Neodkladná resuscitace Michal Horáček KARIM FN v Motole a 2. LF UK Praha
http://wikidoc.org/index.php/main_page
Neodkladná resuscitace soubor logicky na sebe navazujících diagnostických a léčebných postupů sloužících neprodlenému obnovení oběhu okysličené krve u osoby postižené reverzibilním selháním základních životních funkcí
Literatura Česká resuscitační rada www.resuscitace.cz European Resuscitation Council www.erc.edu American Heart Association www.americanheart.org
www.novinky.cz (7.6.2013)
American College of Veterinary Emergency and Critical Care Veterinary Emergeny & Critical Care Society Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 2012 June;22: Suppl. 1 Reassessment Campaign on Veterinary Resuscitation
Historie Peter J. Safar (1924-2003) rakouský lékař českého původu, nar. Vídeň DOBRÁ CHIRURGIE NEMŮŽE EXISTOVAT BEZ DOKONALÉHO ZABEZPEČOVÁNÍ NEMOCNÉHO V PRŮBĚHU OPERACE I PO NÍ. postup A-B-C resuscitace zakladatel 1. anesteziologického odd. (Lima, Peru, 1953) International Resuscitation Centre Safar Centre for Resuscitation Research, Pittsburgh, USA (http://www.safar.pitt.edu) MUDr. Tomáš Drábek
43/233 stran
Výskyt náhlé zástavy oběhu hlavní příčina smrti v Evropě 350-700 000 osob/ročně fibrilace komor 25-30 % obětí, klesá v terénu: 49-66 osob/100 000 obyvatel v nemocnici: 3,3 osob/1000 přijatých 82,5 % kardiální, 4,3% plicní, 3,1% trauma, 2,2 % CMP úspěšnost: propuštění po KPR asi 6 %
Postup při KPR A = airways, tj. dýchací cesty průchodné B = breathing, tj. dostatečná ventilace C = circulation, tj. dostatečný oběh D = drugs = dysfunction of CNS = definitive diagnosis
Rozdělení KPR základní (basic) rozšířená (advanced) poresuscitační péče
Rozdělení KPR Základní (Basic) Rozšířená (Advanced) Poresuscitační péče A = Airways B = Breathing C = Circulation D = Drugs + O 2 E = EKG F = Fibrillation treatment G = Gauging příčina? H = Hypothermia I = Intensive care
1. telefon pravděpodobnost ZO v 1. hodině AIM 20-30 % 2. okamžitá KPR může zvýšit šanci na přežití 2-3x 3. časná (do 3-5 min) defi = šance na přežití 50-75 % každá minuta prodlevy před defi snižuje šanci na přežití o 10-12 %, při současné KPR o 3-4 % 4. léčebná hypotermie zlepšuje kvalitu přežití
Reverzibilní příčiny zástavy oběhu 4H Hypoxie Hypovolemie Hypotermie Hypo-/hyperkaliemie 4T Trombóza koronární, nebo plicní embolie Tenzní pneumothorax Tamponáda srdce Toxiny
Základní KPR
Základní KPR A B C
Diagnostika zástavy oběhu 1. Reaguje?
Diagnostika zástavy oběhu 1. Reaguje? 2. Pokud ne, volej o pomoc!
Otevření dýchacích cest 3. Head tilt + chin lift záklon hlavy zvednutí brady předsunutí dolní čelisti (jaw thrust)
Otevření dýchacích cest 3. Head tilt + chin lift záklon hlavy zvednutí brady předsunutí dolní čelisti (jaw thrust) 4. Look, listen, feel pohled poslech pohmat max. 10 s
Zapadlý jazyk nejčastější příčina neprůchodnosti dýchacích cest
Zapadlý jazyk nejčastější příčina neprůchodnosti dýchacích cest
Dýchá!
Nedýchá normálně! Nepřímá srdeční masáž!
