Anatomie fysiologie a patologie urogenitálního traktu Urologické oddělení FTN Praha4
Chirurgický obor zabývající se patologickými stavy horních a dolních vývodných cest močových a dále onemocněními mužského genitálu Urologie
Základní patologické stavy v urologii Urolithiasa/ močové kameny Uroonkologie/ nádorová onemocnění Infekční onemocnění močových cest Benigní hyperplasie prostaty Inkontinence moči a poruchy evakuace moči Poruchy sexuálních a reprodukčních funkcí muže
Specifika urologické chirurgické anatomie Orgány močové soustavy jsou uloženy extraperitoneálně (mimo dutinu břišní) Vývodné cesty močové jsou přístupné neinvazivně - endoskopicky popř. miniinvazivně - perkutánně Nedílnou součásti urologické chirurgie je urologie rekonstrukční
Soustava močová Ledviny (renes) Močovody (ureteres) Močový měchýř (vesica urinaria) Močová trubice (urethra)
Mužské pohlavní orgány Šourek (skrotum) Varlata (testes) Nadvarlata (epididymides) Pyj (penis) Chámovody (ductus deferentes) Váčky semenné (vesiculae seminales) Žláza předstojná (prostata)
Ženské pohlavní orgány Zevní ženské pohlavní orgány (vulva) Pochva (vagina) Děloha (uterus) Vejcovody (tubae uterinae) Vaječníky (ovaria)
Ledviny - schéma párový orgán fazolovitého tvaru (120 200g) 10-12cm na výšku 5-7cm na šířku uložen v retroperitoneu obalen tukovým pouzdrem
Anatomie ledvin
Anatomie ledviny
Ledviny (pohled ze zadu) horní polovina kryta posledními žebry částečně uložené v hrudním koši dolní póly chráněny m. psoas major levá uložena mírně výše oproti pravé
Anatomické vztahy (syntopie) I. kongenitální anomálie i abnormální uložení ledvin velmi časté na horní póly naléhají nadledviny (pravá ukryta za VCI) podélné osy ledviny mírně se sbíhající kraniálně hilus ledvin ve výši L2 v.&a. renalis ventrálně od pánvičky ledvinné
Řez ledvinou
Sono ledvin
Anatomické vztahy (syntopie) II.
Anatomické vztahy (syntopie) III.
Anatomické vztahy (syntopie) IV.
Stavba ledviny parenchymový orgán (funkční kůra & dřeň) v zájmu nefrologů dutý systém - počátek vývodných cest močových v zájmu urologů
Cévní zásobení ledvin I.
Arterialní zásobení ledviny
Cévní zásobení ledvin II. zpravidla jedna vena jedna arterie (20-25% celkové tělesného oběhu ledvinami) značná variabilita cévního zásobení cévní variace příčiny některých patol. stavů průběh a uložení cévního zásobení zásadní pro operační přístupy/ postupy
Onemocnění ledvin Záněty Nádory Vrozené malformace
Vrozené anomálie ledvin Agenéza Ektopie /anomálie polohy/ Poruchy rotace Anomálie tvaru (podkovovitá ledvina Cystická onemocnění ledvin Hydronefróza
Ascendentní záněty Hematogenní záněty Z okolí Záněty ledvin /pyelonefritídy/
diagnostika Anamnéza /bolesti, teploty, celk. slabost,zmeny barvy moči/ Vyš.mo.moči i /sediment, kultivace, ph/ Sonografie Labor.vyš.. Krve IVU
Léčba Odstranění vyvolávaj vající příčiny /obstrukce, infekce, přidr.onemocnp idr.onemocnění diabetes, reflux/ Tekutiny /i parenteráln lně/ Atb Analgetika Pozor - urosepse
Nádory ledvin Epitelové nádrry adenóm, adenokarcinóm /Grawitzov tumor/ Nádory ledvinné pánvičky z urotelu Angiomyolipóm, m, hemangiom sarkóm
Diagnostika nádorn dorů ledvin Klinické zn. sonografie Urografie Asc. Ureteropyelografie CT MR Angiografie
CT
Nefroblastom
Nádory ledvin terapie Nefrektomie nebo parciáln lní resekce /lumbotomií,, transperitoneáln lně, laparoskopicky/ neoadjuvantní imunoterapie Biol.léčba
nefrektomie
laparoskopie
Nadledviny Kůra glukokortikoidy /kortisol+kortikosterón/ - mineralokortikoidy /aldosterón/ - pohlavní hormony /androgeny +estrogeny/ Dreň katecholaminy/adrenalin, noradrenalin, dopamin/
Nádory nadledvin Nádory kůry k adenomy, karcinomy Nádory dřend eně feochromocytomy, feochromoblastomy, neuroblastomy
