PSYCHICKÉ ZPRACOVÁVÁNÍ BOLESTI: MAXIMÁLNÍ INFORMACE S MINIMEM STUPNIC

PSYCHICKÉ ZPRACOVÁVÁNÍ BOLESTI: MAXIMÁLNÍ INFORMACE S MINIMEM STUPNIC PSYCHOLOGICAL PROCESSING OF PAIN: MAXIMAL INFORMATION BY MINIMUM SCALES PETR KNOTEK FN Motol, Oddìlení klinické psychologie a Centrum pro léèení a výzkum vých stavù, Praha SOUHRN Test Psychické zpracovávání mìøí podstatné aspekty psychologických procesù pøi chronické dle Dynamického modelu psychických zmìn pøi chronické (Knotek, Knotkova 2008; Knotek, Dhingra, Knotkova 2011). Test zahrnuje dvì vizuální analogové škály, Intenzita a Nepøíjemnost, a šest dotazníkových stupnic, Oèekávání, Strach z, Rezignace, Zmìna sebe, Konflikty v rodinì a Únava a vyèerpání. Korelace stupnic jsou v intervalu -0,01 až 0,77. Spolehlivost dotazníkových stupnic dle Cronbachovy alfy je v intervalu 0,69 až 0,89. V porovnání s pùvodním souborem testù Centra pro léèení a výzkum vých stavù FN Motol, Praha, test Psychické zpracovávání podstatnì zkracuje èasové nároky vyšetøení pøi minimální ztrátì informace. Klíèová slova: psychické zpracovávání, chronická bolest, psychologické testování SUMMARY Test Psychological Processing of Pain measures essential aspects of psychological processes in chronic pain according to Dynamic Model of Psychological Changes in Chronic Pain (Knotek, Knotkova 2008; Knotek, Dhingra, Knotkova 2011). Test involves two visual analogue scales, Pain Intensity and Pain Unpleasantness, as well as questionnaire scales Expectation of Pain, Fear of Pain, Resignation, Change of Self, Conflicts in Family, and Fatigue and Exhaustion. Correlations between scales are from -0.01 to 0.77. Cronbach s Alphas of questionnaire scales range from 0.69 to 0.89. The Psychological Processing of Pain substantially reduces time demanded on testing with an original test battery of the Center for Pain Management and Research, University Hospital Motol, Prague, while reduction of information is minimal. Key words: Psychological Processing of Pain, Chronic Pain, Psychological Testing Úvod S trváním vzrùstá vliv psychologických a sociálních vlivù na patofyziologický a psychický stav pacienta i na jeho sociální a ekonomickou integraci (Neradilek, 2006). Tìmito nespecifickými vlivy vysvìtlíme rozdíly steskù, afektù, postojù a chování pacientù s hypoteticky stejným patofyziologickým stavem. Možnosti a meze kvalitní psychologické diagnostiky tìchto procesù jsou dány poètem a pracovní kapacitou klinických psychologù obeznámených s problematikou, dostupností vhodných standardizovaných testù a pracovní nároèností vyšetøení. Potøebujeme proto psychometricky kvalitní, èasovì nenároèné testy podstatných psychologických procesù, souvisejících s chronickou bolestí. Tomuto úèelu slouží test PZB (psychické zpracovávání ). PZB poskytuje podstatnou informaci o psychologických procesech pøi chronických vých stavech tak, jak tyto procesy reprezentuje Dynamický model psychologických procesù pøi chronické (dále Dynamický model) (Knotek, Knotkova, 2008; Knotek, Dhingra, Knotkova, 2011). 