenční držení 2 žádná 1 Verbální odpověď adekvátní 5 zmatená 4 ojedinělá slova 3 nesrozumitelné zvuky 2 žádná 1

36 Škála Beneše a Zvěřiny Reakce na slovní výzvu: 1. Plné vědomí 2. Somnolence I.st. 3. Somnolence II.st. 4. Somnolence III.st. 5. Somnolence IV.st. (letargie) Reakce na bolestivý podnět: 6. Sopor 7. Semikoma 8. Kóma 9. Hluboké kóma 10. Areaktivní koma

37 Coma scale W.F.N.S. 1. Plné vědomí 2. Průchozí syndrom (desorientace) 3. Zkalené vědomí (neklid, spont.řeč) 4. Kóma Kóma I. : bez neurol. nálezu Kóma II. : anizokorie či paréza Kóma III. : decerebrační či dekortikační křeče Kóma IV. : mydriáza areaktivní, hypotonie Kóma V. : mozková smrt

38 Neurologické vyšetření Hodnocení stavu vědomí kmenové reflexy oční příznaky svalový tonus dýchání

39 ciliospinální frontoorbikulární okulocefalický vertikální pupilární korneální masseterový okulocefalický horizontální okulovestibulární termický okulokardiální gag Kmenové reflexy

40 Okulovestibulární reflexy

41 Okulovestibulární reflexy

42 Neurologické vyšetření Hodnocení stavu vědomí kmenové reflexy oční příznaky svalový tonus dýchání

43 Oční příznaky Oční štěrbiny a tonus očních víček postavení bulbů zornice pohyby bulbů

44

45 Zornice

46 Spontánní pohyby bulbů bloudivé pohyby ping-pong pohyby dipping bobbing opsoklonus

47 Neurologické vyšetření Hodnocení stavu vědomí kmenové reflexy oční příznaky svalový tonus dýchání

48 Svalový tonus paratonie dekortikační rigidita decerebrační rigidita smíšená decerebrační rigidita atonie

49

50 Neurologické vyšetření Hodnocení stavu vědomí kmenové reflexy oční příznaky svalový tonus dýchání

51 Dýchání

52 Diferenciální diagnóza poruchy vědomí katatonie locked in syndrom Speciální typ poruchy vědomí apalický syndrom akinetický mutismus

53

54 Locked in syndrom Úplná či téměř úplná ztráta hybnosti při plně zachovalém vědomí.

55 Apalický syndrom obraz vigilního kómatu deliberační příznaky systémové a ložiskové příznaky

56 Akinetický mutizmus - vigilní kóma totální psychomotorická inerce vůči všem podnětům z okolního prostředí porucha retikulokortikální a limbickokortikální integrace příčina: bitalamická paramediánní léze nebo bifrontální léze v oblasti limbické kůry

57 Mozková smrt zánik mozkové činnosti provázený zástavou mozkové cirkulace Areaktivní koma, areflexie nad C1 Apnoe Atonie Hypotermie Atropinový test

58 Atropinový test Negativní: Po dávce atropinu se nedostaví zrychlení srdeční akce nad 5 / minutu

59 Apnoický test - odpojit ventilátor - aplikovat 100% 02 6l/min do trachey - sledovat respirační pohyby - po 8 minutách odběr arteriálního Astrupu a napojit ventilátor. - stoupne li pac02 o 20mm Hg nad normální hodnoty event. pac02 je nad 60mm Hg a nedostaví se respirační pohyby je apnoický test pozitivní

60 Jugulární oxymetrie a hodnocení cerebrálního perfúzního tlaku CPP = MAP - (ICP+CVP) cerebrální extrakce 02 pod 16%

61 Elektrofyziologické metody EEG BAEP SSEP

62 Transkraniální doppler

63 Panangiografie mozkových tepen Exitus letalis nastává formálně v čase nástřiku kontrastní látky

64 Scintigram mozku

65 Sluchové evokované potenciály BAEP při ztrátových poraněních hlavy event. po kraniektomiích

66 Péče o komatosního pacienta Stimuly jen mají li smysl sleduj co bylo řečeno v blízkosti pacienta vysvětli nahlas každý dotyk dotýkej se jemně ztišit hlasité projevy či zvuky Nutrice I.V. NGS

67 Péče o komatosního pacienta Péče o kůži a polohování Udržovat a vylepšovat rozsah kloubních pohybů, svalové síly a tonu Neurokognitivní stimuly Kooperace s rodinou

68 Děkuji za pozornost