Nedýchá normálně! Nepřímá srdeční masáž! 5 cm do hloubky frekvencí 100-120/min!
Po 30 stlačeních ventilace! 2 vdechy do 5 s a dále 30 : 2!
Obstrukce dýchacích cest kontrola úst vyčistit kontrola záklonu hlavy a zvednutí brady nepřerušovat nepřímou masáž srdce na více než 2 pokusy o vdech
Jen nepřímá srdeční masáž neškolení zachránci neochotní zachránci (neochotní UPV)
Jen nepřímá srdeční masáž neškolení zachránci neochotní zachránci (neochotní UPV) při průchodných dýchacích cestách může být ventilace cca 2 ml/kg = V d (?) zásoba O 2 v krvi 2-4 min jen u neasfyktické zástavy!
Circulation 1994;90:3070-3075
Nepřerušovat KPR! do převzetí záchrannou službou do probuzení oběti (pohyby, otevření očí, dýchání) do vyčerpání Push hard and fast!
Push hard and fast! http://youtube.com/watch?v=ilxjxfb4znk
Agonální dechy náhlý, usilovný, krátký nádechem + výdech a delší povýdechová přestávka, nízká frekvence separace prodloužené míchy a Varolova mostu (pre-bötzingerův komplex neuronů ve VLPM x neurony Bötzingerova komplexu a neurony rostrální ventrální respirační skupiny VM) až u 40 % případů zástavy oběhu lepší prognóza = indikace k zahájení KPR
Dušení neprůchodnost DC
Dušení neprůchodnost DC podpora kašle úder mezi lopatky (back-blow) Heimlichův manévr (abdominal thrust)
Dušení neprůchodnost DC Heimlichův manévr úder mezi lopatky
Best Western Convention Center hotel 38 th Street, Manhattan, New York, USA
Ventilace během KPR nižší průtok plícemi, proto nižší f a V t hyperventilace škodlivá vyšší nitrohrudní tlak = nižší žilní návrat respirační alkalóza přerušování nepřímé masáže škodlivé! riziko distenze žaludku, regurgitace a aspirace 2 vdechy à 1 s, celkem < 5 s tak, aby se zvednul hrudník, dopor. Vt 6-7 ml/kg, ne hyperventilace!
Nepřímá srdeční masáž přímá komprese srdce + hrudní pumpa hloubka 5-6 cm frekvence 100-120/min (> 60/min) poměr 30 : 2 tlaky: systola 100 mm Hg, diastola 40 mm Hg, střední tlak v karotidách < 40 mm Hg pevná!, rovná! podložka
Nepřímá srdeční masáž
Automatizovaný externí defibrilátor 1. Nalepit elektrody 2. Analýza rytmu 3. Pokračovat v KPR 4. Nová analýza rytmu po 2 minutách optimálně defibrilace do 3 minut od zástavy oběhu!
Rozšířená KPR
Časné rozeznání zástava oběhu v nemocnici šance přežití 20 % prevence: edukace (1x za 2 roky) monitorování pacientů rozpoznání zhoršování stavu (early warning s.) systém pomoci a účinné reakce 62 % zástav oběhu v nemocnici lze zabránit! Resuscitation, 54 (2002), pp. 115 123
Směrnice Perioperační péče a systém časného varování
Směrnice Perioperační péče a systém časného varování IIOS_5/2009-4
Zajištění průchodnosti dýchacích cest trojitý manévr (Esmarchův hmat) záklon hlavy + předsunutí dolní čelisti + otevření úst ústní a nosní vzduchovody ventilace vakem přes masku
Trojitý manévr Esmarchův hmat záklon hlavy + otevření úst + předsunutí dolníčelisti Johann Friedrich August von Esmarch (1823-1908)
Zajištění průchodnosti dýchacích cest intubace zlatý standard při pokračující nepřímé srdeční m. přerušení < 10 s na zavedení rourky normo-ventilace 10 dechů/min!
