ICHDK Doporučený postup v diagnostice a léčbě ICHDK Doc. MUDr. Debora Karetová, CSc. II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN Karlovy Vary, 11. 11. 2010
Prevalence ICHDK 3 % 40-49 10 % 50-59 20 % >70 let - výskyt narůstá s věkem
Obecná charakteristika Ateroskleróza se rozvíjí postupně, zpočátku bezpříznakově Ischemická choroba srdeční Cerebrovaskulární ischemická choroba Periferní ischemická choroba (nejčastější-ichdk, renální, mesenteriální postižení a aorta) němé formy - AIM nebo iktus/tia často jako první manifestace (i fatální), asymptomatická ICHDK
Hlavní rizikové faktory ICHDK nikotinismus diabetes mellitus + klasické RF ateroskl. chronická renální insuficience / renální selhání pozitivita zánětlivých markerů aktivace endotelu hyperviskózní a hyperkoagulační stavy hyperhomocysteinémie a nízká hladina lipoproteinu (a)
Role praktického lékaře v prevenci vzniku ateroskl.: 1. zjištění a intervence rizikových faktorů; 2. léčba stavů s možným vyústěním v okluzi tepny v časné diagnostice aterosklerózy v rozlišení urgentnosti stavu a správném směrování speciální léčby
akutní končet. ischémie kritická končet. ischémie hospitalis. chronická forma ICHDK (sympt. i asymptomat.)
Akutní tepenná ischemie.náhlý vznik obtíží v končetině embolus, trombus, akutní trauma absence pulzace parestezie bolest bledost nemožnost pohybu končetinou podat antikoagulační léčbu heparin i.v. nic i.m., obalit končetinu vatou transportovat do specializovaného, optim. kardiovaskul. centra 5 P pulselessness, paresthesias, pain, pale, paralysis (+ event. prostration)
Chronická ICHDK? klaudikující, ischemická klidová bolest, gangréna asymptomatická forma - náhodně objektivizovaná, zhoršená kvalita života, vyšší morbidita i mortalita na KVO, racionální screening v rizikových skupinách pacientů (kuřáci, diabetici, kumulace RF, nad 70 let, pacient s jiným kardiovaskul. onemocněním) dif. dg. bolestí v končetině ICHDK? klasifikace ICHDK dle Fontaina či Rutherforda
FONTAINE RUTHERFORD Stag e Clinical Grade Category Clinical I Asymptomatic 0 0 Asymptomatic IIa Mild claudication I 1 Mild claudication IIb Moderate claudication I 2 Moderate claudication IIc Severe claudication I 3 Severe claudication III Ischemic rest pain II 4 Ischemic rest pain IV Ulceration or gangrene III 5 Minor tissue loss IV 6 Ulceration or gangrene
Diferenciální diagnóza klaudikací a ostatních chorob spojených s bolestí v končetině Charakteristika Klaudikace Spinální et. Artropatie Venózní klaudikace typ bolesti lokalizace vazba na námahu křečovitá, tlak-stažení, únava hýždě, kyčel, stehno, lýtko, chodidlo slabost, mravenčení, nebo ostrá bol. při herniaci disku hýždě, kyčel, stehno lateroposter. bolest kyčel, koleno pálivá, tlak, napětí tříslo nebo stehno Syn. kompartmentu palčivá bol., pocit napětí lýtko ano variabilní variabilní po chůzi po výrazné zátěžicvičení vzdál.do bol. reproducibilní variabilní variabilní variabilní variabilní dyskomfort při stání úleva bolesti ostatní ne ano ano, mění se se změnou pol. rychlá úleva po zastavení často i jiné kardiovaskul. onem. úleva po posazení nebo změně polohy anamnéza bolestí zad pomalý ústup s odlehčením obtíže v regionu kloubu ano, změny se změnou pol. pomalý ústup při elevaci končetiny anamnéza žilní trombózy ano, změny se změnou pol. velmi pomalá často u atletů po extrémním výkonu
Fyzikální vyšetření Diagnostika základní - Inspekce+palpace končetin: barva končetiny, kvalita kůže a adnex, přítomnost pulsací a šelestů, event. lokalizace defektů a přesný morfologický popis - Polohový test, měření TK na obou HK, zn. familiární DLP, poslech karotid, srdeční akce, event. pulzace tepen v epigastriu a šelesty nad velkými tepnami (aorta, iliky, )
Měření periferních tlaků Kotníkový index = ischemický index = ABI (AAI) - norma 1,0-1, 29 - pod 0,9 jedná se o ICHDK Periferní tlaky měříme: - dopplerovským přístrojem, sonda 5 nebo 10 MHz (např. MultiDoplex II) - oscilometricky (např. Boso ABI systém 100)
