VROZENÉ VÝVOJOVÉ VADY LEDVIN A MOČOVÝCH CEST D. Palyzová, M. Kolská
DYSGENEZE: NEFROGENEZE ureterální pupen z mesonefrického (Wolfova) vývodu- v 5.týdnu 15 dělení ureterálního pupene - ve 20. týdnu vyvinut sběrný systém (ureter, pánvička, kalichy, papilární vývody a sběrné kanálky) metanefritický blastém diferenciace nefronu od 7.týdne, ukončení nefrogeneze v 36.týdnu aplázie, dysplázie, hypoplázie, cystické nemoci
Antenatální diagnostika Prevalence UZ abnormalit in utero. 1-2/1000 UZ vyšetření z toho 20-33% jsou VVV urotraktu UZ zobrazitelnost ledvin od 12.-15. 15. týdne gestace
CÍLE PRENATÁLNÍ DIAGNOSTIKY Prevence dysplázie ledvin poškození funkce ledvin plicní hypoplázie
METODY INTRAUITERINNÍ INTERVENCE Perkutánní aspirace obsahu močového měchýře založení permanentního shuntu mezi m.m. a amniovou tekutinou paliativní chirurgický zákrok k dekompresi močového traktu
RIZIKA INTERVENCE krvácení chorioamnionitis perforace střeva sepse potrat předčasný porod úmrtí plodu a/nebo matky
Ageneze (RA): NEOBSTRUKTIVNÍ NEFROPATIE úplná absence 1 nebo obou ledvin Aplázie: přítomnost rudimentární ledviny a ureteru s patologickou strukturou glomerulu Hypoplázie: přítomnost malé, hypofunční ledviny se sníženým počtem glomerulů Přídatné anomalie: VVV srdce, neperforovaný anus, nízká pozice ušních boltců, skolioza.
AGENEZE LEDVIN Sekundární (defekt Wolfova vývodu, ureter. pupenu nebo metanefr. blastemu) Unilaterální (1: 450-1000 novor.), obv. náhodný nález chybí ureter kontralaterální ledvina hypertrofická, někdy s VUR chybí vas deferens u chlapců Bilaterální (Potter sy, 1: 3000 novor., hl. mužské pohl.) neslučitelná s extraurter. životem fetální sono: oligohydramnion, chybí ledviny, m.m. Potter facies: nízko nasedající uši, hypertelorismus, oploštělý nos, ustupující brada, anomalie končetin úmrtí na přízn. hypoplázie plic
RENÁLNÍ DYSGENEZE = porucha vývoj ledviny ovlivňující velikost, tvar nebo strukturu ledviny dysplázie hypoplázie cystická přestavba
RENÁLNÍ DYSPLÁZIE Dysplázie (fokální, segmentální nebo difúzní přítomnost primitivních struktur-duktů- z abnormální metanefritické diferenciace, může být přítomna chrupavka) Patogeneze: obvykle multifaktoriální ureterální pupen roste z abnormální pozice podmiňuje abnormální indukci metanefritického blastému abnormální diferenciace ledviny časná obstruktivní uropatie (chlopeň zadní uertry), atrézie ureteru atd blastému abnormální diferenciace ledviny
CYSTICKÁ DYSPLÁZIE LEDVINY multicystická dysplastická ledvina: ledvina nahrazena nefunkčními cystami Incidence 1: 2000 novor., obvykle unilaterální manifestace jako břišní resistence u novorozence průkaz cyst fetální sonografií, chybí ledvina průkaz radionuklidová, MCUG (15% kontraletarální VUR) riziko Wilmsova tumoru, indukce hypertenze sonografické sledování, kontrola TK
MULTICYSTICKÁ DYSPLÁZIE možnost spontánní regrese-častá příčina nálezu solitární ledviny kontralaterální anomálie terapie: konzervativní (prevence IMC, hypotenziva) x chirurgická (při těžké hypertenzi nefrektomie)
RENÁLNÍ HYPOPLÁZIE = malá, nedysplastická ledvina s nižším počtem kalichů a nefronů unilaterální: náhodný nález bilaterální : rozvoj CHRI v 1. dekádě polyurie, polydipsie, tzv. oligomeganefronie (malý počet hypertrofických nefronů) segmentální hypoplazie: není jasné, zda jde o kongenitální nebo získaný stav. V 10 letech těžká hypertenze. Terapie: nefrektomie
ANOMÁLIE TVARU A POLOHY Během fetálního vývoje ledviny stoupají z oblasti pánve a rotují. Porucha procesu.malrotace a ektopie pánevní, iliacká, hrudní, kontralaterální (v 90% fúze 2 ledvin) fúze: podkovovitá l. (fúze dolních pólů), istmus koláčovitá l. (fúze kompletní) obv. pánevní lok. anom. cévní zásobení, pánvičky vpředu, krátké uretery esovitá l. (fúze zkřížená), obvykle zleva doprava, níže uložená, s abnormální rotací, ureter kříží střední linii zpět, nadledvina zůstává na svém místě. Riziko IMC, VUR, hydronefrózy, litiázy..