Zajištění průchodnosti dýchacích cest intubace zlatý standard při pokračující nepřímé srdeční m. přerušení < 10 s na zavedení rourky normo-ventilace 10 dechů/min! supraglotické pomůcky při nedostatku zkušeností ústní a nosní vzduchovody laryngeální masky I-gel Combitube aj.
Resuscitation 83 (2012) 1061 1066
Potvrzení polohy tracheální rourky pohled symetricky se zvedající hrudník pohmat symetricky se zvedající hrudník vzduch unikající z rourky při stlačení hrudníku poslech na plicích nad žaludkem! kapnometrie ultrazvuk
Žilní vstup periferní žíla, pokud již není zajištěna lék, po něm pak proplach > 20 ml tekutiny, zvednout končetinu na 10-20 s centrální přístup lepší, ale vyžaduje přerušení KPR, proto není indikován alternativní podání: kostní dřeň intratracheálně nespolehlivé, již nedoporučeno
Hagenův-Poisseulův zákon Q = průtok, R = poloměr trubice, µ = viskozita, dp/dx = změna tlaku po délce trubice
Kalibr Hagenův-Poisseulův zákon v praxi ml/min 24 G 18 22 G 36 20 G 55 18 G 105 16 G 215 14 G 330
Prekordiální úder indikován v prvních sekundách defibrilovatelného rytmu, hlavně při bezpulsové komorové tachykardii úspěšnost nízká
Přístrojová komprese hrudníku LUCAS (Lund Cardiac Arrest System) AutoPulse
Resuscitační léky adrenalin nejsou důkazy, ale doporučován amiodaron, 2. volba mesokain dtto atropin není doporučen rutinně u asystolie/pea kalium, magnézium torsade de pointes kalcium bikarbonát rutinně ne rutinně ne
Adrenalin nedostatečné důkazy, ale doporučován alfa-adrenergní úč. vazokonstrikce zvýšení tlaku (CPP, CoPP) hrubovlnná fibrilace = vyšší šance na defibrilaci zhoršuje mikrocirkulaci a dysfunkci srdce po ROSC farmakokinetika při CPR neznámá, dávka? u všech typů zástav po 3. defi, 0,01 mg/kg, po 3-5 min
Resuscitation 83 (2012) 327 332
Antiarytmika nejsou důkazy, že antiarytmika při KPR zvyšují přežití do propuštění amiodaron indikace, pokud VT/VF přetrvává po 3. výboji 300 mg i.v., ev. + 150 mg, inf. 900 mg/24 hod lidokain (trimekain) 1 mg/kg i.v. při nedostupnosti amiodaronu
Antiarytmika I II Ia chinidin, prokainamid, ajmalin Ib lidokain, mexiletin, phenytoin Ic encainid, flecainid, propafenon betablokátory III prodlužující akční potenciál - amiodaron IV verapamil, diltiazem ostatní digoxin, adenosin elektrofyziologická klasifikace podle Vaughan-Williams 1984
Atropin antagonista acetylcholinu na muskarinových synapsích Psy urychluje automacii SA a vedení AV uzlem rutinní užívání u asystolie/pea není doporučeno! indikace: sinusová, síňová, nodální bradykardie s hemodynamickou nestabilitou (hypotenze, arytmie, ischemie)
Bikarbonát rutinní podávání při KPR a po ROSC není doporučeno indikace (50 mmol = 50 ml 8,4% roztoku) hyperkaliemie otrava tricyklickými antidepresivy
Kalcium nejsou důkazy, spíše škodí indikace: hyperkaliemie hypokalciemie otrava blokátory kalciových kanálů
nejsou důkazy Magnézium indikován jen u torsade de pointes (= komorová tachykardie charakterizovaná periodickým otáčením QRS komplexů a frekvencí 200-250/min) u SVT při hypomagneziémii, hypokaliemii u toxicity digoxinu dávka 2 g i.v. = 10 ml 20% MgSO 4