1/ PZB vybírá z pùvodního Dynamického modelu 8 promìnných: Intenzitu (VAS-I), Nepøíjemnost (VAS-N), Oèekávání (OB), Strach z (SB), Rezignaci (RE), Zmìnu sebe (ZS), Konflikty v rodinì (RK) a Únavu a vyèerpání (v domácím, rodinném prostøedí, RÚ). PZB tak redukuje pùvodních 24 stupnic dvanácti testù, použitých pro statistický test Dynamického modelu, na jediný test s osmi stupnicemi o tøiceti šesti položkách. Dvì položky jsou vizuální analogové škály, ve 34 položkách reaguje vyšetøovaný na otázku nebo tvrzení oznaèením stupnì, do jaké míry považuje text položky za pøimìøený pro vlastní pocit nebo názor. Odpovìï oznaèí na numerické stupnici. K dostaèujícímu minimalizovanému popisu podstatných psychických 1/ Dynamický model sjednocuje dvì skupiny modelù výkladu psychologických zmìn pøi chronické, modely postupných fází (Wade, Dougherty, Archer, Price, 1996; Wade, Hart, 2002) a modely s dominantní úlohou zpìtnovazebních procesù (Crombez, 2006; Goubert, Crombez, Peters, 2004; Gordon, Asmundson, Norton, 2004). Podrobnì viz Knotek, 2010. BOLEST ROÈNÍK 14 2011 ÈÍSLO 4 201

procesù pøi chronické potøebujeme, vedle PZB, ještì testy úzkosti a deprese. Vývoj PZB Z každého faktoru Dynamického modelu jsme vybrali promìnné, resp. stupnice, které nejvíce reprezentují pøíslušný faktor. Kritérium výbìru bylo sycení stupnice faktorem. S takto omezeným poètem stupnic jsme dospìli k Redukovanému Dynamickému modelu (RDM, schéma 1). RDM jsme testovali stejnou metodou strukturálního modelování, jako pùvodní Dynamický model, tj. EQS (Bentler, 2006). Grafické vyjádøení koneèné verze RDM uvádí schéma 1. Schéma zahrnuje 8 tuèných obdélníkù, které reprezentují stupnice PZB, a 2 promìnné, které reprezentují Afekty, úzkost a depresi. Dále model zahrnuje 3 faktory, latentní promìnné, které zahrnují informaci dvou primárních, testy mìøených promìnných. Tyto faktory jsou Bolest, Afekty a Rodina. Faktor Bolest zahrnuje stupnice VAS-I a VAS-N, faktor Rodina zahrnuje stupnice RK a RÚ. Faktor Afekty zahrnuje úzkost jako rys dle STAI (Spielberger, 1983; Man, Hošek, 1989) a depresi dle BDI (Beck, Steer, 1987). Výpoèet byl proveden programem EQS 6.1 s použitím dat 272 pacientù Centra pro léèení a výzkum vých stavù FN Motol, Praha. Soubor zahrnoval 108 mužù a 164 žen (vìk M = 47,93; SD = 10,73 rokù, trvání M = 11,06; SD = 9,57 rokù). Statistické parametry modelu jsou vynikající (Chi2 = 72,01; 30 df.; CFI = 0,97; RMSEA = 0,07). Schéma 1 lze èíst takto: Pokud intenzivní, nepøíjemná bolest a pacientovo oèekávání v budoucnosti vyvolá silný strach, pacient neobnovuje psychickou rovnováhu a rezignuje na efektivní adaptaci na bolest. Následkem rezignace narùstá pocit ohrožení, tj. úzkost, a dále deprese, tj. interakce pocitù ohrožení, bezmoci, frustrace a zlosti. Úzkost a deprese mìní vnímání rodinného prostøedí a komunikaci v rodinì. Pacient se cítí v rodinì unaven, frustrován a rodinné prostøedí vnímá jako konfliktní. Zvýšení úzkosti a deprese vyvolává i zmìnu vnímání sebe. Pacient se vnímá a cítí jako více ohrožený a nemohoucí. Tato zmìna vnímání sebe nepøíznivì mìní pùvodní oèekávání dalšího vývoje vého stavu a celý proces se opakuje. Tento výklad dynamiky nepøíznivých psychologických zmìn pøi chronické odpovídá pojmové validitì PZB, tj. teoretickému základu tohoto testu (construct validity). Schéma 1 zároveò ukazuje, že k posouzení základních psychických procesù pøi chronické potøebujeme, vedle PZB, ještì testy úzkosti a deprese. Zmenšení poètu stupnic pro testování faktorù pùvodního Dynamického modelu je následující. 