EPILEPSIE A EPILEPTICKÉ ZÁCHVATY Petr Marusič
Stanovení diagnózy Ne všechny záchvaty jsou záchvaty epileptické Ne všechny epileptické záchvaty znamenají epilepsii Ne vždy musí být pro stanovení diagnózy záchvaty opakované Význam EEG je často nadhodnocován, klíčový je popis záchvatů Vždy se snažíme o určení etiologie epilepsie Zobrazovacím vyšetřením u epilepsie je MR mozku, CT v akutních situacích či při kontraindikaci MR
Neepileptické záchvaty Somaticky podmíněné SYNKOPY, KOLAPSY TIA, migréna, tranzientní globální amnézie, metabolické poruchy Psychogenně podmíněné DISSOCIATIVNÍ ( pseudozáchvaty ) panické ataky
Synkopa - odlišení od epileptického záchvatu U obou může být Náhlý začátek Autonomní projevy Poranění Inkontinence Motorická aktivita konvulzivní synkopa
Synkopa Ep záchvat Poloha Stoj, ev. sed Nezávisle Prevalence Den Den i noc Barva Bledý 0 či cyanóza Aura Prodromy Specifická Dezorientace Krátká Automatismy Nejsou Delší někdy Mohou být EEG Normální Abnormní či normální
Psychogenní Epileptický Věk spíše mladší kdykoli Provokace situační různé Trvání často dlouhé relativně krátké Projev motorický nepravidelné asynchronní oči zavřené stereotypní, synchronní, automatismy Prevalence bdění kdykoli Inkontinence, poranění pokousání +/- dle typu
Hyperventilační tetanie Hyperventilace - provokační moment bolest, úzkost, psychogenní složka výjimečně v rámci jiného onemocnění Paresthesie periorálně a v akrech končetin Tonická křeč akrálně - karpopedální spasmy Terapie - zklidnění slovně, farmakologicky + dýchání do igelitového sáčku
Epilepsie Závažné chronické onemocnění CNS Prevalence: 0,6-0,7 % v ČR cca 70 tisíc pacientů Incidence: 45 nově dg./100 000/rok v ČR cca 4500 pac. ročně
Definice epilepsie Dva a více neprovokované záchvaty Odstup delší než 24 hodin Riziko opakování 60-90 % Jeden neprovokovaný (nebo reflexní) záchvat s vysokou (> 60 %) pravděpodobností jeho opakování Definovaný epileptický syndrom Fisher et al., 2014
Definice epilepsie Dva a více neprovokované záchvaty Odstup delší než 24 hodin Riziko opakování 60-90 % Fisher et al., 2014
Akutní symptomatický záchvat V okamžiku (období) systémové poruchy NEBO V těsné časové souvislosti s dokumentovaným postižením (poškozením) mozku Hauser et al., 2010
Etiologie akutního symptomatického záchvatu 10% ASZ 10% 30% CMP KCP CNS infekce 20% 15% 15% léky, toxiny, alkohol metabolické, 40% Shorvon: Handbook of Epilepsy Treatment, 2005
Metabolické příčiny Arbitrárně stanovené cut-off hodnoty Hypoglykémie - Glu < 2,0 mmol/l Hyperglykémie s ketoac. - Glu > 25 mmol/l Renální selhání - Urea > 35.7mmol/l - Kreat > 884umol/l Hypomagneziémie - Mg < 0,3 mmol/l Hypokalcémie - Ca < 1,2 mmol/l Hyponatrémie - Na < 115 mmol/l upraveno podle Beghi et al, 2010
Léky Neuroleptika Fenothiaziny - chlorpromazin a clozapin Haloperidol a risperidon Antidepresíva Maprotilin a clomipramin Tricyklika Analgetika - opiáty Meperidin a normeperidin Tramadol zvl. u pacientů s epilepsií Fentanyl a sufentanyl Morfin intrathekálně Méně SNRI - venlafaxin Vzácně SSRI - fluoxetin, sertralin
Další léky ATB Beta laktamová - peniciliny Metronidazol Fluorochinony Anestetika Propofol Sevofluran Kontrastní látky Stimulancia (ADHD) Methylfenidat Antimalarika Hydroxychlorochin Cytostatika 5 fluorouracil Busulfan Chlorambucil Interferon alfa Methotrexat Antiasthmatika Theophyllin Aminophyllin Imunosupresiva Cyclosporin Antihistaminika Diphenhydramin
Definice epilepsie Dva a více neprovokované záchvaty Odstup delší než 24 hodin Riziko opakování 60-90 % Jeden neprovokovaný (nebo reflexní) záchvat s vysokou (> 60 %) pravděpodobností jeho opakování Fisher et al., 2014
Definice epilepsie Dva a více neprovokované záchvaty Odstup delší než 24 hodin Riziko opakování 60-90 % Jeden neprovokovaný (nebo reflexní) záchvat s vysokou (> 60 %) pravděpodobností jeho opakování Definovaný epileptický syndrom Benigní epilepsie s centro-temporálními hroty Juvenilní myoklonická epilepsie Syndrom s kontinuálními hroty a vlnami ve spánku Fisher et al., 2014
Definice záchvatu Epileptický záchvat tranzientní výskyt symptomů v důsledku abnormální (epileptické) aktivity Fisher et al., 2005
Klasifikace záchvatů ILAE 1981 - charakter záchvatu a EEG Parciální simplexní není porucha vědomí Parciální komplexní aspoň částečná porucha vědomí Generalizované
Klasifikace záchvatů ILAE 2010 - charakter záchvatu, předpokládaný rozsah postižení Fokální Generalizované Berg et al., 2010
Fokální záchvaty Záchvaty vychází z ohraničené oblasti mozku Epileptická aktivita se šíří do jiných částí mozku