EKG obrazy zástavy oběhu defibrilovatelné (shockable) komorová tachykardie/fibrilace torsade de pointes
EKG obrazy zástavy oběhu nedefibrilovatelné (non-shockable) asystolie bezpulsové rytmy - pulseless electrical acitivity (PEA) elektrická aktivita, která by normálně byla spojena s pulsem, často zjistitelná příčina
Elektroterapie defibrilace = přerušení fibrilace komor průchodem elektrického proudu dostatečné velikosti k depolarizaci kritické hmotnosti myokardu, aby se obnovila koordinovaná elektrická aktivita a spontánní oběh kardioverze = přerušení síňové/komorové tachyarytmie průchodem elektrického proudu synchronizovaná s R (lépe) nesynchronizovaná
Defibrilace elektrody: ø 8-12 cm, 150 cm 2, dětské < 8 let nalepovací (pads) přikládací (paddles) poloha elektrod tradiční: vpravo parasternálně apex, 6. mzž biaxilární vpravo na zádech apex předo-zadní (apex pod levou lopatkou) gel ke snížení odporu (70-80 ohm) pevný kontakt silou 5-8 kp (děti, dospělí) výboj ve výdechu
Defibrilace typ výboje: monofázický tlumený sinusoidální (30-40 A, tj. 200-360 J) bifázický (15-20 A, tj. 150 J) komolý exponenciální přímočarý (rectilineární) MDS BTE multifázické (expriment) energie: optimální? co nejnižší úspěšná k minimalizaci poškození myokardu RLB
Defibrilace
Rozšířená resuscitace
Komplikace KPR distenze žaludku, aspirace žalud. obsahu fraktury žeber, sterna, poranění jícnu, jater, sleziny, krvácení do dutin arytmie, oběhová nestabilita po ROSC: post-cardiac arrest sy: dysfunkce mozku, posthypoxický otok mozku dysfunkce srdce, selhání srdce ischemicko-reperfuzní poranění multiorgánové selhání
Léčebná hypotermie 32-34 o C, obv. během 4 hod, po dobu 12-24 hod fáze chlazení, udržování, ohřívání 0,5 o C/hod indikace: bezvědomí po KPR z netraumatické příčiny, zvl. VF funkční oběh způsoby: infuze 4 o C, 30 ml/kg i.v. (RIVA) intranazální evaporativní chlazení pokrývky, obklady i.v. výměník tepla, mimotělní oběh
N Engl J Med 2013 (5.12.);369(23):2197-2206 JAMA 2014
Odlišnosti KPR u dětí věkové rozdělení: novorozenec (newly born): po porodu novorozenec (newborn) 4 týdny kojenec (infant) 1 rok dítě puberta doporučení pro děti adolescent puberta dop. pro dospělé
Odlišnosti KPR u dětí zahájení 5 umělými vdechy zkušený zachránce: kontrola tepu do 10 sec. brachiální arterie, nebo karotida, nebo femorální a. masáž zahájit: při nepřítomnosti známek funkčního oběhu, při bradykardii < 60 /min nebo při nejistotě místo masáže pro všechny děti = dolní třetina sterna
Strategie KPR u dětí Ventilace = důležitá součást KPR u asfyktické zástavy při neochotě dýchat, lze provádět alespoň masáž kladen důraz na kvalitní masáž Hloubka komprese alespoň o 1/3 výšky hrudníku, tj. přibližně 4 cm u dětí o 1 roku, 5 cm u dětí frekvence jako u dospělých upravený AED může být použit u dětí nad 1 rok opatření ke zkrácení intervalu přerušení masáže při defibrilaci 1 výboj 4J /kg
Odlišnosti KPR u dětí Technika srdeční masáže dvěma prsty - pro 1 zachránce dvěma palci - pro 2 nebo více zachránců místo srdeční masáže u starších dětí = dtto jako u dětí do 1 roku technika masáže není dělena na masáž jednou nebo oběma rukama zdůrazněna náležitá hloubka komprese