2/ Bolest (4) VAS-I a VAS-N, Názory na bolest (5) Oèekávání, Strach a pozorování (2) Strach z, Hodnocení a coping (3) Schéma 1: Dynamický model psychologických procesù pøi chronické : V tuèném rámeèku jsou stupnice PZB. V tenkém rámeèku jsou procesy mìøené dvìmi stupnicemi PZB (faktory). V teèkovaném rámeèku je faktor Afekty, testovaný jinými testy (STAI Úzkost jako rys, BDI Deprese). Tuèné šipky ukazují pøedpokládaný smìr kauzality, vlivu procesu na patì špièky na proces na hrotu špièky. U šipky je hodnota standardizované regrese, která je mírou tohoto vlivu. Èerchovaná èára vyjadøuje pøedpokládaný proces, který v tomto modelu nelze testovat z technických dùvodù. (Soubor 272 pacientù s chronickou bolestí, statistické parametry modelu: Chi2 = 72,01; 30 df.; CFI = 0,97; RMSEA = 0,07.) 2/ Na prvním místì je faktor a poèet stupnic testù použitých pro testování pùvodního Dynamického modelu, po následují odpovídající stupnice dle RDM. 204 BOLEST ROÈNÍK 14 2011 ÈÍSLO 4

Rezignace, Rodina (2) Rodina únava a vyèerpání a Rodina konflikty a vnímání sebe (3) Zmìna sebe. Faktor Sociální coping pùvodního Dynamického modelu se ukázal bìhem testování RDM nadbyteèný. Tento faktor vysoce (zápornì) koreluje s faktorem Rodina. Jinak øeèeno, únava a konflikty v rodinì implicitnì zahrnují i neefektivní sociální coping, tedy i nedostateènou oporu blízkých lidí pøi zvládání vého stavu. Základní psychometrické charakteristiky PZB Tab. 1 ukazuje poèty položek stupnic, základní deskriptivní statistiku (M, SD) a koeficienty spolehlivosti Alfa. Hodnoty Alfa jsou v intervalu od 0,69 do 0,89, spolehlivost pìti stupnic pøesahuje hodnotu 0,70, považovanou za plnì postaèující pro klinické úèely. Spolehlivost RE 0,69 je pøijatelná, protože koeficient Alfa vyjadøuje dolní mez spolehlivosti stupnice. Reálná hodnota spolehlivosti je zpravidla vìtší. Tabulka 1: Poèty položek, deskriptivní statistiky testových skóre a koeficienty spolehlivosti Alfa. Pozn. VAS jsou stupnice o jedné položce. Koeficienty Alfa jsou mírou konzistence položek stupnice, proto u VAS nemají smysl. Název Symbol Poèet položek Intenzita Nepøíjemnost Oèekávání Strach z Rezignace Zmìna sebe Rodina únava Rodina konflikty M SD Alfa VAS-I 1 71,80 18,67 VAS-N 1 73,35 18,55 OB 5 13,15 2,63 0,72 SB 7 16,64 5,58 0,89 RE 4 9,43 2,61 0,69 ZS 8 17,16 3,57 0,89 RÚ 6 12,69 3,88 0,71 RK 6 10,94 3,78 0,78 Tab. 2 ukazuje korelaèní matici stupnic PZB. Hodnoty korelací stupnic VAS-I, VAS-U a stupnic RU a RK svìdèí pro jejich pøípadnou zamìnitelnost. Lze proto zvažovat o redukci PZB na test se šesti stupnicemi. Tabulka 2: Korelaèní matice testových skóre PZB VAS-I VAS-U OB ST RE ZS RÚ RK VAS-I 1,00 VAS-N 0,77 1,00 OB 0,17 0,17 1,00 ST 0,11 0,13 0,22 1,00 RE 0,12 0,18 0,36 0,35 1,00 ZS 0,15 0,18 0,30 0,28 0,36 1,00 RÚ 0,11 0,15 0,16 0,13 0,34 0,48 1,00 RK -0,05-0,01 0,13 0,06 0,33 0,40 0,59 1,00 Administrace PZB Testový formuláø PZB uvádíme v pøíloze. PZB lze administrovat jednotlivì i ve