ANOMALIE TVARU podkovovitá ledvina (1:500-700, 7% Turner. sy ) koláčovitá ledvina esovitá ledvina Rizika: komprese močovodů a obstrukce Klinicky: potíže obvykle 0 Diagnóza: USG, IVU, izotopy
REN DUPLEX ANOMÁLIE POČTU URETER ET PELVIS DUPLEX 1:125, častěji dívky, jednostranný, oboustranný 50% VUR, zvl. dist. ureteru spojeno s ektopickým ureterem a ureterokélou (cystický útvar intramurální části distál. ureteru)
ANOMÁLIE POČTU Duplikace je výsledek přítomnosti akcesorního ureterálního pupenu (vychází z Wolfova vývodu) familární výskyt hlavně u ženského pohlaví Duplikace: nekompletní (pánvičky, horní části ureteru, bifurkace ureteru nad m.m.) kompletní (2 kompl. uretery, obstrukce, VUR) Ektopický ureter (ústí do hrdla m.m., uretry) v kombinaci se zdvojenou ledvinou, ureterokélou pyurie, retence v m.m.
DIVERTIKL MOČ. MĚCHÝŘE = herniace slizniční kapsy skrze defekt svalové vrstvy stěny m.m.(hl. v ureterovezikální junkci) kongenitální typ (h. v hrdle m.m z vývojového defektu m. detrusor) získaný typ (sekundární při obstrukci hrdla m.m) komplikace : močové reziduum IMC, VUR Dg: cystoskopie, cystografie tvorba kamenů, adenokarcinom terapie : úplná excize, reparace stěny m.m.
EXTROFIE M. MĚCHÝŘE chybění přední stěny břišní a m.m. (deficit mesodermu) obvykle ve spojení s epispadií (rozštěp penisu) incidence 1:10-50 tis. živě narozených další anomálie : rozestup př. bř. svalů, posun úponu pupečníku dolů, epispadie, krátký penis, nesestouplá varlata, rozestouplá labia a pubické kosti, anus posunut ventrálně často VUR, moč. inkontinence, riziko ca m.m., sexuální poruchy rodinný výskyt terapie: uzavřít m.m. a bř. stěny v novor. věku, později rekonstrukční úprava provázející epispadie + cystoplastika, rekonstr. sfinkteru m.m., kostní rekonstrukce
HYPOSPÁDIE = zevní ústí m. trubice na ventrální straně penisu. až na perineu nekompletní vývoj předkožky (ventrální defekt) (a) izolovaný defekt nebo (b) spojený s dalšími VVV (v 10% + retence testes) Incidence 1 :130-220 živě narozených stoupající incidence: : pravděpodobně výsledek in utero expozice např. polychlorovaných bifenylů, fytoestrogenů )
HYPOSPÁDIE Typy: penilní.koronární střed penisu.penoskrotální...skrotální (až rozštěp skrota).perineální riziko záměny s virilizací genitálu (VAH) nebo gonadální dysgeneze komplikace: poruchy mikce, sexuální poruchy terapie: anatomická rekonstrukce začíná v novoroz. věku, event. až 6-12 měs
NESESTOUPLÁ VARLATA Fyziologický sestup testes v 7.-9. měsíci gestace, další sestup v 1. 3 měs. života 3-4% novorozenců, až 30% nedonošených většina spontánní sestup v 1. 3 měsících života 3-4% ve 3-4 letech (mechanismus ascenze) 10% bilaterální kryptorchismus (pozor na dg intersexu) sestup testes ovlivňují hormonální (testosteron, dihydrotestosteron, mullerian-inhibiční faktor) a mechanické faktory (intraabdonminální tlak, genitofemorální inervace)