Funkce horních cest močových ových Tvorba moči i a její transport do měchým chýře Zabránit zpětn tnému pohybu moči i do ledviny Moč transprtována na po částech v peristaltických vlnách Regulace vnitřního prostřed edí
Glomerulus, henleyho klička, ka, tubuly, sběrac rací kanálky Tvorba moči Vyloučen ení zplodin metabolismu Regulace koncentrace iontů Regulace ph Využit ití z pohledu urologa DMSA sken, MAG 3, IVU metody anatomicko funkčního zobrazení horních močových ových cest
glomerulus
nefron
Glomerulus, Henleyho klička ka, Patologie tubuly, sběrn rné kanálky Metabolické poruchy, poruchy regulace vnitřního prostřed edí Cystická onemocnění ledvin Abnormáln lní dilatace tubulů,, glomerulu nebo sběrných kanálk lků Houbovitá ledvina Dilatace distáln lních kanálk lků Provalení konkrementů z papil do dut. systému
Vývodné cesty močové I. horní: 1/ kalichopánvičkový systém ledviny 2/ ureter dolní: 1/ močový měchýř 2/ uretra
Patologie kalichů Konkrementy Tumory
Pánvička Sběr r moči i z kalichů ampulárn rní/dendritická Intra/extrarenáln lní Odlišen ení ampulárn rní pánvičky od dilatace prostřednictv ednictvím m IVU
Pánvička - patologie Hydronefrosa Křížení s cévouc Vysoký odstup močovodu ovodu stenosa P-U P U přechodup Zdvojený dut. systém- anatomická odchylka Kameny m. cest Tumory m.cest
Vývodné cesty močové - stavba Sběrný - dutý systém tvořen hladkou svalovinou sloužící k drenáži moči Inervován vegetativním nervstvem Vystlán přechodným epitelem (urotelem)
Vývodné cesty močové - horní systém primárních a sekundárních kalichů zanořeno v parenchymu ledviny pánvička ledvinná dorsálně od cévního svazku, ve výši L2 ureter - vede moč z ledviny do moč. měchýře (peristaltická vlna)
Vývodné cesty močové za fyziologických podmínek jsou obtížně zobrazitelné syntopie a skeletotopie velmi důležitá!!!
Patologické stavy v mnoha případech umožňují zobrazení vývodných cest močových
Ureter anatomické vztahy (syntopie)
Ureter (močovod) Retroperitoneální průběh po ventr. straně m. psoas major Tři fyziologická zúžení - pyeloureterální přechod - zkřížení s ilickými cévami - ureterovesikální junkce Antirefluxní ureterovesikální spojení
Zdvojení Rozštěpen pení Hydroureter Vrozený Získaný Patologie močovodu ovodu Ektopický močovod ovod Reflux Stenosa pooperační,, postiradiační Tumory Útlak tumorem z okolí
Ureterovesikální junkce ureterální ústí tvoří dva vrcholy trigona moč. měchýře (na obou koncích interureterální řasy) nejužší místo v průběhu močovodu zabraňuje zpětnému toku moči z moč. měchýře do močovodu/ ledviny (antirefluxní mechanismus)
trigonum & antirefluxní mechanismus
Vesikoureteráln lní reflux
Vesikoureteráln lní reflux
Zdvojený dut. systém
Vymezení pojmu dolné močov ové cesty Dolní cesty močov ové zahrnují močový ový měchým chýř a uretru
Funkce Skladovat a vypuzovat moč
Močový měchýř a anatomie pánve u zeny
Anatomie dna pánevnp nevního u muže
Močový měchýř Dutý orgán o 3 vrstvách hladké svaloviny Funkce jímací a vypuzovací Uložený v malé pánvi za stydkou kostí Inervován jak vegetativním tak somatickým nervovým systémem Jediný orgán z hladké svaloviny volně ovládaný Kapacita moč. měchýře 300-450ml Vyšší kapacita u žen
Anatomie mužské pánve moč. měchýř extraperitoneálně z velké čísti kryt peritoneem obsahem dutiny břišní z dors. strany naléhající rektum & semenné váčky distálně nasedající na prostatu laterálně ilické cévy a stěna pánevní
Anatomie ženské pánve ventrální a z velké části leterální syntopie močového měchýře identická s mužem dorsálně a kraniálně uloženy vagina & uterus septum recto-vaginalis & vesico-vaginalis Douglasův prostor nejdistálnější část perit. dutiny anatomická blízkost vyústění UGT a GIT!!!