Význam sníženého ABI potvrzuje dg. ICHDK zejm. u asymptomatických pacientů napomáhá při diferenciální diagnostice stratifikuje pacienty čím nižší ABI, tím horší prognóza - info o celkové prognóze KVO
Pacient s kumulací RF nebo bolestí v končetině měření ABI ABI >1,3 ABI 0,9 1,3 ABI<0,9 další metody (TBI, USG) mediokalcinosa? (staří, ren. insufic., DM měření ABI po zátěži pokles tlaku pod 0,9 potvrzení dg ICHDK
Stanovení tíže a morfologie tepenného postižení ABI základem diagnózy ICHDK klaudikační vzdálenost - chodítko verifikace údajů nemocného duplexní ultrasonografie event. před AG CT angiografie MR angiografie kontrastní angiografie dg i léčba současně laboratorní vyš. léčba přidružených stavů, rizik
Léčba ICHDK - principy zlepšení celk. prognózy = léčba aterosklerózy zlepšení perfúze končetiny ke zlepšení kvality života = symptomatická léčba
Léčba ICHDK celková Intervence kuřáctví ~ léčení závislosti Antihypertenzní terapie k dosažení cílových hodnot TK 135/85 Léčba dyslipidémie statiny u všech nem. s ICHDK k cílovým hodnotám: LDL-CH minim. < 2,5mmol/l (u vysoce rizikových < 2,0 mmol/l), event. kombinace s fibráty nebo s ezetimibem Protidestičková medikace- základem léčby (ASA 75-105 mg), alternativou klopidogrel 75 mg, duální léčba pouze dočasně (např.po stentingu) Intenzivní léčba DM: časná léčba metforminem, inzulinový režim - snižuje riziko vzniku klaudikací, oddaluje reavaskularizační zákrok. Cíl: dlouhodobá kompenzace diabetu HbA1g pod 4,5 % Antikoagulace po akutním embolickém tepenném uzávěru, po uzávěru bypassu, při současné fibrilaci síní, u aneurysmat popliteální tepny
Léčba ICHDK symptomatická Chodit, cvičit, chodit,.. Vasoaktivní léčba - naftidrofuryl, pentoxifylin Prostaglandiny i.v. rezervované pro nejtěžší stadia, při nemožnosti revaskularisace Sulodexid - jako součást komplexní terapie u vybraných pac.
Rehabilitace Pravidelná chůze, optimálně organizované cvičení (alespoň 3x týdně 30 min.), lépe denní aktivita - vzestup rychlosti proudění krve, změna metabolismu,... Lépe motivační kolektivní kurzy pod rhb dohledem. Alternativou jsou dřepy, pata-špička v domácnosti, prodlužování denního okruhu a zvyšování dávky.
Revaskularizace jen u kritické končetinové ischémie, limitujících klaudikací Indikace - gangréna, nehojící se kožní defekty tepenné etilogie, klidová bolest, limitující klaudikace Endovaskulární léčba: PTA event. s implantací stentu, Chirurgická léčba: bypassy žilní, protetické, endarterektomie, Dočasná životnost rekonstrukcí (často ale stačí ke zhojení defektu) Komorbidity nelimitují endovaskulární postupy
ICHDK asymptomat. klaudikace - interval krit. ischémie trénink event. vazoaktivní léky Modifikace RF u všech - výluka kouření - LDL< 2,5 (2,0)mmol/l - glykosyl Hb < 4,5% - TK <135/85 - statin, ACEI, sartan - ASA nebo klopidogrel symptomy zlepšeny symptomy limitují lokalizace léze revaskularizace PG
Klaudikující pacient omezen? vyhodnocení a intervence rizikových faktorů zhodnocení celkového zdravotního stavu
Závěr souhrn diagnostiky Diagnostika neinvazívní - u všech se zvýšeným KV rizikem, bolestí v konč. Anamnéza - u symptomatických pacientů téměř jistá a vede k dg. i bez přístrojového vybavení, verifikace pomocí ABI s výhodou již v 1. linii Rizikové skupiny - nad 50 let, diabetici, kuřáci, kombinace RF Cílený screening u PL jako součást preventivní prohlídky Ověření dg u hraničních případů specialistou! Invazívní vyš. jen s perspektivou intervence
Závěr principy terapie Prevence aterotrombotických komplikací protidestičkový lék Stabilizace plátů rutinní podávání statinů prakt. bez ohledu na aktuální hodnoty hladin lipidů pohybová aktivita a vasoaktivní látky rezervovaný postoj k revaskularisaci - kromě kritické končetinové ischémie a limitujících klaudikací