NESESTOUPLÁ VARLATA Typy: abdominální, inquinální, ektopické (perineální) Retraktilní testes: rychlý kremasterový reflex vyšetření v žabí poloze předpoklad: není spojeno s rizikem malignity a infertility monitorace á 6-12 měsíců Anorchie: slepě končící cévy + malý nediferencovaný zbytek tkáně Dystopie, hypoplazie
NESESTOUPLÁ VARLATA Komplikace : predispozice k torzi varlete Infertilita event. sníž. paternita v dospělosti (vyšší teplota poškozuje spermatogenezi) 30x vyšší riziko maligní degenerace (seminom, karcinom), ale ve 20% tu v kontralaterálním sest. testes Ve věku 1 roku není histologický rozdíl mezi norm. a retin. testes Léčba : do 1 roku Léčba : do 1 roku hormonální (lidský choriogonadotropin stimuluje sekreci testosteronu a tím i sestup) úspěšnost 20-25%, nežádoucí efekty (ochlupení, růst penisu ), oddaluje chir. řešení chirurgický výkon (u norm. varlete orchidopexe, u hypoplastického odstranění)
CYSTICKÁ ONEMOCNĚNÍ SOLITÁRNÍ CYSTY LEDVIN POLYCYSTÓZA autozomálně recesivní infantilní typ (AR) autozomálně dominantní adultní typ (AD)
AR - POLYCYSTÓZA LEDVIN INFANTILNÍ TYP - I incidence: 1,6:10 000 počátek onemocnění- dětství perinatální neonatální infantilní juvenilní dědičnost- AR, patologický gen na 4.chromozomu možná prenatální dg. M:F 1:1-1:2
AR - POLYCYSTÓZA LEDVIN PATOGENEZE - II hyperplázie intersticia ve sběrných kanálcích- cysty ve sběrných kanálcích a distálních tubulech cysty 1-8 mm, symetrické postižení výsledkem je tubulointersticiální dysfunkce
INFANTILNÍ POLYCYSTÓZA RENÁLNÍ POSTIŽENÍ- III Zvětšené ledviny (vyplňují břišní dutinu) výrazná fetální lobulizace větší cysty v dřeni pánvička a ureter normální hematurie(mikro- i makro-) chronická renální insuficience UZ - omezená rozlišovací schopnost malých cyst
INFANTILNÍ POLYCYSTÓZA SYSTÉMOVÁ POSTIŽENÍ - IV zvětšená játra s makrocystami hepatomegalie, event. splenomegalie cirhóza +/- hepatální fibróza, portální hypertenze oligohydramnion, hypoplázie plic, RDS anomálie kardiovaskulární, GIT, CNS
INFANTILNÍ POLYCYSTÓZA Diagnóza DIAGNÓZA, TERAPIE - V USG, event. IVU, neglomerulární hematurie, proteinurie, porucha koncentrační schopnosti, RB? Terapie symptomatická- zejména léčba hypertenze dialýza, transplantace
ADULTNÍ POLYCYSTÓZA Incidence 1:200-1000 gen na 2, 4 a 16. chromozomu dlouhodobě asymptomatický průběh ve 3.-4. dekádě : CHRI, hypertenze, hematurie, proteinurie, aortální a CNS aneurysma asymetrická velikost ledvin s nepravidelnou distribuci cyst ve dřeni i kortexu ve 30% cysty v játrech, pankreatu, slezině, plicích
AD - POLYCYSTÓZA LEDVIN fenotypická variabilita známé genové mutace: PKD-1: 16p13,3 polycystin (85-90%) PKD-2: 4q 13-23 PKD-3: 2q 13-24 dědičnost AD, časté spontánní mutace cysty v kůře i dřeni bilat.