Cévní zasobení malé pánve
Sono měchým chýře e a prostaty
Fyziologie měchým chýře Plněn n rychlostí 60-80ml/h V noci nižší diuresa Při i 250-300ml nucení na močen ení Regulace mikce Frontáln lní lalok a limbický systém m vyhodnotí vhodnost mikce a pak uvolnění mikčního reflexu v oblasti S2-5, Th10-L2 Mikce Relaxace dna pánevnp nevního a stah měchým chýře e s kompletním vyprázd zděním
Patologie mikce Neschopnost se vymočit Porucha funkce měchým chýře Překážka ka v hrdle, prostata, striktura uretry Únik moči Přetékání Nedostatečnost uzavírac racího systému Hyperaktivita detrusoru píštěl
Patologie měchým chýře Tumory Povrchové nezasahující do svalové vrstvy Invazivní infiltrující svalovinu Cystolithiasa Při i subvesikáln lní obstrukci Vesikoureteráln lní reflux Divertikly Píštěle Infekce
Cystitídy Bakt.původ E.coli, Proteus, Pseudomonas, Enteroccus, Trichomonas Vstup infekce ascendentní Akutní,, subakutní,, chronické
Cystitidy - klinika Polakisúrie (čast( asté močen ení) Dysúrie (bolestivé močen ení) Bolest /až na hráz, podbřišek Moč skalená,, krvavě zbarvená /pyúrie, hematúrie/ Teplota /nemusí/
Cystitídy - diagnostika Klinika anamnéza Močový ový nálezn Kutlivačné vyš.
Cystitídy léčba Teplo Tekutiny ATB Analgetika Podporná léčba
Chronické cystitídy Závažný terapeutický problém Dg-klinick klinické vyš,, cystoskopie, biopsie Terapie obtížná ATB, výplacy, steroidy, dilatace moč.m.měchýře e v narkose, cystektomie, náhrada kapacity moč měchýře e /radiocystitídy, dy, intersticiáln lní cystitída/
Nádory moč.m.měchýře Povrchové Infiltrativní Papilomy, karcinomy z přech.epitelu,epidermoidný, malobuňkový Diagnostika klinika, sonografie, urgorafie,cystokopie, CT,biopsie, cytologie
Tumor m.měchý chýře e na IVU
Nádory moč.m.měchýře Terapie Povrchové TURP Invasivní - cystektomie
TUR moč.m.měchýře (transuretráln lní resekce)
Prostata Žláza produkující sekrét frakce ejakulátu 4 x 3,5 x 1.5 cm 2 laloky Tuboalveolárn rní žlázy a stroma
Onemocnění prostaty Hyperplasie prostaty Karcinom prostaty Prostatitídy
Prostatitídy Akutní Infekce kanálky, hematogénn nně,, lymfogénn nně Příznaky celkové horečka, třesavkat Příznaky lokáln lní bolesti perinea, dysúrie, tenesmy, pyúrie termináln lní Dg moč,, kultivace po masáži, palpace, klinika Terapie atb, tekutiny, analg,
Prostatitidy Chronické Dysúrie, poruchy erekce, bolesti na hrázi, v křížích, hnis.výtok, teploty, malátnost, Dg. indagačné vyš- tuhá prostata, prostatický sekrét, kultivace chlamýdie, mykoplasma Terapie-atb atb dlouhodobě,mas,masáže e prostaty,teplo, dietní režim, sanace fokusů,, balneoterapie, psychofarmaká
Hyperplázie prostaty
Hyperplázie prostaty Hormonáln lní etiologie 3 stádia kompenzační, částečné kompenzace dekompenzace
Hyperplázie prostaty Příznaky retardace, dysúrie, polakisúrie, nyktúrie, hematúrie, retence moči Vyš- anamnéza, vyš.per rectum, PSA, fpsa, uroflowmetria, punkce prostaty, Sonografie IVU
Hy prostatae na IVU
Hyperplázie prostaty Terapie Sledování Medikamentozní terapie Endoskopická léčba TURP Otevřen ená operace
TURP
Transvesikáln lní prostatektomie
Karcinom prostaty Růst na periferii žlázy Různy stupeň malignity diferenciace Vyš.per rectum, psa, fpsa, TRUS biopsie
Karcinom prostaty terapie Sledování Radikáln lní prostatektomie Rádioterapie Hormonáln lní manipulace /antiandrogény, ny, LH RH analogy, orchiektomie/ Chemoterapie Symptomatická terapie /analg, turp/
Radikáln lní prostatektomie