skupinì. Vyšetøovaným pøeèteme nejprve instrukci k VAS, uvedenou v testovém formuláøi PZB, vèetnì upøesnìní doby, ke které mají vyšetøovaní své pocity, myšlenky nebo názory vztahovat. Poté pøeèteme instrukci k dotazníkové èásti PZB. Ujistíme se, zda vyšetøovaný instrukcím porozumìl, pøípadnì znova zdùrazníme, že je tøeba zaznamenat první odpovìï, která vyšetøovaného napadne po peèlivém pøeètení položky. PZB lze zkopírovat z pøílohy a po zvìtšení do formátu A4 použít k vyšetøování pacientù. U takto získané kopie zkontrolujeme, pøípadnì upravíme VAS tak, aby mìøily pøesnì 100 mm. Pøíloha obsahuje i klíè ke skórování jednotlivých stupnic. Skórování stupnic PZB Hrubé skóre stupnic je dáno souètem skóre položek. Položky 8 a 13, které mají tuènì vyznaèená èísla, skórujeme obrácenì, tj. 4. skórujeme jako 1., 2. jako 3. atd. Pøevod hrubých skóre na standardní skóre, konkrétnì na steny, udává tab. 3. Pøi pøevodu hrubého skóre na steny pokládáme aritmetický prùmìr (M) za støed intervalu mezi 5. a 6. stenem. Støedy dalších intervalù se liší o 0,5 smìrodatné odchylky (SD). Napø. støed intervalu mezi 4. a 5. stenem je M 0,5 SD, støed intervalu mezi 6. a 7 stenem je M + 0,5 SD, atd. 3/ PZB v klinické praxi PZB zahrnuje pouze stupnice mìøení afektù, asociovaných s bolestí, a to VAS-N a Strach z. Pro klinické vyšetøení je vhodné doplnìní PZB minimálnì o vhodný test úzkosti staèí stupnice Úzkost jako rys dotazníku STAI (Spielberger, 1983; Man, Hošek, 1989) a stupnice Deprese jako rys dotazníku STDI (Spielberger et al., 2003, èeská verze Knotek, 2011) 4/. Po doplnìní údajù PZB o údaje tìchto testù získáváme, po pøevodu skóre na steny, profil hodnot testovaných procesù u pøí- 3/ Oznaèení sten pro standardní desetistupòovou stupnici je slovní zkratkou anglického výrazu standard ten. 4/ Položky dotazníku STDI se vztahují k èistým pocitùm deprese, napø. Jsem smutný, a nezahrnují pocity, které jsou charakteristické pro depresi i somatická onemocnìní, napø. Únava a vyèerpanost. STDI je proto pro pacienty s chronickou bolestí vhodnìjší než dosud užívané testy deprese. BOLEST ROÈNÍK 14 2011 ÈÍSLO 4 205

Tabulka 3: Pøevod hrubých skóre dotazníkových stupnic PZB na steny. Pøevod skóre VAS pro bolest na steny není smysluplný, protože u preferujeme funkèní normu ( žádná bolest ) pøed normou statistickou. Steny 5 6 7 8 9 10 Oèekávání 5, 6, 7, 8 9 10 11, 12 13 14 15, 16 17 18 19, 20 Strach z 8,9 10,11,12 13,14,15 16,17,18, 19,20,21 22,23,24 25,26 27,29 Rezignace 4 5, 6. 7 8 9 10, 11 12 13, 14 15 16 Zmìna sebe 7, 8, 9,10 11, 12 13, 14 15 16, 17 18, 19 20, 21 22, 23 24, 25 26,27,28 Rodina únava 6 7 8, 9 10, 11 12, 13 14, 15 16, 17 18 19 20,, 24 Rodina Konflikty 5 6, 7 8, 9 10, 11 12, 13 14, 15 16, 17 18,, 24 Steny 5 6 7 8 9 10 slušného pacienta, scatter diagram (scatterplot). Scatter diagram umožní napø. zjistit profil potíží, tedy zda pøevládají hodnoty testù, afektù, kognitivních procesù nebo rodinných problémù souvisejících s bolestí. To pøispívá k zamìøení léèby na dominující oblast psychických problémù a k upøesnìní terapeutického postupu v rámci mezioborové léèby (Raudenská a Javùrková, 2010). Redukce vynaloženého èasu a poètu stupnic je vysoce