OBSTRUKTIVNÍ UROPATIE Příčiny vycházející z urotraktu: chlopně ureterokély stenózy Příčiny mimo urotrakt: tumor pánve tumor míchy neurogenní močový měchýř
OBSTRUKČNÍ UROPATIE kongenitální x získané (trauma, tu, zánět, kámen, pooperační) Etiologie: čas. fetálním životě vede k renální dysplázii (od multicystické dysplázii ledvin až ke kortikální dysplázii) pozdním fetálním životě nebo postnatálně vede k dilataci ureteru, pánvičky, kalichů s poruchami parenchymu (od minim. tubulárních změn parenchymu po dilataci Baumanova pouzdra, glomerulární nebo intersticiální fibrózu)
OBSTRUKČNÍ UROPATIE Důsledky obstrukce: porucha růstu a funkce ledviny Fetální obstrukce: nejtěžší: asociace s plicní hypoplázií a oligohydramniem dysplastická ledvina hydronefróza (screening 1:50-100) 100)
URETEROKÉLA = cystická dilatace terminálního ureteru Častěji u dívek než chlapců Diagnostika prenatální (UZ) nebo ve spojení s IMC Ortotopická (v m.m.) x ektopická (hrdlo m.m. nebo uretra) až obstrukce a retence moči..hydronefróza, prolaps do uretrálního ústí) Jednostranná x oboustranná U dívek spojená s duplikací ureteru
CHLOPNĚ ZADNÍ URETRY incidence 1:8 000 chlapců chlopeň distálně od prostatické uretry závažná obstrukční uropatie - 30% CHRI příznaky dle stupně obstrukce: dilatace uretry, hypertrofie m.m., dysplázie ledvin, hydronefróza, VUR (50%), inkontinence prognóza: doba dg. kreatinin
CHLOPEŇ ZADNÍ URETRY Fetální sono: bilaterální hydronefróza, distenze m.m., oligohydramnion (prognostiky nepříznivý znak) hmatný m. měchýř, ledviny tenký proud moči, ukapávání metabolický rozvrat (hyponatrémie, metabolická acidóza, vysoká plazmatická hladina kreatininu a urey) terapie v novorozeneckém období: pro zlepšení drenáže katetrizace m.m., endoskopicky transuretrální ablace, vezikostomie (uzavře se u starších dětí). Pooperační antibakterální profylaxe
PELVI- A VEZIKO-URETERÁLNÍ Obvyklé symptomy bolest JUNKCE intermitentní hydronefróza infekce močových ových cest Následkem obvykle hydronefróza zdánlivá obstrukce na úrovni veziko-ureterálního spojení se obvykle spontánně upraví v průběhu 1. roku života
VEZIKOURETERÁLNÍ REFLUX = retrográdní tok moči z m.m. do ureteru a pánvičky jako důsledek krátkého či chybějícího podslizničního tunelu mezi mukózou a detrusoremu ve stěně m.m. familiární výskyt (vyšetřit sourozence!!) 1% dětí v populaci Riziko: predispozice k akutní pyelonefritidě (snadný transport bakterií z m.m.) renální jizvy v důsledku infekci (refluxní nefropatie)
VEZIKOURETERÁLNÍ REFLUX PRIMÁRNÍ vrozená inkompetence vesikoureter. junkce spojen s dašími anomáliemi UVJduplikace, ektopie, ureterokéla, divertikl SEKUNDÁRNÍ důsledek zvýšeného intravezikálního tlaku neuro, nonneurogenní subvezikální obstrukce záněty chirurgické výkony Stupně VUR Stupně VUR dle mezinárodní klasifikace
VEZIKOURETERÁLNÍ REFLUX VUR je přítomen u 25% novorozenců s neuropatickým m. měchýřem (meningomyelokéla, sakrální ageneze, imperforovaný anus) u 50% novorozených chlapců s chlopní zadní uretry (důsledek zvýšení intravezikální tlaku detrusorosfinkterová dyssynergie nebo obstrukce močového hrdla) u 15% novorozenců s multicystickou dysplastickou ledvinou nebo 1strannou agenezí ledviny U 35% sourozenců dětí s VUR (AD dědičnost), z nich 12% vyvine CHRI i bez IMC U 50% potomků matek s VUR
VEZIKOURETERÁLNÍ REFLUX Patofyziologie VUR: vliv vysokého hydrodynamického tlaku během mikce výsledkem je refluxní nefropatie.jizevnatění renálního parenchymu....hypertenze porucha růstu CHRI. zvl. riziko u vysokostupňového VUR, u pac. s neurogenním m.m., chlopní zadní uretry i bez IMC!!!
