Sportovní medicína, a. s. Mob.: +420 605 799 462 Zdeňka Chalabaly 3041/2 +420 725 534 110 700 30 Ostrava Bělský Les Tel.: +420 596 710 318 www.sportovnimedicina.cz, info@sportovnimedicina.cz Dotazník pro účastníky diagnostického vyšetření v zátěžové ambulanci Příjmení: Jméno:.. Titul:.. Datum narození:.. rodné číslo... Bydliště... Kontakt : email:... telefon:... 02. Pohlaví: 1. Muž 2. Žena 03. Věk (roky):. 04. Výška:. cm 05. Hmotnost: kg, 06. BMI kg/m 2 07. Vzdělání: 1. základní 2. vyučený 3. středoškolské s maturitou 4. nižší vysokoškolské (Bc.) 5. úplné vysokoškolské (Mgr., Ing., MUDr.) 6. vědecká hodnost (PhD., CSc., DrSc. Doc., Prof.) Rodinná anamnéza Závažná onemocnění : infarkt, mozková příhoda, hypertenze, cukrovka,obezita 1. otec 2. matka 3. oba rodiče 4. prarodiče 5. sourozenci 6. děti
Osobní anamnéza 08. Léčíte se dlouho s nějakým onemocněním: A) vysoký krevní tlak B) Cukrovka: na dietě na PAD inzulín C) onemocnění štítné žlázy D) onemocnění srdce: ICHS AP AIM arytmie E) artróza váhonosných kloubů kyčle, kolena F) bolesti zad G) osteoporóza H) gynekologické (ženy), urologické (muži) potíže I) alergie 09. Proděláváte nebo prodělal(-a) jste nějakou hormonální léčbu, jakou:. 10. Užíváte pravidelně nějaké léky, jaké:........ 11. Měl(-a) jste nějaký vážnější úraz, jaký a kdy:.. 12. Jaké operace jste prodělal(-a)... 13. Pokoušel(-a) jste se již bojovat se svou hmotností a jak:... Kouříte:...denně Kouřil (a) jste: Ano Ne Jak se změnila hmotnost: Pracovní anamnéza: 19. Zaměstnání: 1. bez zaměstnání, v důchodu 2. v domácnosti nebo v důchodu, ale pečuji o děti nebo domácnost 3. v zaměstnaneckém poměru práce převážně vsedě bez větších nároků na duševní činnost a fyzickou zátěž (kancelářská činnost, montážní linky, pokladní v obchodě) 4. v zaměstnaneckém poměru lehká až středně těžká fyzická práce (práce ve skladu, obsluha stacionárních strojů, bagrista, řidič náklaďáku), 5. v zaměstnaneckém poměru práce převážně vsedě s většími nároky na duševní činnost (pedagogická činnost, projekční práce, dispečerská práce, řízení pracovních kolektivů, řidič tramvaje) 6. v zaměstnaneckém poměru těžká až velmi těžká fyzická práce (stavební práce, zemní práce, horník, špeditérské práce) 7. duševně velmi náročná práce řízení velkých kolektivů, podnikatelská činnost, výzkumná činnost, práce spojená se zodpovědností za životy dalších lidí (lékař, řidič autobusu, strojvedoucí, dispečer letecké dopravy) 21. Doba trávená v zaměstnání: 1. 8 h nebo méně 2. častá práce přesčas, práce v nepřetržitých provozech, častá práce o sobotách a nedělích 3. kromě hlavního zaměstnání vykonávám ještě další výdělečnou činnost 4. Pracuji i doma bez ohledu na pracovní dobu, většinou i o sobotách a nedělích
Sportovní a pohybová aktivita 22. Sportovní činnost: 1. sportuji závodně dosud 2. sportoval (a) jsem závodně, nyní jen rekreačně 3. sportoval (a) jsem závodně, nyní jen příležitostně nebo nesportuji vůbec 4. sportuji pravidelně rekreačně 5. pracuji na zahradě, při údržbě chalupy nebo chaty 6. nesportuji vůbec (dávám přednost četbě, divadlu nebo televizi) 23. Pokud sportujete, jaký druh sportu provozujete: 1. převážně vytrvalostní sport (aerobik, cyklistika, kopaná, běh na dlouhé vzdálenosti, chůze, běh na lyžích, plavání, veslování, tenis, badminton, squash, veslování, míčové hry) 2. převážně silový sport (posilovna, nářaďový tělocvik, gymnastika, judo, 3. karate, vzpírání, box, zápas, sjezdové lyžování, běh na krátké vzdálenosti, skoky, vrhy) 4. jiné (jízda na koni, střelba, šachy, šerm).. tenis fitness lyžování stolní tenis cyklistika bruslení golf plavání fotbal squash aerobik hokej ricochet běh atletika 24. Pokud sportujete, jaká je frekvence sportovní činnosti: 1. pravidelně denně (5 až 7x týdně) 2. pravidelně 3 až 4x týdně 3. pravidelně 1 až 2x týdně 4. nepravidelně (sezónně, příležitostně) 5. zcela výjimečně 25. Sportovní činnost provozuji: 1. převážně v létě 2. převážně v zimě 3. v létě i v zimě 26. Kolik času věnujete během typického týdne sportovní činnosti: 1. méně než 1 hodinu za týden 2. 1 až 2 h/týden 3. 3 až 4 h/týden 4. 5 až 6 h/týden 5. více než 6 h/týden