Perineáln lní radikáln lní prostatektomie
Da Vinci
Obstrukce dolních cest močových ových Strictura uretry Hyperplasie prostaty Sklerosa hrdla m.měchý chýře Gynekologické tumory
Urethra a zevní genitál čtyři části urethry - penilní - bulbární - membranosní - prostatická
Zadní urethra (prostatická, membranosózní a bulbární) hrdlo moč. měchýře funkce vnitřního svěrače vyústění semenných cest v prostatické uretře příčně pruhovaný sfincter membranosní urethra bulbární urethra vstup urethry do spongiosního tělesa
Přední urethra (penilní / pendulující) navazuje na bulbární urethru uzavřena spongiosním tělesem přechází do glandu (glandulární) preterminální rozšíření fossa navicularis terminální zúžení zevní meatus
Patologie mužsk ské uretry Strictury Uretritidy Divertikl uretry Píštěl l uretry Hypospadie Vyúst stění uretry na spodní straně penisu v různr zné vzdálenosti od glans penis Chlopeň zadní uretry
Močov ová trubice ženy Délka 3-43 4 cm Šíře e cca 7-8mm7 Sliznice uretry citlivá na hormonáln lní změny Uložena na přednp ední poševn evní stěně
Patologie ženské uretry Strictura Zůženina v oblasti zeního ústí Prolaps uretráln lní sliznice
Striktura uretry
Strictura uretry
Penis Průměrný penis 12,7-15cm 95% mužů v intervalu 10,7-19,1cm Velikost penisu (topořivých těles) se začíná měnit s pubertou vlivem TST vs. předkožka roste od narození vlivem STH Odchylka > 2,5SD pod průměr mikropenis (<7cm = délka nedostatečná pro intravaginální koitus)
Stavba penisu topořivá tělesa - párová kavernosní fixována k dolním raménkům stydké kosti, v proximální části oddělena interkavernosním septem - spongiosní obalující urethru, zakončené glandem
Délka penisu v populaci 1in = 2,54cm 6in = 15,24cm
Nemoci penisu Fimóza Nádory penisu /benigní,, maligní/ Priapismus Induratio penis plastica
Varlata (testes) Dospělý muž fyziologické rozmezí velikosti 14-35cm 3 Po pubertě se velikost zvětšuje až o 500% (5x2x3cm) Výpočet objemu elipsoidu (4/3 (délka/2) (šířka/2) (hloubka/2) Velikost jeden z hlavních parametrů spermiogeneze
Nemoci varlat Zánět Hydrokéla Varikokéla Torsio testis Retentio testis Nádory
Nádory varlat Faktory atrofie, nesestouplé varle, hormonáln lní faktory, úrazu, vyšší teplota prádlo Maximum 20-34let -seminómy, my, nádory n žloutkového vaku, embrynáln lní ca, teratóm, chorioca, kombinace
Nádory varlat diagnostika Klinika nebolestivé zvětšen ení, těžké varle, bolesti, příznaky p z mts, gynekomastia Palpačné vyš,, sonografie, ct mts, lymfografie
Nádory varlat terapie Orchiektomie inguináln lním m přistupemp Rádioterapie Chemoterapie Lymfadenektomie
Urolitiáza
Urolitiáza Příčiny příjem tekutin, podnebí, složen ení stravy /živo/ ivoč.bílkoviny/ fyz. aktivita anomálie moč.syst.systému metabolické onemocnění Složen ení kalciumoxalát, kalciumfosfát, whedelit, urát, xantín, n, cystín
Urolitiáza - diagnostika Anamnéza /bolest, hematúrie, pyúrie/ Nález v moči Sonografie Rtg vyš nativní snímek, vylučovac ovací urografie Vzestupná ureteropyelografie CT /spiráln lní/
Urolitiáza Nefrolitiáza Pyelolitiáza Ureterolitiáza Cystolitiáza uretrolitiáza
Sonografie
Urografie
IVU
Vzestupná ureteropyelografie
CT
Urolitiáza terapie Otevřen ené operace jen 5% Endoskopické výkony /Perkutánn nní extrakce, ureteroskopie, cystoskopie/ Laparoskopie ESWL /LERV/ Disoluce Konzervativní postup- spont. odchod
PEK
Ureteroskopie
Ureteráln lní stent
cystoskopie
ESWL
Děkuji za pozornost