Generalizované záchvaty Od samého počátku jsou do epileptické aktivity zavzaty obě poloviny mozku
Generalizované záchvaty Absence Myoklonické Klonické Tonické Tonicko-klonické Atonické
Limity metody V prostoru V čase
Klasifikace epilepsií dle etiologie Idiopatické Genetické Symptomatické Strukturální/metabolické Kryptogenní Nejasné etiologie Berg et al., 2010
Generalizované genetické epilepsie 25 % všech epilepsií Geneticky podmíněné, heterogenita Typy záchvatů 1) Absence JAE, CAE 2) Myoklonie - JME 3) Generalizované tonicko-klonické - Epilepsie s GTCS Celoživotní EEG generalizované výboje SW-PSW Provokace hyperventilace, spánková deprivace, FS
MRI a CT mozku MRI je metodou volby pro pacienty s epilepsií Pokud dostupné Nehrozí nebezpečí z prodlení Nález ovlivňuje prognózu epilepsie CT indikované pro případy Akutní Kdy MR kontraindikována Kardiostimulátor, cévní svorky
Senzitivita a specificita EEG Anamnéza je významnější než EEG Senzitivita jednoho rutinního EEG je kolem 35 % opakovaných EEG stoupá k 80 % Mnoho pacientů s epilepsií má normální EEG
EEG v prostoru
EEG v čase Délka záznamu Zachycení spánkových stádií Denní doba (po probuzení) Provokační metody
Léčba Epilepsie jsou heterogenní skupinou různých nemocí. Režimová opatření i léčbu je nutné volit individuálně. Ne všichni pacienti dosáhnou stavu bez záchvatů. Pokud záchvaty na léčbě vymizí, epilepsie ještě není vyléčená. Chirurgická léčba není ultimum refugium.
Režim a léčba Režimová opatření Eliminace provokačních momentů Snížení rizik Antiepileptika
Zásady léčby Zahájení léčby Výběr AED Titrace a udržovací dávka Polyterapie Interakce Farmakorezistence Vysazení
Zahájení léčby Záchvaty nejsou epileptické Akutní symptomatické záchvaty Profylaxe Léčba po 1. neprovokovaném záchvatu Informace o nemoci, cíli a principech léčby Pochopení a motivace Reálná očekávání Compliance
Zásady léčby Dobrý výběr antiepileptika Iniciální dávka a rychlost titrace Další zvyšování s hodnocením Účinnosti Výskytu nežádoucích účinků Maximální Tolerovaná Dávka MTD
Výběr antiepileptika Typ záchvatů a/nebo epilepsie Profil nežádoucích účinků Věk, pohlaví, tělesná hmotnost Ostatní + psychiatrická komorbidita Souběžná léčba jinými léky Životní styl, pracovní zařazení
Nedostatečná účinnost Zvýšení dávky Alternativní monoterapie Polyterapie
Dosažení kompenzace 1.AED kompenzace cca 50 % 2.AED kompenzace dalších cca 15 % 3.AED kompenzace dalších cca 5 % 30% pacientů refrakterní na léčbu AED Kwan and Brodie, Epilepsia 2001
Hlavní mechanismus účinku AED Blokáda sodíkového kanálu Stabilizing fast-inactivated state PHT, CBZ, LTG, OXC, RFM, ESL Stabilizing slow-inactivated state lakosamid Blokáda vápníkového kanálu High voltage-activated (P/Q) GBP, PGB Low voltage-activated (T) ETS Ovlivnění GABA Activation PB, BZD Blockade of transporter (GAT1) TGB Inhibition of transaminase VGB SV2A modulace LEV Draslíkový kanál (Kv7) retigabin Ovlivnění AMPA perampanel Různé účinky (multiple targets) VPA, FBM, TPM, ZNS GABA gama aminomáselná kyselina, S2VA synaptic vesicle protein 2A, AMPA alfa-amino-3-hydroxy-5- methyl-4-isoxalon propionová kyselina Brodie et al., 2011 (upraveno)
Farmakorezistentní epilepsie Neuspokojivá kompenzace Dvě adekvátně zvolená AED Mono- nebo polyterapie Maximální tolerovaná dávka Bez nepřijatelných NÚ
Urgentní stavy První záchvat Kumulace záchvatů Status epilepticus
První pomoc Při záchvatu parciálním komplexním parciálním generalizovaném konvulzivním Po záchvatu
Status epilepticus Definice Klasická záchvatová aktivita trvající po dobu 30 minut bez návratu k plnému vědomí mezi záchvaty Nově záchvatová aktivita trvající po dobu 5 minut poté klesá šance na spontánní ukončení záchvatu druhý záchvat bez návratu k plnému vědomí v mezidobí
Zajištění Dýchací cesty - průchodnost, poloha hlavy Oxygenace Žilní přístup - základní biochemie glykémie! Monitorace vitálních funkcí
Terapie Diazepam 10-20 mg i.v., event. per rectum NE intramuskulárně Lze opakovat pokud byl efekt po cca 10-15 minutách, CAVE pokles TK + útlum dechu Midazolam (Dormicum) 5-15 mg i.v., i.m. Krátký poločas při podání i.v. Klonazepam (Rivotril) 1-2 mg i.v. Fentyoin, levetiracetam, valproát i.v.
Epilepsie a gravidita Vyšší riziko komplikací pro matku i plod Riziko záchvatů Teratogenicita antiepileptik Většinou normální průběh gravidity a porodu Obecně není nutné omezit kojení
Psychiatrická komorbidita a psychosociální problematika Psychiatrická komorbidita anxieta, deprese, psychóza Stigmatizace diagnózou Problematika zaměstnání Řízení motorových vozidel Stupně kompenzace Kompenzovaný = nejméně rok bez záchvatu