VEZIKOURETERÁLNÍ REFLUX Klinická manifestace VUR enuréza infekce močových cest hypertenze náhodný nález nižší stupeň VUR má tendenci k spontánnímu vymizení nebo zlepšení (do 6 let)
VEZIKOURETERÁLNÍ REFLUX Diagnostika: RTG MCUG (zlatý standard) zobrazení m.m. během plnění a mikce radionuklidové MCUG (menší radiace) nepřímá cystografie (následná mikce po dynam. scinti) VUR pasivní (nízkotlakový) zobrazuje se během plnění, naděje na spontánní rezoluci, zvl. st I, II, event. III, vzácněji u st. IV VUR aktivní (vysokotlakový) zobrazuje se během mikce riziko poranění a psychotrauma během katetrizace
VEZIKOURETERÁLNÍ REFLUX Terapie: (1) na principu spon. vymizení při prevenci IMC: profylaktická dávka trimetoprim-sulfametoxazol, trimetoprim, nitrofurantoin (2) opak. IMC, nové parenchym. jizvy, vysoký stupeň VUR, nespolupráce rodiny, alergie a vedl. účinky farmakoterapie.indikace k chir. léčbě reimplantace ureteru endoskopická endokorekce
VEZIKOURETERÁLNÍ REFLUX TERAPIE Stupeň Věk Jizvy Iniciální léčba Následná léčba (roky) I-II všichni Ano/Ne antibiotická profylaxe není konsenzus III-IV 0-5 Ano/Ne antibiotická profylaxe operace III-IV 6-10 Ano/Ne jednostranný: antibiotická profylaxe operace oboustranný: operace V pod 1 Ano/Ne antibiotická profylaxe operace V 1-5 Ne jednostranný: antibiotická profylaxe operace V 1-5 Ne oboustranný: operace V 1-5 Ano operace V 6-10 Ano/Ne operace Americká urologická společnost 1997
HYDRONEFRÓZA Příčina: stenóza uretero-pelvického spojení stenóza uretero-vezikálního spojení Klinické známky : asymptomatický průběh bolest břicha a bederní krajiny symptomy IMC
HYDRONEFRÓZA Vyšetřovací metody: sonografie RTG nebo radioizotopová MCUG MAG3 diuretická studie Léčba: při IMC..ATB při prokázané obstrukci..chirurgická
Hydronefróza - USG grading (Society for Fetal Urology) 1.stupeň - dilatace pánvičky (pyelektazie) 2.stupeň - dilatace pánvičky s vizualizací jednoho nebo několika kalichů 3.stupeň - dilatace pánvičky s dilatovanými kalichy v rozsahu celé ledviny normální šíře parenchymu 4.stupeň- dilatace pánvičky s dilatovanými kalichy v rozsahu celé ledviny ztenčení parenchymu nad kalichy