ekonomická. Z prùmìrného èasu cca 60 minut na administraci testù a cca 20 minut na stanovení testových skóre pùvodního souboru testù dospíváme ke dvaceti minutám na administraci a k cca deseti minutám na skórování PZB a stupnic Rysu úzkosti STAI a Rysu deprese STDI administrátorem testu. Úspora èasu pacienta je cca 66 % a úspora èasu administrátora je cca 50 %. Užití PZB je proto všestrannì výhodné. Závìr Test PZB poskytuje podstatnou èást informace získávané pomocí dvanácti testù pro pacienty s chronickou bolestí, které zahrnovaly 24 stupnic, pomocí osmi stupnic. Použití PZB umožní, i pøi malých úvazcích psychologù na tuzemských pracovištích léèby, zisk odpovídající informace o psychických procesech u vìtšího poètu pacientù. Literatura: 6. Knotek P. Psychologické procesy pøi chronické, jejich struktura a dynamika. Ès. Psychologie 2010; 54, 6: 546-563. 7. Knotek P. Dotazník stavu a rysu deprese èeská verze. Ès. Psychologie 2011; 55, 3: 234-244. 8. Knotek P, Dhingra L, Knotkova H. Dynamic model of psychological changes in chronic pain. J. of Pain 2011, 12, 4: P17. 9. Knotek P, Knotkova H. Psychological processes in chronic pain: structural model. J. of Pain Management 2008; 3: 295-306. 10. Man F, Hošek V. The development and validation of the Czech form of the Test Anxiety Inventory. In: R Schwarzer, HM van der Ploeg, CD Spielberger (Eds.) Advances in test anxiety research. Vol. 6, Lisse, The Netherlands, Swets & Zeitlinger 1989: 223-224. 11. Neradilek F. Bolest jako syndrom. In: Rokyta R, Kršiak M, Kozák J. (Eds.), Bolest. Praha, Tigis 2006: 22-26. 12. Raudenská J, Javùrková A. Multidisciplinární léèba chronické nenádorové. Bolest, 2010; 13, 3: 117-123. 13. Spielberger CD. Manual for the State-Trait Anxiety Inventory (STAI). Palo Alto, CA, Consulting Psychologists Press 1983. 14. Spielberger CD, Ritterband LM, Reheiser EC, Brunner TM. The nature and measurement of depression. Int. J. of Clinical and Health Psychology 2003; 3: 209-234. 15. Wade JB, Dougherty LM, Archer CR, Price DD. Assessing the stages of pain processing: a multivariate approach. Pain, 1996; 68, 157-167. 16. Wade JB, Hart RP. Attention and the stages of pain processing. Pain Med. 2002; 3: 30-38. 1. Beck AT, Steer RA. Manual for revised Beck Depression Inventory. San Antonio, TX, Psychological Corporation: 1987. 2. Bentler P. EQS 6. Structural equations program manual. Multivariate Software, Encino CA: 2006. 3. Crombez G. Hypervigilance and attention to pain: experimental and clinical evidence. In: Flor H, Kalso E, Dstrovsky JO, (Eds.), Proceedings of the 11th World Congress on Pain. Seattle, IASP Press 2006: 515-528. 4. Gordon JG, Asmundson GJG, Norton PJ. Fear aviodance models of chronic pain: An overwiew. In: Asmundson GJG, Vlaeyen JWS, Crombez G. (Eds.), Understanding and Treating Fear of Pain. New York, Oxford UP 2004: 3-24. 5. Goubert L, Crombez G, Peters M. Pain related fear and avoidance: A conditioning perspective. In: Asmundson GJG, Vlaeyen JWS, Crombez G. (Eds.), Understanding and Treating Fear of Pain. New York, Oxford UP 2004: 5-90. PhDr. Petr Knotek, CSc. Centrum pro léèení a výzkum vých stavù FN Motol V Úvalu 84, 150 06 Praha E-mail: petr.knotek@fnmotol.cz Do redakce pøišlo: 27. 7. 2011 K publikaci pøijato: 14. 11. 2011 206 BOLEST ROÈNÍK 14 2011 ÈÍSLO 4