27. Cesta do zaměstnání: 1. chodím pěšky 2. dojíždí na kole 3. dojíždím veřejnou dopravou 4. autem Stravovací zvyklosti 28. Stravuji se: 1. pravidelně 2. nepravidelně 29. Za den jím v průměru: 1. 1 až 2x 2. 3x 3. 4 až 5x 4. častěji 30. Největší porci sním: 1. ráno 2. v poledne 3. večer 4. v noci 31. Dáváte přednost jídlům: 1. sladkým 2. mastným výrobkům 3. mléčným výrobkům 4. zelenině 5. ovoci 32. Poslední jídlo jíte před: 1. 17. h 2. 18. h 3. 18-20. h 4. po 20 h 33. Jíte podle Vašeho názoru: 1. málo 2. přiměřeně 3. hodně 34. Chuť k jídlu máte: 1. normální 2. zvýšenou 3. sníženou 35. Míváte pocit hladu: 1. nemám 2. občas 3. trvale
36. Pocit hladu je spojen s nějakou situací, např.: 1. zvýšenou psychickou zátěží 2. zvýšenou fyzickou zátěží 3. jinou situací, jakou: 37. Jaké tekutiny pijete nejvíce: 1. vodu nebo neslazené minerálky 2. minerálky slazené, ovocné nápoje, Coca-cola a jiné kofeinové nápoje 3. pivo 4. Jiné:.. 38. Kolik tekutiny vypijete celkem v průměru za jeden den: 1. 1 liter nebo méně 2. 1 až 2 litry 3. 2 až 3 litry 4. více než 3 litry 39. Snídaně: 1. ráno vůbec nesnídám 2. pijí jen čaj nebo kávu 3. piji nápoj a jídlo 4. snídám až 40. Oběd: 5. většinou vůbec neobědvám 6. jím většinou studenou stravu 7. jím jen polévku 8. jím jen druhé jídlo 9. jím polévku a druhé jídlo 41. Večeře: 1. většinou nevečeřím 2. převážně jen ovoce nebo zeleninu 3. převážně studenou stravu 4. převážně teplou stravu 42. Svačina a přesnídávka: 1. mimo hlavní jídlo nejím nebo jen zcela výjimečně 2. konzumuji jen ovoce a zeleninu 3. konzumuji jen studenou stravu 4. konzumuji většinou teplé jídlo 43. Hlavní jídlo (oběd): 1. jím převážně doma 2. obědvám převážně v podnikové jídelně (menze) 3. obědvám převážně v restauraci 4. konzumuji převážně studenou stravu (bufet, jídlo z domova) 5. Většinou neobědvám
44. Při výběru pokrmů: 1. věnuji složení stravy zvláštní pozornost (dávám přednost rostlinným tukům a mléčným výrobkům s nízkým obsahem tuku, dbám, aby má strava obsahovala hodně ovoce a zeleniny, dávám přednost stravě chudé na živočišné tuky) 2. dávám přednost spíše tučné stravě 3. dávám přednost spíše masité stravě 4. často si dopřávám moučníky a sladká jídla 5. nevěnuji složení stravy zvláštní pozornost 45. Dávám přednost určitému způsobu výživy: 1. ne 2. alternativní způsob výživy (např. vegetarián, makrobiotika)..... 3. dieta za účelem snížení hmotnosti (jaká.. 46. Konzumace kávy: 1. vůbec nebo výjimečně 2. 1x denně 3. 2x denně 4. vícekrát denně (kolik) 47. Kávu nebo čaj sladím: 1. ne 2. 1 kostka 3. 2 a více kostek (kolik).. 48. Alkoholické nápoje: 1. ne nebo jen výjimečně 2. občas 3. pravidelně, ale méně než denně 4. denně 49. Jaké alkoholické nápoje konzumujete převážně: 1. pivo - kolik litrů za týden: 2. víno kolik litrů za týden:.. 3. tvrdý alkohol kolik litrů za týden:. 50. Jak často se ve vašem jídelníčku vyskytují následující potraviny: 1. Mléko a mléčné výrobky (sýry, jogurty, ): 2. Bílé maso (drůbež, králík): 3. Hovězí maso: 4. Vepřové maso:
5. Uzeniny: 6. Ryby: 7. Vejce: 8. Rostlinné tuky (oleje, margaríny, atd.): 9. Živočišné tuky (máslo, sádlo): 10. Brambory: 11. Rýže: 12. Knedlíky: 13. Pečivo (chleba, rohlíky, ) 14. Moučníky: 15. Ovoce: 16. Zelenina: Alkoholické nápoje: 17. pivo 18. víno 19. destiláty