Odlišnosti KPR u dětí poměr počtu dechů a kompresí hrudníku : laik, 1 zachránce 30 : 2, začíná se 5 vdechy dva školení zachránci mohou užít poměr 15 : 2 poměr 3:1 pro novorozence novorozenec nutno bránit ztrátám tepla iniciální dechy musí trvat 2-3 sec, rozepnutí plic, není ihned doporučován tracheální vstup auskultace ozev nad srdečním hrotem
Odlišnosti KPR u dětí kyslík versus vzduch v resuscitaci novorozenceprioritou je rozepnutí plic, pokud trvá bradykardie, pak zvýšit FiO2. volumoterapie novorozence 1. volba - krystaloid 20 ml/kg nezahájení KPR - méně než 23. týden, 400 g, anomálie svědčící o časné smrti ukončení KPR - více než 10 min. neúspěšné resuscitace po porodu
Odlišnosti KPR u dětí Tracheální intubace preferována intubace rourkou bez manžety do velikosti ID 5,5 mm za určitých okolností může být přínosem intubace rourkou s těsnící manžetou (vysoký odpor v dýchacích cestách, nízká poddajnost, velký únik cave mladí lékaři!!!...) inflační tlak v těsnící manžetě < 25 cm H 2 O (= 18 mm Hg) pozor na správnou polohu tracheální rourky (ETCO 2 při zástavě oběhu nízký!!! )
Odlišnosti KPR u dětí B - dýchání u intubovaných dětí jako u dospělých - ventilace bez přerušení masáže f dechová = 12 20/min. ventilovat podle exkurzí hrudníku po obnovení oběhu ventilovat k normálním hodnotám ETCO2 hyperventilace je škodlivá
Odlišnosti KPR u dětí Podání léků i.v. nebo intraoseálně: adrenalin 10 mcg/kg t.hm. atropin 20 mcg/kg t.hm. dávka < 100 µg může prohloubit bradykardii amiodaron (lidokain) Podání léků do trachey adrenalin 100 mcg/ kg t.hm. lidokain 2 3 mg /kg t.hm. atropin 30 mcg / kg t.hm. ředit v 5 ml, 5 prodechnutí
Odlišnosti KPR u dětí Defibrilace: pro mono- i bifazický výboj doporučeno 4 J/kg t.hm. AED: výrobce by měl nastavit energii výboje na 50 75 J, přístroje jsou označeny pro použití u dětí 1-8 let
0,2-1,0 % dětí > 32. týden a 2500 g
Léky
Prognózy obnovení spontánního oběhu 25 % přežití: mimonemocniční zástava 5 % nemocniční zástava 25 % kvalita přežití: cerebral performance category 1-5 absence fotoreakce a korneálního r. 72 hod špatný výsledek myoklonus špatný výsledek NSE, S100
Budoucnost perkutánní ECMO hearts too good to die brains too good to die centra srdeční zástavy > 40-50/rok
Prague OHCA study Hyperinvazivní x standardní přístup k OHCA = přístrojová komprese hrudníku + měření teploty bubínku + monitorování NIRS + přednemocniční chlazení již během KPR + ECMO + časné invazivní vyšetření PCI Belohlavek et al. Journal of Translational Medicine 2012, 10:163
Stroke Chain of Survival Detection Patient or bystander recognition of stroke signs and symptoms Dispatch Immediate activation of 9-1-1 and priority EMS dispatch Delivery Prompt triage and transport to most appropriate stroke hospital and prehospital notification Door Immediate ED triage to high-acuity area Data Prompt ED evaluation, stroke team activation, laboratory studies, and brain imaging Decision Diagnosis and determination of most appropriate therapy; discussion with patient and family Drug Administration of appropriate drugs or other interventions Disposition Timely admission to stroke unit, intensive care unit, or transfer