Pøílohy k èlánku: PZB Jméno a pøíjmení... Dnešní datum... Trvání... rokù... mìsícù Datum narození... 1. Tyto úseèky slouží k ohodnocení nadepsaného pocitu. Levý okraj znamená nepøítomnost pocitu. Pravý okraj znamená nejsilnìjší pocit, jaký si dokážete pøedstavit. Na každé úseèce oznaète I místo, které odpovídá Vašim pocitùm, myšlenkám èi názorùm. Uvažujte své pocity za období...... žádná žádná INTENZITA BOLESTI PØÍJEMNOST BOLESTI nejhorší možná nejhorší možná 2. Pøeètìte pozornì každé tvrzení a potom oznaète X, do jaké míry odpovídá Vašim pocitùm, myšlenkám èi názorùm. Zajímá nás Váš první dojem, pocit nebo nápad, který jste mìl/a po pøeètení. 1. Mé už asi nepøestanou 2. Má práce pøi obstarávání domácnosti je namáhavá 3. Snažím se vyhnout tomu, co by mohlo mou bolest zesílit 4. V rodinì èasto pozoruji nedorozumìní 5. Napadá mì, že hùø jsem dopadnout nemohl/a 6. Hlídám se, abych neudìlal/a pohyb, který by mohl být vý 7. Hmotná a finanèní zodpovìdnost za rodinu a domácnost mì zneklidòuje 8. Bolesti jsou jen pøechodnou záležitostí v mém životì 9. Když vznikne v rodinì spor, øeší se místo nìho staré spory a jiné vìci BOLEST ROÈNÍK 14 2011 ÈÍSLO 4 207

10. Musím být opatrný/á, abych si nepøitížil/a nebo neublížil/a 11. Když mám, jde vše ostatní stranou 12. Oèekávám nepøíznivý vliv starostí o rodinu na mé zdraví 13. Na mou bolest zøejmì existuje lék 14. Když nìco dìlám, pøestanu radši døív, než se mi pøitíží 15. Když vznikne v rodinì problém, mluví se o starých problémech a vztazích v rodinì 16. Bolesti mi berou chuś do života 17. Doma a v rodinì pociśuji ohrožení a nejistotu 18. Dìlám všechno proto, abych se vyhnul/a 19. Výmìny názorù pøinášejí v rodinì jen další problémy a nedorozumìní 20. Radši se šetøím, aby se mé nezhoršily 21. Zodpovìdnost za rodinu a domov mì zneklidòuje 22. Už asi budu mít natrvalo 23. Dojde-li v rodinì k rozrušení, tak dlouho pøetrvává 24. Když nìco dìlám, sleduji, zda se mé nezhoršují 25. Když mám, myslím na nejhorší 26. Bolesti se už asi nezbavím 27. Pøi péèi o rodinu a domov cítím èasovou tíseò 208 BOLEST ROÈNÍK 14 2011 ÈÍSLO 4

OD TÉ DOBY, CO MÁM BOLESTI, cítím, že 28. se nìkdy skoro nepoznávám 29. jsem jako vymìnìný/á 30. o sobì pochybuji 31. si ménì vìøím 32. se chovám nìjak jinak 33. jsem ménì aktivní 34. zmìnil se mùj vzhled Klíè: Oèekávání : 1, 8, 13, 22, 26. Strach z : 3, 6, 10, 14, 18, 20, 24. Rezignace: 5, 11, 16, 25. Zmìna sebe: 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34. Rodina únava: 2, 7, 12, 17, 21, 27. Rodina konflikty: 4, 9, 15, 19, 23, 27. Pozn.: Položka è. 27 skóruje pro dvì stupnice, Rodina únava a Rodina konflikty. Tuènì èíslované položky skórují obrácenì. Vizuální analogové škály mìøí 100 mm. Testový formuláø lze použít pro kopie PZB xeroxem. Pøed použitím kopie ve formátu A4 je nutné zkontrolovat správnou délku VAS, pøípadnì délku úseèky pøed definitivním kopírováním upravit. PhDr. Petr Knotek, CSc., Oddìlení klinické psychologie a Centrum pro léèení a výzkum vých stavù FN Motol, Praha petr.knotek@fnmotol.cz BOLEST ROÈNÍK 14 2011 ÈÍSLO 4 209